全國高等學(xué)校醫(yī)學(xué)規(guī)劃教材醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)主編倪宗瓚.ppt

1、全國高等學(xué)校醫(yī)學(xué)校訂教材醫(yī)學(xué)校訂學(xué)主編倪宗瓚，講師：中國醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生校訂教室劉嶸，第一章緒言，“校訂”一詞，不為一般人所知。 報(bào)紙上常用數(shù)字、表、圖來說明我們的工作、事業(yè)成績，稱為統(tǒng)訂數(shù)字、統(tǒng)訂表、統(tǒng)訂圖。 在西方，“統(tǒng)訂學(xué)”一詞來源于“國家，情況”，專指有關(guān)“國情”的學(xué)問，最初多用于文字?jǐn)⑹觯缓蟀l(fā)展為數(shù)量比較，隨著概率論思想和方法的引入，逐漸在今天的理論和應(yīng)用方面形成，第一節(jié)醫(yī)學(xué)統(tǒng)訂學(xué)的醫(yī)學(xué)整合學(xué)(medical statistics):是應(yīng)用概率論和數(shù)學(xué)整合的基本原理和方法研究醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)收集、整理、分析的應(yīng)用學(xué)科。 例：治療某病的新療法新法： (100例)有效20例，有效率20%； 舊法：

2、 (100例)有效15例，有效率15%； 如果說這兩個(gè)百分比是統(tǒng)一的記述指標(biāo)，現(xiàn)在的問題是這兩種治療方法的效率是否穩(wěn)定，那么為什么呢？ 那么，兩種療法的真正有效率是多少呢？能否根據(jù)統(tǒng)一的記述(20%和15% )，正式采用有很大副作用的新療法？對(duì)于這樣的差異、不同的問題，能否直觀地“否定”？ 在做出任何回答之前，必須判斷20%和15%的差別是真正的差別，還是只是因?yàn)椤皺C(jī)會(huì)”。 在此，統(tǒng)一訂正推定是有幫助的。 學(xué)習(xí)統(tǒng)訂學(xué)不僅能判斷新的治療方法是否好，還能知道是否好，如果判斷好，還能估計(jì)判斷錯(cuò)誤的可能性有多大。 整合分析是科研工作中的有力工具。 從科學(xué)研究的整體設(shè)置修訂、資料收集、資料整理、資料分析

3、到最后得出結(jié)論有著密切的關(guān)系。 學(xué)習(xí)這個(gè)工具，可以用很少的勞力、物資、時(shí)間得到比較可靠的結(jié)果。 需要使用統(tǒng)一修正的手法的情況下，如果不使用那個(gè)可能會(huì)引起不必要的缺陷，或者得出錯(cuò)誤的結(jié)論。 例1 :北京一家醫(yī)院的一位醫(yī)生用“烏貝散”(烏賊骨3錢，白3343錢，川貝3錢，甘草3錢，經(jīng)合訂120目篩，沖服)治療胃潰瘍病出血107例，有效101例，有效率94.4%，其他醫(yī)院的另一位醫(yī)生則用“烏貝其有效率也不一定是94.4%，不一定是94.4%，是多少呢，比那高還是低呢？ 這就是求可靠區(qū)間的問題。 例2 :某雜志有文章說，用某中藥治療玫瑰糠疹，有效率78，平均療程3周左右。 聽了這個(gè)藥治玫瑰糠疹確實(shí)有效

4、嗎？ 玫瑰糠疹有自然的治愈，所以不吃藥，多喝水，3周左右一部分患者也會(huì)恢復(fù)。 因此，這種藥的78種效果有待研究。 這要求設(shè)立可比較的對(duì)照組。 例如，某藥物治病，一例治療有效，100有效嗎？治療2例有效，100有效嗎？ 治療10例，其中9例有效，90例有效？ 顯然，所觀察的例數(shù)是重要因素，例數(shù)過少不足以說明問題。 觀察例數(shù)過多，花費(fèi)時(shí)間，科學(xué)研究的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重。 那么，觀察幾個(gè)例子能說明問題呢？ 這是樣品的可靠性問題。 第二節(jié)醫(yī)學(xué)統(tǒng)訂學(xué)的主要內(nèi)容是： (1)統(tǒng)訂研究設(shè)置訂正1 .實(shí)驗(yàn)設(shè)置訂正2 .在調(diào)查設(shè)置訂正、基礎(chǔ)、臨床和預(yù)防醫(yī)學(xué)研究方面，經(jīng)常遇到科研設(shè)置訂正的問題。 例如，臨床藥物研究需要知

