糖尿病足講座2010-4.ppt

1、糖尿病足,WHO的定義：DF是與下肢遠端神經(jīng)異常和不同程度的周圍血管病變相關(guān)的足部感染、潰瘍和（或）深層組織破壞 糖尿病足是糖尿病常見而又嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，主要表現(xiàn)為足的潰瘍、感染、壞疽。,足潰瘍發(fā)病機制,周圍神經(jīng)病變 創(chuàng)傷 血管病變 其他 ：畸形 繭 水腫 繼發(fā)感染,疼痛感覺的喪失！,因涼熱感覺障礙而引起的燙傷,爐邊取暖引起的燙傷,糖尿病足流行病學(xué)資料,糖尿病患者的截肢率是非糖尿病患者的15倍 美國每年糖尿病的醫(yī)療費用中三分之一花在了糖尿病足病的治療上 截肢的醫(yī)療費用更高。美國平均費用為25000美元，瑞典43000美元,糖尿病足流行病學(xué)資料,我院資料 我院糖尿病中心篩查的626例患者中，6

2、例有截肢史。 近年來，糖尿病足潰瘍和足壞疽的患者正在增加,目的,調(diào)查分析我國糖尿病足患者的基線資料 分析了我院37例糖尿病足患者的住院資料 糖尿病足患者為同期(1996年-2000年）住院糖尿病患者的2.45%,結(jié) 果,臨床資料 血壓143+25/82+13 mmHg，高血壓 68% 空腹血糖 8.9+3.8 mmol/l，餐后血糖13.1+4.7mmol/l HbA1c 8.1+2.1%，43% 8% 高膽固醇血癥, 40% 高甘油三酯血癥 29% 高LDL-C水平, 44% 低HDL-C水平，31%,結(jié) 果,蛋白尿或微量蛋白尿，54% 眼底病，67% 神經(jīng)病，92% 心腦血管事件，84%

3、4例心肌梗死 吸煙，46%,結(jié) 果,除1例外，所有患者的足潰瘍均為缺血性或神經(jīng)缺血性 足趾壞死，36% 截肢，14% 10例有嚴(yán)重的阻塞性血管病變 只有4例患者完成血管成型術(shù) 他們的潰瘍均愈合,結(jié) 果,人平均住院花費 7185 元 1996年, 4109元（1.00） 1997年，4789元（1.17） 1998年，4168元（1.01） 1999年，8119 元（1.98） 2000年，10830 元（2.64）,結(jié) 論,中國糖尿病足潰瘍絕大多數(shù)為缺血性或神經(jīng)缺血性 糖尿病足患者的住院費用明顯要高于其他糖尿病并發(fā)癥的患者 糖尿病足的患者有更高的微血管或大血管并發(fā)癥 糖尿病足患者中吸煙率高（4

4、6%）,有否高血壓、低HDL、心電圖異常和微循環(huán)障礙糖尿病足患者的住院費用比較,結(jié) 論,有足病變的糖尿病患者文化程度低，微血管和大血管并發(fā)癥發(fā)生率高，住院費用高 吸煙是增加醫(yī)療費用的重要因素,糖尿病足流行病學(xué)資料,范麗鳳報告352例住院糖尿病患者合并足潰瘍率為12.78% 年齡小于60歲組足潰瘍發(fā)生率為11.05% 年齡大于60歲組足潰瘍發(fā)生率為14.44% 足壞疽發(fā)生率為3.4% 全組患者心電圖異常率48,常寶成等總結(jié)1997年5月2001年12月天津醫(yī)科大學(xué)代謝病醫(yī)院治療的208例糖尿病足患者的臨床資料 糖尿病足患者占糖尿病門診人數(shù)的 2.24% 占同期糖尿病住院人數(shù)的8.57% 截肢（趾

5、）率高達17.31%,糖尿病足流行病學(xué)資料,嚴(yán)重的足潰瘍使患者生活質(zhì)量嚴(yán)重下降，而且治療相當(dāng)困難，治療時間長，醫(yī)療費用高 糖尿病足病變是可防可治的 保守治療如獲得成功，可以大大減少醫(yī)療費用，瑞典的資料是節(jié)省了80%的截肢費用 不包括病人殘廢、失業(yè)、收入下降以及截肢帶來的其他影響,糖尿病足流行病學(xué)資料,糖尿病足的早發(fā)現(xiàn)和早治療非常重要 糖尿病足治療中的多學(xué)科協(xié)作和綜合治療尤為重要,糖尿病周圍動脈病變（PAD）,血管病變,動脈粥樣硬化、組織缺血 Framingham研究中發(fā)現(xiàn)，糖尿病男性和女性中缺乏動脈搏動的檢出率要較一般人群高50%以上,正常血管,糖尿病患者的下肢血管造影,血管病變,右側(cè)腓動脈全

