內(nèi)科學(xué)第七版第四章消化性胃潰瘍.ppt

1、內(nèi)科學(xué),內(nèi)科學(xué)（第7版）,主編 王庸晉 宋國(guó)華,第四篇 消化系統(tǒng)疾病 第四章 消化性潰瘍（Peptic ulcer）,王樺 寧夏第五人民醫(yī)院,學(xué)習(xí)目標(biāo),掌握：消化性潰瘍的定義、臨床表現(xiàn)、診斷和鑒別診斷 熟悉：消化性潰瘍的病因和發(fā)病機(jī)制、常用檢查方法及治療 了解：消化性潰瘍的病理及特殊類型的消化性潰瘍,內(nèi)容提要,概述 流行病學(xué) 病因和發(fā)病機(jī)制 病理 臨床表現(xiàn) 實(shí)驗(yàn)室和其他檢查 診斷與鑒別診斷 治療,概 述,消化性潰瘍（peptic ulcer）主要指發(fā)生在胃和十二指腸的慢性潰瘍，即胃潰瘍（gastric ulcer，GU）和十二指腸潰瘍（duodenal ulcer，DU），因潰瘍形成與胃酸/胃

2、蛋白酶的消化作用有關(guān)而得名。潰瘍的黏膜缺損超過(guò)黏膜肌層，不同于糜爛,病因和發(fā)病機(jī)理,由于胃、十二指腸黏膜的自身防御-修復(fù)（保護(hù)）因素和侵襲（損害）因素平衡失調(diào)所致,碳酸鹽屏障 黏膜屏障 黏膜血流 細(xì)胞更新 前列腺素 表皮生長(zhǎng)因子,Hp感染 胃酸和胃蛋白酶 NSAID 膽汁反流 吸煙和飲酒,Marshall和Warren 1982年在慢性胃炎患者的胃黏膜中首次分離出幽門(mén)螺桿菌 2005年因此獲諾貝爾獎(jiǎng) 我國(guó)Hp現(xiàn)癥感染率為：42%64%，平均為55%,幽門(mén)螺桿菌（Helicobacter pylori ,H.pylori）,J. Robin Warren,Barry J.Marshall,潰瘍病

3、Hp感染率高 在DU檢出率約為90% 在GU檢出率約為70%80% 根除Hp可促進(jìn)潰瘍的愈合和顯著降低潰瘍的復(fù)發(fā)：復(fù)發(fā)率50%70%下降到5% 改變了黏膜侵襲因素與防御因素之間的平衡,幽門(mén)螺桿菌感染是消化性潰瘍的主要病因,其引起潰瘍GU高于DU 病情危重程度與NSAID種類、劑量、療程有關(guān)，還與高齡、抗凝血藥及糖皮質(zhì)激素應(yīng)用相關(guān) NSAID前列腺素合成對(duì)胃黏膜的保護(hù)作用,非甾體抗炎藥 （non-steroidal anti-inflammatory drug，NSAID）,胃酸和胃蛋白酶,消化性潰瘍的最終形成是由于胃酸-胃蛋酶自身消化所致，即“無(wú)酸無(wú)潰瘍” 胃壁主細(xì)胞分泌胃蛋白酶原，在胃酸的作

4、用下，變?yōu)槲?蛋白酶能降解蛋白質(zhì)分子，而它的活性取決于pH值， 當(dāng)pH4時(shí)，其失去活性，所以胃酸起到?jīng)Q定性的作用 DU胃酸分泌增高，最大酸排量（MAO）增高 GU基礎(chǔ)酸排量（BAO）、 MAO多正?；蚱?其他因素,吸煙 遺傳 應(yīng)激和心理因素 胃十二指腸運(yùn)動(dòng)異常 飲食：酒和高鹽飲食 消化性潰瘍是一種多因素疾病，其中幽門(mén)螺桿菌感染和服用NSAID是已知的主要病因，潰瘍發(fā)生是黏膜侵襲因素和防御因素失平衡的結(jié)果，胃酸在潰瘍形成中起關(guān)鍵作用,病 理,DU多在球部，前壁常見(jiàn) GU多在胃角和胃竇小彎，老年患者GU部位較高 巨大潰瘍：指直徑2cm 活動(dòng)期潰瘍邊緣光整、底部潔凈（肉芽組織構(gòu)成，上面覆蓋纖維滲出

