（醫(yī)學(xué)課件）小兒腹瀉精品

1、,小 兒 腹 瀉,專業(yè)教學(xué)課件,1,一、定義 二、病因 三、發(fā)病機理 四、臨床表現(xiàn) 五、診斷 六、鑒別診斷 七、治療,主要內(nèi)容,2,小兒腹瀉(infantile diarrhea),或稱腹瀉病，是一組由多病原、多因素引起的以大便次數(shù)增多和大便性狀改變?yōu)樘攸c的消化道綜合征。 6個月2歲嬰幼兒發(fā)病率高(2歲 70.94%)。 造成：小兒營養(yǎng)不良、生長發(fā)育障礙、死亡的主要原因之一。,返回主菜單,一、定義,3,食物,液體,營養(yǎng)不良,死亡,腹瀉病的主要危險,脫水,感染,4,5歲以下兒童死亡原因分析,Bryce et al. WHO estimates of the causes of death in

2、children. Lancet 2005,5,1、消化系統(tǒng)發(fā)育不成熟 ： 胃酸和消化酶分泌少，酶活性低 生長發(fā)育快，胃腸道負擔(dān)重 神經(jīng)系統(tǒng)對胃腸道調(diào)節(jié)功能較差 2、機體防御功能差： 胃酸偏低，排空較快，殺菌力弱 血清免疫球蛋白及胃腸道分泌型IgA較低 正常腸道菌群未完全建立或抗生素致菌群失調(diào) 3、容易失水：對缺水耐受力差，易發(fā)生體液紊亂 4、人工喂養(yǎng)： 缺乏母乳中抗感染物質(zhì) 污染,二、病因-易感因素,6,兒童體液容量特點總體液容量比例高,7,兒童體液分布特點-組織間液比例高,血 5%,間質(zhì) 40%,細胞內(nèi) 35%,間質(zhì) 20%,間質(zhì) 10 15%,間質(zhì) 25%,細胞內(nèi) 40%,血 5%,血

3、5%,血 5%,細胞內(nèi) 40%,細胞內(nèi) 4045%,新生兒80%,1歲70%,214歲65%,成人5560%,8,返回主菜單,體液比例高 水需求量大 水分代謝快 調(diào)節(jié)功能差 易水鹽紊亂,兒童體液代謝特點,9,1、腸道內(nèi)感染 病毒、細菌、真菌、寄生蟲 病毒 80% 輪狀病毒 星狀杯狀病毒 腸道病毒 細菌 大腸桿菌 ：致病性、產(chǎn)毒性、侵襲性、出血性 其他 ：空腸彎曲菌 、耶爾森、沙門菌、金葡菌 真菌和原蟲：白色念珠菌、賈第蟲、隱孢子蟲 2、腸道外感染 發(fā)熱及毒素消化功能紊亂、腸蠕動增加 3、抗生素相關(guān)性腹瀉（AAD） 腸道菌群失調(diào) 金葡菌、艱難梭菌、真菌繁殖,二、病因-感染因素,10,ETEC和輪

4、狀病毒是腹瀉嬰幼兒中最常檢出的病原菌,INFECTION AND IMMUNITY, 2007, 75（8）:39613968,11,實用醫(yī)學(xué)雜志, 2006; 22(l5):1797-8,輪狀病毒和ETEC 是我國兒童感染性腹瀉的主要病原菌,ETEC是 3歲腹瀉兒童中最常檢出的病原菌；, 3歲腹瀉嬰幼兒中最常檢出的病原菌是輪狀病毒；,12,二、病因-非感染因素,返回主菜單,1、飲食因素： 喂養(yǎng)不當(dāng)(食餌性腹瀉) 原發(fā)或繼發(fā)雙糖酶缺乏 2、過敏因素: 食物過敏(IgE介導(dǎo)) 食物不耐受(IgG介導(dǎo)) 3、氣候因素 冷 腸蠕動，消化酶 熱渴多食，消化不良,13,三、發(fā)病機制-根據(jù)病生學(xué)特點劃分,

