如何應(yīng)對(duì)“抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法”.ppt

1、如何應(yīng)對(duì)“抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法”,傳染病科 華山醫(yī)院 張永信 抗生素研究所,不規(guī)范應(yīng)用抗菌藥危害,浪費(fèi)衛(wèi)生資源，影響療效 增加不良反應(yīng)發(fā)生 加快細(xì)菌耐藥性產(chǎn)生,2009年中國(guó)CHINET細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè),主要地區(qū)14所教學(xué)醫(yī)院收集43670株 KB法藥敏，CLSI 2009版判斷結(jié)果 G 29%, G- 71%,汪 復(fù)等，中國(guó)抗感染與化療雜志 2010,感染變化,G- (71% ) 腸桿菌科耐藥產(chǎn)ESBLs增加 葡萄糖非發(fā)酵菌耐藥增加 (綠膿、不動(dòng)、產(chǎn)堿) G(29) 耐藥葡(MRSA MRSE)，PISP,腸球菌 混合感染多 真菌增加,MRSA 占52.7, 兒童醫(yī)院 8.5%, 22.9

2、對(duì)磷、 SMZ-TMP的敏感率分別為65.2和72.2% MRCNS 占71.7 兒童醫(yī)院相仿 對(duì)利福平、磷、唑啉、氨芐/舒巴坦的敏感率分別為89 、 66 、 65.2和66.7% 肺炎球菌 PSSP 成人95、兒童68.9 .兒童腦膜炎8/10 PISP 成人3.8、兒童17.5 .兒童腦膜炎1/10 PRSP 成人1.3、兒童13.7% .兒童腦膜炎1/10 腸球菌 糞腸球菌 46.8% 屎腸球菌 42.6%, 其他10.6%,2009年CHINET耐藥監(jiān)測(cè),MRSA,葡萄球菌感染的藥物選擇,首選 可選 不產(chǎn)酶青G 紅、林可、一代頭孢 產(chǎn)酶耐酶青 紅、一代頭孢、萬(wàn)古 耐甲氧西林萬(wàn)古 替考

3、拉寧、夫西地酸 (MRSA為主)去甲萬(wàn)古 SMZ-TMP 、利奈唑胺 利福平、磷、二甲四 VRS 利奈唑胺,主要抗G+菌藥物比較,萬(wàn)古霉素 去甲萬(wàn)古 替考拉寧 夫西地酸 抗菌G+菌作用 強(qiáng) 相似 相似，對(duì) 對(duì)MRSA更強(qiáng) 凝固酶（-） 對(duì)其他稍差 葡稍差 耐藥 少 少 已出現(xiàn) 單用，易產(chǎn)生 入CSF 可透過(guò) 可透過(guò) 少 少 T1/2（h） 6 6 47 14 毒性 耳腎 相似、紅 低、局部痛 低微 人綜合癥 TDM 必要時(shí) 必要時(shí) 不需 不需 給藥途徑 .IM. .PO.外用,利奈唑胺Linezolid,噁唑烷酮類合成抗菌藥屬抑菌劑 主要對(duì)MSS、MRS、腸球菌屬，包括耐萬(wàn)古菌株，耐藥肺炎球菌

4、具良好抗菌作用 作用于核糖體50S亞基，濃度依賴性 口服全吸收 主要用于耐萬(wàn)古的葡萄球菌，腸球菌感染,產(chǎn)ESBLs菌大問(wèn)題,中國(guó)產(chǎn)ESBLs菌耐藥問(wèn)題形式嚴(yán)峻 2008 56.2%, 43.6% 2009 56.5%, 41.4%,導(dǎo)致問(wèn)題的原因是大量使用對(duì)-內(nèi)酰胺酶不穩(wěn)定的頭孢類,腸桿菌科產(chǎn)ESBLs比例2009,大腸桿菌 56.5% 肺桿 41.4% 奇異變形 16.0%,E.coli/ELBLs,ESBLS感染的用藥,* 碳青霉烯類 * 酶抑制劑復(fù)合劑（含克拉維酸、他唑巴坦） * 頭霉素類 * 三、四代頭孢不確切,碳青霉素類主要適應(yīng)證,產(chǎn)ESBLs多重耐藥菌嚴(yán)重感染 需氧菌與厭氧菌的混合

5、感染，腹腔、盆腔感染等 不明致病菌所致的免疫缺陷者嚴(yán)重感染、院內(nèi)感染,非發(fā)酵菌是醫(yī)院感染重要病菌,5702,6502,5152,5089,4805,5515,7101,9395,9725,11606,25184,40.1%,33.60%,33.70%,32.20%,28.60%,30%,28%,23%,23.60%,25.60%,25.10%,5%,10%,15%,20%,25%,30%,35%,40%,1991,1992,1993,1994,1995,1996,1997,1998,1999,2000,2008,1461,1632,1215,1171,1369,1661,2028,3028,3

6、273,3905,10319,革蘭陰性桿菌(株數(shù)),非發(fā)酵菌(株數(shù)),汪復(fù)，等.中國(guó)抗感染化療雜志.,非發(fā)酵菌的耐藥率,亞胺培南,非發(fā)酵菌的耐藥率,酶抑制劑復(fù)合劑適應(yīng)證,1.革蘭陰性桿菌產(chǎn)酶株、耐藥株包括部分產(chǎn)ESBLS菌株、非發(fā)酵菌所致各種感染，主要為嚴(yán)重感染、院內(nèi)感染、免疫缺陷者感染。 2.混合感染：G+與G，需氧菌與厭氧菌混合感染、包括腹腔、盆腔、口腔感染 3.不宜選用氟喹諾酮類、氨基糖苷類、甲硝唑等藥的人群發(fā)生的革蘭陰性桿菌為主的耐藥感染，嚴(yán)重感染,指導(dǎo)原則的基本內(nèi)容,抗菌藥的適應(yīng)證 治療性用藥 預(yù)防性用藥（內(nèi)、外科） 針對(duì)病原選擇療效好、安全的品種 盡早明確病原菌 依據(jù)藥物的特點(diǎn)選擇