5、物） 愈合期潰瘍：周?chē)つぱ装Y、水腫消退，邊緣上皮細(xì)胞增生覆蓋潰瘍，下面肉芽組織纖維化，瘢痕收縮使周?chē)つぐ欞畔蚱浼?臨床表現(xiàn),慢性過(guò)程：病史可達(dá)數(shù)年至數(shù)十年 周期性發(fā)作：發(fā)作與自發(fā)緩解相交替，發(fā)作期可為數(shù)周或數(shù)月；發(fā)作常有季節(jié)性，多在秋冬或冬春之交發(fā)病，可因精神情緒不良或過(guò)勞而誘發(fā),臨床表現(xiàn),節(jié)律性疼痛：是消化性潰瘍的特征性表現(xiàn) DU：進(jìn)食疼痛緩解疼痛（多為空腹痛、可伴有夜間疼痛） GU：進(jìn)食疼痛緩解（多為餐后痛，一小時(shí)左右發(fā)作，胃排空緩解） 癥狀：節(jié)律性上腹痛、部分病例無(wú)典型癥狀 體癥：劍突下局限性壓痛,特殊類型的消化性潰瘍,復(fù)合潰瘍：胃、十二指腸同時(shí)發(fā)生的潰瘍。幽門(mén)梗阻發(fā)生率高 幽門(mén)管

6、潰瘍：位于胃遠(yuǎn)端與十二指腸交界的潰瘍。特點(diǎn)是胃酸分泌較高，疼痛節(jié)律性不明顯，藥物反應(yīng)差，嘔吐多見(jiàn)，易發(fā)生幽門(mén)梗阻、出血、穿孔 球后潰瘍：發(fā)生在球部遠(yuǎn)段十二指腸的潰瘍。多在十二指腸乳頭近端，夜間痛、背部放射痛多見(jiàn)，藥物反應(yīng)差，易出血,特殊類型的消化性潰瘍,巨大潰瘍：直徑2cm。藥物反應(yīng)差，愈合時(shí)間慢，易慢性穿透或穿孔。需與惡性潰瘍鑒別 老年人消化性潰瘍：癥狀多不典型，GU多位于胃體上部甚至胃底，潰瘍較大 無(wú)癥狀潰瘍：無(wú)癥狀，多以出血、穿孔等為首發(fā)癥狀，老年人多見(jiàn)，NSAID所致潰瘍多無(wú)癥狀,胃鏡檢查：是確診消化性潰瘍首選的檢查方法 X線鋇餐檢查：適用于對(duì)胃鏡檢查有禁忌或不愿接受胃鏡檢查者 幽門(mén)螺

7、桿菌檢測(cè) 胃液分析和血清胃泌素測(cè)定,實(shí)驗(yàn)室及其他檢查,消化性潰瘍多呈圓形或橢圓形，也有呈線形，邊緣光整，底部覆有灰黃色或灰白色滲出物，周?chē)つた捎谐溲?、水腫，可見(jiàn)皺襞向潰瘍集中,胃鏡檢查,胃角潰瘍,胃體潰瘍,十二指腸球潰瘍,十二指腸球后潰瘍,胃潰瘍X線鋇餐檢查,龕影,直接征象：龕影 間接征象：局部壓痛、黏膜糾集、大彎側(cè)痙攣性切跡、球部激惹和球部畸形,黏膜糾集,幽門(mén)螺桿菌檢測(cè),侵入性診斷，如：快速尿素 酶試驗(yàn)：最常用的 非侵入性診斷，如：呼氣試 驗(yàn)UBT（ Urea Breath Test ）（13C尿素呼氣試驗(yàn)， 14C尿素呼氣試驗(yàn)）,幽門(mén)螺桿菌檢測(cè),無(wú)創(chuàng) 無(wú)痛 快速 準(zhǔn)確 安全 簡(jiǎn)單,14C