6、段閉塞,血管病變,左側(cè)腘動脈全段閉塞,血管病變,右側(cè)髂動脈自起始部閉塞,左髂動脈管壁蟲蝕狀,2型糖尿病下肢血管病變發(fā)生率 及相關(guān)因素調(diào)查,北京地區(qū)5所醫(yī)院（301醫(yī)院、北大第一醫(yī)院、北京同仁醫(yī)院、中日友好醫(yī)院、協(xié)和醫(yī)院）對隨機選擇所在醫(yī)院隨診1年以上，發(fā)病年齡40歲，病程5年的2型糖尿病患者393例，進行病史回顧調(diào)查，體格檢查，生化檢查和下肢血管多普勒超聲檢查 統(tǒng)一的觀察表，統(tǒng)一的研究方法,下肢血管病變發(fā)生率及嚴(yán)重程度,下肢壞疽 8例 （2.0%） 間歇性跛行 28例 （7.1%） 雙側(cè)均有股動脈雜音 27例 （6.87%） 僅左側(cè)雜音5例 僅右側(cè)雜音2例 足背動脈搏動消失 27例 （6.87

7、%） 雙側(cè)消失13例（3.31%） 僅左側(cè)消失8例(2.02%) 僅右側(cè)消失6例(1.53%),脛后動脈搏動消失 29例 (7.45%) 雙側(cè)消失25例 左側(cè)消失1例 右側(cè)消失3例 超聲檢查： 未檢出下肢血管病者36例 （9.2%） 輕度病變（1種病變）42例 （10.7%） 中度（2種病變）145例 （36.9%） 重度（3種病變）122例 （31.0%） 極重度（4種病變）48例 （12.2%） 總計有病變者占90.8%，其中重度以上者占43.3%,糖尿病下肢動脈病變的特點,病變廣泛 多部位、多節(jié)段，遠端為主 小血管病變 并有微循環(huán)障礙 手術(shù)效果相對差 內(nèi)科治療為主,-2,-1,0,1,2

8、,3,4,男性 (對 女性),年齡 (每10年),糖尿病,吸煙,高血壓,高膽固醇血癥,纖維蛋白原,酒精,保護性的傷害性的,TASC Working Group. J Vasc Surg. 2000;31(1 suppl):S1-S296.,導(dǎo)致PAD/間歇性跛行進展的危險因素,收縮壓 105 150 195 血清膽固醇 185 260 335 高葡萄糖 0 0 +,65歲老年男性平均風(fēng)險,J Vasc. Surg. 2000; Vol.31, No.1 (II):p.S13, 吸煙者 非吸煙者,間歇性跛行的危險因素,糖尿病下肢動脈病變的癥狀可不典型 漸進的病變 合并神經(jīng)病變 患者多為老年人、男

9、性、吸煙者 仔細詢問病史和檢查下肢動脈很重要,Adapted from Pyrl K et al Diabetes Care 1997;20:614-620.,4S研究：降脂可減少糖尿病并發(fā)癥,正常的動脈,堵塞后的動脈,血管堵塞與癥狀的關(guān)系,缺血的處理,保守治療,改善周圍供血的藥物，必然對改善周圍神經(jīng)功能功能有好處 654-2、 肝素 前列地爾(PGE1) （凱時，保達新、等） 西洛他唑 （培達） Aspirin 安步樂克,血壓越低，心臟病事件越小 （Lower Blood Pressure, Less Heart Risk）,周圍動脈病變（PAD）是全身動脈硬化的變現(xiàn)，是一個獨立地能預(yù)測心血

10、管事件如心臟中風(fēng)的指標(biāo)。PAD時，脂肪沿著動脈壁沉著，減少了主要到腿和足的血液循環(huán) PAD的主要危險因素包括糖尿病和高血壓 “盡管PAD發(fā)生率高，是明確的危險因素，但是與冠狀動脈相比，PAD或者是被全科醫(yī)生忽視，或者是沒有得到足夠的治療，Hiatt在2003年1月21日的Circulation快通道文章中如此說,ABCD研究結(jié)論,加強血壓控制能有效地減少周圍動脈病變患者心血管事件的危險性，無論是使用ACEI還是鈣通道抑制劑 該研究結(jié)果與以往的結(jié)論一致，即加強血壓控制對糖尿病患者特別有益,西洛他唑（培達）,磷酸二酯酶抑制劑 抑制血小板活化 抑制平滑肌增殖 擴張血管 降低血甘油三酯 心功能差者禁用

11、 FDA于1999年批準(zhǔn)使用該藥,在雙盲對照研究中，被證實能明顯地增加患者最大行走距離，改善生活質(zhì)量 北美的一項多中心的隨機、雙盲研究觀察了81例慢性的穩(wěn)定的間歇性跛行患者，服用西洛他唑12周，研究組患者最大的行走距離增加了63%，無疼痛的最大行走距離增加了58%，而安慰劑組則分別增加9.8%和9%,血栓閉塞性脈管炎,左足第1趾出現(xiàn)12x9mm2潰瘍，單獨使用凱時（10g/天）3 周后痊愈。,給藥前,給藥2周后,給藥3周后,糖 尿 病 足,患者 女 53歲 糖尿病病史7年 使用凱時7周后壞疽痊愈,糖尿病下肢血管病變與糖尿病足,患者 女 53歲 糖尿病病史7年 使用凱時7周后壞疽痊愈,多學(xué)科協(xié)作