7、抗菌強(qiáng)、在感染部位達(dá)有效濃度、安全的品種 科學(xué)地給藥 途徑、劑量、次數(shù)、療程、聯(lián)合用藥 特殊（生理、病理狀態(tài)）人群的用藥 落實(shí)藥事管理措施,衛(wèi)生部已做的具體而細(xì)致的工作,2004年頒布抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（以下稱“指導(dǎo)原則”）在全國(guó)實(shí)施 把貫徹“指導(dǎo)原則”列為醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理年的重要內(nèi)容 建立和加強(qiáng)了全國(guó)性的細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)，及時(shí)公布藥敏資料提供臨床參考 通過(guò)“抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)中心”嚴(yán)格考核醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)工作 組織專家編寫統(tǒng)一的合理用藥教材，對(duì)臨床醫(yī)師、臨床藥師進(jìn)行全面系列的專業(yè)培訓(xùn) 出臺(tái)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定，處方管理辦法（試行）等相關(guān)文件 衛(wèi)生部辦公廳發(fā)布200848號(hào) 2009

8、38號(hào)通知，進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理。2010年推行臨床合理用藥點(diǎn)評(píng)。 2011年加強(qiáng)對(duì)抗菌藥物合理應(yīng)用嚴(yán)格管理力度,衛(wèi)生部 2009 38號(hào)文件,以嚴(yán)格控制類切口手術(shù)預(yù)防用藥為重點(diǎn)，進(jìn)一步加強(qiáng)圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的管理 嚴(yán)格控制氟喹諾酮類藥物臨床應(yīng)用 嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物分級(jí)管理制度 加強(qiáng)臨床微生物檢測(cè)與細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)工作，建立抗菌藥物臨床應(yīng)用預(yù)警機(jī)制,2011年全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案(4.18.),1.明確抗菌藥物臨床應(yīng)用管理責(zé)任制 2.開(kāi)展抗菌藥物臨床應(yīng)用基本情況調(diào)查 3.建立完善抗菌藥物臨床應(yīng)用技術(shù)支撐體系 4.嚴(yán)格落實(shí)抗菌藥物分級(jí)管理制度 5.加強(qiáng)抗菌藥物購(gòu)用管

9、理 6.抗菌藥物使用率和使用強(qiáng)度控制在合理范圍內(nèi),2011年全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案,7.定期開(kāi)展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)與評(píng)估 8.加強(qiáng)臨床微生物標(biāo)本檢測(cè)和細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè) 9.嚴(yán)格醫(yī)師和藥師資質(zhì)管理 10.落實(shí)抗菌藥物處方點(diǎn)評(píng)制度 11.建立省級(jí)抗菌藥物臨床應(yīng)用和細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng) 12.建立抗菌藥物臨床應(yīng)用情況通報(bào)和誡勉談話制度 13.嚴(yán)肅查處抗菌藥物不合理使用情況,抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法（征求意見(jiàn)稿衛(wèi)醫(yī)政療便函201175 號(hào)）,醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人是本機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的第一責(zé)任人 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立抗菌藥物管理工作制度和監(jiān)督管理機(jī)制，由醫(yī)務(wù)部門負(fù)責(zé)日常監(jiān)督管理工作,抗菌藥物臨床應(yīng)用

10、管理辦法（征求意見(jiàn)稿）,二級(jí)以上醫(yī)院應(yīng)當(dāng)在藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)下設(shè)立抗菌藥物管理工作組，由醫(yī)務(wù)、藥學(xué)、感染性疾病、臨床微生物、護(hù)理、醫(yī)院感染管理等部門負(fù)責(zé)人和具有高級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的人員組成。其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)立杭菌藥物管理工作小組或指定專職技術(shù)人員，負(fù)責(zé)具體管理工作。 醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物管理工作組職責(zé),抗菌藥物管理工作組職責(zé)(征求意見(jiàn)稿),貫徹執(zhí)行抗菌藥物管理相關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)章，制定本機(jī)構(gòu)抗菌藥物管理制度并監(jiān)督實(shí)施； 制定本機(jī)構(gòu)抗菌藥物供應(yīng)目錄和抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)技術(shù)性文件，并監(jiān)督實(shí)施； 對(duì)本機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用與細(xì)菌耐藥情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)，定期分析、評(píng)估監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)并發(fā)布相關(guān)信息，提出干

11、預(yù)和改進(jìn)措施； 對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行抗菌藥物管理相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度和技術(shù)規(guī)范培訓(xùn)，組織對(duì)公眾合理使用抗菌藥物宣傳教育。,抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法（征求意見(jiàn)稿）,二級(jí)以上醫(yī)院應(yīng)當(dāng)設(shè)置感染性疾病科，配備相應(yīng)數(shù)量的感染性疾病專業(yè)醫(yī)師，負(fù)責(zé)對(duì)本機(jī)構(gòu)各臨床科室抗菌藥物臨床應(yīng)用進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)，參與本機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作 二級(jí)以上醫(yī)院應(yīng)當(dāng)配備感染專業(yè)臨床藥師，對(duì)抗菌藥物臨床應(yīng)用提供技術(shù)支持，指導(dǎo)患者合理使用抗菌藥物，參與本機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作。 二級(jí)以上醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立臨床微生物室，開(kāi)展微生物培養(yǎng)、分離、鑒定和藥物敏感試驗(yàn)等工作，為病原學(xué)診斷提供技術(shù)支持，負(fù)責(zé)本機(jī)構(gòu)常見(jiàn)致病菌分布和耐藥監(jiān)測(cè)工作，參