5、 腹瀉并非單一機制引起，往往有多種機制的共同作用,滲透性腹瀉：腸內(nèi)高滲狀態(tài) (eg.乳糖不耐受) 分泌性腹瀉：腸液分泌增加 (eg.霍亂) 滲出性腹瀉：腸炎癥滲出性 (eg.侵襲性細菌感染) 動力性腹瀉：胃腸蠕動增加 (eg.腸易激綜合征),14,三、感染性腹瀉發(fā)病機理-病毒性腸炎,15,輪狀病毒腹瀉的致病機理,2,1- 感染的吸收性腸上皮細胞死亡導(dǎo)致區(qū)域性上皮細胞破壞及絨毛變短,2- 被破壞的吸收性上皮細胞很快被來自于隱窩的細胞所替代 由不成熟的非吸收性的分泌性細胞所覆蓋的微絨毛的性質(zhì)： -無刷狀緣 -無刷狀緣產(chǎn)生的酶,1,16,滲透性腹瀉特點,臨床特點： 1、每天糞便量100mmol/L

6、H2O (正常50mmol/L H2O) 4、糞便酸度高 5、糞中電解質(zhì)含量不高,17,輪狀病毒腹瀉發(fā)病機制新進展,滲透性腹瀉 輪狀病毒非結(jié)構(gòu)蛋白4（NSP4）、NSP4 分泌片段、NSP4肽具有內(nèi)毒素樣活性，刺激腸神經(jīng)系統(tǒng)（ENS）引起分泌性腹瀉,18,三、感染性腹瀉發(fā)病機理-非侵襲性細菌，腸毒素性,19,腸毒素性腹瀉的發(fā)病機理,1- 腸毒性細菌分泌腸毒素 2- 毒素刺激 C-AMP 3- C-AMP 增加導(dǎo)致 : 抑制微絨毛細胞吸收 Na+ & Cl- 刺激隱窩細胞分泌 Cl-,消 旋 卡 多 曲,抑制,20,分泌性腹瀉特點,臨床特點： 1、每日大便量可達數(shù)千毫升 2、糞便呈水樣，無膿血

7、3、糞便pH7 4、禁食48h后腹瀉仍持續(xù)存在 5、血漿/糞質(zhì)溶質(zhì)差常50mmol/L H2O 6、糞便中含大量電解質(zhì) 7、很快出現(xiàn)脫水及電解質(zhì)紊亂,21,三、感染性腹瀉發(fā)病機理-侵襲性細菌,22,臨床特點： 1、糞便含有滲出液和血，左半結(jié)腸炎癥多有肉眼粘液膿性便，如有潰瘍或糜爛，往往帶有血液。小腸炎時，鏡下膿血便。 2、全身癥狀、體征的嚴重程度取決于腸受損程度。,滲出性腹瀉特點,23,三、非感染性腹瀉發(fā)病機理,24,四、臨床表現(xiàn),分類 按病程：急性2周 遷延性 2周-2月 慢性2月 按病情：輕型 重型,25,四、臨床表現(xiàn),26,不同程度脫水表現(xiàn),輕 中 重 失水量(占體重%) 35% 510

8、% 10% 精神狀態(tài) 稍差 萎靡/煩躁 嗜睡昏迷 皮膚彈性 尚可 差 極差 黏膜 稍干燥 干燥 明顯干燥 前囟、眼窩 稍有凹陷 凹陷 明顯凹陷 肢端 尚溫暖 稍涼 涼/發(fā)紺 尿量 稍少 明顯減少 無尿 脈搏 正常 增快 明顯增快且弱 血壓 正常 正常/稍降 降低、休克,27,嚴重脫水危險體征,28,29,脫水性質(zhì)判斷（根據(jù)血清鈉及血漿滲透壓水平評估）,30,不同性質(zhì)脫水,31,不同性質(zhì)脫水,32,不同性質(zhì)脫水體征,等滲脫水 低滲脫水 高滲脫水 血鈉 130150mEq/L 150mEq/L 皮膚顏色 發(fā)灰花紋 發(fā)灰花紋更明顯 發(fā)灰有/無 皮膚溫度 涼 冰涼 涼或熱 皮膚彈性 差 極差 尚可 皮

