內(nèi)科護(hù)理學(xué)病毒性肝炎.ppt

1、病毒性肝炎,上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院感染科 王 暉,2,甲類：2 乙類：25 丙類：10,傳染病分類,肝臟的位置及結(jié)構(gòu),肝臟位于右肋部和上腹部 肝臟是人體最大的實(shí)質(zhì)性臟器 重量：1100-1450g 長(zhǎng)徑、闊徑：2515cm 肝臟血液供應(yīng)3/4來(lái)自門靜脈， 1/4來(lái)自肝動(dòng)脈。,4,肝臟的功能,碳水化合物 蛋白質(zhì) 脂肪,肝臟在人體中所起的作用,肝臟是人體最大的消化腺，也是體內(nèi) 新陳代謝的中心站。 肝臟是化學(xué)加工場(chǎng)，將食物轉(zhuǎn)化成各 種化學(xué)物質(zhì)，供身體其他部分利用。 肝臟是倉(cāng)庫(kù)，貯存糖和維生素。 肝臟是過(guò)濾器，清除廢物和有毒物質(zhì)。,肝臟的功能,1. 碳水化合物代謝： 五谷雜糧進(jìn)入消化道，經(jīng)過(guò)消

2、化、水解為葡萄糖，運(yùn)送至肝臟，被人體所吸收利用。 葡萄糖被運(yùn)送至肝臟，部分進(jìn)入了血液循環(huán)，成為血糖，供給人體的組織細(xì)胞利用；部分在肝臟轉(zhuǎn)變?yōu)楦翁窃A存起來(lái)，以備日后利用。 患肝病時(shí)血糖常有變化。,肝臟的功能,2. 蛋白質(zhì)代謝： 肝臟是合成血漿蛋白的主要場(chǎng)所。 由消化道吸收的氨基酸在肝臟內(nèi)進(jìn)行蛋白質(zhì)合成、脫氨、轉(zhuǎn)氨等作用，合成的蛋白質(zhì)進(jìn)入血循環(huán)供全身器官組織需要。 肝臟將氨基酸代謝產(chǎn)生的氨合成尿素，經(jīng)腎臟排出體外。 肝病時(shí)血漿蛋白減少和血氨可以升高。,肝臟的功能,3. 脂肪代謝： 肝細(xì)胞能不斷地生成和分泌膽汁，膽汁可促進(jìn)脂肪在小腸內(nèi)的消化和吸收。 肝臟是脂肪運(yùn)輸?shù)臉屑~。消化吸收后的一部分脂肪進(jìn)入

3、肝臟，以后再轉(zhuǎn)變?yōu)轶w脂而貯存。饑餓時(shí)，貯存的脂肪又被動(dòng)員到肝臟中來(lái)，進(jìn)行分解利用。 患肝病時(shí)，可使脂肪堆積于肝臟內(nèi)形成脂肪肝。,肝臟的功能,4. 維生素代謝： 肝臟合成的膽汁是維生素A、D 、E等脂溶性維生素吸收所必須的。 肝臟可貯存脂溶性維生素，人體95%的維生素A都貯存在肝內(nèi)。肝臟是維生素C、D、E、K、B1、B6、B12、煙酸、葉酸等多種維生素貯存和代謝的場(chǎng)所。 嚴(yán)重肝病時(shí)，由于維生素K及A的吸收、儲(chǔ)存與代謝障礙而表現(xiàn)出血傾向及夜盲癥。,肝臟的功能,5. 激素代謝： 正常情況下血液中各種激素都保持一定含量，多余的經(jīng)肝臟處理失去活性。 當(dāng)患肝病時(shí)，可能出現(xiàn)雌激素滅活障礙，如男性乳房發(fā)育；醛

