咯血嘔血與便血醫(yī)學(xué)課件

1、咯血、嘔血與便血,1,學(xué)習(xí)交流PPT,咯血（ Hemoptysis ）,2,學(xué)習(xí)交流PPT,內(nèi)容提要,咯血的定義,病因與發(fā)生機(jī)制,臨床表現(xiàn),伴隨癥狀,問(wèn)診要點(diǎn),基本知識(shí),基本理論,基本技能,綜合評(píng)判,實(shí)際應(yīng)用,3,學(xué)習(xí)交流PPT,定義,是指喉及喉以下呼吸道任何部位的出血，經(jīng)口腔咯出,有咯出物完全是血液、血性痰或痰中帶血等幾種形式,4,學(xué)習(xí)交流PPT,病因,支氣管疾病,肺部疾病,心血管疾病,其他疾病,支氣管擴(kuò)張、支氣管肺癌、支氣管結(jié)核 、慢性支氣管炎、支氣管結(jié)石、支氣管腺瘤、支氣管粘膜非特異性潰瘍等,肺結(jié)核、肺炎、肺膿腫、肺淤血、肺栓塞、肺真菌病、肺寄生蟲病、肺泡炎、肺含鐵血黃素沉著癥、肺出血-

2、腎炎綜合征等,二尖瓣狹窄、先心病所致肺動(dòng)脈高壓、原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓、肺栓塞、肺血管炎、高血壓病,血液病、急性傳染病、風(fēng)濕性疾病、氣管、支氣管子宮內(nèi)膜異位癥,5,學(xué)習(xí)交流PPT,支氣管擴(kuò)張癥,6,學(xué)習(xí)交流PPT,肺結(jié)核,7,學(xué)習(xí)交流PPT,肺炎,8,學(xué)習(xí)交流PPT,二尖瓣狹窄,9,學(xué)習(xí)交流PPT,發(fā)生機(jī)制,支 氣 管 疾 病,損傷支氣管黏膜,病灶處毛細(xì)血管通透性增高,黏膜下血管破裂,10,學(xué)習(xí)交流PPT,發(fā)生機(jī)制,肺 部 疾 病,毛細(xì)血管通透性增高,小血管破裂,小動(dòng)脈瘤破裂,動(dòng)靜脈瘺破裂,11,學(xué)習(xí)交流PPT,發(fā)生機(jī)制,心 血 管 疾 病,肺瘀血致肺泡壁或支氣管內(nèi)膜毛細(xì)血管破裂,支氣管黏膜下層支氣

3、管靜脈曲張破裂,急性左心衰和急性肺水腫致肺泡壁毛細(xì)血管通透性增高,12,學(xué)習(xí)交流PPT,臨床表現(xiàn),與口腔、鼻咽部出血鑒別,先檢查口腔與鼻咽部，觀察局部有無(wú)出血灶,鼻出血多自前鼻孔流出，常在鼻中隔前下方發(fā)現(xiàn)出血灶,鼻腔后部出血，經(jīng)后鼻孔沿軟腭與咽后壁下流，患者咽部有異物感，需用鼻咽鏡檢查確診,13,學(xué)習(xí)交流PPT,臨床表現(xiàn),咯血與嘔血的鑒別,咯血 嘔血 病因 肺結(jié)核，支氣管擴(kuò)張癥， 消化性潰瘍，肝硬化，膽道出血 肺炎，肺癌，心臟病 急性糜爛出血性胃炎 出血前癥狀 喉部癢感，胸悶，咳嗽 上腹不適，惡心，嘔吐 出血方式 咯出 嘔出，可為噴射狀 血的顏色 鮮紅 棕褐，暗紅 血中混有物 痰，泡沫 食物殘