9、膚濕度 干 濕而粘 極干 粘膜 干 稍濕 干焦,極度口渴 眼眶及前囟 凹陷 凹陷 凹陷 神志 嗜睡 昏迷 易激惹 脈搏 快 快 稍快 血壓 正?；虻?很低 正?；蛏缘?33,冬秋季多發(fā) 多見6-24個月嬰幼兒 常以發(fā)熱，上感樣癥狀起病 吐先于瀉 便次多、量多、水分多，呈黃色水樣或蛋花樣便 自限性疾病，病程3-8天 便檢偶有少量白細胞，病毒抗原檢測陽性 可有全身癥狀,幾種不同病原所致腸炎的臨床特點,輪狀病毒 腸炎,滲透性腹瀉,分泌性腹瀉,34,夏季多發(fā) 嘔吐、腹瀉 大便水樣或蛋花樣，混有粘液 鏡檢無白細胞 多無發(fā)熱，常發(fā)生明顯的水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂 自限性疾病，病程37天,幾種不同病原所致腸

10、炎的臨床特點,產(chǎn)毒性 大腸桿菌 腸炎,分泌性腹瀉,非侵襲性細菌,35,夏季多發(fā) 高熱 粘液膿血便，伴里急后重 大便鏡檢白細胞，紅細胞，膿細胞 嚴重者：感染中毒癥狀、休克,侵襲性 大腸桿菌 腸炎,侵襲性細菌,幾種不同病原所致腸炎的臨床特點,滲出性腹瀉,36,多為白色念珠菌所致，常伴鵝口瘡 便稀黃、多泡沫、粘液，可見豆腐渣樣細塊，偶見血便 便檢：真菌孢子和菌絲 免疫低下者、慢性腹瀉者，長期抗生素或激素等使用者,幾種不同病原所致腸炎的臨床特點,真菌性 腸炎,37,遷延性、慢性腹瀉,尋找病因尤為重要，多伴營養(yǎng)不良 全身性及系統(tǒng)性疾病：炎癥性腸病，免疫缺陷、腫瘤、內(nèi)分泌疾病、遺傳代謝性疾病、自身免疫性疾

11、病，HIV感染 菌群失調(diào)：抗生素相關(guān)性腸炎，真菌性腸炎 過敏性腹瀉：食物不耐受，食物過敏 吸收不良腹瀉?。合忍旎蚶^發(fā)性乳糖酶缺乏，脂肪消化吸收不良,返回主菜單,38,返回主菜單,五、診斷,診斷不困難 根據(jù)發(fā)病季節(jié)、年齡、病史、臨床表現(xiàn)、 大便的性狀及實驗室檢查,判斷 感染性 非感染性,判斷脫水 程度 性質(zhì),判斷電解質(zhì)紊亂 酸堿平衡紊亂,39,便中無或有少量白細胞： 1、生理性腹瀉：6個月 2、導(dǎo)致小腸消化吸收障礙的各種疾?。?乳糖酶、過敏,六、鑒別診斷,40,六、鑒別診斷,返回主菜單,便中有較多量白細胞 1、細菌性痢疾 2、壞死性腸炎： 中毒癥狀重、腹脹、腹痛、高 熱、頻繁嘔吐、典型大便為赤

12、豆湯樣血便 、常伴休克 3、炎癥性腸病等全身性疾病,41,七、治療,預(yù)防脫水 糾正脫水繼續(xù)飲食 合理用藥,原 則：,不同時期的腹瀉病治療重點各有側(cè)重,42,七、治療-飲食療法,43,母乳喂養(yǎng)兒繼續(xù)哺乳； 人工喂養(yǎng)兒：6個月以下繼續(xù)喂配方乳，6個月以上繼續(xù)食用已經(jīng)習(xí)慣的日常食物； 鼓勵進食，如進食量少，可增加喂養(yǎng)餐次； 嚴重嘔吐者可暫禁食46小時（不禁水） 避免給患兒喂食含粗纖維的蔬菜和水果以及高糖食物； 病毒性腸炎可暫時給予低（去）乳糖配方奶； 腹瀉停止后的一周，每天增加一餐。,飲食療法-飲食調(diào)整,44,糖源性腹瀉（乳糖不耐受多見）：宜采用去雙糖飲食,可采用去(或低) 乳糖配方奶或豆基蛋白配方

