常艷群--住院病案首頁填寫與質(zhì)控.ppt

1、山東省病案質(zhì)量控制中心 山東省立醫(yī)院 常艷群,2014年10月 濟南,住院病案首頁填寫與質(zhì)控,主要內(nèi)容,病案首頁的作用及設(shè)計思想 病案首頁各項目定義及填寫要求 病案首頁質(zhì)控 舉例練習(xí)（討論）,目 標(biāo),了解病案首頁的作用，目前應(yīng)用概況； 掌握住院病案首頁各項信息的定義和填寫，尤其是疾病和手術(shù)名稱的構(gòu)成、主要診斷和手術(shù)操作的選擇；入院病情、離院方式等重點項目； 掌握病案首頁質(zhì)控的依據(jù)、內(nèi)容、方法等，尤其是基礎(chǔ)質(zhì)控、利用計算機提高案首頁的書寫質(zhì)量與自動質(zhì)控。 首頁信息真實準(zhǔn)確,第一部分病案首頁的作用及設(shè)計思想,一、病案首頁的作用及目前應(yīng)用概況 (一)國家衛(wèi)計委 （二）山東省衛(wèi)計委 （三）醫(yī)院科室個人

2、 二、病案首頁的設(shè)計思想,我國病案首頁的演變 1990年制定了我國第一個全國統(tǒng)一的病案首頁 2001年衛(wèi)生部更換第二版全國統(tǒng)一病案首頁 2012年使用第三版全國統(tǒng)一病案首頁 衛(wèi)生部關(guān)于修訂住院病案首頁的通知（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)201184號) (連接) 2013年-國家衛(wèi)計委 3月：關(guān)于召開醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)測評價項目啟動暨DRGs協(xié)作工作會議通知 6月：關(guān)于開展疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）協(xié)作工作的通知 7月全國部分三級甲等醫(yī)院質(zhì)量安全情況年度評價工作會 9月：關(guān)于開展協(xié)作省份住院病歷首頁填報質(zhì)量評價工作的通知 每季：醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測系統(tǒng)(HQMS)-反饋通報 各省市,（一）國家衛(wèi)計委-病案首頁數(shù)據(jù)應(yīng)用,1、醫(yī)院

3、評審: 現(xiàn)場、日常 2、醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與績效評估、危重病例救治能力 3、重點?？圃u審：申報書、評價指標(biāo)和方式 DRGs研究與應(yīng)用 4、醫(yī)保付費：DRGs付費、單病種付費 5、單病種、臨床路徑管理 6、三級綜合醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標(biāo)（2011年版） -醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)測系統(tǒng)(HQMS) 7、全國衛(wèi)生資源與醫(yī)療服務(wù)調(diào)查制度-衛(wèi)統(tǒng)報表4-1 8、上報：腫瘤、婦幼、慢性病、. 9、,衛(wèi)計委醫(yī)院評審-醫(yī)院評審暫行辦法 醫(yī)院評價內(nèi)容 周期性評審：衛(wèi)生行政部門在評審期滿時對醫(yī)院進行 的綜合評審（4年， 3年-新建、變級別） （一）書面評價 周期性評審 （二）醫(yī)療信息統(tǒng)計評價 綜合評審 70% （三）現(xiàn)場評價

4、 （四） 社會評價 不定期重點檢查：衛(wèi)生行政部門在評審周期內(nèi)適時對醫(yī)院進行的檢查和抽查。 30%,DRDs的概念與應(yīng)用（連接）,（二）山東省衛(wèi)計委,1.2013年3月：2013年全省醫(yī)政與醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管工作要點 2.2012年3月： 關(guān)于做好醫(yī)院出院病人信息補報工作的通知 3.2013年4月: 全省醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)信息報送工作培訓(xùn)會議 4.2013年6月：衛(wèi)生廳三級醫(yī)院評審工作座談會 -山東省衛(wèi)生廳關(guān)于進一步加強全省醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)扎 實推進醫(yī)院評審工作的通知 5.2013年7-8月: 全省醫(yī)院住院病案首頁信息報送和病案質(zhì)量控制工作培訓(xùn)會議 6.2013年10月: 醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)培訓(xùn)班 7.2013年

5、11月: 病案首頁統(tǒng)計上報軟件培訓(xùn) 8.2012年11月：全省首期公立醫(yī)院院長職業(yè)化建設(shè)培訓(xùn)班的通知 9.,1、醫(yī)院評審 2、日常監(jiān)管評價- 三級綜合醫(yī)院住院服務(wù)績效評價 3、省重點?？粕陥笤u審 4、單病種、臨床路徑 5、腫瘤病人上報（疾病中心）、婦幼報表 6. ,山東省衛(wèi)生委應(yīng)用,2013年全省醫(yī)政與醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管工作要點 (魯衛(wèi)醫(yī)函20136號） 做好醫(yī)療機構(gòu)運行監(jiān)管。深入推進以電子病歷為核心的醫(yī)院信息化建設(shè)，逐步實施對醫(yī)療服務(wù)信息實時監(jiān)控。積極推動院務(wù)公開，建立以病案首頁為基礎(chǔ)的醫(yī)療服務(wù)信息公示制度，每年兩次對三級醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)信息進行（內(nèi)部）公示；規(guī)范全省住院病案首頁內(nèi)容和填寫，加強疾病、

