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1、病因與發(fā)病機(jī)制,目前尚不清楚 受地域、民族、飲食習(xí)慣的影響,發(fā)病率差異較大,尿酸的生理作用,既往曾認(rèn)為尿酸無(wú)生理功能,目前認(rèn)為是人體內(nèi)特有的天然性水溶抗氧化劑 UA具有清除氧自由基和其它活性自由基的作用,增強(qiáng)紅細(xì)胞膜脂質(zhì)抗氧化、防止細(xì)胞凋亡 保護(hù)肝肺血管內(nèi)皮細(xì)胞的DNA,防止細(xì)胞過(guò)氧化、延緩器官的退行性變 延遲T、B淋巴細(xì)胞和巨噬細(xì)胞凋亡 飛行動(dòng)物眼內(nèi)高濃度的UA可保護(hù)視網(wǎng)膜免受日光損傷,低尿酸血癥,血清尿酸低于120umol/L 一種常染色體隱性遺傳性疾病 常伴有眼畸形和肌痙攣 獲得性低UA血癥長(zhǎng)期存在可出現(xiàn)免疫功能低下,高尿酸血癥,男性:420mol/L (7.0mg/dl) 女性:357
2、mol/L(6.0mg/dl) 飽和濃度 37攝氏度,痛風(fēng),尿酸鹽在組織中沉積導(dǎo)致的臨床綜合征 臨床上僅有部分高尿酸血癥患者發(fā)展為痛風(fēng)。當(dāng)血尿酸濃度過(guò)高和(或)酸性環(huán)境下,尿酸析出結(jié)晶 關(guān)節(jié)急性炎癥反應(yīng) 腎-痛風(fēng)腎 痛風(fēng)石 軟組織(如軟骨)無(wú)炎癥反應(yīng),原發(fā)性高尿酸血癥與痛風(fēng)需建立在排除其他疾病的基礎(chǔ)上,1.腎臟疾病致尿酸減少 2.骨髓增生性疾病 3.某些藥物抑制尿酸的排泄,繼發(fā)者,痛 風(fēng),流行病學(xué) 發(fā)病機(jī)制 臨床表現(xiàn) 診斷 治療,男性多見(jiàn)(5-10倍),高峰年齡在40歲左右 女性多發(fā)生在絕經(jīng)期后,流 行 病 學(xué),高尿酸血癥患病率變化趨勢(shì),(患病率%),方圻等:中華內(nèi)科雜志 22:434 杜蕙等
3、:中華風(fēng)濕病學(xué)雜志 1998;2(2),高尿酸血癥與年齡 北京地區(qū)人群1999年危險(xiǎn)因素抽樣調(diào)查結(jié)果 (年齡:25-64歲),患病率(%),年齡,流行病學(xué) 發(fā)病機(jī)制 臨床表現(xiàn) 診斷 治療,尿酸:嘌呤核苷酸的分解代謝產(chǎn)物 人體尿酸的來(lái)源: 外源性20%:富含嘌呤或核蛋白的食物 內(nèi)源性80%:氨基酸、核苷酸等代謝產(chǎn)物,尿酸的排泄,腎臟對(duì)尿酸的排泄,痛風(fēng)的發(fā)病機(jī)制,血尿酸急劇波動(dòng) 血尿酸突然:尿酸結(jié)晶在滑液中沉淀尿酸鹽; 血尿酸突然:痛風(fēng)石溶解,釋放出不溶性針狀結(jié)晶。 尿酸鹽結(jié)晶趨化白細(xì)胞,吞噬后釋放炎性因子和水解酶炎癥急性發(fā)作。,痛風(fēng)誘因,飲食習(xí)慣:飲食無(wú)度、饑餓、酗酒和高嘌呤飲食等 受寒、勞累、
4、創(chuàng)傷與手術(shù)等 藥物:噻嗪類利尿劑、糖皮質(zhì)激素、維生素B12、環(huán)孢菌素A、胰島素、青霉素、抗癆藥等,流行病學(xué) 發(fā)病機(jī)制 臨床表現(xiàn) 診斷 治療,臨床表現(xiàn),痛風(fēng)前期(無(wú)癥狀高尿酸血癥期) 急性期(痛風(fēng)) 慢性期 常伴冠心病、腦血管和高血壓等疾病,約25的痛風(fēng)患者死于心臟和血管意外,痛風(fēng)前期(無(wú)癥狀高尿酸血癥) 尿酸水平 痛風(fēng)發(fā)病率 9.0 8.0 % 7.08.9 0.5 % 7.0 0.1 %,高尿酸血癥的并發(fā)癥與伴發(fā)病,并發(fā)癥 高尿酸腎病、腎結(jié)石、急性 腎梗塞及尿毒癥 伴發(fā)病 高脂血癥、高血壓病、冠心 病、腦梗塞、糖尿病、脂肪 肝等 高尿酸血癥常與多種疾病伴發(fā),通稱X綜合征。,慢性高尿酸血癥腎病