13、奶。 過敏性腹瀉（以牛奶過敏較常見）:避免食入過敏食物，或采用口服脫敏喂養(yǎng)法，不限制已經(jīng)耐受的食物。嬰兒通常能耐受深度水解酪蛋白配方奶，如仍不耐受，可采用氨基酸為基礎(chǔ)的配方奶或全要素飲食。 要素飲食：適用于慢性腹瀉、腸黏膜損傷、吸收不良綜合癥者。 靜脈營養(yǎng)：用于少數(shù)重癥病例，不能耐受口服營養(yǎng)物質(zhì)、伴有重度營養(yǎng)不良及低蛋白血癥者。,飲食療法-營養(yǎng)治療,45,途徑：,七、治療-液體療法,口服 （ORS液）,靜脈,適應(yīng)癥、種類、原則,46,成分： 氯化鈉 3.5g 碳酸氫鈉(枸櫞酸鈉) 2.5g(2.9g) 枸櫞酸鉀 1.5g 葡萄糖 20.0g 加水到 1000ml 張力：2/3張（電解質(zhì) 220

14、mmol/L） 理論基礎(chǔ)：Na+_葡萄糖偶聯(lián)轉(zhuǎn)運吸收機制。,口服補液療法（ORT）（oral rehydration treatment） WHO推薦,47,適應(yīng)癥： 腹瀉時脫水的預(yù)防； 輕度脫水； 中度脫水而無明顯周圍循環(huán)障礙者。 禁忌癥（2/3張）： 明顯嘔吐、腹脹； 休克、心腎功能不全； 新生兒； 有嚴重并發(fā)癥者。,口服補液鹽（ORS）,48,輕度脫水5080ml/kg； 中度脫水80100ml/kg。 無明顯脫水者，每天給予50ml/kg，少量頻服，并根據(jù)病情增減。 812小時內(nèi)補足累積損失量； 1216小時內(nèi)維持補液(需稀釋一倍后用)。,口服補液鹽（ORS）,49,50,標(biāo)準(zhǔn)ORS和

15、低滲ORS滲透壓(mmol/L),51,七、治療-液體療法（預(yù)防脫水）,從患兒腹瀉的一開始，就給口服足夠的液體以預(yù)防脫水。 母乳喂養(yǎng)兒增加喂養(yǎng)的頻次及延長單次喂養(yǎng)的時間；混合喂養(yǎng)的嬰兒，應(yīng)選擇ORS或食物基礎(chǔ)的補液如湯汁、米湯水和酸乳飲品或清潔飲用水。 建議在每次稀便后給予補充一定量的液體（6月，50ml；6-2歲，100ml；2-10歲150ml；10歲以上的患兒或成人能喝多少給多少）直到腹瀉停止。,52,等滲液、等張液、張力,七、治療-液體療法（糾正脫水）,53,復(fù)習(xí),滲透壓，滲透克分子（OSM） 1mmol的任何物質(zhì)溶于100ml水中產(chǎn)生1mOsm的滲透壓,100ml水,1mmol,1m

16、Osm,54,55,血漿滲透壓=晶體滲透壓+膠體滲透壓,陽離子: Na+ 142 (mmol) K+ 5 Ca+ 2.5 Mg+ 1.5,陰離子: HCO3- 27 (mmol) Cl- 103 HPO4= 1 SO4= 0.5 有機陰離子 19.5,151 mmol/L,151 mmol/L,血漿滲透壓范圍：280320mOsm/L,56,等張液：溶液的滲透壓接近血漿 如0.9%NaCl、1.4%NaHCO3 而10%NaCl、5%NaHCO3、10%KCl為高張液 GS不算張力,等滲液與等張液,57,電解質(zhì)濃度及其換算,百分濃度：5%葡萄糖、0.9%NaCl 摩爾 mol（克分子量） 1

