食道癌和支氣管肺癌

1、食道癌和支氣管肺癌,山東中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院,一、定義,原發(fā)性支氣管肺癌（Primary bronch-ogenic carcinoma）： 原發(fā)于肺部的惡性腫瘤，90從支氣管上皮化生而來,又叫支氣管肺癌，簡(jiǎn)稱肺癌（Lung cancer)。,二、流行病學(xué)特點(diǎn),近二十年，發(fā)病率、病死率持續(xù)上升，工業(yè)發(fā)達(dá)國家已占惡性腫瘤之首，我國近十余年來肺癌發(fā)病率亦由70年代的第四、五位上升至首位。 男性女性351，40歲以上發(fā)病，多在60-79歲。,三、病因和發(fā)病機(jī)制（一）,一、吸煙：8090%的男性肺癌與吸煙有關(guān)，女性約19.340%與吸煙有關(guān)。 危險(xiǎn)度：紙煙高于雪茄和煙斗；二手煙危險(xiǎn)性增加50%。,L

2、OREM IPSUM DOLOR,二、職業(yè)致癌因素 在美國，15%男性肺癌和5%女性肺癌與職業(yè)因素有關(guān)。 石棉、無機(jī)砷化合物、二氯甲醚、鉻、鎳、氡、芥子氣、氯乙烯、煤煙、焦油、多環(huán)芳烴等,三、病因和發(fā)病機(jī)制（二）,三、空氣污染 小環(huán)境 大環(huán)境 四、電離輻射 五、飲食與營養(yǎng) 六、慢性感染 七、遺傳,四、病理及分型,（一）以病變發(fā)生的部位分型 中央型：病變發(fā)生在段及段支氣管以上的。占3/4 左右，鱗癌和小細(xì)胞未分化癌多見。 周圍型：病變發(fā)生在段支氣管以下的。占1/4 左右，以腺癌多見。,（二）組織學(xué)類型,1、非小細(xì)胞肺癌（Non-small cell lung cancer，NSCLC) （1）鱗

3、狀上皮細(xì)胞癌（鱗癌）:最常見,占肺癌4050，多為中央型，生長較緩慢，有向管腔內(nèi)生長傾向。腫瘤中央亦形成空洞。淋巴轉(zhuǎn)移為主，血行轉(zhuǎn)移較晚。對(duì)放化療較敏感。,（二）組織學(xué)類型,（2）腺癌：發(fā)生率次于鱗癌，女性多見，與吸煙關(guān)系不大。多屬周圍型，有向管腔外生長傾向。血行轉(zhuǎn)移較鱗癌早，易累及胸膜產(chǎn)生胸腔積液。 細(xì)支氣管肺泡癌屬腺癌類型，結(jié)節(jié)型和彌漫型之分。對(duì)放化療不敏感，預(yù)后更差。 存在：鱗腺癌,（二）組織學(xué)類型,（3）大細(xì)胞未分化癌（大細(xì)胞癌）：包括巨細(xì)胞癌和透明細(xì)胞癌，發(fā)生肺門附近，或肺邊緣支氣管，轉(zhuǎn)移比小細(xì)胞未分化肺癌晚，手術(shù)機(jī)會(huì)比小細(xì)胞未分化癌多。 （4）其它,鱗狀細(xì)胞癌 (30%) 最常見于

4、男性 與吸煙密切相關(guān) (劑量依賴性) 傾向于局部播散 更容易從痰中檢出 編碼解毒蛋白質(zhì)/抗氧化劑效應(yīng)蛋白質(zhì)的基因高表達(dá),肺癌的類型: 非小細(xì)胞肺癌 (NSCLC),腺癌 (30-50%) 是婦女和非吸煙者最常見的肺癌類型 常常為周圍型病變 全世界范圍內(nèi)的發(fā)病率在增加 編碼小氣道相關(guān)和免疫相關(guān)蛋白質(zhì)的基因高表達(dá) 經(jīng)常報(bào)告K-ras基因突變 支氣管肺泡癌是腺癌的一種亞型,（二）組織學(xué)類型,2、小細(xì)胞肺癌(Small cell lung cancer, SCLC) 占肺癌20%，包括燕麥細(xì)胞型、中間細(xì)胞型、復(fù)合燕麥細(xì)胞型。多為中央型，生長快，惡性程度高，對(duì)放化療最敏感，但預(yù)后最差。具體神經(jīng)內(nèi)分泌和化