6、手術(shù)操作分類與編碼管理，建立全省病案首頁上報平臺及管理軟件，加大對病案首頁信息的開發(fā)利用，定期進行總結(jié)分析和反饋整改，為醫(yī)療服務(wù)能力、醫(yī)療質(zhì)量與安全、醫(yī)院運行等醫(yī)院管理核心指標(biāo)內(nèi)部公示提供客觀數(shù)據(jù)。,山東省病案首頁管理軟件-標(biāo)準(zhǔn)版,更多文件格式支持 DBF EXCEL 更友好的提示 任務(wù)完成情況提示 數(shù)據(jù)錯誤提示,病案采集標(biāo)準(zhǔn)版 （省端）,醫(yī)院用戶,VPN/公網(wǎng),山東省病案首頁管理軟件-增強版,日?；挚剖夜芾?從省平臺同步以下內(nèi)容 全省標(biāo)準(zhǔn)目錄、代碼 審核規(guī)則 指標(biāo)及計算方法 全省標(biāo)準(zhǔn)值 上報 審批后借助數(shù)據(jù)通道上報,病案采集標(biāo)準(zhǔn)版 （省端）,病案室,醫(yī)務(wù)科/院辦,信息科,病案采集增強版,。

7、,醫(yī)院網(wǎng)關(guān),山東省病案首頁采集分析系統(tǒng),2013年完成開發(fā)、使用，現(xiàn)在不斷完善中,2014年全省醫(yī)政與醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管工作要點 （魯衛(wèi)辦醫(yī)函【2014】60號） 加強醫(yī)院信息化建設(shè)。推動醫(yī)療機構(gòu)整合現(xiàn)有信息資源，重點加強臨床路徑管理、合理用藥、移動查房、護理基礎(chǔ)信息等關(guān)鍵環(huán)節(jié)的建設(shè)，逐步與國家衛(wèi)生計生委“醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測系統(tǒng)(HQMS)”的對接。完善信息平臺建設(shè)，建立以病案首頁為重點的醫(yī)院日常運行監(jiān)測機制、以追蹤方法學(xué)為核心的現(xiàn)場評價機制和以質(zhì)控中心為依托、以信息化為支撐的常見病、多發(fā)病診療質(zhì)量評價機制，定期公布轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)運行、醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測指標(biāo)。我委定期公布三級醫(yī)院綜合績效指標(biāo)，各市對轄區(qū)內(nèi)

8、二級醫(yī)療機構(gòu)定期進行公示。,關(guān)于印發(fā)山東省醫(yī)院評審結(jié)論確定辦法(試行)的通知 （魯衛(wèi)醫(yī)字201327號） -附件:山東省三級綜合醫(yī)院評審結(jié)果賦分方案（2013年版）,第3季度,第2季度,第1季度,第3季度,山東省三級綜合醫(yī)院住院服務(wù)績效評價報告,數(shù)據(jù)及來源：評價所用數(shù)據(jù)均來源于每季度三級綜合醫(yī)院報送的住院病案首頁信息。省衛(wèi)生統(tǒng)計信息中心對所有上報的病案首頁數(shù)據(jù)進行了數(shù)據(jù)完整性和準(zhǔn)確性校驗。所有進入評價的病例信息是經(jīng)過校驗并且住院時間低于500天及住院費用高于100元的數(shù)據(jù)。 基本測評工具：按照國際疾病分類（ICD-10）疾病類目分組（DCGs）的方法,三級綜合醫(yī)院績效評價方案設(shè)計,2013年第

9、3季度山東省 三級綜合醫(yī)院住院服務(wù)績效評價報告,目前報送情況-三級綜合醫(yī)院,-數(shù)據(jù)來源于2014年7月省統(tǒng)計信息中心,目前報送情況-其他醫(yī)院,-數(shù)據(jù)來源于2014年7月省統(tǒng)計信息中心,醫(yī)院、科室管理 授權(quán)管理(手術(shù)分級) 績效考核：質(zhì)（RBRVS、CMI等）+ 量（出院人數(shù)、手術(shù)臺次.) 醫(yī)保付費 醫(yī)教研 .,三、醫(yī)院、科室、個人,經(jīng)典的臨床研究： 北京協(xié)和醫(yī)院宋鴻釗院士主持的絨癌治療研究 根據(jù)豐富的臨床材料，進行發(fā)病機制的流行病學(xué)調(diào)查、臨床分期、各種轉(zhuǎn)移的表現(xiàn)和診治，以及大劑量化療、保留生育功能的治療及子代隨訪等，使被稱為“癌中之王”的絨癌從90%的死亡率轉(zhuǎn)為90%的治愈率，為中國獲得世界級

