高尿酸血癥與痛風(fēng)

1、病因與發(fā)病機(jī)制,目前尚不清楚 受地域、民族、飲食習(xí)慣的影響，發(fā)病率差異較大,尿酸的生理作用,既往曾認(rèn)為尿酸無(wú)生理功能，目前認(rèn)為是人體內(nèi)特有的天然性水溶抗氧化劑 UA具有清除氧自由基和其它活性自由基的作用，增強(qiáng)紅細(xì)胞膜脂質(zhì)抗氧化、防止細(xì)胞凋亡 保護(hù)肝肺血管內(nèi)皮細(xì)胞的DNA，防止細(xì)胞過(guò)氧化、延緩器官的退行性變 延遲T、B淋巴細(xì)胞和巨噬細(xì)胞凋亡 飛行動(dòng)物眼內(nèi)高濃度的UA可保護(hù)視網(wǎng)膜免受日光損傷,低尿酸血癥,血清尿酸低于120umol/L 一種常染色體隱性遺傳性疾病 常伴有眼畸形和肌痙攣 獲得性低UA血癥長(zhǎng)期存在可出現(xiàn)免疫功能低下,高尿酸血癥,男性：420mol/L (7.0mg/dl) 女性：357

2、mol/L(6.0mg/dl) 飽和濃度 37攝氏度,痛風(fēng),尿酸鹽在組織中沉積導(dǎo)致的臨床綜合征 臨床上僅有部分高尿酸血癥患者發(fā)展為痛風(fēng)。當(dāng)血尿酸濃度過(guò)高和（或）酸性環(huán)境下，尿酸析出結(jié)晶 關(guān)節(jié)急性炎癥反應(yīng) 腎-痛風(fēng)腎 痛風(fēng)石 軟組織（如軟骨）無(wú)炎癥反應(yīng),原發(fā)性高尿酸血癥與痛風(fēng)需建立在排除其他疾病的基礎(chǔ)上,1.腎臟疾病致尿酸減少 2.骨髓增生性疾病 3.某些藥物抑制尿酸的排泄,繼發(fā)者,痛 風(fēng),流行病學(xué) 發(fā)病機(jī)制 臨床表現(xiàn) 診斷 治療,男性多見(jiàn)（5-10倍），高峰年齡在40歲左右 女性多發(fā)生在絕經(jīng)期后,流 行 病 學(xué),高尿酸血癥患病率變化趨勢(shì),（患病率%）,方圻等：中華內(nèi)科雜志 22：434 杜蕙等

3、：中華風(fēng)濕病學(xué)雜志 1998；2（2）,高尿酸血癥與年齡 北京地區(qū)人群1999年危險(xiǎn)因素抽樣調(diào)查結(jié)果 （年齡：25-64歲）,患病率（%）,年齡,流行病學(xué) 發(fā)病機(jī)制 臨床表現(xiàn) 診斷 治療,尿酸：嘌呤核苷酸的分解代謝產(chǎn)物 人體尿酸的來(lái)源： 外源性20%：富含嘌呤或核蛋白的食物 內(nèi)源性80%：氨基酸、核苷酸等代謝產(chǎn)物,尿酸的排泄,腎臟對(duì)尿酸的排泄,痛風(fēng)的發(fā)病機(jī)制,血尿酸急劇波動(dòng) 血尿酸突然：尿酸結(jié)晶在滑液中沉淀尿酸鹽； 血尿酸突然：痛風(fēng)石溶解，釋放出不溶性針狀結(jié)晶。 尿酸鹽結(jié)晶趨化白細(xì)胞，吞噬后釋放炎性因子和水解酶炎癥急性發(fā)作。,痛風(fēng)誘因,飲食習(xí)慣：飲食無(wú)度、饑餓、酗酒和高嘌呤飲食等 受寒、勞累、

4、創(chuàng)傷與手術(shù)等 藥物：噻嗪類利尿劑、糖皮質(zhì)激素、維生素B12、環(huán)孢菌素A、胰島素、青霉素、抗癆藥等,流行病學(xué) 發(fā)病機(jī)制 臨床表現(xiàn) 診斷 治療,臨床表現(xiàn),痛風(fēng)前期（無(wú)癥狀高尿酸血癥期） 急性期（痛風(fēng)） 慢性期 常伴冠心病、腦血管和高血壓等疾病，約25的痛風(fēng)患者死于心臟和血管意外,痛風(fēng)前期（無(wú)癥狀高尿酸血癥） 尿酸水平 痛風(fēng)發(fā)病率 9.0 8.0 % 7.08.9 0.5 % 7.0 0.1 %,高尿酸血癥的并發(fā)癥與伴發(fā)病,并發(fā)癥 高尿酸腎病、腎結(jié)石、急性 腎梗塞及尿毒癥 伴發(fā)病 高脂血癥、高血壓病、冠心 病、腦梗塞、糖尿病、脂肪 肝等 高尿酸血癥常與多種疾病伴發(fā)，通稱X綜合征。,慢性高尿酸血癥腎病

