創(chuàng)傷性凝血病PPT課件

1、創(chuàng) 傷 性 凝 血 ?。–oagulopathy of Trauma）,周 志 浩,1,.,創(chuàng)傷性凝血病,凝血功能紊亂與創(chuàng)傷的關(guān)系 發(fā)病機(jī)制 臨床表現(xiàn)與診斷 治療策略,2,.,出血是創(chuàng)傷患者早期死亡的重要原因！,3,.,創(chuàng)傷性凝血病的發(fā)生率,J Trauma ,2003,55(1):39-44.,4,.,5,.,6,.,7,.,死亡三角,低體溫,酸中毒,凝血功能紊亂,死亡,嚴(yán)重創(chuàng)傷的致死“三聯(lián)癥”,嚴(yán)重創(chuàng)傷的致死“三聯(lián)癥”,8,.,重視創(chuàng)傷性凝血病的防治,2006年國際上發(fā)起“針對創(chuàng)傷大出血的努力教育”（educational initiative on critical bleeding i

2、n trauma，EICBT）的行動，旨在提高創(chuàng)傷救治人員對創(chuàng)傷后凝血病的認(rèn)識和救治水平。 提出“阻止出血的戰(zhàn)役（STOP）” 包括：（1） Search 篩查具有凝血病高危風(fēng)險的創(chuàng)傷病人。 （2） Treatment治療出血及創(chuàng)傷性凝血病。 （3） Observe 觀察病人對于干預(yù)的反應(yīng)。 （4） Prevent 預(yù)防再次出血及發(fā)生凝血病。 歐洲的創(chuàng)傷指南最早發(fā)表于2005 年，分別于2007 年和2010 年做了修改，2013進(jìn)行了再次更新。,9,.,10,.,創(chuàng)傷性凝血病,定義： 創(chuàng)傷性凝血病是由于嚴(yán)重創(chuàng)傷導(dǎo)致組織損傷，引起機(jī)體出現(xiàn)以凝血功能障礙為主要表現(xiàn)的臨床病癥，是一種多元性的凝血障

3、礙性疾病，亦稱為“非外科性出血”或“微血管出血” 急性創(chuàng)傷性凝血病 Acute Traumatic coagulopathy 創(chuàng)傷早期的凝血病 Early coagulopathy of Trauma 創(chuàng)傷休克的急性凝血病 Acute coagulopathy of Trauma-shock 創(chuàng)傷相關(guān)凝血病 Trauma-induced coagulopathy,11,.,發(fā)病機(jī)制,休克,血液稀釋,酸中毒,低體溫,炎癥反應(yīng),組織損傷,創(chuàng)傷創(chuàng)傷性凝血病的發(fā)病機(jī)制 性能障,12,.,發(fā)病機(jī)制1組織損傷,組織損傷是創(chuàng)傷性凝血病發(fā)生的基礎(chǔ),創(chuàng)傷性凝血病的發(fā)生與創(chuàng)傷程度明顯相關(guān) 創(chuàng)傷的直接暴力、休克、炎

4、癥反應(yīng)、自由基等都可以引起內(nèi)皮細(xì)胞損傷，內(nèi)皮下的型膠原和TF暴露，通過與vWF、血小板及因子結(jié)合，激活凝血進(jìn)程。 受損的內(nèi)皮細(xì)胞釋放組織型纖溶酶原激活物t-PA增加，而PAI-1減少，纖溶酶激活，使機(jī)體的纖溶活性增強(qiáng)。 在凝血因子減少或功能受損時，纖溶活性增強(qiáng)進(jìn)一步導(dǎo)致了血凝塊形成減少或不穩(wěn)定，從而增加出血量和加重凝血病。,13,.,休克是誘發(fā)創(chuàng)傷早期凝血病的關(guān)鍵因素。 組織低灌注： 內(nèi)皮細(xì)胞釋放血栓調(diào)節(jié)蛋白增加，結(jié)合凝血酶并抑制其功能， 激活蛋白C而抑制、因子的功能，使機(jī)體抗凝活性增加。,發(fā)病機(jī)制2休克,14,.,Thrombin binds Thrombomodulin,The compl

5、ex Thrombin- Thrombomodulin activates Protein C,APC decreases FVIIIa and FVa and induces D-dimers production,15,.,Ann Surg. 2007 May; 245(5): 812818.,thrombomodulin and protein C levels are predictive of clinical outcomes following major trauma.,Acute Traumatic Coagulopathy: Initiated by Hypoperfusi

6、on Modulated Through the Protein C Pathway?,16,.,近年來的研究證實(shí)，傷員在接受明顯的液體復(fù)蘇之前就表現(xiàn)出凝血病，提示在創(chuàng)傷早期血液稀釋并不是凝血病的主要原因。 創(chuàng)傷失血可以直接丟失凝血因子，體液從細(xì)胞內(nèi)和組織間隙向血管內(nèi)轉(zhuǎn)移、后續(xù)的大量液體復(fù)蘇和輸注庫存血都導(dǎo)致凝血因子稀釋。,發(fā)病機(jī)制3血液稀釋,17,.,急性失血對血小板的影響,18,.,各凝血因子可耐受的失血量,血小板 230% 血容量 纖維蛋白原 140% 凝血酶原 201% V 因子 229% VIII因子 236%,19,.,低體溫是指體表溫度35 創(chuàng)傷患者 失血 軀體暴露 環(huán)境低溫 大

