第二篇 第五章 肺結核.ppt

1、第二篇 呼吸系統(tǒng)疾病,第五章,肺結核,學時數(shù)：3學時,講授目的和要求,掌握肺結核的發(fā)生與發(fā)展過程，與變態(tài)反應和免疫的關系，診斷及鑒別診斷要點，抗癆藥物的正確使用，掌握常用化療方案，大咯血的處理 熟悉肺結核的X線特點及與病理變化的關系，病菌檢查方法及臨床重要性，結核菌素試驗，卡介苗接種,講授主要內(nèi)容,概述 發(fā)病機制 病理 臨床表現(xiàn) 實驗室和其他檢查 診斷標準 鑒別診斷 治療,概述 1.世界人口1/3感染結核菌，每年新發(fā) 病900萬人，300萬人死于結核，成為 單一病原菌造成死亡人數(shù)最多的傳染 病（AIDS，耐藥菌株）。 2.我國受感染人數(shù)4億（2000年），患 者200萬，居世界第二（印度）。

2、3.1993年WHO宣布“全球結核病緊急狀態(tài)” ， 1998年重申遏制結核病刻不容緩。,遲發(fā)型(型變態(tài)反應),1.型是由特異性致敏效應T細胞介導的。此型反應局部炎癥變化出現(xiàn)緩慢，接觸抗原2448h后才出現(xiàn)高峰反應，故稱遲發(fā)型變態(tài)反應 2.機體初次接觸抗原后，T細胞轉(zhuǎn)化為致敏淋巴細胞，使機體處于過敏狀態(tài)。當相同抗原再次進入時，致敏T細胞識別抗原，出現(xiàn)分化、增殖，并釋放出許多淋巴因子，吸引、聚集并形成以單核細胞浸潤為主的炎癥反應，甚至引起組織壞死 3.發(fā)病過程中沒有抗體或補體的參與 結核病的免疫主要是細胞免疫，形成結核結節(jié),發(fā)病機制,（一）病因和發(fā)病機制 結核桿菌：人、牛二型，G+專性需氧桿菌，

3、有莢膜無鞭毛、芽胞、菌絲， 無運動力，抗酸染色（+）呈 紅色。 1.傳播途徑：主要呼吸道，少數(shù)消化道， 偶爾皮膚傷口感染。,2.發(fā)病機制：不產(chǎn)生內(nèi)外毒素，也無侵襲 性酶類。由菌體和胞壁成分 致病。 脂質(zhì)-主要為糖脂： 索狀因子：影響細胞呼吸，抑制白細胞游走， 肉芽腫形成。 蠟質(zhì)D： 菌體蛋白超敏反應 干酪樣壞死 脂質(zhì)MC上皮樣細胞結核結節(jié)， 保護菌不易被消化。,脂阿拉伯甘露聚糖： 抑制巨噬細胞活性，促進MC分泌 TNF-（發(fā)熱、消瘦、組織壞死)、 IL-10(抑制細胞免疫） 補體： 結核桿菌表面補體，可促進巨噬細 胞攝入結核桿菌，但不能殺滅菌。 熱休克蛋白： 65KD，高免疫源性蛋白機體自身免

4、疫反應,結核菌素蛋白： 有抗原性 蠟質(zhì)D超敏反應 莢膜： 能與MC表面CR3結合，有助于結 核桿菌被巨噬細胞識別和吞入。,T細胞介導的細胞免疫反應： CD4+輔助TC： IFN-rMC呼吸爆發(fā)NO、NO2、 HNO3 殺菌 MC 上皮樣 細胞 Langhans巨細胞 結核結節(jié) CD8+抑制TC： 依賴顆粒反應，溶解帶菌巨噬細胞，殺死細菌。 CD4-CD8-TC： Fas依賴機制溶解巨噬細胞干酪樣壞死，不能殺死結核菌。,結核桿菌直接毒作用MC死亡 干酪樣壞死（酸性、缺氧） 抑菌。 T細胞細胞因子（MCF、MIF、MAF、Myco IF）MC殺菌力,結核病免疫反應超敏反應并存： 結核菌素蛋白+蠟質(zhì)