4、固酮和抗利尿激素滅活障礙，如浮腫、尿少、腹水。,肝臟的功能,6. 制造凝血因子： 肝臟是人體內(nèi)多種凝血因子的合成場(chǎng)所。 肝病時(shí)可引起凝血因子缺乏，造成凝血時(shí)間延長(zhǎng)及發(fā)生出血傾向。,肝臟的功能,7. 解毒和清除廢物功能： 肝臟是人體的主要解毒器官，它可保護(hù)機(jī)體免受損害，使毒物成為低毒的或溶解度大的物質(zhì)，隨膽汁或尿液排出體外。 在蛋白質(zhì)代謝中產(chǎn)生的廢物-氨。肝病晚期，產(chǎn)生“氨中毒”-肝性昏迷。 膽紅素是紅細(xì)胞衰老分解產(chǎn)生的，肝臟可分解膽紅素。當(dāng)肝功能受損，皮膚和眼睛發(fā)黃。,肝臟的功能,8.藥物轉(zhuǎn)化功能： 肝臟將吃進(jìn)去的藥物轉(zhuǎn)化成機(jī)體可利用的物質(zhì)，從而發(fā)揮作用。 肝臟的功能狀態(tài)直接影響到藥物的劑量和

5、給藥次數(shù)。,肝臟的功能,9.免疫功能： 肝內(nèi)富有巨噬細(xì)胞，能吞噬、消化和清除血中及經(jīng)腸道吸收的微生物、異物等有害物質(zhì)。 嚴(yán)重肝病時(shí)，人體的免疫功能減退，容易出現(xiàn)各種感染。,肝臟受損的因素,肝炎病毒 藥物 肥胖,酒精 食物污染 環(huán)境污染,一、概論,由病毒引起 以肝臟病變?yōu)橹?病毒類型：HAV, HBV, HCV, HDV, HEV 主要表現(xiàn)：乏力、消化道癥狀、肝功能異常 慢性化：乙肝、丙肝、丁肝,研究概況,1965年，Blumbery首先發(fā)現(xiàn)HBsAg 1973年，F(xiàn)einstone發(fā)現(xiàn)HAV顆粒（IEM） 1974年，Prince提出NANB 1977年，Riggeffo發(fā)現(xiàn)抗原和抗體 198

6、9年，Choo證實(shí)HCV存在（血流途徑） 1990年，Reyes證實(shí)HEV存在（胃腸道途徑） 1991年，Kim發(fā)現(xiàn)HGV,二、病原學(xué),常見(jiàn)肝炎病毒：甲戊 HBV是DNA病毒，其他都是RNA病毒 HBV在電鏡下分為三種病毒顆粒： Dane顆粒 小球形顆粒 管狀顆粒 HDV是缺陷RNA病毒，需要依賴HBsAg,HAV特點(diǎn) 屬微小RNA病毒科。病毒顆粒呈球形，無(wú)包膜， 直徑27-32nm. 基因組為單股正鏈RNA 抵抗力較其它腸道病毒強(qiáng)。 僅一個(gè)血清型和一個(gè)抗原抗體系統(tǒng) HAAg抗HAV（IgG、IgM),HBV特點(diǎn),HBV屬嗜肝DNA病毒科中哺乳動(dòng)物病毒屬的一類完整的病毒顆粒Dane顆粒，球狀、

7、直徑42nm 包括二部分： 包膜 HBsAg 核心 環(huán)狀DNA：DNA-P、HBcAg、HBeAg HBV抵抗力很強(qiáng),HBV模型圖,病毒包膜HBsAg， 亞型: adr,adw,ayr,ayw,核酸,DNA多聚酶和蛋白激酶,核糖體: HBeAg和 HBcAg,病原學(xué),24,對(duì)外界環(huán)境抵抗力很強(qiáng) 3032可存活至少6個(gè)月 -20可存活15年 能耐受60 1小時(shí) 在乙醚中能存活6小時(shí) 100煮沸2分鐘可使HBV滅活 對(duì)0.5%過(guò)氧乙酸、3%含氯石灰液、5%次氯酸鈉和環(huán)氧乙烷等消毒劑敏感,HBV的抵抗力,三、流行病學(xué),乙肝、丙肝是如何傳播的?,輸過(guò)血或血制品 透析 出生時(shí)母親傳染給嬰兒 性生活 工作