4、渣，胃液 酸堿反應(yīng) 堿性 酸性 黑便 沒(méi)有 有 出血后痰性狀 常有血痰數(shù)日 無(wú)痰,14,學(xué)習(xí)交流PPT,臨床表現(xiàn),青壯年咯血多見(jiàn)于肺結(jié)核，支氣管擴(kuò)張，風(fēng)心病二尖瓣狹窄 40歲以上特別是有長(zhǎng)期大量吸煙史者，要高度警惕支氣管肺癌可能 兒童慢性咳嗽伴少量咯血與低色素貧血，要注意特發(fā)性含鐵血黃素沉著癥可能,吸煙指數(shù)400（即吸煙20支/日，20年以上者）， 應(yīng)警惕肺癌。,年齡,15,學(xué)習(xí)交流PPT,臨床表現(xiàn),咯 血 量 的 估 計(jì),小量咯血：每日咯血量在100ml以內(nèi) 中量咯血：每日咯血量在100500ml 大量咯血：每日咯血量在500ml以上 或一次咯血100500ml,16,學(xué)習(xí)交流PPT,臨床表

5、現(xiàn),大量咯血主要見(jiàn)于空洞型肺結(jié)核，支氣管擴(kuò)張和慢性肺膿腫,支氣管肺癌的咯血主要表現(xiàn)為持續(xù)或間斷性痰中帶血， 少有大咯血,慢性支氣管炎和支原體肺炎可出現(xiàn)痰中帶血或血性痰，但常伴有劇烈咳嗽,17,學(xué)習(xí)交流PPT,臨床表現(xiàn),咯 血 的 顏 色 和 性 狀,鮮紅色：肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、肺膿腫、出血性疾病 鐵銹色血痰：肺炎球菌肺炎、肺吸蟲病和肺泡出血 磚紅色膠凍樣痰：肺炎克雷伯桿菌肺炎 暗紅色：二尖瓣狹窄 粘稠暗紅色血痰：肺栓塞。 漿液性粉紅色泡沫痰：左心衰竭,18,學(xué)習(xí)交流PPT,伴隨癥狀,伴 隨 癥 狀,發(fā)熱 胸痛 嗆咳 膿痰,5. 皮膚粘膜出血 6. 杵狀指 7. 黃疸,19,學(xué)習(xí)交流PPT,伴隨

6、癥狀,1.發(fā)熱多見(jiàn)于肺炎、肺結(jié)核、肺膿腫 2.胸痛多見(jiàn)于肺炎球菌肺炎、肺結(jié)核、肺栓塞、支氣管肺癌 3.嗆咳多見(jiàn)于支氣管肺癌、支原體肺炎 4.膿痰多見(jiàn)于支氣管擴(kuò)張、肺膿腫 5.皮膚粘膜出血多見(jiàn)于血液病、風(fēng)濕性疾病 6.杵狀指 多見(jiàn)于支氣管擴(kuò)張、肺膿腫、支氣管肺癌 7.黃疸多見(jiàn)于鉤端螺旋體病、肺炎球菌肺炎、肺栓塞,20,學(xué)習(xí)交流PPT,問(wèn)診要點(diǎn),咯出的還是嘔出的：既往病史、出血前癥狀、血中混合物 發(fā)病年齡及咯血性狀 伴隨癥狀：發(fā)熱、胸痛、黃疸等 個(gè)人史：吸煙史、結(jié)核病接觸史、生食海鮮史、月經(jīng)史,21,學(xué)習(xí)交流PPT,思考題,怎樣鑒別咯血與嘔血？,咯血的問(wèn)診要點(diǎn)？,咯血的常見(jiàn)病因？,22,學(xué)習(xí)交流P