10、聲譽。,中國醫(yī)院協(xié)會病案管理專業(yè)委員會第23屆學(xué)術(shù)年會 主題-病案信息與醫(yī)院的精細化管理（2014年9月 西寧）,中國醫(yī)院協(xié)會病案管理專業(yè)委員會劉愛民主委、劉春玲 副主委，上海病案主任委員黃平院長，南京醫(yī)科大學(xué)附 屬第二醫(yī)院黨委書記、院長季國忠，圍繞“病案信息管 理專業(yè)的未來-沒有圍墻的科室”進行高端對話。,山東省三級醫(yī)院病案科（室）建設(shè)現(xiàn)狀調(diào)查 -中國醫(yī)院協(xié)會病案管理專業(yè)委員會第23屆學(xué) 術(shù)年會優(yōu)秀論文，王洪光主任進行大會交流,常艷群在第23屆全國病案年會上代表山東省進行山東省病案組織與文化特色專題交流,檢索查詢：高效再利用病案資源的基礎(chǔ)(醫(yī)方、患方） 醫(yī)療統(tǒng)計：最基礎(chǔ)的數(shù)據(jù)來源 醫(yī)療服務(wù)：

11、 臨床研究： 醫(yī)院管理：決策依據(jù)、醫(yī)院評審、醫(yī)院運營、績效考核、 質(zhì)量評價、分級授權(quán)、人力資源. 醫(yī)療付款：醫(yī)保、商保、單病種、 DRGs . 法律書證；醫(yī)療糾紛、生死、傷殘. .,住院病案首頁作用,依據(jù)支撐：科學(xué)化、規(guī)范化、精細化、信息化管理水 平， 醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理與控制，付費方式改革.,病歷首頁 醫(yī)院 + 科室 + 個人 - 名片,二、病案首頁的設(shè)計思想,可及性：每一項應(yīng)考慮是否易于采集。 科學(xué)性：每一項目的制定應(yīng)該有明確的意義 （如：刪除了確診日期、診斷符合率等）。 客觀準(zhǔn)確性：盡量不用或少用需要臨床醫(yī)師主觀判斷的指標(biāo)項目（如：刪除了出院情況、入院時情況）。 減少臨床醫(yī)師工作量： 盡量

12、通過HIS、電子病歷系統(tǒng)采集除基本要求以外的項目，或通過其他醫(yī)務(wù)人員填寫、錄入完成采集。,衛(wèi)生部2011版住院病案首頁中：,修訂9項：醫(yī)院-醫(yī)療機構(gòu)、病室-病房、ICD-10-疾病編碼、 尸檢-死亡患者尸檢、 增加20項：組織機構(gòu)代碼 、健康卡號、新生兒出生體重、 新生兒入院體重、 現(xiàn)住址及電話、郵編、入院途徑、手術(shù)級別、離院方式 . . 刪除15項：入院時情況、入院診斷、入院后確診日期 調(diào)整5項：出院診斷表格 、手術(shù)及操作順序、切口愈合等級 、住院費用統(tǒng)計項目、血型調(diào)整到第一頁,第二部分 衛(wèi)生部住院病案首頁各項目定義及填寫要求,一、基本要求 二、各項定義及填寫要求,依據(jù)： 1.衛(wèi)生部關(guān)于修訂

13、住院病案首頁的通知 （衛(wèi)醫(yī)政發(fā)201084號） 2.衛(wèi)生部關(guān)于執(zhí)行全國衛(wèi)生資源與醫(yī)療服務(wù)調(diào)查制度等5項制度的通知（衛(wèi)辦發(fā)201283號） 3. 衛(wèi)生部住院病案首頁填寫說明培訓(xùn)課件,一、住院病案首頁-填寫基本要求1,1. 凡欄目中有“”的，應(yīng)當(dāng)在“”內(nèi)填寫適當(dāng)阿拉伯?dāng)?shù)字（有可選項必在其中選一） 。欄目中沒有可填寫內(nèi)容的，填寫“-”。不能空項。 如：聯(lián)系人沒有電話，在電話處填寫“-”。 2. 簽名部分可由相應(yīng)醫(yī)師、護士、編碼員手寫簽名或使用可靠的電子簽名。,一、住院病案首頁-填寫基本要求2,疾病編碼：指患者所罹患疾病的標(biāo)準(zhǔn)編碼。 目前按照全國統(tǒng)一的ICD-10編碼執(zhí)行。 4. 病案首頁背面中空白部

