泌尿生殖系統(tǒng)影像

1、第七章 泌尿與生殖系統(tǒng) 第一節(jié) 泌尿系統(tǒng),一、腎與輸尿管,教學(xué)目標(biāo),重點(diǎn)： 腎與輸尿管結(jié)石的影像學(xué)表現(xiàn) 腎細(xì)胞癌的影像學(xué)表現(xiàn) 了解： 腎與輸尿管的影像學(xué)檢查技術(shù)及臨床應(yīng)用價(jià)值,（一）檢查技術(shù),X線 腹部平片 尿路造影 超聲檢查（USG) CT MRI,(一) X線,腹部平片: 除為檢查泌尿系統(tǒng)結(jié)石外，很少應(yīng)用。,輸尿管結(jié)石,(一) X線,尿路造影 排泄性尿路造影（excretory urography） 又稱(chēng)靜脈性腎盂造影（IVP）。 逆行性尿路造影（retrograe urography）：本 法適用于IVP顯影不佳患者。 逆行性腎盂造影（retrograde pyelography） 逆行

2、性膀胱造影（retrograe cystography）,(一) X線,尿路造影 排泄性尿路造影（excretory urography） 又稱(chēng)靜脈性腎盂造影（IVP）。,靜脈腎盂造影顯示左腎積水,(一) X線,尿路造影 逆行性尿路造影（retrograde urography）： 本法適用于IVP顯影不佳患者。 對(duì)因各種原因使排泄性尿路造影時(shí)上尿路顯影不滿意或?qū)υ煊皠┻^(guò)敏的病人，為明確診斷，需進(jìn)行逆行造影。即通過(guò)膀胱鏡向一側(cè)或雙側(cè)輸管內(nèi)插入輸尿管導(dǎo)管直到腎盂內(nèi)，注入造影劑以顯示病變的部位。但有尿道狹窄、前列腺增生、最近的下尿路外傷或手術(shù)禁忌作膀胱鏡檢查的疾病時(shí)，不能作逆行造影。,(一) X線

3、,腹主動(dòng)脈造影與選擇性腎動(dòng)脈造影 一般采用經(jīng)皮股動(dòng)脈穿刺插管的技術(shù)。,Renal Angiography,A fine catheter is inserted percutaneously into the femoral artery and advanced under fluorocopic guidance into the abdominal aorta. The tip of the catheter is placed at the upper of origin of the renal artery or into renal artery of one side .,（二

4、）超聲（USG),首選影像學(xué)。,（三）CT,平掃 增強(qiáng)檢查,平掃,正常腎CT表現(xiàn),平掃,靜脈期,排泄期,動(dòng)脈期,CT Angiography,CTU 泌尿系增強(qiáng)CT尿路造影,（四）MRI,平掃檢查 增強(qiáng)檢查 MRU,MRU 磁共振泌尿系造影,The unique advantage of MR urography (MRU) is the absence of ionizing radiation; similar to image of normal excretory urography.,MRU,MR Angiography,（二）疾 病 診 斷,腎與輸尿管先天異常 腎和輸尿管結(jié)石 腎囊

5、腫與多囊腎 腎癌 腎盂癌 腎血管平滑肌瘤,1. 腎與輸尿管先天異常,【臨床與病理】 泌尿系統(tǒng)的胚胎發(fā)育過(guò)程復(fù)雜，包括來(lái)自胚胎不同始基的腎曲管與集合系統(tǒng)的連接，腎軸的旋轉(zhuǎn)，腎自盆腔升至腰部等，故泌尿系統(tǒng)先天異常常見(jiàn)且種類(lèi)繁多。,1. 腎與輸尿管先天異常,【臨床與病理】 較為常見(jiàn)的類(lèi)型有腎盂、輸尿管的重復(fù)畸形、異位腎、孤立腎和馬蹄腎等。臨床表現(xiàn)不同，可無(wú)癥狀或因并發(fā)癥而出現(xiàn)梗阻、感染或結(jié)石表現(xiàn)。,影像學(xué)表現(xiàn),排泄性尿路造影檢查是發(fā)現(xiàn)和診斷腎與輸尿管先天性異常的主要方法，USG、CT和MRI檢查常有助于進(jìn)一步確診。,即一側(cè)或雙側(cè)腎各分為上、下兩部分，分別有腎盂和輸尿管。排泄性尿路造影能清楚顯示這種畸