5、D 超敏反應 （+）免疫反應（-） MIF 結核桿菌rRNA 免疫反應（+）超敏反應（-）Myco IF 特異性細胞免疫： 30-50天 皮膚結核菌素實驗（+）,耐藥性 概念：固體培養(yǎng)基中,INH 1g/ml,SM 10g/ml,RFP 50g/ml,仍能生長的結核菌稱該藥耐藥菌 天然耐藥 繼發(fā)耐藥,A 不斷繁殖,B 細胞內(nèi)菌 （酸性抑制）,C 偶然繁殖,D 休眠菌,異煙肼、利福平、鏈霉素,吡嗪酰胺,利福平,結核菌生長速度,慢 快,病灶中不同生長速度的 菌群組成與殺菌藥物作用示意圖,（36周后）再次,2至3天后,局部紅腫,潰爛，播至全身、死亡,初次,+,+,10至14天后,局部紅腫，表淺潰爛，

6、然后愈合結痂,Koch現(xiàn)象：機體對結核菌初感染與再感染不同反應的現(xiàn)象,病理改變,取決于結核桿菌的數(shù)量、毒力、機體抵抗力與對結核桿菌的過敏反應,（一）基本病理改變 滲出 增殖,1滲出性病變,病變區(qū)肺組織充血水腫，肺泡腔內(nèi)有中性粒細胞、淋巴細胞和單核細胞浸潤，纖維蛋白的滲出，并有少量的類上皮細胞和多核巨細胞?？顾崛旧梢园l(fā)現(xiàn)結核桿菌。滲出性病變小至肺泡、腺泡、肺小葉、大至肺段、肺葉的結核性肺炎,2增殖性病變（結核結節(jié),結節(jié)中央：郎罕斯巨細胞 （Langhans giant cell）,郎罕斯巨細胞：體積巨大， 胞膜界限不清，胞質(zhì)呈嗜酸性，核有幾十個之多，位于胞質(zhì)之邊緣部,外圍：類上皮細胞成層狀排列

7、和包繞 周圍：淋巴細胞和漿細胞分布和覆蓋 結節(jié)直徑:為0.1至數(shù)毫米，可相互融合,肺結核?。ńY核結節(jié)）,（二）病變進展改變,1.干酪樣壞死 2.液化與空洞形成 3.播散,組織細胞腫脹、脂肪變性、細胞核碎裂、溶解、壞死 壞死組織呈黃色，似乳酪樣的半固體或固體物質(zhì)，故稱干酪樣壞死,1.干酪樣壞死,干酪樣壞死病變出現(xiàn)液化，經(jīng)支氣管排出后，即形成空洞 其內(nèi)壁含有大量代謝活躍、生長旺盛的結核桿菌 ,2.液化與空洞形成,通過淋巴管經(jīng)胸導管進入血流，經(jīng)右心、肺動脈造成肺內(nèi)血行播散 進入肺靜脈造成全身性血行播散 通過支氣管播散到其他肺部,3.播 散,消散：滲出或增殖灶可完全消散，不留瘢痕，或僅遺留少許纖維條索

8、 纖維化：肺組織破壞后以纖維結締組織增生形式修復，形成纖維化灶 鈣化：肺組織壞死、分解，產(chǎn)生酸類物質(zhì)，干酪病灶失水、干燥，鈣鹽逐漸沉積，最終形成鈣化灶,（三）病變愈合改變,臨床表現(xiàn),（一）癥狀 全身癥狀有午后低熱、盜汗、乏力、消瘦、食欲不振 呼吸系統(tǒng)癥狀：咳嗽、咳痰、痰中帶血絲或咯血、胸痛等 結核血行播散時可有高熱,（二）體征 取決于病變性質(zhì)和范圍,望 觸 叩 聽,浸潤性肺結核,望 觸 叩 聽,結核性胸膜炎 并胸腔積液,望 觸 叩 聽,干酪樣肺炎,望 觸 叩 聽,繼發(fā)性肺結核 所致毀損肺,（一）影像學 特點：“新老”并存，無特異性 方法：普通胸片，特殊體位、斷層、支氣管造影，CT（二）結核菌的