14、分留給各省級衛(wèi)生行政部門結(jié)合醫(yī)院級別類別增加具體項目。,一、住院病案首頁-填寫基本要求3,5.全國統(tǒng)一的住院病案首頁項目不允許刪改，各省市只能在此基礎(chǔ)上添加部分項目。 注：首頁整體風(fēng)格（特別是首頁正面）不允許隨意改動，可視具體情況微調(diào),(一) 醫(yī)療機構(gòu)信息 (二) 患者基本信息-患方提供 住院病案首頁 (三) 醫(yī)療信息-醫(yī)務(wù)人員 (四) 住院費用-財務(wù)部門,二、住院病案首頁各項目定義及填寫要求,(一) 醫(yī)療機構(gòu)信息,醫(yī)療機構(gòu) ：指患者住院診療所在的醫(yī)療機構(gòu)名稱，按照醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證登記的機構(gòu)名稱填寫。 醫(yī)療機構(gòu)組織機構(gòu)代碼 ：經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證登記的，并按照特定編碼體系填寫的代碼 。組織機

15、構(gòu)代碼目前按照WS218-2002衛(wèi)生機構(gòu)（組織）分類與代碼標(biāo)準(zhǔn)填寫，代碼由8位本體代碼、連字符和1位檢驗碼組成。 全國組織機構(gòu)代碼證,(二) 患者基本信息,(二) 患者基本信息-醫(yī)療付費方式,1.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險； 2.城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險； 3.新型農(nóng)村合作醫(yī)療； 4.貧困救助； 5.商業(yè)醫(yī)療保險； 6.全公費； 7.全自費； 8.其他社會保險；指生育保險、工傷保險、農(nóng)民工保險等。 9.其他。,(二) 患者基本信息 -健康卡號、第 次住院、病案號,健康卡號：患者持有的“中華人民共和國健康卡”的編號，或“就醫(yī)卡號”等患者識別碼，或暫不填寫 “第N次住院”：患者在本醫(yī)院住院診治的次數(shù) 病案

16、號：本醫(yī)療機構(gòu)為患者住院病案設(shè)置的唯一性編碼。原則上，同一患者在同一醫(yī)療機構(gòu)多次住院應(yīng)當(dāng)使用同一病案號。 住院號：按照某一特定編碼規(guī)則賦予住院就診對象的順序號,(二) 患者基本信息 -姓名、性別、出生日期、國籍,姓名：患者本人在公安戶籍管理部門正式登記注冊的姓氏和名稱 性別 ：1.男 2.女 人的性別代碼（GB/T 2261.1-2003）0未知的性別 9未說明的性別） 出生日期：患者出生當(dāng)日的公元紀(jì)年日期 國籍：世界各國和地區(qū)名稱代碼 GB/T 2659-2000,(二) 患者基本信息-年齡,指患者的實足年齡，為患者出生后按照日歷計算的歷法年齡。 年齡滿1周歲的，以實足年齡的相應(yīng)整數(shù)填寫；

17、年齡不足1周歲的，按照實足年齡的月齡填寫，以分數(shù)形式表示：分數(shù)的整數(shù)部分代表實足月齡，分數(shù)部分分母為30，分子為不足1個月的天數(shù)，如“2 15/30月”代表患兒實足年齡為2個月15天 新生兒期：從出生到28天為。出生日為第0天。,(二) 患者基本信息-新生兒體重,新生兒出生體重： (1)指患兒出生后第1小時內(nèi)第1次稱得的重量，精確到10克 (2) 產(chǎn)婦病歷、新生兒期住院的患兒填寫。 新生兒入院體重: (1)患兒入院時稱得的重量，要求精確到10克。 (2)新生兒期住院的患兒填寫。,(二) 患者基本信息-民族、婚姻,民族： 中國各民族名稱的羅馬字母拼寫法和代碼(GB/T3304-1991)（連接）

18、 婚姻：指患者在住院時的婚姻狀態(tài)。分為 ： 1.未婚； 2.已婚； 3.喪偶； 4.離婚；9.其他； （GB/T 2261.2-2003 ）,(二)患者基本信息-身份證號,身份證號：除無身份證號或因其他特殊原因無法采集者外，住院患者入院時要如實填寫18位身份證號。 身份證件類別 WS 364.3-2011 CV02.01.101 ）,(二) 患者基本信息-職業(yè),職業(yè)：患者當(dāng)前從事的職業(yè) 。 按照國家標(biāo)準(zhǔn)個人基本信息分類與代碼（GB/T2261.4）要求填寫。共13種： 11.國家公務(wù)員、13.專業(yè)技術(shù)人員、17.職員、 21.企業(yè)管理人員、24.工人、27.農(nóng)民、31.學(xué)生、 37.現(xiàn)役軍人、