5、:早期蛋白尿和鏡下血尿,逐漸出現(xiàn),夜尿增多,尿比重下降。最終由氮質(zhì)血癥發(fā)展為尿毒癥。 急性高尿酸腎?。憾唐趦?nèi)出現(xiàn)血尿酸濃度迅速增高,尿中有結(jié)晶、血尿、白細(xì)胞尿,最終出現(xiàn)少尿、無(wú)尿,急性腎功衰竭死亡。 尿酸性腎結(jié)石:2025并發(fā)尿酸性尿路結(jié)石,多數(shù)患者可有腎絞痛、血尿及尿路感染癥狀。,高尿酸血癥對(duì)腎臟的損害,血尿酸控制良好: 腎功能繼續(xù)惡化者占16%; 血尿酸未控制: 腎功能繼續(xù)惡化者高達(dá)47%。,高尿酸腎病的預(yù)后,血尿酸水平與伴發(fā)的疾?。òl(fā)病率%),(Metabolism vol 45,12,1996:1557-61),急性期,6070首發(fā)于拇趾跖關(guān)節(jié),反復(fù)發(fā)作逐漸影響多個(gè)關(guān)節(jié),大關(guān)節(jié)受累時(shí)可
6、有關(guān)節(jié)積液。最終造成關(guān)節(jié)畸形。 夜間或清晨,通常在幾小時(shí)內(nèi)達(dá)到頂峰,常不能被觸及,皮膚發(fā)紅發(fā)亮,并會(huì)導(dǎo)致脫屑,足跟、踝、膝、肘、腕、指關(guān)節(jié)等 持續(xù)數(shù)天,可自行緩解 間歇期無(wú)明顯癥狀,僅表現(xiàn)為血尿酸水平增高,如間歇期不降低血尿酸濃度(5-6mg/dl),隨著時(shí)間的推移,痛風(fēng)發(fā)作會(huì)愈加頻繁,且持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng),癥狀更重,第一次發(fā)作與二次發(fā)作的間隔,痛風(fēng)間歇期,慢性期(約10年),痛風(fēng)石形成 臨床癥狀不完全緩解,痛 風(fēng),實(shí)驗(yàn)室檢查,血尿酸:男性420mol/l 絕經(jīng)前女性350mol/l 滑液、痛風(fēng)結(jié)節(jié)抽吸物:尿酸鹽結(jié)晶,痛 風(fēng),X線檢查,軟組織腫脹 關(guān)節(jié)軟骨緣破壞 骨質(zhì)鑿蝕樣缺損 骨髓內(nèi)痛風(fēng)石沉積,痛
7、 風(fēng),痛 風(fēng),流行病學(xué) 發(fā)病機(jī)制 臨床表現(xiàn) 診斷 治療,診 斷,具備以下三項(xiàng)中一項(xiàng)者可以確診 關(guān)節(jié)液有尿酸鹽結(jié)晶 痛風(fēng)石 典型的臨床表現(xiàn),Wallace Sletal.Arthritis Rheuma,1977,20:895-900,痛風(fēng)診斷,具備以下三項(xiàng)者亦可確診 典型急性發(fā)作單關(guān)節(jié)炎之后有一無(wú)癥狀間歇期 持續(xù)的高尿酸血癥 用秋水仙堿治療關(guān)節(jié)炎可迅速緩解,痛風(fēng)診斷的一些問(wèn)題,多關(guān)節(jié)、癥狀輕、較慢性的痛風(fēng)尿酸鹽晶體 關(guān)節(jié)內(nèi)找到晶體,但無(wú)痛風(fēng)急性發(fā)作 痛風(fēng)石,但無(wú)急性痛風(fēng)史(老年女性,有其服用利尿劑或NSAIDs者),流行病學(xué) 發(fā)病機(jī)制 臨床表現(xiàn) 診斷 治療,治療的目標(biāo)和原則,治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)