5、：早期蛋白尿和鏡下血尿，逐漸出現(xiàn)，夜尿增多，尿比重下降。最終由氮質(zhì)血癥發(fā)展為尿毒癥。 急性高尿酸腎?。憾唐趦?nèi)出現(xiàn)血尿酸濃度迅速增高，尿中有結(jié)晶、血尿、白細(xì)胞尿，最終出現(xiàn)少尿、無(wú)尿，急性腎功衰竭死亡。 尿酸性腎結(jié)石：2025并發(fā)尿酸性尿路結(jié)石，多數(shù)患者可有腎絞痛、血尿及尿路感染癥狀。,高尿酸血癥對(duì)腎臟的損害,血尿酸控制良好： 腎功能繼續(xù)惡化者占16%; 血尿酸未控制： 腎功能繼續(xù)惡化者高達(dá)47%。,高尿酸腎病的預(yù)后,血尿酸水平與伴發(fā)的疾?。òl(fā)病率%）,（Metabolism vol 45,12,1996:1557-61）,急性期,6070首發(fā)于拇趾跖關(guān)節(jié)，反復(fù)發(fā)作逐漸影響多個(gè)關(guān)節(jié)，大關(guān)節(jié)受累時(shí)可

6、有關(guān)節(jié)積液。最終造成關(guān)節(jié)畸形。 夜間或清晨，通常在幾小時(shí)內(nèi)達(dá)到頂峰，常不能被觸及，皮膚發(fā)紅發(fā)亮，并會(huì)導(dǎo)致脫屑,足跟、踝、膝、肘、腕、指關(guān)節(jié)等 持續(xù)數(shù)天，可自行緩解 間歇期無(wú)明顯癥狀，僅表現(xiàn)為血尿酸水平增高,如間歇期不降低血尿酸濃度（5-6mg/dl)，隨著時(shí)間的推移，痛風(fēng)發(fā)作會(huì)愈加頻繁，且持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)，癥狀更重,第一次發(fā)作與二次發(fā)作的間隔,痛風(fēng)間歇期,慢性期（約10年）,痛風(fēng)石形成 臨床癥狀不完全緩解,痛 風(fēng),實(shí)驗(yàn)室檢查,血尿酸：男性420mol/l 絕經(jīng)前女性350mol/l 滑液、痛風(fēng)結(jié)節(jié)抽吸物：尿酸鹽結(jié)晶,痛 風(fēng),X線檢查,軟組織腫脹 關(guān)節(jié)軟骨緣破壞 骨質(zhì)鑿蝕樣缺損 骨髓內(nèi)痛風(fēng)石沉積,痛

7、 風(fēng),痛 風(fēng),流行病學(xué) 發(fā)病機(jī)制 臨床表現(xiàn) 診斷 治療,診 斷,具備以下三項(xiàng)中一項(xiàng)者可以確診 關(guān)節(jié)液有尿酸鹽結(jié)晶 痛風(fēng)石 典型的臨床表現(xiàn),Wallace Sletal.Arthritis Rheuma,1977,20:895-900,痛風(fēng)診斷,具備以下三項(xiàng)者亦可確診 典型急性發(fā)作單關(guān)節(jié)炎之后有一無(wú)癥狀間歇期 持續(xù)的高尿酸血癥 用秋水仙堿治療關(guān)節(jié)炎可迅速緩解,痛風(fēng)診斷的一些問(wèn)題,多關(guān)節(jié)、癥狀輕、較慢性的痛風(fēng)尿酸鹽晶體 關(guān)節(jié)內(nèi)找到晶體，但無(wú)痛風(fēng)急性發(fā)作 痛風(fēng)石，但無(wú)急性痛風(fēng)史（老年女性，有其服用利尿劑或NSAIDs者）,流行病學(xué) 發(fā)病機(jī)制 臨床表現(xiàn) 診斷 治療,治療的目標(biāo)和原則,治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)