9、檢查 確診依據(jù) 方法：痰涂、集菌、培養(yǎng)、接種、聚合酶鏈（三）纖維支氣管鏡檢查,實驗室和其他檢查,（四）結核菌素試驗 舊結素(old tuberculin,OT) 結素的純蛋白衍化物(purified protein derivative,PPD) 方法：左前臂屈側(cè)皮內(nèi)注射0.1ml(5IU)4872h 結果判斷：硬結直徑5mm 陰性，59mm 弱陽性，1019mm 陽性，20mm或水泡、硬結、壞死強陽性,診斷標準,肺結核的診斷程序,可疑癥狀 胸部X線檢查 痰檢查,確定有無活動性 分類（傳染性） 治療,診斷要點,I型 原發(fā)肺結核 II型 血行播散型肺結核 III型 繼發(fā)性肺結核 IV型 結核性胸

10、膜炎 V型 肺外結核,肺結核分型,(一)原發(fā)型肺結核,含原發(fā)綜合征及胸內(nèi)淋巴結結核 原發(fā)綜合征：原發(fā)病灶+引流淋巴管炎+腫大的肺門淋巴結 胸內(nèi)淋巴結結核 縱隔淋巴結:氣管旁、氣管前和腔靜脈后淋巴結增大 肺門淋巴結:單側(cè)或雙側(cè)淋巴結增大 縱隔和肺門淋巴結均增大 增大的淋巴結邊緣光滑或毛糙，少有融合現(xiàn)象，密度較均勻，可見鈣化 增強掃描呈環(huán)形強化,原發(fā)綜合征 右上肺邊緣模糊的片狀陰影，淋巴管炎和腫大的肺門淋巴結共同構成一啞鈴形的病灶,(二)血行播散型肺結核,急性粟粒型肺結核 亞急性或慢性血行播散型肺結核,急性粟粒型肺結核,細小結節(jié)影，廣泛分布于兩肺的肺實質(zhì)內(nèi)或支氣管血管束旁、小葉間隔旁、葉裂旁和胸膜

11、下 可融合較大的結節(jié)影 可伴有小的肺泡性滲出病變,雙肺彌漫性粟粒樣 改變，呈毛玻璃樣,亞急性或慢性血行播散性肺結核,新老病灶重疊 細小結節(jié)影 同時見結節(jié)樣增生性病灶或鈣化灶 也可有滲出性小病灶 還可有小的空洞性病變,（三）繼發(fā)型肺結核,多位于兩肺上葉后段或下葉背段 包括浸潤性肺結核，干酪樣肺炎，結核球，纖維空洞性肺結核等,滲出性病變 呈小斑片狀，密度不均，邊緣模糊不清，或為毛玻璃樣滲出，周邊有小的播散性結節(jié)，沿支氣管血管束分布 局部肺小葉間隔的增厚、支氣管血管束增粗和支氣管管壁增厚,浸潤性肺結核,增生性病變 病變可為一個或幾個，密度增高，清楚 多數(shù)與肺內(nèi)滲出性病變、空洞性病變同時存在,浸潤性肺

12、結核,干酪樣肺炎 大或小的斑片狀陰影，可占據(jù)一個肺大葉，其內(nèi)密度不均，有多發(fā)的蟲蝕樣空洞或小的不規(guī)則空洞 病變周圍、一側(cè)或兩側(cè)肺內(nèi)可見支氣管播散病灶，呈小結節(jié)狀或密度不均的斑片狀影像，沿支氣管血管束分布,特殊類型,結核球 通常邊緣光滑，或不太光滑，有小的棘狀突起 多數(shù)密度均勻，中心可見鈣化 周圍可有或無衛(wèi)星病灶,右上肺結核球,左上肺結核球鈣化,慢性纖維空洞性肺結核,一側(cè)或二側(cè)肺上葉厚壁空洞影 周圍有大量纖維條索 肺門區(qū)血管扭曲，還可見曲張型支氣管擴張 兩下肺有肺氣腫征象 或伴多發(fā)散在增殖、纖維化灶 嚴重者可見主肺動脈、左右肺動脈明顯擴張,（四）結核性胸膜炎IV型,肺結核病自然過程示意圖,肺外結