5、學(xué)受體功能，能分泌5-羥色胺、組胺、兒茶酚胺等物質(zhì)，可引起類癌綜合征。,五、轉(zhuǎn)移方式,直接擴(kuò)散：支氣管壁、鄰近肺葉、胸膜、胸壁、縱隔（心包、心臟、大血管、食管、神經(jīng)）、膈肌。 淋巴轉(zhuǎn)移：各型均可出現(xiàn)，以腺癌多見，常出現(xiàn)癌性淋巴管炎，轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)成串融合。向支氣管旁、隆突下、肺門、縱隔、對(duì)側(cè)肺門、鎖骨上等淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。 血行轉(zhuǎn)移：小細(xì)胞肺癌多見，癌細(xì)胞侵入小靜脈而發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，最常見轉(zhuǎn)移部位：骨、肝、腦、腎上腺等。,六、臨床表現(xiàn),原發(fā)原發(fā)腫瘤引起的癥狀 咳嗽 咯血 喘鳴 胸悶、氣急 體重下降 發(fā)熱,七、影像學(xué)及其它輔助檢查,（一）胸部X檢查,中央型線表現(xiàn),（一）胸部X檢查,（一）胸部X檢查,（二）胸

6、部CT,（二）胸部CT,（二）胸部CT,（二）胸部CT,（二）胸部CT,三）正電子發(fā)射斷層掃描（PET）,腫瘤組織攝取葡萄糖高于正常組織，以18F脫氧葡萄糖作為示蹤劑，進(jìn)行PET顯像，可發(fā)現(xiàn)高代謝的腫瘤，常用于檢測(cè)原發(fā)灶及腫瘤轉(zhuǎn)移情況，目前也有用于查體。目前我院使用PET-CT在顯示腫瘤的同時(shí)，可同時(shí)準(zhǔn)確CT定位。但也有假陽性或假陰性。,（四）痰脫落細(xì)胞檢查,簡(jiǎn)單、有效的早期確診的方法，陽性率達(dá)7090，多次送檢可提高陽性率。注意鼻咽癌和食道癌有時(shí)也可陽性。,（五）纖維支氣管鏡檢查,可直視病變、刷檢、活檢、灌洗等,四、纖支鏡檢查：陽性率80%90%,（六）穿刺活檢,經(jīng)胸壁穿刺活組織檢查，主要用

7、于周圍型肺癌(氣胸、血胸、感染、針道轉(zhuǎn)移） 鎖骨上、頸淋巴結(jié)穿刺或切除,（七）縱隔鏡檢查,（八）胸水細(xì)胞學(xué)檢查 （九）剖胸探查,（十）腫瘤標(biāo)志物檢查,TPA（組織多肽抗原） TPS（組織特異性多肽抗原） SCCA（鱗癌抗原） Cyfra21-1(血清骨膠素）CK19 NSE（神經(jīng)特異性烯醇化酶） CEA（癌胚抗原） CA242、CA199、CA153、CA125,診斷要點(diǎn),根據(jù)詳細(xì)的病史詢問、體格檢查和有關(guān)的輔助檢查，進(jìn)行綜合判斷，約80-90的病人可以得到確診。影像學(xué)示肺癌存在的征象，如痰及組織活檢找到癌細(xì)胞即可確診。為準(zhǔn)確估計(jì)病情，選擇治療方法和觀察療效，國際上已制定了統(tǒng)一的肺癌分期,八、