12、與本機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作,抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法（征求意見(jiàn)稿）,醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)并公布的藥品通用名稱購(gòu)進(jìn)抗菌藥物，優(yōu)先選用 國(guó)家處方集、 國(guó)家基本藥物目錄 和 國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄 收錄的抗菌藥物品種,抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法（征求意見(jiàn)稿）,三級(jí)醫(yī)院購(gòu)進(jìn)抗菌藥物品種不得超過(guò)50種，二級(jí)醫(yī)院購(gòu)進(jìn)抗菌藥物品種不得超過(guò)35種；同一通用名稱杭菌藥物品種，注射劑型和口服劑型各不得超過(guò)2種，處方組成類同的復(fù)方制劑1一2種。具有相似或相同藥學(xué)特征的抗菌藥物不得重復(fù)采購(gòu) 三代及四代頭孢菌素（含復(fù)方制劑）類抗菌藥物口服劑型不得超過(guò)5個(gè)品規(guī)，注射劑型不得超過(guò)8

13、 個(gè)品規(guī)；碳青霉烯類抗菌藥物注射劑型不得超過(guò)3 個(gè)品規(guī)；氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不得超過(guò)4個(gè)品規(guī)；深部抗真菌類抗菌藥物不得超過(guò)5個(gè)品規(guī),抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法（征求意見(jiàn)稿）,醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立抗菌藥物遴選和定期評(píng)估制度。 醫(yī)療機(jī)構(gòu)新引進(jìn)抗菌藥物品種，應(yīng)當(dāng)由臨床科室提交申請(qǐng)報(bào)告，經(jīng)藥學(xué)部門提出意見(jiàn)后，報(bào)抗菌藥物管理工作組審議?？咕幬锕芾砉ぷ鹘M2/3 以上成員審議同意后，提交藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)審核，經(jīng)藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)2/3 以上委員審核同意后方可列入采購(gòu)供應(yīng)目錄。對(duì)存在安全隱患、療效不確定、耐藥嚴(yán)重、性價(jià)比差或者違規(guī)促銷使用等情況的抗菌藥醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立抗菌藥物遴

14、選和定期評(píng)估制度。 醫(yī)療機(jī)構(gòu)新引進(jìn)抗菌藥物品種，應(yīng)當(dāng)由臨床科室提交申請(qǐng)報(bào)告，經(jīng)藥學(xué)部門提出意見(jiàn)后，報(bào)抗菌藥物管理工作組審議?？咕幬锕芾砉ぷ鹘M2/3 以上成員審議同意后，提交藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)審核，經(jīng)藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)2/3 以上委員審核同意后方可列入采購(gòu)供應(yīng)目錄。對(duì)存在安全隱患、療效不確定、耐藥嚴(yán)重、性價(jià)比差或者違規(guī)促銷使用等情況的抗菌藥物品種，臨床科室、藥學(xué)部門、抗菌藥物管理工作組和藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)可以提出清退或者更換意見(jiàn)。清退或者更換獲得抗菌藥物管理組1/2 以上成員同意后執(zhí)行，并報(bào)藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)備案。清退或者更換的抗菌藥物品種原則上6個(gè)月內(nèi)不得進(jìn)入

15、本機(jī)構(gòu)藥物采購(gòu)供應(yīng)目錄物品種，臨床科室、藥學(xué)部門、抗菌藥物管理工作組和藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)可以提出清退或者更換意見(jiàn)。清退或者更換獲得抗菌藥物管理組1/2 以上成員同意后執(zhí)行，并報(bào)藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)備案。清退或者更換的抗菌藥物品種原則上6個(gè)月內(nèi)不得進(jìn)入本機(jī)構(gòu)藥物采購(gòu)供應(yīng)目錄,抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法（征求意見(jiàn)稿）,因特殊感染患者治療需求，未列入本機(jī)構(gòu)藥品處方集和基本藥品供應(yīng)目錄的抗菌藥物，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以啟動(dòng)臨時(shí)采購(gòu)程序。臨時(shí)采購(gòu)應(yīng)當(dāng)由臨床科室提交申請(qǐng)報(bào)告，說(shuō)明申請(qǐng)購(gòu)入藥品名稱、規(guī)格、劑型、數(shù)量、使用對(duì)象和使用理由，經(jīng)抗菌藥物管理工作組審核同意后由藥學(xué)部門一次性購(gòu)入使用。 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)

16、嚴(yán)格控制臨時(shí)采購(gòu)抗菌藥物品種和數(shù)量，同一通用名抗菌藥物品種啟動(dòng)臨時(shí)采購(gòu)程序不得超過(guò)5 次。如果超過(guò)5 次，抗菌藥物管理工作組應(yīng)當(dāng)進(jìn)行調(diào)查，決定是否同意繼續(xù)臨時(shí)采購(gòu)或者列入常規(guī)藥品采購(gòu)程序,分級(jí)管理制度,醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)實(shí)施抗菌藥物分級(jí)管理制度?？咕幬锓譃榉窍拗剖褂谩⑾拗剖褂门c特殊使用三級(jí) 非限制使用級(jí)抗菌藥物。經(jīng)長(zhǎng)期臨床應(yīng)用證明安全、有效，對(duì)細(xì)菌耐藥性影響較小，價(jià)格相對(duì)較低的抗菌藥物 限制使用級(jí)抗菌藥物。與非限制使用級(jí)抗菌藥物相比較，在療效、安全性、對(duì)細(xì)菌耐藥性影響、藥品價(jià)格等方面存在局限性，不宜作為非限制級(jí)藥物使用 特殊使用級(jí)抗菌藥物。具有明顯或者嚴(yán)重不良反應(yīng)，不宜隨意使用的抗菌藥物；需要嚴(yán)格