19、51.自由職業(yè)者、54.個體經(jīng)營者、 70.無業(yè)人員、80.退（離）休人員、90.其他。 根據(jù)患者情況，填寫職業(yè)名稱，如：職員。,(二)患者基本信息-地址,出生地：指患者出生時所在地點。 -?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）-市（地區(qū)、州）-縣（區(qū)） 籍貫：指患者祖居地或原籍。 -?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）-市（地區(qū)、州） 現(xiàn)住址：指患者來院前近期的常住地址。 -?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）-市（地區(qū)、州）-縣（區(qū)）-鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道辦事處）-村（街、路、弄等） -門牌號碼 戶口地址：指患者戶籍登記所在地址，按戶口所在地填寫。 -?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）-市（地區(qū)、州）-縣（區(qū)）-鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道辦事處）-村（街、路、弄等） -門牌

20、號碼 工作單位及地址：指患者就診時工作單位及地址 -?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）-市（地區(qū)、州）-縣（區(qū)）-鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道辦事處）-村（街、路、弄等） -門牌號碼,(二) 患者基本信息 -聯(lián)系人,聯(lián)系人姓名 ：聯(lián)系人在公安戶籍管理部門正式登記注冊的姓氏和名稱 關(guān)系：指聯(lián)系人與患者之間的關(guān)系。 (1)參照家庭關(guān)系代碼（GB/T4761-2008）填寫： 1.配偶，2.子，3.女，4.孫子、孫女或外孫子、外孫女，5.父母，6.祖父母或外祖父母，7.兄、弟、姐、妹，8/9.其他 (2)根據(jù)聯(lián)系人與患者實際關(guān)系情況填寫，如：孫子。 (3)對于非家庭關(guān)系人員，統(tǒng)一使用“其他”，并可附加說明，如：同事。 地址 ：-

21、?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）-市（地區(qū)、州）-縣（區(qū)）-鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道辦事處）-村（街、路、弄等） -門牌號碼,(三) 醫(yī)療服務(wù)信息,(三) 醫(yī)療服務(wù)信息,(三)醫(yī)療服務(wù)信息 -入院途徑,入院途徑：指患者收治入院治療的來源. 分為：1. 急診（本院） 2. 門診（本院） 3.其他醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)入 9.其他,(三) 醫(yī)療服務(wù)信息 -入院時間、科別、病房,入院時間 ：患者實際辦理入院手續(xù)時的公元紀(jì)年日期和時間 入院科別 ：患者入院時入住的科室名稱 入院病房 ：患者入院時，所住的病房。 入科時間？,(三) 醫(yī)療服務(wù)信息 -轉(zhuǎn)科科別,轉(zhuǎn)科科別： （1）患者住院期間轉(zhuǎn)科的轉(zhuǎn)入科室名稱， （2）如果超過一次以上的轉(zhuǎn)科，

22、 用“”轉(zhuǎn)接表示 。 例：一次轉(zhuǎn)科：入院科別：心內(nèi)科 出院科別：心外科 超過一次以上轉(zhuǎn)科：心內(nèi)科血管外科心外科,(三) 醫(yī)療服務(wù)信息 -出院時間、科別、病房,出院時間 ：患者實際辦理出院手續(xù)時的公元紀(jì)年日期和時間 出院科別 ：患者出院時的科室名稱 出院病房 ：患者入院時，所住的病房 出科時間？,(三) 醫(yī)療服務(wù)信息 -實際住院天數(shù),實際住院天數(shù) ： （1）患者實際住院天數(shù)，入院日與出院日只計算1天 如：2011年6月12日入院，2011年6月15日出院，計住院天數(shù)為3天 。 （2）病人入院后于當(dāng)晚12點前死亡或因故出院的病人, 按實際占用床位1天進行計算。 計算機計算,(三) 醫(yī)療服務(wù)信息 -

23、門（急）診診斷,門（急）診診斷： 指患者在住院前，由門（急）診接診醫(yī)師在住院證上填寫的門（急）診診斷。 疾病編碼：,(三) 醫(yī)療服務(wù)信息 -出院診斷,出院診斷：指患者出院時，臨床醫(yī)師根據(jù)患者所做的各項檢查、治療、轉(zhuǎn)歸以及門急診診斷、手術(shù)情況、病理診斷等綜合分析得出的最終診斷。 1、主要診斷： （1條） 2、其他診斷：除主要診斷以外的其他診斷，包括住院時并存的（合并癥）、住院后發(fā)生的（并發(fā)癥）、醫(yī)院感染或是影響所接受的治療和/或住院時間的情況。 （22-15條） 疾病編碼： （見后）,診斷學(xué)（第8版）（人民衛(wèi)生出版社，2013年3月）,醫(yī)院感染：指住院病人在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的