7、PT,嘔血（Hematemesis）,23,學(xué)習(xí)交流PPT,嘔血的定義,嘔血是上消化道疾病（指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸、肝、膽、胰疾?。┗蛉硇约膊∷碌纳舷莱鲅?，血液經(jīng)口腔嘔出。,常伴有黑便，嚴(yán)重時(shí)可有急性周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn),24,學(xué)習(xí)交流PPT,嘔血的病因,消化系統(tǒng)疾病,上消化道鄰近器官或組織的疾病,全身性疾病,25,學(xué)習(xí)交流PPT,消化系統(tǒng)疾病,食管疾病,胃及十二指腸疾病,門脈高壓引起的食管胃底靜脈曲張破裂或門脈高壓性胃病出血,反流性食管炎、食管憩室炎、食管癌、食管異物、食管賁門粘膜撕裂（Mallory-Weiss）、食管損傷等,最常見(jiàn)為消化性潰瘍，其次有急性糜爛

8、性出血性胃炎，胃癌、胃泌素瘤等,26,學(xué)習(xí)交流PPT,上消化道鄰近器官或組織的疾病,膽道結(jié)石、膽道蛔蟲、膽囊癌、膽管癌、壺腹癌等,急慢性胰腺炎、胰腺癌合并膿腫破潰等,主動(dòng)脈瘤破入食管、胃及十二指腸，縱膈腫瘤破入食道等,27,學(xué)習(xí)交流PPT,全身性疾病,血液疾病,感染性疾病,結(jié)締組織病,血小板減少性紫癜、過(guò)敏性紫癜、白血病、 血友病、彌散性血管內(nèi)凝血等,流行性出血熱、鉤端螺旋體病、暴發(fā)型肝炎、敗血癥等,系統(tǒng)性紅斑狼瘡、皮肌炎、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎等,其他,尿毒癥、肺源性心臟病、呼吸功能衰竭、應(yīng)用抗凝藥過(guò)量等,28,學(xué)習(xí)交流PPT,嘔血的常見(jiàn)病因,消化性潰瘍,食管或胃底靜脈曲張破裂,急性糜爛性出血性胃炎

9、,胃癌,29,學(xué)習(xí)交流PPT,消化性潰瘍,30,學(xué)習(xí)交流PPT,食管、胃底靜脈曲張,31,學(xué)習(xí)交流PPT,急性胃黏膜病變,32,學(xué)習(xí)交流PPT,胃癌,33,學(xué)習(xí)交流PPT,嘔血的臨床表現(xiàn),嘔血與黑便,失血性周圍循環(huán)障礙,血液學(xué)改變,其他,34,學(xué)習(xí)交流PPT,嘔血的臨床表現(xiàn),嘔血與黑便,嘔血前常有上腹部不適和惡心，隨后嘔吐血性胃內(nèi)容物,顏色視出血量的多少、在胃內(nèi)停留時(shí)間的久暫和出血的部位而不同,嘔血的同時(shí)因部分血液經(jīng)腸道排出體外，可形成黑便,出血量多、在胃內(nèi)停留時(shí)間短、出血位于食管則血色鮮紅或混有凝血塊，或?yàn)榘导t色,出血量少、在胃內(nèi)停留時(shí)間長(zhǎng)，嘔吐物可呈咖啡渣樣，為棕褐色,35,學(xué)習(xí)交流PPT

10、,嘔血的臨床表現(xiàn),失血性周圍循環(huán)障礙,失血量占血容量10-20% 時(shí)，可有頭暈、無(wú)力等癥狀，多無(wú)血壓、脈搏等變化,失血量達(dá)血容量的20%以上時(shí)，則有冷汗、四肢厥冷、心慌、脈搏增快等急性失血癥狀,失血量在血容量的30%以上時(shí)，則有神志不清、面色蒼白、心率加快、脈搏細(xì)弱、血壓下降、呼吸急促等急性周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn),失血量占血容量10%以下時(shí)，一般無(wú)明顯的臨床表現(xiàn),36,學(xué)習(xí)交流PPT,嘔血的臨床表現(xiàn),血液學(xué)改變,血液學(xué)改變不能作為早期診斷和病情觀察的依據(jù),貧血在3-4小時(shí)后才出現(xiàn)，其程度取決于失血量、出血前有無(wú)貧血、出血后液體平衡狀況,37,學(xué)習(xí)交流PPT,嘔血的臨床表現(xiàn),其他,24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)低熱