13、核 V型,（二）病變部位及范圍（三）痰菌檢查：陽性（+），陰性（）（四）化療史 1、初治：未開始治療者；正在治療但未滿療程者；不規(guī)則化療未滿一月者 2、復治：初治失敗者；規(guī)則化療后痰菌又復陽者；不規(guī)則化療超過一月者；慢性排菌者,（五）并發(fā)癥 可并發(fā)膿氣胸、肺氣腫、自發(fā)性氣胸、支氣管擴張、繼發(fā)感染及肺源性心臟病 （六）并存病 （七）手術,繼發(fā)型肺結核（浸潤性）、右中、涂（-）、初治,18歲青年男性患者，因乏力、盜汗半月就診，門診胸片提示右中肺結核（滲出性病變?yōu)橹鳎朐汉蟛樘?，連續(xù)三次痰涂片未找到結核桿菌。既往無肺結核病史,類型 病變部位及范圍 痰菌 化療史 并發(fā)癥 并存癥 手術,肺結核診斷記錄

14、方式舉例,血行播散型肺結核（急性栗粒型）、雙肺、涂（+）、 復治、肺不張、糖尿病、胸廓成形術后,35歲的中年女性患者，因拔牙后高熱、咳嗽、咳痰一周入院，既往30年前因佝僂胸行胸廓成型術；20年前有肺結核病史，規(guī)范治療一個療程至臨床痊愈；有糖尿病史5年；入院后胸片示雙肺彌漫性栗粒樣結節(jié)，呈毛玻璃樣改變，右中肺鈣化灶并右中肺不張，入院后查痰，連續(xù)三次痰涂片均找到結核桿菌,類型 病變部位及范圍 痰菌化療史 并發(fā)癥 并存癥 手術,（一）肺炎 浸潤型 干酪性肺炎（二）肺癌 中央型與肺門淋巴結結核 周圍型與結核球（三）肺膿腫 慢纖洞型（四）支擴，慢支（五）縱隔和肺門疾?。┢渌l(fā)熱性疾病,鑒別診斷,右上

15、肺肺炎,肺癌,肺結核,肺癌,右上肺肺膿腫,支氣管擴張,（一）化療(原則、藥物、方案)1、化療原則 早期、聯(lián)用、適量、規(guī)律、全程2、化療藥物,治 療,一線藥物，二線藥物 a. 異煙肼（isoniazid H） b. 利福平（rifampin R） c. 鏈霉素（streptomycin S） d. 吡嗪酰胺（pyrazinamide Z） e. 乙胺丁醇（ethambutol E）,抗結核藥物,表1 常用抗結核藥物成人劑量和主要不良反應,視神經(jīng)炎,RNA合成,0.751.0,E，EMB,乙胺丁醇,胃腸不適，肝功能損害， 高尿酸血癥，關節(jié)痛,吡嗪酸抑菌,1.5-2.0,Z，PZA,吡嗪酰胺,聽力障

16、礙，眩暈，腎功能損害,蛋白合成,0.751.0,S，SM,鏈霉素,肝功能損害，過敏反應,mRNA合成,0.450.6,R，RFP,利福平,周圍神經(jīng)炎，偶有肝功能損害,DNA合成,0.3,H，INH,異煙肼,主要不良反應,制菌作用機制,每日劑量（g）,縮寫,藥名,注：體重50kg用0.45，50kg用0.6；S和Z用量亦按體重調(diào)節(jié)； 老年人每次0.75g；前2月25mg/kg；其后減至15mg/kg,初治涂陽方案 每日用藥方案：2HRZE/4HR 間歇用藥方案：2H3R3Z3E3/4H3R3 復治涂陽方案 每日用藥方案： 2HRZSE/46HRE 間歇用藥方案：2H3R3Z3S3E3/6H3R3E3 初治涂陰方案 每日用藥方案：2HRZ/4HR 間歇用藥方案：2H3R3Z3/4H3R3,統(tǒng)一標準化學治療方案,考核指標：癥狀，痰菌，X線 治療失敗 臨床治愈,病情判斷，療效考核，治療失敗,（二）其他治療 對癥治療 糖皮質(zhì)激素在結核病的應用 肺結核的外科手術治療,對癥治療（咯血）,小量咯血 休息、鎮(zhèn)靜、止血 中等或大量咯血 患側(cè)臥位 、鎮(zhèn)靜、止血（垂體后葉素） 咯血窒息是咯血致死的主要原因,糖皮質(zhì)激素