17、控制使用避免細(xì)菌過(guò)快產(chǎn)生耐藥的抗菌藥物；新上市不足5 年的抗菌藥物，療效或安全性方面的臨床資料較少，不優(yōu)于現(xiàn)用藥物的抗菌藥物；價(jià)格昂貴的抗菌藥物,青霉素類（以下均為本人意見(jiàn)）,耐酶青霉素,產(chǎn)酶葡鏈球菌腸球菌肌注0.5口服0.5 苯唑+16.78 氯唑+18.29.1 雙氯+23.8 氟氯+略高同上 青G+,氨基青霉素,氨芐阿莫 金葡、鏈球、大腸相似相似 流感桿菌、厭氧菌稍強(qiáng) 腸球、沙門強(qiáng)2倍 殺菌作用稍強(qiáng)、快 峰濃度(0.5)510 生物利用度高 皮疹等(%)10205,5種廣譜青霉素的抗菌作用比較,羧芐 替卡 阿洛 美洛 哌拉 葡（酶一） 葡（酶） 鏈球菌 腸球菌 腸桿菌科 綠膿桿菌 ,優(yōu)力

18、新 力百汀 特美汀 舒普深 特治星 腸桿菌科 + + + + + 綠膿、沙雷 + + + + 不動(dòng)桿菌 腸球菌 + + + + + 嗜麥芽窄食 單胞菌 + + 中樞感染 + +,氨芐西林 阿莫西林 替卡西林 頭孢哌酮 哌拉西林舒巴坦 克拉維酸 克拉維酸 舒巴坦 三唑巴坦,頭孢菌素類,GG耐酶血濃度蛋白腎毒性其他 結(jié)合率 頭孢、噻吩+中中中單低體內(nèi)代謝 頭孢18 硫脒+耐高低低腸球菌較敏感 頭孢、唑啉 +耐高高單低 頭孢、拉定+耐高低低無(wú)鈉、口服 + 注射,第一代頭孢,口服一代頭孢,藥名 抗菌 劑量 峰mg/L 吸收率% 蛋白結(jié)合率% 頭4 稍強(qiáng) 0.5 16.2 90 10 頭6 稍弱 0.5

19、 1518 95 10 羥氨芐 稍弱(體內(nèi)強(qiáng)) 0.5 18 85 20,第二代頭孢,G+一代二代三代 G-一代二代三代 對(duì)產(chǎn)氣、肺桿、枸櫞酸桿菌等有作用 呋新Cefuroxime低毒、耐酶、入腦 替安Cefotian難入腦 孟多Cefamandole出血傾向,口服二代頭孢,藥名 劑量g 峰mg/L 吸收率 蛋白結(jié)合率% T1/2,hr 尿泄率 其 他 呋新酯 0.5 7-12,餐后5 52 30-50 1.2-1.6 90 咬碎后效價(jià)降 克 羅 0.5 12.4,餐后6.3 90 25 0.5-1 50-60 應(yīng)用廣，劑型多 丙烯 0.5 11.2 90 40 1.45 76 qd,bid給

20、藥,第三代頭孢,腸桿菌科綠膿耐酶排泄其他 噻肟+耐腎肝內(nèi)代謝 哌酮+不耐肝膽出血傾向 曲松+ +耐肝膽半衰期長(zhǎng)， 腎入CSF多 他定+耐腎免疫缺陷 者感染,第三代頭孢其他品種的特點(diǎn),廣譜，四代，對(duì)綠膿有效 對(duì)廣譜b-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，親和力，膜穿透 對(duì)金葡，腸桿菌與枸櫞酸桿菌( I 型酶)作用 T1/2b 2h，蛋白結(jié)合率5% 每日24g，分2次 主要用于耐三代頭孢菌株(G-非ESBLs)所致感染,頭孢吡肟 cefepime,三代口服頭孢的藥動(dòng)學(xué)參數(shù),優(yōu)力新 力百汀 特美汀 舒普深 特治星 腸桿菌科 + + + + + 綠膿、沙雷 + + + + 不動(dòng)桿菌 腸球菌 + + + + + 嗜麥芽窄食

21、單胞菌 + + 中樞感染 + +,氨芐西林 阿莫西林 替卡西林 頭孢哌酮 哌拉西林舒巴坦 克拉維酸 克拉維酸 舒巴坦 三唑巴坦,單環(huán)類 頭霉素 氧頭孢烯類,碳青霉烯類,氨基糖苷類,氨基糖甙類,不耐酶耐酶 慶大奈替米星 Netilmicin 妥布(綠膿)阿米卡星 Amikacin 西索米星 Sisomicin異帕米星 Isepamicin 卡那(限用) 鏈(結(jié)核) 核糖、新,氯霉素 四環(huán)素類,大環(huán)內(nèi)酯類,16元環(huán),麥迪、乙酰麥迪、螺旋、乙酰螺旋、交沙、柱晶白霉素 抗菌作用紅 不良反應(yīng)輕,肝毒性甚微 柱晶白霉素靜脈刺激小 用于G+菌所致呼吸道、皮膚軟組織、五官、口腔等輕癥感染,林可霉素類,糖肽類,

22、抗真菌藥,吡咯類抗真菌藥,喹諾酮類,氟喹諾類品種比較,G G 血濃度 不良 交互 給藥 反應(yīng) 作用 氟哌酸諾氟+ +1.6有口 氟啶酸依諾+ +3.7稍多較多口 甲氟哌酸培氟+ +3.8稍多有口 氟嗪酸氧氟+5.6較少少口注 環(huán)丙氟哌環(huán)丙+2.6有口注,藥 動(dòng) 學(xué) 參 數(shù),新氟喹諾酮,洛美沙星 Lomefloxacin 廣譜、口服吸收好 T1/2b 7h 交互作用少，光敏反應(yīng) 氟羅沙星 Fleroxacin 抗菌作用相當(dāng)于氧氟沙星、口服吸收好 T1/2b 10-13h 不良反應(yīng)較多(0.4) 羅氟沙星 Rufloxacin 廣譜，對(duì)綠膿差 T1/2b 35h,新氟喹諾酮,妥舒沙星 Tosufl