5、道某些降壓藥的效果。 一般來說，藥物療效應(yīng)受藥物本身性質(zhì)、給藥途徑、給藥時(shí)間、患者病情及患者心理狀態(tài)等多種因素的影響。 這些要素中，有的可以控制，有的不能控制。因此，我們在進(jìn)行研究之前，要有全面合理的修訂，排除實(shí)驗(yàn)中的影響因素，突出研究因素的效果，從中得出正確的結(jié)論。 醫(yī)學(xué)統(tǒng)訂中所說的研究設(shè)置訂定了醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)或調(diào)查研究的過程，適合用統(tǒng)訂方法分析實(shí)驗(yàn)或調(diào)查得到的數(shù)據(jù)，得到有效且客觀的結(jié)論。 例如，現(xiàn)在的兩種抗腫瘤藥正在探索對(duì)腫瘤細(xì)胞的敏感作用。 在考慮這樣的實(shí)驗(yàn)時(shí)，有很多問題要認(rèn)真考慮。 例如，1 )現(xiàn)在的抗腫瘤藥的效果如何這兩種藥有可能比其他抗腫瘤藥優(yōu)越的特征是什么2 )在這個(gè)實(shí)驗(yàn)中使用幾種癌細(xì)

6、胞？ 怎樣使兩種藥物作用于各自的癌細(xì)胞？ 3 )要觀察的實(shí)驗(yàn)指標(biāo)是什么？ 如何收集實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)？ (4)在這個(gè)實(shí)驗(yàn)中，應(yīng)該如何控制可能影響實(shí)驗(yàn)結(jié)果的非實(shí)驗(yàn)因素？ 5 )應(yīng)該用什么樣的統(tǒng)一方法分析這個(gè)實(shí)驗(yàn)的數(shù)據(jù)，如何評(píng)價(jià)兩種藥的效果？ 這些問題全部或者還有很多問題，在進(jìn)行實(shí)驗(yàn)之前要充分考慮，在心里數(shù)一數(shù)，然后決定如何進(jìn)行這個(gè)實(shí)驗(yàn)，制定實(shí)施實(shí)驗(yàn)程序的修訂計(jì)劃，這個(gè)過程就是實(shí)驗(yàn)設(shè)施修訂(design of experiment )。 (二)常用的基本統(tǒng)一修正方法1 .統(tǒng)一修正描述2 .統(tǒng)一修正推定3 .二項(xiàng)分布和Poisson分布4 .直線回歸和相關(guān)、協(xié)方差分析等，(三)臨床醫(yī)學(xué)常用的統(tǒng)一修正方法1 .

7、隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)、交叉設(shè)計(jì)、配對(duì)設(shè)計(jì)、配伍組壽命表的制作原理及其醫(yī)學(xué)應(yīng)用。 (5)多要素分析的統(tǒng)一修正方法：1.多重線性相關(guān)和回歸2.Logistic回歸3.Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型，第三節(jié)統(tǒng)一修正作業(yè)的基本步驟(1) 設(shè)訂1 .確定研究目的2 .確定研究對(duì)象及其數(shù)量3 .確定觀察指標(biāo)4 .設(shè)立適當(dāng)?shù)膶?duì)照組和隨機(jī)化組5 .制定好的原始記錄表6 .考慮統(tǒng)一修訂分析方法7 .考慮預(yù)期結(jié)果8 .人員組織和經(jīng)費(fèi)預(yù)算，(2)資料收集來源于研究目的： 1 2、國家法定報(bào)告：衛(wèi)生工作報(bào)告、傳染病報(bào)告、職業(yè)病報(bào)告、醫(yī)院工作報(bào)告。 3 .大規(guī)模流行病調(diào)查得到的實(shí)地調(diào)查資料。 收集這些資料的過程，必須進(jìn)行質(zhì)量管理。 包括其

8、統(tǒng)一性、準(zhǔn)確性、再現(xiàn)性。 這些原始數(shù)據(jù)的“精度”(precision )和“偏移”(bias )需要明確的控制范圍。 (3)整理資料整理資料，是對(duì)收集的原始資料在目的地進(jìn)行科學(xué)加工，使資料系統(tǒng)化、有序化并進(jìn)行統(tǒng)一分析。 1 .?？茩z查：從男性患者調(diào)查表中不應(yīng)出現(xiàn)婦科疾病等的專業(yè)角度檢查資料一致性，如診斷和療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)是否統(tǒng)一，胃鏡下萎縮性胃炎嚴(yán)重程度評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)是否一致等。 2 .邏輯檢查：比如退休時(shí)的年齡不能低于20歲6歲的孩子不應(yīng)該具有大學(xué)文化水平。 3 .整合檢查：檢查報(bào)表(或報(bào)表卡)的縱向、橫向的修訂與修訂是否一致。 體重8.50 (公斤)，身高69.0 (厘米)，頭圍44.0 (厘米)，