8、中會(huì)接觸血液 被針頭刺傷 靜脈吸毒（共用針頭) 污染的器具在身上穿孔 污染的針頭或墨紋身 共用剃須刀，牙刷,27,日常工作或生活接觸，如同一辦公室工作(包括用計(jì)算機(jī)等辦公用品)、握手、擁抱、同住一宿舍、同一餐廳用餐和共用廁所等無(wú)血液暴露的接觸，一般不會(huì)傳染HBV。經(jīng)吸血昆蟲(chóng)(蚊、臭蟲(chóng)等) 傳播未被證實(shí)。,慢性乙型肝炎防治指南指出,四、發(fā)病機(jī)制,甲型肝炎,發(fā)病機(jī)制,乙型肝炎,HBV,病毒血癥,肝 臟,肝外器官,病毒直接損害,免疫攻擊,急性,慢性,肝硬化,肝癌,HBV感染的自然史,代償期肝硬化5年病死率14-20%,失代償期肝硬化5年病死率70-80%,青少年和成人期 5-10%,25-30% 9

9、0%嬰幼兒期 圍產(chǎn)期,慢性乙肝,5年,12-25%,肝硬化,5年,6-15%,肝癌,急性乙肝,發(fā)病機(jī)制,丙型肝炎 與乙型肝炎相似 慢性化機(jī)制 病毒變異 病毒載量低，不易誘發(fā)免疫攻擊 病毒庫(kù) 免疫細(xì)胞受侵犯,20% 痊愈,丙肝病毒感染的自然史,30% 穩(wěn)定，慢性，無(wú)進(jìn)展,肝臟疾病終末期，肝細(xì)胞癌，肝臟移植，死亡,30% 呈嚴(yán)重進(jìn)展,100 位 HCV 急性感染,40% 有不同程度進(jìn)展,80% 持續(xù)感染,發(fā)病機(jī)制,丁型肝炎 與乙肝相似 病毒直接致病為主,發(fā)病機(jī)制,戊型肝炎 與甲肝類似,發(fā)病機(jī)制,病理改變 肝細(xì)胞腫脹、變性：點(diǎn)狀壞死、橋狀壞死 炎性細(xì)胞侵潤(rùn) 纖維增生、纖維隔形成，肝小葉結(jié)構(gòu)改變,五、

10、病理生理,黃疸 肝細(xì)胞性黃疸 肝細(xì)胞壞死，小膽管破裂 小膽管內(nèi)膽汁淤積 肝細(xì)胞膜通透性增加 肝細(xì)胞對(duì)膽紅素的攝取、結(jié)合、排泄等功能障礙,病理生理,肝性腦病 出血 腹水 肝腎綜合癥,病理生理,肝性腦病 多見(jiàn)于重癥肝炎和晚期肝硬化 發(fā)病機(jī)理 支鏈氨基酸與芳香氨基酸比例失調(diào) 血氨升高 假性神經(jīng)遞質(zhì)（胺類） 誘因：低鉀、低鈉 消化道出血 高蛋白飲食 感染 鎮(zhèn)靜劑,病理生理,出血 凝血因子合成減少 血小板減少 DIC 繼發(fā)性再障,病理生理,腹水 見(jiàn)于重癥肝炎和晚期肝硬化 鈉儲(chǔ)留早期 門脈高壓、低蛋白血癥、淋巴回流障礙晚期,病理生理,肝腎綜合癥 見(jiàn)于重癥肝炎和晚期肝硬化功能性 內(nèi)毒素血癥 感染 肝臟解毒能