23、oxacin 對(duì)G+菌(包括MRSA)厭氧菌(包括脆弱類桿) 對(duì)G相當(dāng)于環(huán)丙 血藥濃度低， T1/2b 3h 司帕沙星 Sparfloxacin 類似妥舒 對(duì)胞內(nèi)菌(軍團(tuán)菌、衣原體等)作用好 T1/2b 18-20h 光敏反應(yīng)多,新 品 種,對(duì)革蘭氏陽(yáng)性球菌或厭氧菌作用突出 格帕沙星 grepafloxacin 曲伐沙星 frofafloxacin 加替沙星 gatifloxacin 對(duì)鏈球菌、葡萄球菌及胞內(nèi)病原菌作用突出 莫西沙星 moxifloxacin 吉米沙星 gemifloxacin Du6859a,呋喃類,磺胺類,硝基咪唑類,其他類,醫(yī)師和藥師抗菌藥物臨床應(yīng)用知識(shí)、規(guī)范化管理培訓(xùn)和

24、考核內(nèi)容, 藥品管理法 、 執(zhí)業(yè)醫(yī)師法 、 抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法 、 處方管理辦法 、 醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定 、 抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則、 國(guó)家處方集 等相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范性文件； 抗菌藥物臨床應(yīng)用及管理制度； 細(xì)菌耐藥與抗菌藥物相互作用； 抗菌藥物不良反應(yīng)的防治,授權(quán),具有中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師，經(jīng)培訓(xùn)并考核合格后，方可授予限制使用級(jí)抗菌藥物處方權(quán)。具有高級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師，經(jīng)培訓(xùn)并考核合格后，方可授予特殊使用級(jí)抗菌藥物處方權(quán)。 第二十九條 臨床應(yīng)用特殊使用級(jí)抗菌藥物應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格掌握用藥指征，經(jīng)抗菌藥物管理工作組指定人員會(huì)診同意后，由具有相應(yīng)處方權(quán)醫(yī)師開(kāi)具處方

25、。門診醫(yī)師不得開(kāi)具特殊使用級(jí)抗菌藥物處方。,控制指標(biāo),外科手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物應(yīng)當(dāng)在術(shù)前30 分鐘至2 小時(shí)內(nèi)，清潔手術(shù)用藥時(shí)間不得超過(guò)24 小時(shí) 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)開(kāi)展細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)工作，定期發(fā)布細(xì)菌耐藥信息，建立細(xì)菌耐藥預(yù)警機(jī)制，采取相應(yīng)措施。對(duì)接受抗菌藥物治療患者，微生物檢驗(yàn)樣本送檢率不得低于30 ,微生物檢驗(yàn)樣本送檢率,微生物檢驗(yàn)樣本送檢率不得低于30 % （一）對(duì)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過(guò)30%的抗菌藥物，應(yīng)及時(shí)將預(yù)警信息通報(bào)本機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員 （二）對(duì)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過(guò)40%的抗菌藥物，應(yīng)慎重經(jīng)驗(yàn)用藥 （三）對(duì)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過(guò)50%的抗菌藥物，應(yīng)參照藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用 （四）對(duì)主要目標(biāo)細(xì)菌

26、耐藥率超過(guò)75%的抗菌藥物，應(yīng)暫停該類抗菌藥物的臨床應(yīng)用，根據(jù)后續(xù)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果，再?zèng)Q定是否恢復(fù)其臨床應(yīng)用,監(jiān)督管理,省級(jí)以上衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立抗菌藥物臨床應(yīng)用情況排名、公示和誡勉談話制度。對(duì)各行政區(qū)域、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、臨床科室和醫(yī)務(wù)人員抗菌藥物使用量、使用率和使用強(qiáng)度等情況進(jìn)行排名，對(duì)排名情況予以公示；對(duì)排名后位或者發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重問(wèn)題的衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)人、醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人和醫(yī)師進(jìn)行誡勉談話，情況嚴(yán)重的予以通報(bào),考核指標(biāo),應(yīng)當(dāng)將醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用情況納入醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人任用考核指標(biāo)體系；將抗菌藥物臨床應(yīng)用情況作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)定級(jí)、評(píng)審、評(píng)價(jià)重要指標(biāo)，考核不合格的，視情對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作出降級(jí)、降等、

27、評(píng)價(jià)不合格處理,責(zé)令限期改正,醫(yī)療機(jī)構(gòu)有下列情形之一的，由縣級(jí)以上衛(wèi)生行政部門責(zé)令限期改正： 未建立抗菌藥物管理組織機(jī)構(gòu)和相應(yīng)的規(guī)章制度，醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理混亂的； 未按照本辦法規(guī)定執(zhí)行抗菌藥物分級(jí)管理、醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限管理，未配備相關(guān)專業(yè)技術(shù)人員的； 將抗菌藥物購(gòu)銷、臨床應(yīng)用情況與個(gè)人或者科室經(jīng)濟(jì)利益或者獎(jiǎng)金分配掛鉤的，或者在抗菌藥物購(gòu)銷、臨床應(yīng)用中牟取不正當(dāng)利益的； 違反本辦法相關(guān)規(guī)定造成嚴(yán)重后果的,超常預(yù)警,醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)組織相關(guān)專業(yè)技術(shù)人員對(duì)抗菌藥物處方、醫(yī)囑實(shí)施點(diǎn)評(píng)，并將點(diǎn)評(píng)結(jié)果作為臨床科室和醫(yī)務(wù)人員績(jī)效考核依據(jù) 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對(duì)出現(xiàn)抗菌藥物超常處方3 次以上且無(wú)正當(dāng)理由的