8、炎 預(yù)防急性痛風(fēng)發(fā)作 糾正高尿酸血癥 治療慢性并發(fā)癥,治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎,秋水仙堿：越來(lái)越少用 治療劑量接近胃腸反應(yīng)劑量 0.5mg/2小時(shí)，總量9mg 18小時(shí)左右起效 骨髓抑制、肝、腎、神經(jīng)系統(tǒng)損傷 NSAIDs：起效快，有一定副作用 皮質(zhì)激素：越來(lái)越常用 強(qiáng)的松30-50mg/d，5-7天遞減完；肌注長(zhǎng)效激素；關(guān)節(jié)腔注射,治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎注意,癥狀未完全緩解前毋使用改變血尿酸藥物 延緩關(guān)節(jié)炎時(shí)間 引起新的發(fā)作,預(yù)防急性痛風(fēng)發(fā)作,糾正高尿酸血癥前開(kāi)始 NSAIDs：起效快，有一定副作用 秋水仙堿：0.5mg 1-2次/d，3-6月,去除痛風(fēng)發(fā)作的誘因,飲食習(xí)慣：飲食無(wú)度、饑餓、酗酒和

9、高嘌呤飲食等 勞累、創(chuàng)傷與手術(shù)等 藥物：噻嗪類利尿劑、拜阿斯匹林（小劑量）糖皮質(zhì)激素、維生素B12、環(huán)孢菌素A、胰島素、青霉素、抗癆藥等,拜阿斯匹林,小劑量75-325mg 抗血小板 中等劑量500-3000mg 消炎 大劑量 大于4000mg 抗風(fēng)濕作用,糾正高尿酸血癥,減少生成 促進(jìn)排泄,減少生成,很多方面可使尿酸生成增加，但可逆轉(zhuǎn)的主要包括： 高嘌呤食物（動(dòng)物內(nèi)臟，海產(chǎn)品，蘑菇等） 食物對(duì)血尿酸的貢獻(xiàn)1.0mg/dl 肥胖 酒精,別嘌呤醇,減少生成藥物,過(guò)敏性皮炎，重者發(fā)生剝脫性皮炎， 肝功能損害，急性肝細(xì)胞壞死 上消化道出血 骨髓抑制：粒細(xì)胞減少、血小板降低 不能與硫嘌呤、硫唑嘌呤合用

10、，防止抗癌藥濃度升高,別嘌呤醇副作用,與氨芐青霉素合用皮疹發(fā)生率明顯增高，如出現(xiàn)皮疹等過(guò)敏反應(yīng)，應(yīng)立即停藥 長(zhǎng)期使用會(huì)引起黃嘌呤腎病或結(jié)石形成 明顯增加6-巰基嘌呤、硫唑嘌呤及環(huán)磷酰胺等細(xì)胞抑制劑的毒性,別嘌呤醇副作用,促進(jìn)排泄,多飲水 堿化尿液: 尿PH 6.2-6.8 避免使用影響尿酸排泄的藥物 促排藥物,作用 作用快，服用4小時(shí)開(kāi)始起效，6-8天可清除過(guò)多尿酸（比別嘌呤醇快23倍） 對(duì)腎小球?yàn)V過(guò)率無(wú)影響 不干擾體內(nèi)核酸（DNA、RNA）代謝及蛋白質(zhì)合成 對(duì)抗噻嗪類利尿藥致高尿酸血癥，不影響其利尿作用 用法及用量 50mg qd，可增至每日二次，長(zhǎng)期服用 副作用 輕，偶有胃腸道反應(yīng)，過(guò)敏，

11、粒細(xì)胞減少,苯溴馬?。⒓永桑?促進(jìn)排泄,作用 抑制尿酸在腎小管重吸收，增加尿酸排泄，使血尿酸降低 適用于 輕中度腎功能不全，Ccr（腎小球?yàn)V過(guò)率）20ml/min，BUN（血尿素氮）14.2mmol/L(40mg/dl) 無(wú)腎石？,苯溴馬?。⒓永桑?立加利仙 作用部位,丙磺舒，羧苯磺胺 0.25Bid 0.51.0gBid 維持量0.5qd,促進(jìn)排泄,丙磺舒：少用,降尿酸藥治療指征,經(jīng)飲食控制血尿酸持續(xù)416.5mol/L(7mg/dl) 有痛風(fēng)石 有尿酸性腎結(jié)石或腎損害 愿意規(guī)律和長(zhǎng)期服用,降尿酸藥物服用方法,發(fā)作控制后3-5日使用 小劑量開(kāi)始 7-10日漸加量，以免誘發(fā)急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作,促排藥物的潛在危害,尿酸鹽在腎間質(zhì)和尿道沉積 用前堿化尿液并多飲水,治療誤區(qū),血尿酸維持在理想目標(biāo)值：297-357 mol/L （5-6mg/dl） 6mg/dl：預(yù)防急性發(fā)作 5md/dl：防治痛風(fēng)石 （12-24個(gè)月） 保護(hù)腎功能,血尿酸水平降為417mol/L （7mg/dl)即可,治療誤區(qū)：,高嘌呤飲食并非是痛風(fēng)原發(fā)病因，只是痛風(fēng)發(fā)作的誘因。嚴(yán)格限制嘌呤食