8、診斷,早診斷是提高肺癌生存率的關(guān)鍵 防癌普查：定期胸部X線檢查、腫瘤標(biāo)志物檢測(cè),1、刺激性干咳達(dá)周，治療無效；下列兩種情況應(yīng)行排癌檢查原慢性呼吸道疾病，咳嗽性質(zhì)改因不明痰中帶血;4、原,高危人群：年齡40歲以上，有重度吸煙史 懷疑有癌癥狀：1 刺激性干咳達(dá)周，治療無效；2 原慢性呼吸道疾病，咳嗽性質(zhì)改變；3原因不明痰中帶血;4原因不明的肺膿腫；5 X線局限性肺氣腫或段、葉不張；,下列兩種情況應(yīng)行排癌檢查：,6、反復(fù)同一部位肺炎；7、孤立性圓形病灶；8、原肺結(jié)核，病灶穩(wěn)定，而形態(tài)、性質(zhì) 改變；9、無中毒癥狀的胸腔積液；10、杵狀指（趾）和肥大骨關(guān)節(jié)病等有肺 外表現(xiàn)。,九、鑒別診斷,周圍型肺癌：結(jié)

9、核球、肺膿腫、錯(cuò)構(gòu)瘤、纖維瘤、軟組織肉瘤、炎性假瘤、結(jié)核性胸膜炎等鑒別 中央型肺癌：肺門淋巴結(jié)結(jié)核，肺炎，惡性淋巴瘤、支氣管腺瘤、胸腺瘤、神經(jīng)纖維瘤 肺泡癌：粟粒性肺結(jié)核 癌性胸水：結(jié)核性滲出性胸膜炎,十、臨床分期,非小細(xì)胞肺癌TNM分期： 根據(jù)2002年第6版美國癌癥聯(lián)合委員會(huì)（American Join Committee on Cancer, AJCC）,臨床分期,Tx：原發(fā)腫瘤不能評(píng)價(jià)：痰、支氣管沖洗液找到 癌細(xì)胞，但影像學(xué)或支氣管鏡沒有可視腫瘤。 T0：沒有原發(fā)腫瘤的證據(jù) Tis：原位癌 T1：腫瘤最大徑 3cm，周圍為肺或臟層胸膜所包繞，鏡下腫瘤沒有累及葉支氣管以上（即沒有累及主支

10、氣管）。 T2：腫瘤大小或范圍符合以下任何一點(diǎn)： 腫瘤最大徑3cm 累及主支氣管，但距隆突 2cm 累及臟層胸膜 擴(kuò)展到肺門的肺不張或阻塞性肺炎，但不累及全肺。,原發(fā)腫瘤（T）,原發(fā)腫瘤（T）,T3：任何大小的腫瘤已直接侵犯下述結(jié)構(gòu)之一者：胸壁（Superior sulcus tumor,上溝瘤）、膈肌、縱隔胸膜、心包壁層，腫瘤位于距隆突2cm以內(nèi)的主支氣管但尚未累及隆突；全肺的肺不張或阻塞性炎癥。 T4：任何大小的腫瘤已直接侵犯下述結(jié)構(gòu)之一者：縱隔、心臟、大血管、氣管、椎體、隆突；惡性胸腔積液或惡性心包積液；原發(fā)腫瘤同一葉內(nèi)出現(xiàn)單個(gè)或多個(gè)衛(wèi)星結(jié)節(jié)。,區(qū)域淋巴結(jié)（N）,Nx：區(qū)域淋巴結(jié)不能評(píng)價(jià)

11、 N0：沒有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 N1：轉(zhuǎn)移至同側(cè)支氣管周圍淋巴結(jié)和（或）同側(cè)肺門淋巴結(jié)，和原發(fā)腫瘤直接侵及肺內(nèi)淋巴結(jié)。 N2：轉(zhuǎn)移至同側(cè)縱隔和（或）隆突下淋巴結(jié) N3：轉(zhuǎn)移至對(duì)側(cè)縱隔、對(duì)側(cè)肺門淋巴結(jié)，同側(cè)或?qū)?cè)斜角肌或鎖骨上淋巴結(jié)。,遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M）,Mx：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移不能評(píng)價(jià) M0：無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 M1：有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,TNM與臨床分期,0期 Tis 原位癌 a期 T1N0M0 b期 T2N0M0 a期 T1N1M0 b期 T2N1M0; T3N0M0 a 期 T1N2M0; T2N2M0; T3N1M0; T3N2M0 b 期 T4,任何N,M0; 任何T,N3,M0 期 任何T,任何N,M1,十一、治療,

