荊志成：急性肺栓塞溶栓治療.ppt

1、荊志成,1998年畢業(yè)于中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)獲心血管內(nèi)科學(xué)專業(yè)醫(yī)學(xué)博士學(xué)位；2004年2006年留學(xué)法國巴黎第11大學(xué)從事肺血管疾病專業(yè)博士后研究?，F(xiàn)任同濟(jì)大學(xué)醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)主任醫(yī)師，教授，博士生導(dǎo)師，病理與病理生理學(xué)系教授，青年學(xué)者聯(lián)合會會長，教授委員會委員；同濟(jì)大學(xué)附屬上海市肺科醫(yī)院心肺循環(huán)中心主任。 目前擔(dān)任：世界衛(wèi)生組織肺高血壓專家組核心委員 美國肺高血壓協(xié)會（PHA）科學(xué)領(lǐng)導(dǎo)委員會(SLC)委員 美國胸科醫(yī)師學(xué)院資深會員（FCCP） European Respiratory Review雜志編委 歐洲心臟病學(xué)協(xié)會（ESC）肺循環(huán)與右心功能工作組委員 中華醫(yī)學(xué)會心血管病分會全國肺血管病學(xué)組副

2、組長 中華醫(yī)學(xué)會心血管病分會全國青年委員會委員兼秘書 中華醫(yī)學(xué)雜志（英文版）編委 中華心血管病雜志通訊編委 上海醫(yī)學(xué)會心血管內(nèi)科?？品謺瘑T等30項學(xué)術(shù)職務(wù)。,急性肺栓塞溶栓和抗凝治療,荊志成 心肺循環(huán)中心 上海市肺科醫(yī)院 同濟(jì)大學(xué)醫(yī)學(xué)院 2011-09-24,定義,肺栓塞 (Pulmonary Embolism) 肺血栓栓塞 Pulmonary Thromboembolism 深靜脈血栓形成 Deep Venous Thrombosis,靜脈血栓栓塞癥 Venous Thromboembolism,治療,目標(biāo): 防止住院死亡 減少VTE事件的復(fù)發(fā) 降低長期死亡率和并發(fā)癥,治療-針對血栓治療,

3、高度疑診或確診PE的患者應(yīng)立即予抗凝治療 溶栓治療 外科取栓 介入導(dǎo)管溶栓，碎栓,危險程度分級,ESC Guidelines,溶栓適應(yīng)癥,高?；颊?中危患者：存在呼吸窘迫或竇性心動過速且但無明顯出血風(fēng)險,溶栓禁忌證,絕對禁忌證：(1)活動性內(nèi)出血；(2)近期自發(fā)性顱內(nèi)出血。 相對禁忌證：(1)2周內(nèi)的大手術(shù)、分娩、器官活檢或不能以壓迫止血部位的血管穿刺；(2)2個月內(nèi)的缺血性中風(fēng)；(3)10d內(nèi)的胃腸道出血；(4)15d內(nèi)的嚴(yán)重創(chuàng)傷；(5)1個月內(nèi)的神經(jīng)外科或眼科手術(shù)；(6)難于控制的重度高血壓(收縮壓180mmHg)；(7)近期曾行心肺復(fù)蘇；(8)血小板計數(shù)低于100 109/L；(9)妊娠

4、；(10)細(xì)菌性心內(nèi)膜炎；(11)嚴(yán)重肝腎功能不全；(12)糖尿病出血性視網(wǎng)膜病變；(13)出血性疾??；(14)動脈瘤；(15)左心房血栓; (16)年齡75歲。,溶栓時間窗,48小時獲益最大 6-14天溶栓有效,ESC Guidelines 急性肺血栓栓塞癥診斷治療中國專家共識.2010版,急性肺栓塞溶栓的給藥策略,ESC Guidelines,中國專家共識-首選rt-PA,盡管尿激酶和rt-PA兩種溶栓藥物12小時療效相當(dāng)，但rt-PA能夠更快發(fā)揮作用，降低早期死亡率，減輕血栓在肺動脈內(nèi)停留而造成的肺動脈內(nèi)皮損傷，從理論上講可以降低遠(yuǎn)期慢性血栓栓塞性肺高壓及下肢深靜脈瓣功能不全后遺癥的發(fā)生