9、胸圍42.5 (厘米)，座高43.0 (厘米)。 理論上，這5個(gè)數(shù)據(jù)都以0或5結(jié)束的可能性為0.032%，(4)分析資料分析資料對(duì)經(jīng)過統(tǒng)一整理的資料進(jìn)行一系列的統(tǒng)一描述和統(tǒng)一推定，弄清事物的規(guī)律性。 請(qǐng)注意，資料使用的統(tǒng)一描述和統(tǒng)一估計(jì)方法不同。 有必要區(qū)別。 1 .統(tǒng)訂描述：用統(tǒng)訂指標(biāo)、統(tǒng)訂表、統(tǒng)訂圖測定和描述資料的數(shù)量特征及其分布規(guī)律。2 .整合校正估計(jì)：如何取樣，從樣本信息中估計(jì)總體特征。 第四節(jié)醫(yī)學(xué)統(tǒng)訂中基本概念及醫(yī)學(xué)資料的分類，一、基本概念(一)基于變異(variation):同質(zhì)性的個(gè)體值之間的差異稱為變異。 醫(yī)學(xué)研究的對(duì)象是有機(jī)生命體，其功能非常復(fù)雜。 不同的個(gè)體在同一條件下可以

10、對(duì)外界環(huán)境因素產(chǎn)生不同的反應(yīng)。 例如，同一人種、同一年齡、同性健康者在同一條件下測量脈搏、呼吸、體溫等生理指標(biāo)有很大差異。 在臨床治療，用同樣的藥治療病情相同的患者，療效也不同。 實(shí)驗(yàn)室里動(dòng)物和動(dòng)物之間也有明顯的差異。 這種現(xiàn)象稱為個(gè)體差異或變異。 變異是由許多偶然的次要因素引起的。 醫(yī)學(xué)統(tǒng)訂研究的對(duì)象是有變異的，因此觀察12例的結(jié)果推論一般規(guī)律是不合適的。 例如，不能將某健康成人的紅細(xì)胞數(shù)作為一般健康成人的紅細(xì)胞數(shù)，由于用青木香治療高血壓患者的一例是有效的，因此也不能判斷用青木香治療高血壓的有效率是100，由于觀察例數(shù)少，因此另外偶然的因素的影響過大。 科研工作的主要任務(wù)之一是從表現(xiàn)為偶然性

11、的大量數(shù)據(jù)中分析其必然性規(guī)律。 概率論和數(shù)理統(tǒng)訂就是通過這種偶然性來尋找其內(nèi)部隱藏的必然規(guī)律性。 (2)整體和樣品1 .整體(population ) :根據(jù)研究目的決定的同質(zhì)的所有觀察單位的某個(gè)變量值的集合。 有限整體：指由特定時(shí)間、空間范圍明確的有限個(gè)觀察單位構(gòu)成的整體。 無限整體：由沒有時(shí)間和空間范圍限制的無限觀察單位組成的整體。2 .樣本(sample ) :整體隨機(jī)提取的部分觀察單位，是實(shí)際測量值的集合。 樣本大小3360是樣本中包括的觀察單元的數(shù)目。 例如，我們要研究華北地區(qū)成年人血液紅細(xì)胞數(shù)的正常值。 那么，華北地區(qū)所有健康成年人的血液都是我們的研究對(duì)象，這被稱為整體。 但是，華

12、北地區(qū)的所有健康成人都不能進(jìn)行血液檢查，只能用一定的科學(xué)方法抽取一部分人進(jìn)行血液檢查。 并根據(jù)檢測結(jié)果推斷華北地區(qū)成年人血液的正常值。 從這樣的整體中提取一部分個(gè)體的過程稱為取樣(sampling )，提取的部分成為樣品，如何從樣品正確觀察的狀況中推測整體是醫(yī)學(xué)統(tǒng)訂學(xué)需要解決的問題之一。 從整體抽樣，必須遵循科學(xué)原則。 一般而言，樣本應(yīng)具有“代表性”、“隨機(jī)性”、“可靠性”。 典型地，要求樣品中的各個(gè)個(gè)體必須滿足整體規(guī)定。 這要求全體有明確的規(guī)定。 這項(xiàng)規(guī)定是根據(jù)研究目的而具體規(guī)定的。 例如華北地區(qū)成年男性紅細(xì)胞數(shù)正常值，體溫正常，無急性病，無血耗性疾病，肝臟肋緣下0.5cm以內(nèi)，血紅蛋白12