12、傳統(tǒng)手段： 手術(shù) 放療 化療,化 療,肺癌?；熕幬铮篤P-16、DDP、CBP、CTX、ADM、VCR、IFO、NVB、GEM、TXL、MMC、VDS、CPT-11等。 小細(xì)胞肺癌化療方案：EP (幾乎成為國際標(biāo)準(zhǔn))、EC、CAV、ACE、IEP等。 非小細(xì)胞肺癌化療方案：一線NP、TP、GP、DP、MVP等；二線P,其它局部治療,介入 射頻消融 氬氦刀 光動(dòng)力,其它治療手段,分子靶向藥物治療： 表皮生長因子受體抑制劑（EGFR-TKIs）：吉非替尼（對(duì)亞洲人、女性、非吸煙者、腺癌等有治療優(yōu)勢(shì)）、厄羅替尼、?？颂婺岬?，強(qiáng)調(diào)是否有EGFR基因突變，包括18、19、20、21外顯子突變。,其它治

13、療手段,表皮生長因子受體單抗：西妥昔（愛必妥） 抗血管生成： 貝伐單抗 、血管內(nèi)皮抑制素 生物免疫治療：細(xì)胞因子、過繼性免疫（CIK、DC、CTL） 中醫(yī)中藥,非小細(xì)胞肺癌:治療選擇概述,PDQ 指南 2000,I期 肺葉切除/肺段切除/楔形切除 如果不能手術(shù)則行根治性放療 輔助化療 輔助放療,II期 根據(jù)軀體情況選擇肺葉切除、全肺切除、肺段切除/楔形切除 如果手術(shù)有禁忌癥，則根治性放療 輔助化療 輔助放療,IIIA期 單純手術(shù) 化療 + 放療/新輔助治療 術(shù)后放療 單純放療 IIIB期 單純化療 化療 + 放療 單純放療,IV期 化療 (以鉑類為基礎(chǔ))有稍許生存受益 新型化療藥物 外射線放療

14、（姑息性緩解） 支氣管內(nèi)鏡激光治療或近距離放療治療梗阻,小細(xì)胞肺癌:治療選擇概述,局限期腫瘤 標(biāo)準(zhǔn)治療 手術(shù) 以鉑類為基礎(chǔ)的聯(lián)合化療 胸部放療 預(yù)防性腦內(nèi)放療（PCI）對(duì)治療有效者 新藥 泰素類，如紫杉醇和多西紫杉醇 拓?fù)洚悩?gòu)酶I抑制劑，如托泊替康和伊 立替康,小細(xì)胞肺癌:治療選擇概述,廣泛期肺癌 聯(lián)合化療 +/- PCI 放療 + 聯(lián)合化療或按相反順序治療,十二、預(yù) 防,戒煙 控制大氣污染 加強(qiáng)職業(yè)防護(hù) 合理飲食,十三、預(yù) 后,取決于早期發(fā)現(xiàn)，早期治療。 鱗癌較好，腺癌次之，小細(xì)胞未化癌最差。 綜合治療可以延長生存期,預(yù) 防,86%的肺癌病人在確診時(shí)已為晚期，失去了手段根治的機(jī)會(huì)，因此，早期

15、診斷早期治療是提高肺癌生存率的關(guān)鍵。要加強(qiáng)肺癌的普查宣傳，改變不良生活習(xí)慣，控制空氣污染、加強(qiáng)有害職業(yè)的勞動(dòng)保護(hù)，以控制肺癌的發(fā)病率。,總結(jié), 肺癌的定義 肺癌的分類 肺癌的臨床表現(xiàn) 肺癌的診斷和鑒別診斷 肺癌的治療原則,食 管 癌,西方國家并不常見 發(fā)生率: 5/100,000 我國總體發(fā)生率約 (140/100,000) 我國 鱗癌為主 97.6% 上1/3段 8.8% 中1/3段 65.9% 下1/3段 25.3% H. Li, British Journal of Surgery 1997; 84: 855-857 西方國家 以下段食管為主、主要為腺癌（60以上）,概述,男性食道癌病例