24、感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染，但不包括入院前已開始或者入院時已處于潛伏期的感染。醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染也屬醫(yī)院感染。 -摘自原衛(wèi)生部醫(yī)院感染管理辦法,（三）醫(yī)療服務(wù)信息 -,出院診斷-主要診斷的選擇,(三) 醫(yī)療服務(wù)信息-入院病情,入院病情：指對患者入院時病情評估情況。將“出院診斷”與入院病情進行比較，按照“出院診斷”在患者入院時是否已具有，分為4種。 (1) 有 ： (2) 臨床未確定： (3) 情況不明： (4) 無 ：,三級綜合醫(yī)院評審實施細則（2010年版） -第七章 日常統(tǒng)計學(xué)指標(biāo) -第二節(jié)住院患者醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測指標(biāo) -（四）手術(shù)并發(fā)癥與患者安全指標(biāo) -1住院患者壓

25、瘡發(fā)生率及嚴重程度,損傷、中毒的外部原因：指造成損傷的外部原因及引起中毒的物質(zhì)。應(yīng)盡量詳細填寫，不可以籠統(tǒng)填寫車禍、外傷 疾病編碼 ：ICD-10,(三)醫(yī)療服務(wù)信息 -損傷、中毒的外部原因,(三)醫(yī)療服務(wù)信息 -病理診斷、疾病編碼、病理號,病理診斷：病理診斷名稱，指各種活檢、細胞學(xué)檢查及尸檢的診斷，包括術(shù)中冰凍的病理結(jié)果。 疾病編碼：腫瘤形態(tài)學(xué)編碼 病理號：填寫病理標(biāo)本編號。 指本院病理科檢查所用的病理號，外院病理科完成的病理檢查，不填此項。,(三)醫(yī)療服務(wù)信息藥物過敏、死亡患者尸檢,藥物過敏：指患者在本次住院治療以及既往就診過程中，明確的藥物過敏史，如有應(yīng)填寫具體的過敏藥物，如：青霉素 死

26、亡患者尸檢： (1)指對死亡患者的機體進行剖驗，以明確死亡原因。 (2)非死亡患者應(yīng)當(dāng)在填寫“-”。,(三)醫(yī)療服務(wù)信息血型,血型： (1)指在本次住院期間進行血型檢查明確，或既往病歷資料能夠明確的患者血型. (2)分為: 1.A；2.B；3.O；4.AB；5.不詳；6.未查。 (3)如果患者無既往血型資料，本次住院也未進行血型檢查，則按照“6.未查”填寫。 Rh：根據(jù)患者血型檢查結(jié)果填寫。 分為：1.陰 2.陽 3.不詳 4.未查 。,(三)醫(yī)療服務(wù)信息簽名（醫(yī)師）,科主任：在三級醫(yī)院中，病案首頁中“科主任”欄簽名可以由病區(qū)負責(zé)醫(yī)師代簽，其他級別的醫(yī)院必須由科主任親自簽名，如有特殊情況，可以

27、指定主管病區(qū)的負責(zé)醫(yī)師代簽 主任（副）主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師：專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。能體現(xiàn)三級醫(yī)師負責(zé)制。 研究生：已取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師證-住院醫(yī)師 未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師證-實習(xí)醫(yī)師 質(zhì)控醫(yī)師：指對病案終末質(zhì)量進行檢查的醫(yī)師。,(三)醫(yī)療服務(wù)信息簽名（護士）,責(zé)任護士：指在已開展責(zé)任制護理的科室，負責(zé)本患者整體護理的責(zé)任護士 注：推薦填寫出院當(dāng)天或前日負責(zé)本患者的護士姓名 質(zhì)控護士:指對病案終末質(zhì)量進行檢查的護士。,(三) 醫(yī)療服務(wù)信息病案質(zhì)控,病案質(zhì)量：按照醫(yī)院病案評審標(biāo)準(zhǔn)對病案終末質(zhì)量所做的綜合評價結(jié)果 。 分為： 1.甲 2.乙 3.丙（由質(zhì)控醫(yī)師填寫） 質(zhì)控日期：病案終末質(zhì)量進行檢查及評價的

28、公元紀(jì)年日期。由質(zhì)控醫(yī)師填寫。,(三)醫(yī)療服務(wù)信息日期、手術(shù)及操作名稱,手術(shù)及操作日期 ：患者住院期間開始實施手術(shù)及操作時的公元紀(jì)年日期和時間 。 手術(shù)及操作名稱：患者住院期間實施的手術(shù)及非手術(shù)操作（包括診斷及治療性操作）名稱。 （1+7） 表格中第一行應(yīng)當(dāng)填寫本次住院的主要手術(shù)和操作名稱。 主要手術(shù)及操作的選擇,(三)醫(yī)療服務(wù)信息手術(shù)級別,手術(shù)級別：按照手術(shù)分級管理辦法，根據(jù)風(fēng)險性和難易程度不同劃分的手術(shù)級別（CV05.10.024 ） (1) 一級：風(fēng)險較低、過程簡單、技術(shù)難度低的手術(shù) (2) 二級：有一定風(fēng)險、過程復(fù)雜程度一般、有一定技術(shù)難度 (3) 三級：風(fēng)險較高、過程較復(fù)雜、難度較大