28、醫(yī)師提出警告，限制其特殊使用級(jí)和限制使用級(jí)抗菌藥物處方權(quán)；限制處方權(quán)后，仍連續(xù)出現(xiàn)2 次以上超常處方且無(wú)正當(dāng)理由的，取消其抗菌藥物處方權(quán),取消處方權(quán)、調(diào)劑資格,醫(yī)師出現(xiàn)下列情形之一的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)取消其抗菌藥物處方權(quán)： 抗菌藥物培訓(xùn)考核不合格的； 未按照規(guī)定開(kāi)具抗菌藥物處方造成嚴(yán)重后果的； 未按照規(guī)定使用抗菌藥物造成嚴(yán)重后果的； 開(kāi)具抗菌藥物處方牟取私利的。 藥師連續(xù)3 次以上未按照規(guī)定審核抗菌藥物處方與醫(yī)囑，或者發(fā)現(xiàn)處方不適宜、超常處方未進(jìn)行干預(yù)且無(wú)正當(dāng)理由的，取消其抗菌藥物,異常使用調(diào)查,醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對(duì)以下抗菌藥物臨床應(yīng)用異常情況開(kāi)展調(diào)查，并根據(jù)不同情況作出處理： 使用量異常增長(zhǎng)的抗菌藥物

29、； 半年內(nèi)使用量始終居于前列的抗菌藥物； 經(jīng)常超適應(yīng)證、超劑量使用的抗菌藥物； 企業(yè)違規(guī)銷售的抗菌藥物； 頻繁發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)的抗菌藥物。,對(duì)企業(yè)監(jiān)管,醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)抗菌藥物生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)企業(yè)在本機(jī)構(gòu)促銷活動(dòng)的監(jiān)管，對(duì)違規(guī)促銷的企業(yè)和抗菌藥物，應(yīng)當(dāng)及時(shí)采取警告、暫停進(jìn)藥、清退等措施,處罰,醫(yī)療機(jī)構(gòu)有下列情形之一的，由縣級(jí)以上衛(wèi)生行政部門按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例 第四十八條的規(guī)定，一責(zé)令限期改正，并處以5000 元以下罰款；情節(jié)嚴(yán)重的，吊銷其 醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證： 使用未取得抗菌藥物處方權(quán)的醫(yī)師或者被取消抗菌藥物處方權(quán)的醫(yī)師開(kāi)具抗菌藥物處方的； 違反 藥品管理法 第三十四條的規(guī)定，從未經(jīng)國(guó)家相關(guān)部門

30、批準(zhǔn)的生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)企業(yè)購(gòu)入抗菌藥物的； 違反 藥品管理法 第一十四條和第二十三的規(guī)定，非藥學(xué)部門從事抗菌藥物購(gòu)銷、調(diào)劑活動(dòng)的； 違反 藥品管理法 第二十七條的規(guī)定，未對(duì)抗菌藥物處方、醫(yī)囑實(shí)施適宜性審核，給患者造成嚴(yán)重?fù)p害的,處罰,醫(yī)師出現(xiàn)以下情形之一的，由縣級(jí)以上衛(wèi)生行政部門按照?qǐng)?zhí)業(yè)醫(yī)師法 第三十七條的規(guī)定給予警告或者責(zé)令暫定六個(gè)月以上一年以下執(zhí)業(yè)活動(dòng)；情節(jié)嚴(yán)重的，吊銷其執(zhí)業(yè)證書(shū)；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任： （一）未取得抗菌藥物處方權(quán)或者被取消抗菌藥物處方權(quán)后仍開(kāi)具抗菌藥物處方的； （二）未按照本辦法規(guī)定開(kāi)具抗菌藥物處方造成嚴(yán)重后果的； （三）使用未經(jīng)批準(zhǔn)抗菌藥物的； （四）索取、收受藥品生

31、產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)企業(yè)財(cái)物或者通過(guò)開(kāi)具抗菌藥物牟取不正當(dāng)利益的； （五）違反本辦法其他規(guī)定的,處罰,藥師出現(xiàn)以下情形之一的，由縣級(jí)以上衛(wèi)生行政部門按照藥品管理法 有關(guān)規(guī)定，給予警告或者責(zé)令暫定六個(gè)月以上一年以下執(zhí)業(yè)活動(dòng)；情節(jié)嚴(yán)重的，依法給子降級(jí)、撤職、開(kāi)除處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任： 違反 藥品管理法 第二十六條、三十四條的規(guī)定，違法購(gòu)入未經(jīng)批準(zhǔn)抗菌藥物的； 違反 藥品管理法 第二十七條的規(guī)定，未調(diào)劑審核處方、醫(yī)囑，造成患者嚴(yán)重?fù)p害的； 未按照本辦法規(guī)定，私自增加抗菌藥物品種和規(guī)格的；違反 藥品管理法 第九十條的規(guī)定，在藥品購(gòu)銷、臨床應(yīng)用中牟取不正當(dāng)利益的； 違反本辦法其他規(guī)定的,1.1.治療性