11、，一般38.5，可能與循環(huán)血容量減少、周圍循環(huán)衰竭、貧血等導(dǎo)致體溫調(diào)節(jié)中樞功能衰竭有關(guān),血中蛋白質(zhì)在腸道消化吸收所致腸源性氮質(zhì)血癥； 失血性周圍循環(huán)衰竭造成腎前性氮質(zhì)血癥 ；嚴(yán)重而持久的休克造成腎小管壞死（急性腎功能衰竭）,發(fā)熱,氮質(zhì)血癥,38,學(xué)習(xí)交流PPT,嘔血的伴隨癥狀,上腹痛,肝脾腫大,黃疸,皮膚黏膜出血,其他,嘔血伴隨下列癥狀，有提示診斷的意義,頭暈、黑矇、口渴、冷汗,39,學(xué)習(xí)交流PPT,嘔血的伴隨癥狀,上腹痛,中老年人，慢性上腹痛，疼痛無(wú)規(guī)律性并有厭食、消瘦或貧血者，應(yīng)警惕胃癌,中青年人，慢性反復(fù)發(fā)作的上腹痛，具有一定周期性與節(jié)律性，多為消化性潰瘍,40,學(xué)習(xí)交流PPT,嘔血的伴

12、隨癥狀,肝脾腫大,脾腫大，皮膚有蜘蛛痣、肝掌、腹壁靜脈曲張或有腹水，化驗(yàn)有肝功能障礙，提示肝硬化門脈高壓，食管胃底靜脈曲張破裂出血,肝區(qū)疼痛、肝大、質(zhì)地堅(jiān)硬，表面凹凸不平或有結(jié)節(jié)，血清甲胎蛋白（AFP）陽(yáng)性者多為肝癌,41,學(xué)習(xí)交流PPT,嘔血的伴隨癥狀,黃疸,黃疸、寒戰(zhàn)、發(fā)熱伴右上腹絞痛而嘔血者，可能由膽道疾病所引起,黃疸、發(fā)熱及全身皮膚粘膜有出血傾向者，見(jiàn)于某些感染性疾病，如敗血癥及鉤端螺旋體病等,42,學(xué)習(xí)交流PPT,嘔血的伴隨癥狀,皮膚黏膜出血,常與血液疾病及凝血障礙性疾病有關(guān),見(jiàn)于感染性疾病、 血液病及重型肝炎,43,學(xué)習(xí)交流PPT,嘔血的伴隨癥狀,其他,近期有服用非甾體類抗炎藥物史

13、、酗酒史、大面積燒傷、顱腦手術(shù)、腦血管疾病和嚴(yán)重外傷伴嘔血者，應(yīng)考慮急性胃粘膜病變,在劇烈嘔吐后繼而嘔血，應(yīng)注意食管賁門粘膜撕裂,44,學(xué)習(xí)交流PPT,嘔血的伴隨癥狀,頭暈、黑矇、口渴、冷汗,提示血容量不足,伴有腸鳴、黑便者，提示有活動(dòng)性出血,45,學(xué)習(xí)交流PPT,嘔血的問(wèn)診要點(diǎn),確定是否嘔血,嘔血的誘因,嘔血的顏色,嘔血量,患者的一般情況,過(guò)去是否有上腹痛、返酸、噯氣史，是否有肝病和長(zhǎng)期藥物攝入史,既往病與個(gè)人史,排除口腔、鼻咽部出血及咯血,大量飲酒、飲食不節(jié)、毒物、特殊藥物攝入史,可以幫助推測(cè)出血的部位和速度,可作為估計(jì)出血量的參考,如有否頭暈、黑矇、口渴、冷汗等癥狀,46,學(xué)習(xí)交流PPT