6、形，通常上方的 腎盂、腎盞較小。,（1）腎盂、輸尿管的重復(fù)畸形 （double pelvis and double ureter),IVP,MRU,Three dimensional coronal reconstruction of CT urography image, showing contrast-enhanced renal collecting system, ureters, and bladder. Note duplicated system on left side.,系胎兒期腎上升過(guò)程發(fā)生異常所致，多位于盆腔內(nèi)，少數(shù)位于膈下，甚至后縱隔內(nèi)。排泄性尿路造影、CT和MRI增

7、強(qiáng)檢查均能發(fā)現(xiàn)這種異常，表現(xiàn)類(lèi)似正常腎，惟位置有所不同。,（2）異位腎(ectopis kidney),系腎未發(fā)育所致，臨床均為單側(cè)性。排泄性尿路造影檢查，缺如側(cè)無(wú)顯影腎，但不能與其他病因所致的腎不顯影鑒別。USG、CT和MRI檢查能夠明確診斷，顯示缺如側(cè)的腎床為腸管等結(jié)構(gòu)占據(jù)，無(wú)異位腎，健側(cè)腎代償性增大。,（3）腎缺如（孤立腎） （renal agenesis）,（4） 馬蹄腎(horse-shoe kidney),兩腎一極且多為下極相互融合，狀如馬蹄。尿路造影顯示腎位置低，下極融合成狹部，腎軸自外上斜向內(nèi)下，腎盂位于前方，而腎盞指向后方，可并有腎積水和結(jié)石。USG 、CT和MRI檢查均可清

8、楚顯示兩腎下極腎實(shí)質(zhì)相連。,馬蹄腎,輸尿管末端囊腫,【臨床與病理】 腎和輸尿管多見(jiàn)，典型臨床表現(xiàn)為向下腹部和會(huì)陰部的放射性疼痛及血尿。結(jié)石梗阻還可造成腎盞、腎盂、輸尿管擴(kuò)張積水。結(jié)石常由多種化學(xué)成分構(gòu)成，包括草酸鈣、磷酸鈣、尿酸鈣和胱氨酸鹽等，其中多以某一成分為主。,2. 腎和輸尿管結(jié)石 （renal and ureteral stone）,影像學(xué)表現(xiàn),結(jié)石成分不同，致X線檢查時(shí)，其密度、形狀也不同。約90%結(jié)石可由X線平片顯示，稱(chēng)為陽(yáng)性結(jié)石；少數(shù)結(jié)石如尿酸鹽結(jié)石難在平片上顯影，故稱(chēng)陰性結(jié)石。應(yīng)當(dāng)指出，有相當(dāng)比例的陰性結(jié)石可為CT或USG檢查發(fā)現(xiàn)。,腎結(jié)石可為單側(cè)或雙側(cè)性，位于腎竇部位，表現(xiàn)為

9、圓形、卵圓形、桑葚狀或鹿角狀高密度影，可均勻一致，也可濃淡不均或分層。桑葚、鹿角狀和分層均為結(jié)石典型表現(xiàn)。側(cè)位片上，腎結(jié)石與脊柱重疊，藉此與膽囊結(jié)石，淋巴結(jié)鈣化及腹內(nèi)容物鑒別。,（1）腎結(jié)石平片,注意： 行側(cè)位片顯示高密度影位于脊柱前方，證實(shí)為膽囊結(jié)石！ 側(cè)位片上，腎結(jié)石與脊柱重疊！,a calculus fills nearly the entirety of a bifid bilateral renal collecting system,腎結(jié)石表現(xiàn)為強(qiáng)光點(diǎn)或強(qiáng)光團(tuán)，后方伴聲影。,（1）腎結(jié)石 USG,（1）腎結(jié)石CT,能確切發(fā)現(xiàn)位于腎盞和腎盂內(nèi)的高密度結(jié)石。,（二）輸尿管結(jié)石,輸尿管結(jié)