5、危險，因此推薦首選rt-PA方案。,rt-PA纖溶特異性的溶栓劑,rt-PA無抗原性 纖溶特異性針對血栓，通過激活纖溶酶原轉(zhuǎn)化為有活性的纖溶酶，從而使血栓溶解 僅輕度消耗纖維蛋白原 半衰期短（4-5分鐘），起效快 阻塞血管再通率高，不良反應(yīng)少,溶栓有效指標(biāo),呼吸困難好轉(zhuǎn) 呼吸心率減慢、血壓上升 血氧飽和度上升 右心擴(kuò)張減輕 D-dimer快速升高,治療-早期抗凝治療,是降低住院期間死亡率的關(guān)鍵措施,抗凝治療-普通肝素,予20005000IU或按80IU/kg靜脈注射，繼之以18IU/kg-1h-1持續(xù)靜脈滴注 開始治療最初24小時內(nèi)需每46小時測定部分凝血活酶時間(APTT)1次，并根據(jù)該測定

6、值調(diào)整肝素鈉的劑量，使APTT維持于正常值的1.52.5倍。治療達(dá)到穩(wěn)定水平后改為每日測定1次 警惕肝素誘發(fā)血小板減少癥（HIT）,抗凝治療-低分子量肝素,根據(jù)體重給藥，每日皮下注射12次。 該藥的優(yōu)點是無需監(jiān)測APTT，HIT發(fā)生率較普通肝素低，可在療程大于7天時每隔23天檢查血小板計數(shù) 注意監(jiān)測肝功能 腎功能不全慎用（不適于CCr30ml/min患者）,抗凝治療-磺達(dá)肝癸鈉,間接Xa因子抑制劑 每日1-2次，每次2.5mg皮下注射 肝功能影響較小 出血風(fēng)險明顯小于低分子量肝素,長期抗凝治療,華法林：應(yīng)與非口服抗凝藥重疊5天，INR達(dá)到2-3連續(xù)2天后停用非口服抗凝藥 腫瘤患者長程應(yīng)用低分子

7、量肝素比維生素K拮抗劑更加安全有效,長期抗凝治療華法林,不可預(yù)測的藥理學(xué)性質(zhì) 治療窗窄 很難保持在治療劑量范圍內(nèi) 與很多藥物和食物存在相互作用 起效慢（需要數(shù)天達(dá)到有效劑量和數(shù)周達(dá)到穩(wěn)定劑量） 大出血和微小出血風(fēng)險增加,華法林 血栓,華法林 出血,劑量,治療窗窄,新型抗凝藥,利伐沙班 達(dá)比加群酯,抗凝治療-利伐沙班,直接的Xa因子抑制劑 可口服，不受飲食限制，生物利用度高，起效快 不需要監(jiān)測INR 半衰期長7-11h，雙通道排泄,抗凝治療-達(dá)比加群酯,非肽類的直接凝血酶抑制劑 抗凝作用可逆 無需特殊用藥監(jiān)測 食物藥物相互作用少 出血事件少 腎功能不全減量使用,妊娠PE的治療,肝素和低分子量肝素

8、均可安全使用 溶栓藥物都不通過胎盤，因此推薦可在妊娠期婦女應(yīng)用 溶栓治療后孕婦出血發(fā)生率在8左右，通常是陰道出血 注意分娩時不能使用溶栓治療。除非在栓塞極為嚴(yán)重且外科取栓手術(shù)無法馬上進(jìn)行時可謹(jǐn)慎溶栓,右心血栓,肺栓塞患者合并右心血栓的發(fā)生率為7-18% 肺栓塞合并右心血栓時，血栓很可能從右心進(jìn)入肺動脈，早期死亡率可高達(dá)80-100% 國際肺栓塞注冊登記協(xié)作研究首選溶栓治療，但14天的死亡率超過20% 外科或者經(jīng)導(dǎo)管血栓清除術(shù)也是可以選擇的治療方法，但是相關(guān)資料較少 外科血栓清除術(shù)適用于那些通過卵圓孔橫跨于房間隔的右心血栓 單獨應(yīng)用抗凝治療療效較差,長期抗凝治療策略,可逆性誘發(fā)因素（服用雌激素、妊娠、臨時制動、創(chuàng)傷和手術(shù)）導(dǎo)致PE患者推薦抗凝時程為3個月。 無明顯誘發(fā)因素的首次PE患者（特發(fā)性靜脈血栓）建議抗凝至少3個月，3個月后評估如無出血風(fēng)險建議長期抗凝治療。 復(fù)發(fā)的無誘發(fā)因素的PE患者建議長期抗凝。 VTE危險因素長期存在的患者應(yīng)長期抗凝治療。如癌癥、抗心磷脂抗體綜合征、易栓癥等。,ESC Guidelines,長期抗凝治療的策略,The Prolong Study, NEJM 200