13、.5以上，血小板10萬以上華北地區(qū)18歲以上男性為對(duì)象。 肝功能、線胸透、某種血項(xiàng)檢查等，抽取樣品中的各個(gè)個(gè)體應(yīng)當(dāng)做上述檢查，符合上述規(guī)定。 隨機(jī)性是指確保整體的各個(gè)個(gè)體以相同的概率作為樣本被提取。 重要的是要避免主客觀的“偏頗”。 請(qǐng)注意，隨機(jī)化的樣本與隨機(jī)化的樣本不同。 例如，將40只老鼠分成兩組。 閉上眼睛，隨意抓住20只作為第一組，剩下的作為第二組。 表面上看似隨機(jī)，但實(shí)際上并非隨機(jī)。 因?yàn)樯眢w結(jié)實(shí)活性強(qiáng)的老鼠難以捕捉，大部分留在第二組，兩組的活性不同?？煽啃?，也就是實(shí)驗(yàn)的結(jié)果具有重復(fù)性，即從科研課題的樣本結(jié)果推測的整體結(jié)論具有很大的可靠性。 因?yàn)閭€(gè)體間存在差異，所以只要觀察一定數(shù)量的

14、個(gè)體就可以顯示客觀規(guī)律性。 根據(jù)少數(shù)例子得出結(jié)論，這個(gè)結(jié)論不可靠，不能體現(xiàn)規(guī)則，可能被子孫否定，這個(gè)先例曾經(jīng)發(fā)生過。 確實(shí)，各樣品的含量越多，可靠性越大，但例數(shù)增加，人力、物資困難，所以以“充分”為基準(zhǔn)，這關(guān)系到樣品含量的估算問題。整體、隨機(jī)采樣、隨機(jī)樣本、統(tǒng)一校正估計(jì)和整體與樣本的基本關(guān)系、統(tǒng)一校正估計(jì)、(3)殘奧儀表和統(tǒng)一校正量1 .殘奧儀表(parametric ) :整體指標(biāo)。 2 .統(tǒng)一修正量(statistics ) :樣本指標(biāo)。 (4)采樣誤差1 .定義：在統(tǒng)計(jì)學(xué)上，將基于采樣的采樣整合量和整體殘奧儀表的差，或者各采樣整合量的差統(tǒng)稱為采樣誤差(sampling error )。

15、(5)概率(probability):是描述隨機(jī)事件發(fā)生的可能性的大小的數(shù)值。 (1)必然事件3360 p (a )=1(2)不可能事件： P(A)=0 (3)隨機(jī)事件(偶然事件) :0 P(A)1 (4)小概率事件3360 p (a )=1(2)小概率事件醫(yī)療業(yè)務(wù)中所說的發(fā)病率、死亡率、死亡率顯然，頻率具有以下性質(zhì)：2 .頻率的穩(wěn)定性實(shí)施例1 :投擲質(zhì)量均勻的硬幣的實(shí)驗(yàn)例2 :某年出生男孩和女孩的人數(shù)在大量實(shí)驗(yàn)中，某個(gè)隨機(jī)事件的出現(xiàn)頻率總是在某一定常數(shù)附近波動(dòng)，這是統(tǒng)一修正規(guī)則，稱為頻率的穩(wěn)定性。 頻率穩(wěn)定表示隨機(jī)事件發(fā)生的可能性的大小是本身固有的客觀屬性，所以可以對(duì)其進(jìn)行測量。 3 .概率

16、的統(tǒng)一修正學(xué)的定義在大量反復(fù)實(shí)驗(yàn)中，如果事件a的頻度在某定數(shù)附近穩(wěn)定地波動(dòng)，則將該定數(shù)稱為事件a的概率。 注意：頻率變動(dòng)，概率是常數(shù)。 當(dāng)測試次數(shù)足夠多，頻率相當(dāng)穩(wěn)定時(shí)，頻率可以作為概率的近似值。 即時(shí)、二、資料類型1 .修訂量資料2 .修訂量資料相互3 .等級(jí)資料1 .定量資料(修訂量資料)2.定性資料(分類資料) (1身高(cm )、體重(kg )、濃度(mg/l )、脈搏(次/分)、血磷(mg% )、血紅蛋白(g% )等。 2 .定性資料是首先將觀察對(duì)象的觀察指標(biāo)按性質(zhì)或類別分組，并將該觀察指標(biāo)的數(shù)量按各組計(jì)數(shù)的資料。 例如，檢查某個(gè)組的血型分布，按、4型分組。 計(jì)算得到的該組各血型組的人數(shù)是修正數(shù)資料，在臨床檢查中，將檢查結(jié)果按、等級(jí)分組，以得到每組患者人數(shù)為等級(jí)資料的“生脈散”治療腦血管疾病，其療效可分為治愈、有效、有效