11、力降低 腎供血不足 腎血管收縮 腹水壓迫 腎小球?yàn)V過(guò)降低,六、臨床表現(xiàn),臨床表現(xiàn),潛伏期,臨床表現(xiàn),臨床分型 急性 慢性 重癥肝炎 淤膽型,臨床表現(xiàn),臨床分型 急性 急性黃疸型 急性無(wú)黃疸型,癥狀,體征,實(shí)驗(yàn)室,臨床表現(xiàn)-急性肝炎癥狀,過(guò)去無(wú)肝炎史 前驅(qū)期表現(xiàn) 消化道癥狀 黃疸（黃疸型）,主要癥狀,發(fā)熱、疲勞、肌肉疼痛、食欲減退、惡心、黃疸等 慢性乙肝患者有時(shí)可沒(méi)有任何明顯的不適，通過(guò)體檢驗(yàn)血才發(fā)現(xiàn),臨床表現(xiàn)-急性肝炎體征,肝大，質(zhì)軟，壓痛，扣擊痛 脾大 皮膚、鞏膜黃染,臨床表現(xiàn)-急性肝炎實(shí)驗(yàn)室檢查,肝功能 ALT1000, TBIL正常 （尿膽紅素+） 病毒學(xué) 甲、乙、丙、戊,臨床表現(xiàn),慢性

12、肝炎,臨床表現(xiàn),重型肝炎 急性重型肝炎 亞急性重型肝炎 慢性重型肝炎,臨床表現(xiàn),重癥肝炎癥狀 一般情況差 嚴(yán)重的消化道癥狀 肝衰竭表現(xiàn) 肝性腦?。毙灾匕Y肝炎首發(fā)） 腹水 出血 肝腎綜合癥 常見(jiàn)于乙肝、丁肝、戊肝（合并乙肝或妊娠）,臨床表現(xiàn),重癥肝炎體征 皮膚鞏膜明顯黃染 肝濁音界縮小 移濁（+） 精神神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 皮膚、粘膜淤點(diǎn)淤斑,臨床表現(xiàn),重癥肝炎實(shí)驗(yàn)室檢查 膽酶分離 血清總膽紅素171mol/L PT延長(zhǎng)50%正常對(duì)照 血清白蛋白降低 血糖、血膽固醇降低 血氨升高 腎功能異常,臨床表現(xiàn),淤膽型肝炎 病程長(zhǎng)達(dá)數(shù)月 癥狀較輕 大便顏色變淺 可伴有瘙癢 直接膽紅素升高為主 AKP、GGT、膽

13、固醇升高 與肝外阻黃鑒別,六、實(shí)驗(yàn)室檢查,肝功能：ALT、SB、A/G、PT 肝炎病毒標(biāo)記物 甲肝：抗-HAV-IgM 乙肝： 丙肝：抗HCV，HCV RNA 丁肝：HD-Ag, 抗HD-IgG, 抗HD-IgM 戊肝：抗HEV-IgG, 抗HEV-IgM,實(shí)驗(yàn)室檢查（二）,乙肝免疫標(biāo)志物 HBsAg-抗HBs HBeAg-抗HBe 抗HBc/抗HBc-IgM,HBV-DNA,58, HBsAg：絕大部分HBV現(xiàn)癥感染為陽(yáng)性，但陽(yáng)性并 不能肯定有傳染性。 抗-HBs：是保護(hù)性抗體，出現(xiàn)后提示病毒已清除， 病情恢復(fù)。 HBeAg：是病毒復(fù)制指標(biāo)，陽(yáng)性者肯定有傳染性， 但陰性者不能否定有病毒復(fù)制。

14、 抗-HBe：?jiǎn)慰雌潢?yáng)性與否意義不大，應(yīng)結(jié)合HBV DAN檢測(cè)。 抗HBc-IgM（）：提示近期有急性HBV感染或慢 性感染者病毒復(fù)制活躍。,1. “兩對(duì)半”的意義:判定 有無(wú)傳染性？,59,“兩對(duì)半”分析舉例,HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc ,HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc ,大三陽(yáng) 小三陽(yáng),60,“兩對(duì)半”分析舉例,HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc ,HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc ,急性或慢性現(xiàn)癥感染，傳染性強(qiáng)。,“大三陽(yáng)”,61,“兩對(duì)半”分析舉例,HBsAg 抗-HBs HB