14、,思考題,嘔血（hematemesis）的定義,嘔血的常見(jiàn)病因有哪些？,如何從嘔血的特點(diǎn)和臨床表現(xiàn)來(lái)分析出血部位和出血量？,47,學(xué)習(xí)交流PPT,便血（Hematochezia）,48,學(xué)習(xí)交流PPT,便血的定義,少量出血，每日5ml以下，不造成糞便顏色改變，需經(jīng)隱血試驗(yàn)才能確定，稱為隱血（occult blood ）,消化道出血，血液由肛門排出稱為便血,便血顏色可呈鮮紅、暗紅或黑色,柏油便是指上消化道出血或小腸出血并在腸內(nèi)停留時(shí)間較長(zhǎng)，則因紅細(xì)胞破壞后，血紅蛋白在腸道內(nèi)與硫化物結(jié)合形成硫化亞鐵，使糞便呈黑色，更由于附有黏液而發(fā)亮，類似柏油而得名,49,學(xué)習(xí)交流PPT,便血的病因,下消化道疾病

15、,上消化道疾病,全身性疾病,小腸疾病：腸結(jié)核、腸套疊、小腸腫瘤等,結(jié)腸疾?。杭毙约?xì)菌性痢疾、潰瘍性結(jié)腸炎、結(jié)腸癌等,直腸肛管疾病：直腸息肉、直腸癌、痔、肛裂等,腸道血管病變：血管瘤、血管畸形、遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥,血液病、感染性疾病、結(jié)締組織病、尿毒癥等,50,學(xué)習(xí)交流PPT,便血的臨床表現(xiàn),便血可表現(xiàn)為急性大出血、慢性少量出血及間歇性出血,便血顏色可因出血部位不同、出血量的多少以及血液在腸腔內(nèi)停留時(shí)間的長(zhǎng)短而異,出血方式,便血顏色,隱血試驗(yàn),隱血試驗(yàn)雖然敏感性高，但特異性不高，有一定的假陽(yáng)性，使用抗人血紅蛋白單克隆抗體的免疫學(xué)檢測(cè)，可以避免其假陽(yáng)性,51,學(xué)習(xí)交流PPT,便血的性狀,上消化道

16、或小腸出血，腸內(nèi)停留時(shí)間較長(zhǎng)柏油便,下消化道出血，出血量多鮮紅色，停留時(shí)間長(zhǎng)暗紅色,肛門或肛管疾病出血，血色鮮紅不與糞便混合，僅粘附于糞便表面，或于排便后有鮮血滴出或噴射出,食用動(dòng)物血、豬肝或菠菜時(shí)，糞便呈黑色,服用炭粉、鐵劑、鉍劑及中藥時(shí)，糞便呈黑色，為灰黑色無(wú)光澤，且隱血試驗(yàn)陰性,阿米巴痢疾，暗紅色果醬樣的膿血便，伴有特殊的腥臭味,急性細(xì)菌性痢疾，黏液膿性鮮血便,急性出血壞死性腸炎，洗肉水樣血便，且有特殊的腥臭味,52,學(xué)習(xí)交流PPT,便血的伴隨癥狀,腹痛,里急后重（tenesmus）,發(fā)熱,消化道潰瘍：慢性反復(fù)上腹痛，呈周期性與節(jié)律性，出血后疼痛減輕,膽道出血：上腹絞痛或黃疸伴便血,細(xì)菌性痢疾、阿米巴痢疾或潰瘍性結(jié)腸炎，腹痛時(shí)排血便或膿血便，便后腹痛減輕,即肛門墜脹感。感覺(jué)排便未盡，排便頻繁，但每次排便量甚少，且排便后未感輕松，提示為肛門、直腸疾病見(jiàn)于痢疾、直腸炎、直腸癌,常見(jiàn)于傳染性疾病，如敗血癥、流行性出血熱、鉤端螺旋體病或部分惡性腫瘤，如白血病等,53,學(xué)習(xí)交流PPT,便血的伴隨癥狀,全身出血傾向,皮膚改變,腹部腫塊,可見(jiàn)于急性傳染性疾病及血液疾病，如重癥肝炎