29、的手術(shù)； (4) 四級：風(fēng)險高、過程復(fù)雜、難度大的手術(shù)。 衛(wèi)生部手術(shù)分級目錄（2011年版）（征求意見稿） 醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)200918號） 綜合介入診療技術(shù)管理規(guī)范（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)201287號）),(三)醫(yī)療服務(wù)信息手術(shù)及操作醫(yī)師,術(shù)者：為患者實施手術(shù)的主要執(zhí)行人員 助：協(xié)助手術(shù)者完成手術(shù)及操作的第1助手 助 ：協(xié)助手術(shù)者完成手術(shù)及操作的第2助手,(三)醫(yī)療服務(wù)信息切口愈合等級,1.0類切口：指經(jīng)人體自然腔道進行的手術(shù)以及經(jīng)皮腔鏡手術(shù)，如經(jīng)胃鏡胃息肉摘除術(shù)、經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)等。（體表無切口或介入性小切口） 2.愈合等級“其他”：指出院時切口未達到拆線時間，切口未拆線。,(三

30、)醫(yī)療服務(wù)信息麻醉醫(yī)師、麻醉方式,麻醉醫(yī)師：對患者實施麻醉的醫(yī)師 麻醉方式：指為患者進行手術(shù)、操作時使用的麻醉方法， 如全麻、局麻、硬膜外麻等。,(三)醫(yī)療服務(wù)信息手術(shù)及操作編碼,手術(shù)及操作編碼: (1) ICD-9-CM-3 (2)表格中第一行應(yīng)當(dāng)填寫本次住院的主要手術(shù)和操作編碼。,(三)醫(yī)療服務(wù)信息簽名(編碼員),編碼員：指負責(zé)病案編目的分類人員。 國際疾病分類與編目人員簡介,(三)醫(yī)療服務(wù)信息離院方式,離院方式：患者本次住院離開醫(yī)院的方式 。分6種形式 1. 醫(yī)囑離院： 2. 醫(yī)囑轉(zhuǎn)院： 3. 醫(yī)囑轉(zhuǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院： 4. 非醫(yī)囑離院： 5、死亡 9. 其他：,(三)醫(yī)療服

31、務(wù)信息31天內(nèi)再住院計劃,是否有出院31天內(nèi)再住院計劃： (1)指患者本次住院出院后31天內(nèi)是否有診療需要的再住院安排。 (2)如果有再住院計劃，則需要填寫目的，如：進行二次手術(shù)。,(三)醫(yī)療服務(wù)信息顱腦損傷患者昏迷時間,顱腦損傷患者昏迷時間： (1)指顱腦損傷的患者昏迷時間合計（天、小時、分鐘） (2)按入院前、入院后分別統(tǒng)計，間斷昏迷的填寫各段昏迷時間的總和。 (3)只有顱腦損傷的患者需要填寫昏迷時間。,（四）住院費用,（四）住院費用-信息,由醫(yī)院信息系統(tǒng)提供住院費用清單的，住院病案首頁中可不填寫。,(四) 住院費用-總費用、自付金額,總費用：患者在住院期間所有項目的費用之和 自付金額：除

32、全自費以外方式付費的患者的住院總費用中，由患者支付的費用金額。 已實現(xiàn)城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險或新農(nóng)合即時結(jié)報的地區(qū)填寫。,(四)住院費用綜合醫(yī)療服務(wù)類,1、綜合醫(yī)療服務(wù)類：各科共同使用醫(yī)療服務(wù)項目發(fā)生的費用 （1）一般醫(yī)療服務(wù)費：包括診查費、床位費、會診費、營養(yǎng)咨詢等費用。 （2）一般治療操作費：包括注射、清創(chuàng)、換藥、導(dǎo)尿、吸氧、搶救、重癥監(jiān)護等費用。 （3）護理費：患者住院期間等級護理費用及專項護理費用 （4）其他費用：病房取暖費、病房空調(diào)費、救護車使用費、尸體料理費等 。,(四) 住院費用診斷類,2、診斷類：用于診斷的醫(yī)療服務(wù)項目發(fā)生的費用 （1）病理診斷費：病理學(xué)有關(guān)檢查項目費用