15、eAg 抗-HBe 抗-HBc ,HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc ,有無(wú)傳染性應(yīng)結(jié)合HBV DNA檢測(cè)結(jié)果,“小三陽(yáng)”,62,“兩對(duì)半”分析舉例,HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc ,HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc ,有過(guò)HBV感染，目前有無(wú)傳染性應(yīng)結(jié)合HBV DAN結(jié)果,63,“兩對(duì)半”分析舉例,HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc ,HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc ,HBV感染的恢復(fù)期，有免疫力，無(wú)傳染性,若HBV DNA陽(yáng)性，肝功能異常，肝組織有炎癥提示隱匿性

16、乙肝。,64,“兩對(duì)半”分析舉例,HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc ,HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc ,注射疫苗后；遙遠(yuǎn)的過(guò)去有過(guò)HBV感染,65,“兩對(duì)半”分析舉例,HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc ,HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc ,窗口期，抗-HBs即將出現(xiàn)；HBV感染已過(guò),七、診斷,不潔飲食史，輸血史，藥物史，家族史 典型的臨床表現(xiàn) 肝功能異常 病毒學(xué)指標(biāo) 肝活檢,八、治療,急性肝炎 臥床休息 保肝治療 抗病毒治療：丙肝（干擾素） 中藥治療,治療（二）,慢性肝炎 休息、營(yíng)養(yǎng) 藥物

17、和維生素 護(hù)肝、降酶、退黃 還原型谷胱甘肽（泰特） S-腺苷-L-蛋氨酸，（思美泰）、熊 去氧膽酸（UDCA） 甘利欣、甘平膠囊、甘美 免疫調(diào)節(jié)：胸腺肽 抗病毒治療,抗病毒治療,乙肝 干擾素：聚乙二醇干擾素 普通干擾素 核苷類似物：拉米夫定 阿德福韋 恩替卡韋 替比夫定 免疫調(diào)節(jié)藥物 中藥,慢乙肝抗病毒治療藥物發(fā)展,1991,1992,1998.12,1998.12,2002.09,2005.03,2005.05,2005.05,2005.03,2005.11,2007.4,USFDA,SFDA,IFN-a,拉米夫定,阿德福韋脂,恩替卡韋,正在做臨床研究的抗HBV藥物: 克立夫定(Clevud

18、ine,L-FMAU) 期 替諾福韋(Tenofovir,TDF) 期 恩曲他濱(Entricitabine) 期 帕拉德福韋(Pradefovir) II期,Peg IFN-a2a,替比夫定,IFN 與核苷類似物比較,乙肝抗病毒治療-干擾素,干擾素是一種生物制品 具有廣譜抗病毒作用并增強(qiáng)機(jī)體免疫功能 需要注射給藥，療程固定，有一定的持久應(yīng)答率 干擾素的不良反應(yīng)發(fā)生率比較高，主要包括流感樣癥狀、失眠、發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛、肌肉酸痛、抑郁甚至骨髓抑制等,干擾素治療慢性乙肝方案,普通干擾素 500萬(wàn)單位，隔日一次，療程1年 長(zhǎng)效干擾素 佩樂(lè)能， 按體重給藥（100、80、50g） 11.5ug/kg/

19、次 qw 皮下 派羅欣，90ug、135ug、180g qw 皮下 療程1年，可視病情延長(zhǎng)。,干擾素抗病毒治療的禁忌癥,拉米夫定(賀普丁，LAM): 100mg, qd po 阿德福韋(賀維力，代丁，名正，ADV): 10mg qd po 恩替卡韋(博路定，ENT): 0.5 qd po, LAM 耐藥后 1g qd po 替比夫定(素比伏，LDT): 600mg qd po,核苷類似物,各核苷（酸）類似物臨床前安全性比較,耐藥數(shù)據(jù)小結(jié),對(duì)阿德福韋的基因型耐藥率3,HBeAg(-) 患者,0,3,11,18,29,0,20,40,60,80,100,1,2,3,4,5,Year of trea