32、應(yīng)用抗菌藥適應(yīng)證,細(xì)菌性感染 真菌、分枝桿菌、支原體、衣原體、螺旋體、立克次體、原蟲(chóng)感染,排除非感染的發(fā)熱性疾病,非感染性疾病特點(diǎn) 血液病、實(shí)體腫瘤、結(jié)締組織病、變態(tài)反應(yīng)、神經(jīng)源性發(fā)熱、組織壞死、大的手術(shù)或創(chuàng)傷、甲亢等可有發(fā)熱最初被誤診為感染性疾病。經(jīng)抗感染治療后體溫不退，就造成感染難以控制的假相 往往缺乏明確的感染部位；毒性癥狀不嚴(yán)重，畏寒特別是寒戰(zhàn)不明顯，發(fā)熱與全身一般狀況不相稱，投用消炎退熱劑或腎上腺皮質(zhì)激素類藥物能退熱；除血液疾病外，血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞比例往往不高；正規(guī)予抗感染治療無(wú)效;經(jīng)實(shí)驗(yàn)室輔助檢查有其它陽(yáng)性結(jié)果，如：血液病患者骨髓檢查異常,結(jié)締組織疾病患者自身免疫指標(biāo)異

33、常,實(shí)體腫瘤患者影像學(xué)檢查有異常發(fā)現(xiàn)等,細(xì)菌感染性疾病特點(diǎn),細(xì)菌等微生物所致的感染性疾病除不同程度發(fā)熱外,常有以下特點(diǎn): 有相應(yīng)感染部位的感染表現(xiàn) 毒性癥狀 常規(guī)檢查中,大多數(shù)病例血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞比例明顯升高。病情極為嚴(yán)重、全身毒性癥狀明顯,如大多革蘭陰性桿菌感染,其白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比例反而下降 抗菌治療特別是選用了針對(duì)致病原的抗菌藥或廣譜抗菌藥治療后,有一定療效。若用藥方案不當(dāng),病情則惡化。經(jīng)換藥、正規(guī)抗感染治療多少奏效,1.2.內(nèi)科預(yù)防用藥適應(yīng)證,一或二種特定菌引起的感染，可能有效 一段時(shí)間內(nèi)發(fā)生的感染，可能有效 原發(fā)病可治愈或可緩解，可能有效 免疫缺陷者一旦出現(xiàn)感染征兆

34、，留相關(guān)標(biāo)本送培養(yǎng)同時(shí)經(jīng)驗(yàn)治療,預(yù)防用藥,上海實(shí)施細(xì)則,1.3.外科預(yù)防用藥,一般不用藥特定情況可用藥（污染機(jī)會(huì)多、重要臟器或異物植入術(shù)、高齡、免疫缺陷）,清潔污染手術(shù) 污染手術(shù),清潔手術(shù)針對(duì)切口感染,針對(duì)性規(guī)范用藥,手術(shù)部位感染或術(shù)后全身感染,常見(jiàn)手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表,常見(jiàn)手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表,圍手術(shù)期預(yù)防用藥,大系列的臨床驗(yàn)證證實(shí): 術(shù)前（224小時(shí)）給藥，其手術(shù)感染率為3.8 術(shù)后（324小時(shí)）、術(shù)中（開(kāi)始手術(shù)03小時(shí)）給藥的手術(shù)感染率分別為3.3和1.4 而術(shù)前2小時(shí)內(nèi)給藥的感染率僅為0.6 反映術(shù)前2小時(shí)內(nèi)給藥的預(yù)防效果最好，因此作為圍手術(shù)期預(yù)防用藥的規(guī)范,嚴(yán)格控制氟喹諾酮類臨床應(yīng)用

35、,進(jìn)一步加強(qiáng)氟喹諾酮類藥物臨床應(yīng)用管理，嚴(yán)格掌握臨床應(yīng)用指征，控制臨床應(yīng)用品種數(shù)量 經(jīng)驗(yàn)性治療可用于腸道感染、社區(qū)獲得性呼吸道感染和社區(qū)獲得性泌尿系統(tǒng)感染，其他感染性疾病治療要在病情和條件許可的情況下，逐步實(shí)現(xiàn)參照致病菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果或本地區(qū)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果選用該類藥物 應(yīng)嚴(yán)格控制作為外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥 對(duì)已有嚴(yán)重不良反應(yīng)報(bào)告的氟喹諾酮類藥物要慎重遴選，使用中密切關(guān)注安全性問(wèn)題,2.盡早確立致病原針對(duì)用藥,規(guī)范培養(yǎng)，測(cè)藥敏，結(jié)合臨床評(píng)價(jià) 根據(jù)臨床特點(diǎn)判斷病原種類 危重感染先經(jīng)驗(yàn)用藥,病原診斷 1,2.1 . 收集標(biāo)本送培養(yǎng)測(cè)藥敏 規(guī)范 必要時(shí)涂片染色 標(biāo)準(zhǔn)化微生物實(shí)驗(yàn)室,痰培養(yǎng),清潔漱口后取清

36、晨深部痰 以清潔無(wú)菌器皿收痰 涂片見(jiàn)炎癥細(xì)胞為主，方做培養(yǎng) 痰經(jīng)生理鹽水沖洗等處理 及時(shí)作定量培養(yǎng) 取支氣管沖洗液、洗刷液、環(huán)甲膜穿刺液作培養(yǎng) 重復(fù)培養(yǎng)其結(jié)果一致，常視為致病菌，而反復(fù)變化的結(jié)果，多為污染菌或寄殖菌,血培養(yǎng),畏寒、寒顫時(shí)，或高熱前 選擇不同部位的靜脈 間隔抽血2-3次 抽血量足 成人10ml以上 床邊直接接種 培養(yǎng)基加中和血液殺菌因子物質(zhì)和抗菌藥裂介、拮抗劑 或直接選用商售的血培養(yǎng)瓶 必要時(shí)抽骨髓培養(yǎng) 血培養(yǎng)1-2天 后發(fā)現(xiàn)培養(yǎng)液混濁，可先涂片染色,直接涂片,痰涂片見(jiàn)抗酸染色陽(yáng)性桿菌 腦脊液或瘀斑刺破液涂片 腦脊液加墨汁混合后鏡檢 白喉患者咽部假膜涂片 免疫熒光、酶標(biāo)抗體檢測(cè)結(jié)