33、。 （2）實驗室診斷費：進行各項實驗室檢驗費用。 （3）影像學(xué)診斷費：透視、造影、CT、磁共振檢查、B超檢 查、核素掃描、PET等影像學(xué)檢查費用。 （4）臨床診斷項目費：臨床科室開展的其他用于診斷的各種檢查項目費用。包括有關(guān)內(nèi)鏡檢查、肛門指診、視力檢測等項目費用。,(四)住院費用治療類,3、治療類 （1）非手術(shù)治療項目費： 臨床利用無創(chuàng)手段進行治療的項目產(chǎn)生的費用。包括高壓氧艙、血液凈化、精神治療、臨床物理治療等。 臨床物理治療指臨床利用光、電、熱等外界物理因素進行治療的項目產(chǎn)生的費用，如放射治療、放射性核素治療、聚焦超聲治療等項目產(chǎn)生的費用。 （2）手術(shù)治療費： 臨床利用有創(chuàng)手段進行治療的項

34、目產(chǎn)生的費用。包括麻醉費及各種介入、孕產(chǎn)、手術(shù)治療等費用。,(四)住院費用-康復(fù)類、中醫(yī)類、西藥類,4、康復(fù)類：對患者進行康復(fù)治療產(chǎn)生的費用。包括康復(fù)評定和治療。 5、中醫(yī)類：利用中醫(yī)手段進行治療產(chǎn)生的費用。 6、西藥類：包括有機、無機化學(xué)藥品和生物制品費用。 （1）西藥費：患者住院期間使用西藥所產(chǎn)生費用。 （2）抗菌藥物費用：患者住院期間使用抗菌藥物所 產(chǎn)生的費用，包含于“西藥費”中。,(四)住院費用中藥類,7、中藥類：包括中成藥和中草藥費用。 （1）中成藥費： 患者住院期間使用中成藥所產(chǎn)生的費用。中成藥是以中草藥為原料，經(jīng)制劑加工制成各種不同劑型的中藥制品。 （2）中草藥費： 患者住院期間

35、使用中草藥所產(chǎn)生的費用。中草藥主要由植物藥（根、莖、葉、果）、動物藥（內(nèi)臟、皮、骨、器官等）和礦物藥組成。,(四)住院費用-血液和血液制品類,8、血液和血液制品類： （1）血費：患者住院期間使用臨床用血所產(chǎn)生的費用，包括輸注全血、紅細胞、血小板、白細胞、血漿的費用。 包括血站供應(yīng)價格、配血費和儲血費。 （2）白蛋白類制品費：患者住院期間使用白蛋白的費用。 （3）球蛋白類制品費：患者住院期間使用球蛋白的費用。 （4）凝血因子類制品費：患者住院期間使用凝血因子費用 （5）細胞因子類制品費：患者住院期間使用細胞因子費用,(四)住院費用-耗材類、其他類,9、耗材類：當(dāng)?shù)匦l(wèi)生、物價管理部門允許單獨收費的

36、耗材 （1）檢查用一次性醫(yī)用材料費：檢查檢驗所使用 （2）治療用一次性醫(yī)用材料費：治療所使用 （3）手術(shù)用一次性醫(yī)用材料費：進行手術(shù)、介入操 作所使用 10.其他類: 患者住院期間未能歸入以上各類的費用總和,第三部分 病案首頁質(zhì)控,質(zhì)控依據(jù)：衛(wèi)生部關(guān)于修訂住院病案首頁的通知 （衛(wèi)醫(yī)政發(fā)201184號) 質(zhì)控目的：保證病案首頁信息準(zhǔn)確（編碼） 質(zhì)控重點： 全面質(zhì)控：基礎(chǔ)、環(huán)節(jié)、終末 質(zhì)控方法：計算機自動質(zhì)控、人工質(zhì)控,基礎(chǔ)1 - 制度、職責(zé)、協(xié)作,制度、崗位職責(zé)：是工作的依據(jù)，醫(yī)院的“法典” 涉及多個部門和人員： 患方-提供基本信息 臨床醫(yī)護-醫(yī)療服務(wù)信息 編碼員-疾病編碼 財務(wù)人員：費用 統(tǒng)計人員：匯總 上報 計算機人員：數(shù)據(jù)接口、上傳 管理人員-質(zhì)量監(jiān)管、協(xié)調(diào) 牽頭部門，分工、責(zé)任明確，責(zé)任到部門和人,例、山東省立醫(yī)院規(guī)章制度匯編-醫(yī)療醫(yī)技分冊,基礎(chǔ)2-結(jié)合本院實際，優(yōu)化工作流程,門診入院出院 再住院 數(shù)據(jù)流向、采集點 數(shù)據(jù)信息標(biāo)準(zhǔn)化 xx醫(yī)院新版病案首頁填寫說明,基礎(chǔ)3-利用計算機系統(tǒng)提高首頁質(zhì)量,1.基本信息、檢驗信息系統(tǒng)提取 2.