10、石：易停留在生理狹窄處，即輸尿管與腎盂連接部、輸尿管與髂血管交叉部（骨盆緣處）及輸尿管的膀胱入口處。,a stone obstructing the right kidney at the UPJ.,Ureteral calculus,Plain abdominal X-ray：Bilateral large ureteric calculi.,X-線,(a) Unenhanced axial CT at the level of the stones. (b) Coronal multiplanar reformation (MPR) sections demonstrating the s

11、ame bilateral ureteric calculi with bilateral hydronephrosis and renal atrophy.,CT,診斷與鑒別診斷,對(duì)于臨床懷疑的腎和輸尿管結(jié)石，通常以X線平片作為初查方法，表現(xiàn)典型的結(jié)石診斷不難。若平片確認(rèn)困難，應(yīng)行尿路造影、CT和USG檢查，以確定有無(wú)結(jié)石。MRI對(duì)鈣化顯示不佳，然而MRU可顯示結(jié)石造成的腎和輸尿管積水。,4. 腎囊腫與多囊腎,【臨床與病理】 腎囊腫有多種類(lèi)型，其中最常見(jiàn)的是單純性腎囊腫（simple renal cyst），臨床上多無(wú)癥狀。多囊腎（polycystic renal disease）為遺傳性病

12、變，成人型多見(jiàn)，常合并多囊肝。中年時(shí)出現(xiàn)癥狀，表現(xiàn)腹部腫塊、血尿、高血壓，晚期發(fā)生尿毒癥。病理上，雙腎布滿大小不等多發(fā)囊腫。,影像學(xué)表現(xiàn)-單純性腎囊腫,病理上，單純性腎囊腫為一薄壁充液的囊腫，可單發(fā)或多發(fā)。CT和MRI檢查，病變形態(tài)可類(lèi)似于USG所見(jiàn)，分別呈水樣密度和信號(hào)強(qiáng)度，增強(qiáng)檢查無(wú)強(qiáng)化。,平掃,動(dòng)脈期,靜脈期,延遲期,付某 單純性腎囊腫,renal cyst,（2）成人型多囊腎,平片檢查 雙腎影明顯增大，邊緣呈波浪狀；尿路造影可見(jiàn)雙側(cè)腎盂和腎盞移位、拉長(zhǎng)、變形和分離，呈“蜘蛛足”狀改變。 USG、CT和MRI 均可發(fā)現(xiàn)雙腎不滿大小不等的囊腫，CT和MRI檢查還可發(fā)現(xiàn)部分囊腫呈出血性密度和

13、信號(hào)，增強(qiáng)檢查病變無(wú)強(qiáng)化。同時(shí)，能發(fā)現(xiàn)多囊性表現(xiàn)。,CT,MRI,診斷與鑒別診斷,USG、CT和MRI 檢查，單純性腎囊腫與成人型多囊腎的表現(xiàn)均具特征，易于診斷。然而，單純性囊腫內(nèi)有出血、感染和壁發(fā)生鈣化即轉(zhuǎn)變?yōu)閺?fù)雜性囊腫時(shí)，診斷困難，有時(shí)不易與囊性腎癌鑒別。,5. 腎癌 (renal carcinoma),【臨床與病理】 腎癌是最常見(jiàn)的腎惡性腫瘤，主要發(fā)生在中老年，男性多于女性。臨床典型表現(xiàn)為無(wú)痛性血尿，有時(shí)可觸及腫塊。腫瘤周?chē)捎屑傩园ぃ砻嫜茇S富。切面呈實(shí)性，常有壞死、出血和囊變，并可有鈣化。晚期腎癌發(fā)生周?chē)址?、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和腎靜脈內(nèi)癌栓。,影像學(xué)表現(xiàn)-USG,腎表面有隆起，腫塊邊緣