37、合直接涂片鏡檢,藥敏判斷標(biāo)準(zhǔn)及臨床意義,藥敏試驗(yàn)主要反映常規(guī)劑量下達(dá)到的血藥濃度能否抑制/殺滅致病菌(測(cè)試菌),并不能反映對(duì)所有器官、組織感染的療效 藥敏結(jié)果與臨床療效的符合率約80% 聯(lián)合用藥還需考慮達(dá)到協(xié)同、相加、無(wú)關(guān)或拮抗的結(jié)果,病原診斷 2,2.2 .依據(jù)感染臨床表現(xiàn)特點(diǎn)判斷病原 痰、膿、分泌物、二便性狀 遷移性膿腫：金葡萄、化膿鏈、類桿菌 特殊癥候群,革蘭陽(yáng)性菌感染的臨床,外毒素（蛋白質(zhì)、多肽） *發(fā)熱、高熱及其毒性表現(xiàn)（面紅、皮膚發(fā)燙 ，心率加快，脈洪大、興奮等） *血象：WBC增高，中性 *特殊性表現(xiàn) 不同于革蘭陰性桿菌內(nèi)毒素反應(yīng):神萎、面色青灰、四肢厥冷、皮膚虎豹紋、脈細(xì)速、血

38、壓下降甚休克、 WBC與中性增高不明顯,外毒素的特殊表現(xiàn),白喉毒素 心肌炎、循環(huán)衰竭、周圍神經(jīng)麻痹 破傷風(fēng)毒素 肌痙攣搐、抽、角弓反張 肉毒毒素 肌肉麻痹 腸毒素（葡） 嘔吐、腹瀉 紅疹毒素（鏈）紅斑 炭疽毒素 損傷內(nèi)皮細(xì)胞、出血、滲出、 皮膚壞死、休克、DIC 金葡表皮溶解毒素 大皰型天皰瘡,病原診斷 3,2. 3 . 求助于經(jīng)驗(yàn)療法 感染部位 病史特點(diǎn) 臨床特點(diǎn) 可能致病原 當(dāng)?shù)啬退帬顟B(tài) 首選次選方案,常見(jiàn)泌尿系統(tǒng)感染的經(jīng)驗(yàn)治療,社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南,社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南,社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南,中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)HAP分類,輕中度HAP： 一般狀態(tài)較好，早發(fā)性發(fā)

39、病(入院5天、機(jī)械通氣4天)，無(wú)高危因素，生命體征穩(wěn)定，器官功能無(wú)明顯異常 嚴(yán)重HAP： 1.意識(shí)障礙 2.呼吸頻率30次/min 3.PaO25天、機(jī)械通氣4天)和存在高危因素者，即使不完全符合重癥肺炎規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)，亦視為重癥,非重癥HAP,常見(jiàn)病原體：腸桿菌科細(xì)菌、流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌(MSSA)等 抗菌藥物選擇：頭孢菌素（二代頭孢菌素或三代不針對(duì)假單孢菌的頭孢菌素)是首選，也可以選擇內(nèi)酰胺類/內(nèi)酰胺酶抑制劑；青霉素過(guò)敏者選用氟喹諾酮類或林可霉素聯(lián)合氨曲南,嚴(yán)重HAP,常見(jiàn)病原體：銅綠假單胞菌、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)、不動(dòng)桿菌、腸桿菌屬細(xì)菌、厭氧菌

40、 抗菌藥物選擇：喹諾酮類或氨基糖苷類聯(lián)合下列藥物之一： 抗假單胞菌的青霉素:哌拉西林等 內(nèi)酰胺類/內(nèi)酰胺酶抑制劑 頭孢他啶或頭孢哌酮 碳青霉烯類:美羅培南、亞胺培南等 必要時(shí)聯(lián)合萬(wàn)古霉素(針對(duì)MRSA),3. 制定 “理想”抗菌方案,抗菌作用獨(dú)特 在感染部位藥物濃度足夠高 對(duì)患者安全,具獨(dú)特特點(diǎn)的抗菌藥,耐藥革蘭陽(yáng)性菌 萬(wàn)古霉素 替考拉寧 夫西地酸MRSA,MRCNS 利福平 磷 二甲胺四環(huán)素 利奈唑酮 產(chǎn)ESBL革蘭陰性菌 碳青霉烯類 酶抑制劑復(fù)合劑 頭霉素 耐慶大革蘭陰性菌 異帕米星、阿米卡星、奈替米星 嗜麥芽窄食單胞菌 特美汀、舒普深、氟喹諾酮類 泛耐藥菌（PDR） 多粘菌素,主要抗G+菌藥物比較,萬(wàn)古霉素 去甲萬(wàn)古 替考拉寧 夫西地酸 抗菌G+菌作用 強(qiáng) 相似 相似，對(duì) 對(duì)MRSA更強(qiáng) 凝固酶（-） 對(duì)其他稍差 葡稍差 耐藥 少 少 已出現(xiàn) 單用，易產(chǎn)生 入CSF 可透過(guò) 可透過(guò) 少 少 T1/2（h） 6 6 47 14 毒性 耳腎 相似、紅 低、局部痛 低微 人綜合癥 TDM 必要時(shí) 必要時(shí) 不需 不需 給藥途徑 .IM. .PO.外用,感染部位達(dá)有效濃度,嚴(yán)重感染 藥物難以達(dá)到部位的感染,組織濃度,骨克林、林可、磷、氧氟、依諾、環(huán)丙 前列腺氟喹諾酮、紅、SMZ、TMP、四 膽汁大環(huán)內(nèi)酯、林可、利福、哌酮、曲 松； 慶