20、tment,耐藥發(fā)生累積可能性(%),對(duì)拉米夫定的基因型耐藥率2,HBeAg(+) 患者,23,46,55,71,65,0,20,40,60,80,100,1,2,3,4,5,耐藥發(fā)生率 (%),Year of treatment,1. Colonno RJ, et al. EASL, 2007, Barcelona, Spain, Oral xxx. 2. Lok AS, et al. Gastroenterology. 2003;125:1714-22. 3. Borroto-Esoda K. J Hepatol. 2006;44(suppl 2):S179-80 (Poster 483)

21、. 4. Standrigg DN, et al. J Hepatol. 2006;44(suppl 2):S191 (Poster 514). 5. Lai CL, et al. Hepatology. 2006;44(4 suppl 1):222A (Oral 91).,HBeAg(+)和 (-) 患者,博路定的基因型耐藥率1,0,20,40,60,80,100,1,2,3,4,Year of treatment,耐藥發(fā)生累積可能性(%),1%,1%,1%,5,0,20,40,60,80,100,Year of treatment,耐藥累積發(fā)生率(%),HBeAg(+),HBeAg(-),

22、替比夫定由于基因型耐藥而導(dǎo)致的病毒反彈率4,5,4,22,3,9,1,2,3,4,5,抗病毒治療,丙肝 聚乙二醇干擾素利巴韋林 普通干擾素利巴韋林,治療（三）,重癥肝炎 絕對(duì)臥床 支持治療 促進(jìn)肝細(xì)胞生長(zhǎng) 防止出血，消除腹水，抗肝昏迷，抗感染 人工肝和肝移植,治療（四）,淤膽型肝炎 注意休息，防止病情加重 藥物治療：優(yōu)思弗、思美泰等 人工肝,九、預(yù)后,甲、戊肝：無(wú)慢性化 急性乙、丙肝：治療得當(dāng)，可以轉(zhuǎn)陰 慢性乙、丙肝：反復(fù)發(fā)作 肝硬化 肝癌 重癥肝炎 急性：病死率幾達(dá)100% 亞急性：病死率50%左右 慢性：病死率7080% 淤膽型肝炎：一般預(yù)后較好,十、預(yù)防,血制品篩查 改善衛(wèi)生條件 注意飲

23、食衛(wèi)生 疫苗,十一、保健指導(dǎo),病毒性肝炎知識(shí)講解 家庭護(hù)理和自我保健宣傳 輸血后的病毒監(jiān)測(cè),保健指導(dǎo),病毒性肝炎知識(shí)講解 消毒 水源 食品 排泄物 醫(yī)療器械和生活用品 血制品監(jiān)測(cè) 洗手,保健指導(dǎo),病毒性肝炎知識(shí)講解 隔離 急性病人早期隔離 陽(yáng)性病人禁止獻(xiàn)血 陽(yáng)性病人禁止從事敏感行業(yè) 疫苗接種：甲肝、乙肝,保健指導(dǎo),家庭護(hù)理和自我保健宣傳 穩(wěn)定情緒 生活規(guī)律 注意飲食平衡 避免肝損藥物 家庭隔離 定期檢查 避免合并感染其他肝炎病毒,保健指導(dǎo),輸血后的病毒監(jiān)測(cè) 輸用血制品后定期檢測(cè)肝功能 和乙肝、丙肝病毒,90,慢性乙肝患者出院后進(jìn)行健康指導(dǎo),正確對(duì)待疾病，保持樂(lè)觀情緒。 生活規(guī)律，勞逸結(jié)合，恢復(fù)期病人可參加散步、體操等輕微體育活動(dòng)，待體力完全恢復(fù)后參加正常工作。 加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，適當(dāng)增加蛋白質(zhì)攝入，但要避免長(zhǎng)期高熱量、高脂肪飲食。戒煙酒。 不濫用損肝藥物。 實(shí)施適當(dāng)?shù)募彝ジ綦x。病人的食具、用具和洗漱用品專用，排泄物、分泌物可用3漂白粉消毒后棄去。家庭中密切接觸者可接種乙肝疫苗預(yù)防。 定期隨訪。,正確認(rèn)識(shí)乙型肝炎,乙型肝炎是由乙型肝炎病毒引起的具有傳染性的疾病，也是對(duì)人類健康危害較