17、摩爾NaCl=23+35.5=58.5克 摩爾濃度 mol/L （克分子濃度） ： 換算： 溶質(zhì)的百分濃度（%）10 分子量（原子量） 例： 0.9 10 58.5 =154mmol/L,58,等張液=等滲液，等滲液等張液 等滲的電解質(zhì)溶液=等張液 張力=含鈉溶液在整個溶液中所含比重,等滲液與等張液的關(guān)系,59,靜脈補液的常用液體,5%GS or 10%GS 0.9%NaCl or 10%NaCl (最高靜脈使用濃度為3%) 5%NaHCO3 or 1.4%NaHCO3 (5%NaHCO3 稀釋3.5倍) 10%KCl (需稀釋至0.33%濃度, 即100ml水中最多配置3ml 10% KCl

18、) 10%葡萄糖酸鈣: 需稀釋后緩慢滴注,60,常用溶液配制,61,三定：定量、定性、定速,先快后慢 先濃后淡 見尿補鉀 隨時調(diào)整,七、治療-液體療法（糾正脫水）,62,七、治療-液體療法（糾正脫水）,63,累積 損失量 補充,確定補液量,輕度：50ml/kg 中度：50100ml/kg 重度：100120ml/kg,根據(jù)脫水程度、性質(zhì) 決定補液量、成分、速度,補充累積損失量,64,補充累積損失量,累積 損失量 補充,確定補液成分,確定補液速度,等滲脫水：1/2張 低滲脫水：2/3張 高滲脫水：1/31/5張,原則：先快后慢 重癥：先擴容 20ml/kg 30 1h內(nèi) 其余：812h內(nèi)完成,6

19、5,補充繼續(xù)損失量,繼續(xù) 損失量 補充,原則：丟多少補多少，隨時丟隨時補，用類似的溶液補充,66,補充生理需要量,生理 需要量 補充,確定補液成分,確定補液量,確定補液速度,約為6080ml/kg.d （包括口服）,一般按1/5張補給,與繼續(xù)損失量一起在 1416h內(nèi)勻速滴入,取決于尿量、不顯性失水，一般比較恒定,67,第一天的補液方案總結(jié)如下：,注：累積損失量，學(xué)齡前期及學(xué)齡期補液量應(yīng)酌減1/41/3,68,快速擴容階段：適用于重度脫水或有周圍循環(huán)衰竭者，2:1等張含鈉液20ml/kg于30-60分鐘內(nèi)推注或滴注 補充累積損失為主階段(應(yīng)扣除擴容液量)：一般在初8-12小時內(nèi)輸入總液量的1/

20、2，和含鈉液的2/3，約810ml/kg.h 維持補液階段：在以后的12-16小時內(nèi)把余量輸完，約5ml/kg.h。,第一天靜脈補液方案,69,輕、中度：無須另行糾正 重 度：使用堿性液 用1.4%碳酸氫鈉擴容 1.4%碳酸氫鈉5%碳酸氫鈉,糾正酸中毒,70,原則 有尿補鉀 用量 一般34 mmol/kg.d 重者4 6 mmol/kg.d 每日靜脈補鉀時間不短于8小時 氯化鉀濃度不超過0.3% 切忌靜推 補鉀一般持續(xù)4 6天，重者延長,糾正低鉀,71, 對營養(yǎng)不良、佝僂病患兒早期給鈣 輸液中抽搐給10%葡萄酸鈣5 10ml 靜注，必要時重復(fù) 鈣劑無效試補鎂,鈣、鎂補充,72,第二天以后的補液