16、，佔(zhàn)食道癌病例數(shù)的66%，而食道癌亦為全世界第八大癌癥，而死亡率的排名為第七名 全世界每年約有22萬人死于食道癌，我國是食道癌高發(fā)區(qū)，因食道癌死亡者僅次于胃癌居第二位，發(fā)病年齡多在40歲以上。,食道的構(gòu)造及功能,食道位于胸腔內(nèi)，是一個(gè)連接喉嚨及胃的中空管道，位在氣管和脊椎的中間。食道的長度約為25公分 食道的黏膜由鱗狀上皮細(xì)胞、結(jié)締組織及黏膜肌層所構(gòu)成。 食道的括約?。荷鲜车览s肌及食道-胃括約肌，可防止食物由胃逆流回口腔,食道的構(gòu)造及功能,食道的構(gòu)造及功能,吞咽食物時(shí)，食道壁的肌肉會(huì)收縮，可使食物被推向胃部，而食道壁有腺體可分泌黏液，以保持食道壁的濕潤及吞咽容易。,食道癌的發(fā)病主要因素,(1

17、)亞硝胺類 (2)食管粘膜的損傷 (3)霉菌致癌因素 (4)微量元素和營養(yǎng)不良 (5)遺傳因素,臨床癥狀,一、食道癌的早期癥狀 咽下梗噎感最多見，可自選消失和復(fù)發(fā)，不影響進(jìn)食。 二、食道癌的中期癥狀 進(jìn)行性吞咽困難.可有吞咽時(shí)胸骨后疼痛和吐黏液樣痰。 三、食道癌的晚期癥狀 由不能咽下固體食物發(fā)展至液體食物亦不能咽下,以及其他擴(kuò)散癥狀,體征,早期體征要缺如。 晚期可出現(xiàn)打呃、吞咽困難。 消瘦、貧血、惡病質(zhì)等體征。 當(dāng)癌腫轉(zhuǎn)移時(shí)，可觸及腫大淋巴結(jié)。 出現(xiàn)黃疸、腹水等。,食管癌的診斷,1、食管脫落細(xì)胞采集； 2、食管鋇餐早影：發(fā)現(xiàn)鋇劑充盈缺損可以認(rèn)出癌腫的位置、范圍、深度和外侵情況。 3、食管鏡檢查

18、：可以直接窺視食管黏膜的變化，并可取得組織作組織病理學(xué)檢查，陽性率高達(dá)90%以上。,食道癌的X 線檢查,食管鋇餐檢查 食管CT 檢查,食道癌食道鏡,【診斷】,X線鋇餐造影。 纖維光學(xué)內(nèi)鏡檢查。 胸部CT掃描。 脫落細(xì)胞學(xué)。 食管內(nèi)鏡超聲檢查等在有條件的單位也已應(yīng)用于臨床。,T分期,Tis 原位癌（carcinoma in situ） T1 累及粘膜下層 T2 累及固有肌層 T3 累及外膜及食管旁組織 T4 累及臨近組織器官,N分期,N0 無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 N1 區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,M分期,M0 無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 M1 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,食管癌的治療（強(qiáng)調(diào)早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療）,手術(shù)治療 -姑息性手術(shù) -根治性手術(shù) 內(nèi)鏡下治療 -食管擴(kuò)張，食管支架取代傳統(tǒng)的旁路手術(shù) -內(nèi)鏡下電灼切除、 Nd:YAG激光切除、光動(dòng)力療法等 化療：5-Fu和順鉑為主 放療：外放射為主 以手術(shù)為主的綜合治療,食管癌的治療,1、食管癌的早期治療方法：手術(shù)治療是食管癌早期的首選治療方法，外科根治性的切除手術(shù)。 2、食管癌的中期治療：食管癌的中期治療仍然要考慮手術(shù)切除，并