14、不光整，呈強(qiáng)弱不等回聲或混合性回聲，可有壞死、囊變所致的液性暗區(qū)。血管內(nèi)瘤栓致腔內(nèi)有散在或稀疏回聲；淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移呈低回聲結(jié)節(jié)，圍繞腎動(dòng)脈和主動(dòng)脈周?chē)?腎癌,影像學(xué)表現(xiàn)-CT,平掃：腫塊較大者突向腎外。密度可均一，低于或類(lèi)似周?chē)I實(shí)質(zhì)，偶為略高密度；也可密度不均，內(nèi)有不規(guī)則低密度區(qū)。部分腫瘤內(nèi)有不光整鈣化灶。 增強(qiáng)檢查：早期，腫瘤有明顯不均一強(qiáng)化，其后由于周?chē)I實(shí)質(zhì)強(qiáng)化而呈相對(duì)低密度。向外侵犯腎周脂肪密度增高、消失；腎靜脈和下腔靜脈發(fā)生癌栓時(shí)。管徑增粗且不再發(fā)生強(qiáng)化；淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移位于腎血管及腹主動(dòng)脈周?chē)?，呈單個(gè)或多個(gè)類(lèi)圓形軟組織密度結(jié)節(jié)。,平掃,動(dòng)脈期,靜脈期,李某 腎癌,馬某 腎癌,影像學(xué)表現(xiàn)-

15、MRI,腎癌多呈混雜信號(hào)，T2WI上病變周邊可有低信號(hào)帶，或假性包膜； 增強(qiáng)檢查，腫塊呈不均一強(qiáng)化。,診斷與鑒別診斷,腎實(shí)質(zhì)腫塊并有上述影像學(xué)表現(xiàn)，特別是CT和USG表現(xiàn)典型者，結(jié)合臨床無(wú)痛性血尿癥狀，腎癌診斷并不困難，并可進(jìn)行腫瘤分期。診斷困難的是少數(shù)囊性腎癌與并有感染、出血的腎囊腫鑒別，有明顯腎盂侵犯的腎癌與向腎實(shí)質(zhì)侵犯的腎盂癌鑒別，往往需穿吸活檢甚至手術(shù)才能診斷。,6.腎盂癌 (renal pelvic carcinoma),【臨床與病理】 腎盂癌（renal pelvic carcinoma）占腎惡性腫瘤的8%12%，好發(fā)于40歲以上男性。典型臨床表現(xiàn)為無(wú)痛性全程血尿，大的腫瘤或有腎積

16、水時(shí)可觸及腫物。病理上移型細(xì)胞癌占80%90%，常呈乳頭狀生長(zhǎng)，又稱(chēng)乳頭狀癌。腫瘤可向下種植至輸尿管和膀胱。,影像學(xué)表現(xiàn),尿路造影 可見(jiàn)腎盂腎盞內(nèi)有固定不變的充盈缺損，形態(tài)不規(guī)則，腎盂和腎盞可有不同程度擴(kuò)大，腫瘤侵犯腎實(shí)質(zhì)致腎盞移位、變形。,逆行腎盂造影顯示右腎盂癌,影像學(xué)表現(xiàn) CT、MRI,CT和MRI檢查，腎竇區(qū)腫塊，腫塊密度和信號(hào)即不同于腎竇脂肪，也不同于尿液，易于識(shí)別。增強(qiáng)檢查，腫塊有輕度強(qiáng)化。,Renal Pelvic Carcinoma,（右）腎盂菜花型低級(jí)別尿路上皮癌，癌組織侵及淺肌層并累及輸尿管，大?。?x3x0.6cm；,診斷與鑒別診斷,腎盂癌的診斷依據(jù)是發(fā)現(xiàn)腎盂腎盞內(nèi)腫塊，其中尿路造影檢查能顯示較小的腎盂癌，而USG、CT和MRI檢查能發(fā)現(xiàn)較大腫瘤并顯示其范圍及轉(zhuǎn)移，有助于分期和治療。腎盂癌應(yīng)與腎盂內(nèi)陰性結(jié)石或血塊鑒別：陰性結(jié)石在CT上密度較高，USG呈高回聲且后方伴聲影；血塊在USG檢查時(shí)內(nèi)部多呈細(xì)光點(diǎn)，短期復(fù)查有明顯變化。,【臨床與病理】 血管平滑肌脂肪瘤是腎臟較為常見(jiàn)的良性腫瘤，一般為孤立性，常見(jiàn)于中年女性；20%腫瘤并有結(jié)節(jié)性硬化，常為雙側(cè)多發(fā)，見(jiàn)于任何年齡。腫瘤大小可自幾毫米直至20厘米，由平滑肌、血管和脂肪