12、 預(yù)防糖尿病足病變,糖尿病?？谱o士-糖尿病知識的普及教育 足病醫(yī)生隨訪患者的足,并進行皮膚、指甲和防治潰瘍等方面的保健知識的教育,指導(dǎo)患者選擇或定做特制的鞋或矯形鞋套 ?？漆t(yī)生加強糖尿病的控制,預(yù)防糖尿病足病變,了解糖尿病足的危險因素 控制或消除這些危險因素 如何來應(yīng)付一些特殊的情況 如何來保護自己的足 什么情況下應(yīng)及時看醫(yī)生等,糖尿病足心理危害,糖尿病足的治療十分困難 但 預(yù)防則十分有效,2005年世界糖尿病日的口號是“糖尿病與足保護” 預(yù)防重點為有足病高危因素的患者。,每天必做之事,遵照飲食、運動計劃 按照醫(yī)生的指導(dǎo)用藥 血糖監(jiān)測 檢查足部,每次就診必做之事,帶上血糖記錄簿 檢查足部 尿常

13、規(guī) 量血壓,每年必做之事,做1次全面的眼科檢查 驗2次血脂 檢查2-3次尿微量白蛋白 每三個月測一次HbA1c 做1次全面的足部血管神經(jīng)篩查,足部保健方法,加強足部日常護理 避免足外傷 鞋襪的選擇 趾甲的問題 足病的處理,溫度計,潤膚露,發(fā)現(xiàn)問題：,感覺熱、涼的地方 皮膚變色或者水腫 灰甲或發(fā)黑 足趾間濕潤、腳氣 胼胝、雞眼、外傷,足部問題的處理方法,雞眼藥水,危險,鞋襪的選擇,避免：,尖頭鞋,涼鞋,高跟鞋,拖鞋,鞋的選擇,軟皮面,厚膠底,縛帶鞋,魔術(shù)貼鞋,寬松的鞋頭 鞋底厚硬 鞋內(nèi)柔軟,襯里光滑 透氣性好 有鞋帶或尼龍搭扣,買鞋的注意事項,應(yīng)在下午三點左右買鞋 兩只腳都要試穿 站起來檢查是否

14、合適 穿鞋時動作要慢 不要一整天都穿新鞋 穿新鞋30分鐘后檢查雙腳,適合糖尿病人的鞋,2.設(shè)計,3.制造,1.測試,預(yù)防足病的個性化鞋墊,100%羊毛,70% 至100%棉,棉質(zhì)柔軟 襪腰要松,不能緊貼踝部以免引起缺血 及膝的長襪不宜選用 每天更換,怎樣選擇襪子,細心修剪趾甲,確保能看得很清楚 直著修剪，避免邊上剪得過深 剪去尖銳的部分 不要讓趾甲長得過長 不要到公共浴室修腳,剪趾甲時應(yīng)注意,確定高危糖尿病足,截肢后,潰瘍早期 潰瘍復(fù)發(fā) 預(yù)后差,糖尿病足的中醫(yī)病機,基本病機：在于氣陰兩虛，瘀血阻滯，血脈痹阻，是本虛標(biāo)實，虛實夾雜之證。 治療原則：溫陽通脈，活血祛瘀，調(diào)補氣血，去腐生肌為主。 辨

15、證分型：氣陰兩虛、瘀血阻絡(luò)、濕熱毒盛。,中藥足浴液的配置,氣陰兩虛型：太子參30，生芪30，牛膝15，威靈仙30，青風(fēng)藤30，海風(fēng)藤30，地龍30 瘀血阻絡(luò)型：制附片20，細辛10，制川芎30，桂枝30，川椒20，水蛭30，丹參30 濕熱毒盛型：生大黃10，土茯苓15，野菊花30，馬勃15，玄胡30，連翹30，玄參20 加水2000ML,煮沸15分，涼至42度，浸泡30分。,推拿手法,主要以推、搓、磨、叩擊為主，活動足踝部，牽拉足五趾。后以單雙指叩拳法，單雙指橈側(cè)刮法，雙指鉗法，拇指推壓法等按摩足反射區(qū)。 基本反射區(qū)：腎、輸尿管、膀胱。 主要反射區(qū)：胰。 相關(guān)反射區(qū)：肺、心、脾、肝、腎、腎上腺、行間、涌泉等,重要技術(shù)環(huán)節(jié),每一反射區(qū)按壓1分鐘，感覺有熱流通過，隨之逐漸放松拇指，一手拿捏足跟，一手扶膝蓋背側(cè)，外展高舉，向上牽引數(shù)次，再在足底快