8、-尿素呼氣試驗(yàn)（14C-UBT）,幽門(mén)螺桿菌檢測(cè),胃液分析和血清胃泌素測(cè)定,胃液分析：目前主要用于促胃液素瘤的輔助診斷 血清促胃液素的測(cè)定：潰瘍病人較正常人稍高，診斷意義不大。促胃液素瘤明顯增高,診斷和鑒別診斷,診斷：慢性、周期性、節(jié)律性上腹痛，進(jìn)食或抗酸藥可緩解；胃鏡或X線鋇餐發(fā)現(xiàn)龕影可確診。需注意部分患者癥狀不典型 鑒別診斷 功能性消化不良：指有消化不良癥狀而無(wú)潰瘍及其他 器質(zhì)性疾病者。多見(jiàn)于年輕女性，主要表現(xiàn)為餐后上 腹飽脹、噯氣、反酸、惡心和食欲缺乏等，有時(shí)酷似 消化性潰瘍，但本病X線與胃鏡檢查均無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn),診斷和鑒別診斷,鑒別診斷 胃癌：良性潰瘍和惡性潰瘍鑒別。惡性潰瘍特點(diǎn)： 形狀不

9、規(guī)則，較大；底凹凸不平，苔污穢；邊 緣呈結(jié)節(jié)狀隆起；周?chē)欞胖袛啵晃副诮┯?，?動(dòng)減弱。懷疑胃癌一次活檢陰性需胃鏡復(fù)查，重復(fù)活檢,診斷和鑒別診斷,鑒別診斷 胃泌素瘤：Zollinger-Ellison綜合征。胰腺非細(xì)胞 瘤分泌大量胃泌素所致。多發(fā)性潰瘍（胃、十二指腸球 部及不典型部位如降段、橫段、空腸近端），難治性， 高胃酸，高空腹血清胃泌素,并發(fā)癥,出血：最常見(jiàn)，PU也是上消化道出血最常見(jiàn)病因 穿孔：分為急性、亞急性和慢性 急性穿孔多位于十二指腸前壁或胃前壁，可引起急性腹膜炎 慢性穿孔（穿透性潰瘍）多在十二指腸或胃后壁，疼痛頑固、持續(xù)，常放射至背部 亞急性穿孔為鄰近后壁的穿孔或游離穿孔較小，

10、只引起局限性腹膜炎,潰瘍合并出血,并發(fā)癥,幽門(mén)梗阻：主要由DU或幽門(mén)管潰瘍引起。表現(xiàn)：餐后上腹飽脹，上腹痛加重，惡心，嘔吐宿食，可失水，低氯低鉀堿中毒。體檢可見(jiàn)胃型、胃蠕動(dòng)波，空腹檢查胃內(nèi)有振水聲，胃鏡或X線鋇餐可確診 癌變：少數(shù)GU可癌變，DU不會(huì)癌變。長(zhǎng)期慢性GU病史、年齡45歲以上、潰瘍頑固不愈應(yīng)警惕；可疑者胃鏡下取多點(diǎn)活檢；治療后復(fù)查直至完全愈合；必要時(shí)定期隨訪,胃角潰瘍惡變,治療,一般治療 飲食 生活習(xí)慣 藥物 （1）抑酸治療 （2）抗幽門(mén)螺桿菌治療 （3）其他藥物治療,抑酸治療,H2受體拮抗劑（H2RA） 質(zhì)子泵抑制劑（PPI）,抑酸治療,抑酸治療,抗幽門(mén)螺桿菌治療,根除幽門(mén)螺桿菌的三聯(lián)療法方案 按上述劑量，2次/天，療程714天,首次根除：建議采用三聯(lián)療法（下表），療程10d 二、三線方案治療 序貫療法,PPI是防治NSAID潰瘍的首選藥物 胃黏膜保護(hù)劑 建議停用NSAID藥物