8、炎 預(yù)防急性痛風(fēng)發(fā)作 糾正高尿酸血癥 治療慢性并發(fā)癥,治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎,秋水仙堿:越來(lái)越少用 治療劑量接近胃腸反應(yīng)劑量 0.5mg/2小時(shí),總量9mg 18小時(shí)左右起效 骨髓抑制、肝、腎、神經(jīng)系統(tǒng)損傷 NSAIDs:起效快,有一定副作用 皮質(zhì)激素:越來(lái)越常用 強(qiáng)的松30-50mg/d,5-7天遞減完;肌注長(zhǎng)效激素;關(guān)節(jié)腔注射,治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎注意,癥狀未完全緩解前毋使用改變血尿酸藥物 延緩關(guān)節(jié)炎時(shí)間 引起新的發(fā)作,預(yù)防急性痛風(fēng)發(fā)作,糾正高尿酸血癥前開(kāi)始 NSAIDs:起效快,有一定副作用 秋水仙堿:0.5mg 1-2次/d,3-6月,去除痛風(fēng)發(fā)作的誘因,飲食習(xí)慣:飲食無(wú)度、饑餓、酗酒和
9、高嘌呤飲食等 勞累、創(chuàng)傷與手術(shù)等 藥物:噻嗪類利尿劑、拜阿斯匹林(小劑量)糖皮質(zhì)激素、維生素B12、環(huán)孢菌素A、胰島素、青霉素、抗癆藥等,拜阿斯匹林,小劑量75-325mg 抗血小板 中等劑量500-3000mg 消炎 大劑量 大于4000mg 抗風(fēng)濕作用,糾正高尿酸血癥,減少生成 促進(jìn)排泄,減少生成,很多方面可使尿酸生成增加,但可逆轉(zhuǎn)的主要包括: 高嘌呤食物(動(dòng)物內(nèi)臟,海產(chǎn)品,蘑菇等) 食物對(duì)血尿酸的貢獻(xiàn)1.0mg/dl 肥胖 酒精,別嘌呤醇,減少生成藥物,過(guò)敏性皮炎,重者發(fā)生剝脫性皮炎, 肝功能損害,急性肝細(xì)胞壞死 上消化道出血 骨髓抑制:粒細(xì)胞減少、血小板降低 不能與硫嘌呤、硫唑嘌呤合用
10、,防止抗癌藥濃度升高,別嘌呤醇副作用,與氨芐青霉素合用皮疹發(fā)生率明顯增高,如出現(xiàn)皮疹等過(guò)敏反應(yīng),應(yīng)立即停藥 長(zhǎng)期使用會(huì)引起黃嘌呤腎病或結(jié)石形成 明顯增加6-巰基嘌呤、硫唑嘌呤及環(huán)磷酰胺等細(xì)胞抑制劑的毒性,別嘌呤醇副作用,促進(jìn)排泄,多飲水 堿化尿液: 尿PH 6.2-6.8 避免使用影響尿酸排泄的藥物 促排藥物,作用 作用快,服用4小時(shí)開(kāi)始起效,6-8天可清除過(guò)多尿酸(比別嘌呤醇快23倍) 對(duì)腎小球?yàn)V過(guò)率無(wú)影響 不干擾體內(nèi)核酸(DNA、RNA)代謝及蛋白質(zhì)合成 對(duì)抗噻嗪類利尿藥致高尿酸血癥,不影響其利尿作用 用法及用量 50mg qd,可增至每日二次,長(zhǎng)期服用 副作用 輕,偶有胃腸道反應(yīng),過(guò)敏,
11、粒細(xì)胞減少,苯溴馬?。⒓永桑?促進(jìn)排泄,作用 抑制尿酸在腎小管重吸收,增加尿酸排泄,使血尿酸降低 適用于 輕中度腎功能不全,Ccr(腎小球?yàn)V過(guò)率)20ml/min,BUN(血尿素氮)14.2mmol/L(40mg/dl) 無(wú)腎石?,苯溴馬?。⒓永桑?立加利仙 作用部位,丙磺舒,羧苯磺胺 0.25Bid 0.51.0gBid 維持量0.5qd,促進(jìn)排泄,丙磺舒:少用,降尿酸藥治療指征,經(jīng)飲食控制血尿酸持續(xù)416.5mol/L(7mg/dl) 有痛風(fēng)石 有尿酸性腎結(jié)石或腎損害 愿意規(guī)律和長(zhǎng)期服用,降尿酸藥物服用方法,發(fā)作控制后3-5日使用 小劑量開(kāi)始 7-10日漸加量,以免誘發(fā)急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作,促排藥物的潛在危害,尿酸鹽在腎間質(zhì)和尿道沉積 用前堿化尿液并多飲水,治療誤區(qū),血尿酸維持在理想目標(biāo)值:297-357 mol/L (5-6mg/dl) 6mg/dl:預(yù)防急性發(fā)作 5md/dl:防治痛風(fēng)石 (12-24個(gè)月) 保護(hù)腎功能,血尿酸水平降為417mol/L (7mg/dl)即可,治療誤區(qū):,高嘌呤飲食并非是痛風(fēng)原發(fā)病因,只是痛風(fēng)發(fā)作的誘因。嚴(yán)格限制嘌呤食
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