21、 1） 補生理及繼續(xù)損失量，口服或靜滴 2） 生理維持量 60 80ml/kg，1/5張 3） 繼續(xù)損失量 丟多少補多少1/21/3張 4） 二者1224小時內(nèi)均勻靜滴,七、治療-液體療法（糾正脫水）,73,七、治療-液體療法處理流程圖,74,急性腹瀉病患兒能進食后即予以補鋅治療； 6個月齡以上，每天補充含元素鋅20mg； 6個月齡以下，每天補充元素鋅10mg； 療程10-14天； 元素鋅20mg相當(dāng)于硫酸鋅100mg 葡萄糖酸鋅140mg,七、治療-補鋅治療,75,腹瀉補鋅,鋅對小兒腸結(jié)構(gòu)與功能有重要作用,缺鋅可導(dǎo)致腸絨毛萎縮,腸道雙糖酶活性下降。補鋅能加速腸黏膜再生,增加刷狀緣酶水平 腹瀉

22、時鋅大量丟失。腹瀉導(dǎo)致血漿鋅濃度的降低與腹瀉的持續(xù)時間有關(guān)。腹瀉和鋅缺乏之間形成了惡性循環(huán),76,腹瀉補鋅,鋅的作用在不同年齡或營養(yǎng)狀況患兒間無明顯差異。不同鋅制劑如硫酸鋅、醋酸鋅或葡萄糖酸鋅療效相同。 專家們作出的結(jié)論是：補鋅能明顯減輕腹瀉的嚴重性和腹瀉病程，并在以后2-3個月減少腹瀉的發(fā)生,所有腹瀉病人在腹瀉開始后都要補鋅。,77,腹瀉補鋅,鋅可能的作用機制： 1、鋅離子可以減少NO的生成，從而減少NO對細胞的損傷，保護腸粘膜。 2、通過降低胃腸激素分泌，降低小腸上皮細胞cGMP濃度，促進鈉離子與氯離子的吸收。 3、鋅可能與腸滲透壓、腸粘膜酶的功能、加強局部腸道免疫，抑制細菌繁殖和早期清除

23、腸道細菌有關(guān),78,七、治療-合理用藥（控制感染）,不要隨便對我們使用抗生素哦,1、抗生素療法指征 有明顯中毒癥狀，尤其是新生兒、 幼嬰、衰弱兒和重癥者 侵襲性腸炎 2、藥物選擇 根據(jù)病原菌選擇敏感抗生素 3、療程足夠,79,微生態(tài)療法： 益生菌、益生元、合生元 腸黏膜保護劑： 蒙脫石散 腸道蠕動抑制劑：非必要避免使用 復(fù)方苯乙哌啶、洛哌替啶（禁止用于兒童） 對癥治療： 腹脹：西甲硅油；嘔吐 ：嗎丁啉,七、治療-合理用藥（其他）,80,微生態(tài)制劑的分類,益生菌(probiotics）：攝入后，能對宿主的健康或生理產(chǎn)生積極影響的非致病性微生物； 益生元(prebiotics)：一類能選擇性刺激結(jié)

24、腸內(nèi)一種或幾種常住菌的生長和/或活性低聚糖； 合生元(synbiotics)：益生菌與益生元的混合制品，或再加入維生素、微量元素等。,81,遷延性和慢性腹瀉的治療,尋找病因：腸鏡活檢、粘膜培養(yǎng)、全身性因素 營養(yǎng)治療：深度水解蛋白奶粉，去乳糖奶粉 慎用抗生素 微生態(tài)療法： 益生菌，益生元，合生元 補鋅治療 補充其他微量元素和維生素 中醫(yī)辨證論治,82,腹瀉病的預(yù)防,注意飲食和環(huán)境衛(wèi)生，養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣： 提倡母奶喂養(yǎng)： 積極防治營養(yǎng)不良： 合理應(yīng)用抗生素和腎上腺皮質(zhì)激素， 接種疫苗：目前認為可能有效為輪狀病毒疫苗,83,1、小兒腹瀉的病因 2、幾種腹瀉的發(fā)病機制 3、如何對脫水程度及性質(zhì)進行判斷 4、輪狀病毒、致病性大腸桿菌、真菌三種腸炎特點 5、靜脈補液的原則 6、第一天靜脈補液的方法 7、補鉀原則,復(fù)習(xí)題,84,靜脈補液-病例,6個月嬰兒 ，因“腹瀉3天，神萎半天”入院 稀水蛋花樣便