7、量輸注沒有加溫的液體 手術(shù) 肌肉產(chǎn)熱減少 低體溫,發(fā)病機(jī)制4低體溫,20,.,21,.,22,.,低體溫影響凝血功能的病理基礎(chǔ),低溫主要是抑制血小板的激活和聚集，這是通過影響vWF、血小板表面GP Ib/IX復(fù)合體的結(jié)合而起作用。 34C以下會影響，在32以下低溫時，會較明顯地降低凝血因子的活性 。 體溫降低 1C，凝血功能降低10% ,23,.,Johnston等報道，在沒有血液稀釋的情況下，體溫在35時所有凝血因子功能均降低。F和F只有65%的功能，在32時它們的功能分別降到17%和32%。 Brohi等報道，33-36的低體溫對凝血因子的活性影響不是很大。,低體溫對凝血因子的影響,24,

8、.,維持凝血所需的凝血因子水平,凝血因子最低水平（正常） I30-50 II20-40 V15-25 VII5-10 VIII25-30 IX15-25 X10-20 XI10 XIII2-3,25,.,低體溫與死亡率,嚴(yán)重創(chuàng)傷患者低體溫與死亡率明顯相關(guān)！ 體溫 34 34 33 32 死亡率 7% 40% 69% 100% 71 trauma patients with Injury Severity Scores9(ISS)25,Jurkovich GJ et al. Hypothermia in trauma victims: Anominous predictor of surviva

9、l. J Trauma 1987;27:1019,26,.,發(fā)病機(jī)制5酸中毒,代謝性酸中毒在創(chuàng)傷患者中很常見 組織低灌注 大量高氯的液體復(fù)蘇 抑制各種凝血因子的活性，也促進(jìn)纖維蛋白原的降解。 當(dāng)PH從7.4降到7.0時，F(xiàn)a的活性可降低90%，a/組織因子復(fù)合體活性降低55%，F(xiàn)a/Fa觸發(fā)的凝血酶原激活率降低70%。 -,27,.,代謝性酸中毒所致凝血功能障礙的機(jī)制,確切機(jī)制尚不十分清楚。 可能的原因： 1. 凝血因子復(fù)合物的活性依賴于它們與活化的血小板表面磷脂暴露的負(fù)電荷的相互作用，這種作用受到不斷增加的氫離子濃度的影響。 2. 酸中毒可以抑制凝血酶的生成，低溫時更明顯。 雖然可以通過使用

10、各種緩沖劑糾正酸中毒，但并不能單純地治療凝血病，提示酸中毒與凝血病之間還有著更復(fù)雜的聯(lián)系。,28,.,凝血過程和炎癥反應(yīng)之間存在著內(nèi)在的交聯(lián)關(guān)系。 創(chuàng)傷是誘發(fā)炎癥反應(yīng)的一個重要因素，后者同樣影響凝血的過程。 單核細(xì)胞可以表達(dá)組織因子并黏附到損傷部位的血小板上，炎癥反應(yīng)引發(fā)內(nèi)皮細(xì)胞損傷，通過血栓調(diào)節(jié)蛋白蛋白C途徑激活抗凝系統(tǒng)，從而影響凝血病的發(fā)生。,發(fā)病機(jī)制6炎癥反應(yīng),29,.,創(chuàng)傷性凝血病已知的發(fā)病機(jī)制傷性凝血病分類,30,.,31,特點(diǎn),表現(xiàn),自發(fā)性 多發(fā)性,皮膚黏膜傷口出血 穿刺點(diǎn)出血或瘀斑 內(nèi)臟出血 顱內(nèi)出血,出血傾向,創(chuàng)傷性凝血病的臨床表現(xiàn),31,.,問題：創(chuàng)傷性凝血病就是DIC嗎？,

11、32,.,33,.,DIC出血（腹主動脈瘤術(shù)后）,34,.,創(chuàng)傷性凝血病 出現(xiàn)在創(chuàng)傷后早期 由于大量血液丟失、低溫、組織低灌注、酸中毒等多因素導(dǎo)致凝血物質(zhì)的消耗和功能異常,DIC 在創(chuàng)傷后早期出現(xiàn)，或者創(chuàng)傷后期由并發(fā)癥引起 多出現(xiàn)在顱腦外傷.長骨骨折.擠壓傷等 創(chuàng)傷部位釋放出促凝物質(zhì)，引起廣泛的微小血栓形成，引起凝血物質(zhì)的消耗和纖溶亢進(jìn),創(chuàng)傷性凝血病 VS DIC,35,.,Acute Trauma Coagulopathy is the Natural Body Defence Against DIC ! -Dr. Lai Kang Yiu,Intensive Care Unit Queen

12、 Elizabeth Hospital,創(chuàng)傷性凝血病 VS DIC,關(guān)鍵環(huán)節(jié)：是否有凝血酶大量生成 臨床表現(xiàn)：是否有微血栓的形成,創(chuàng)傷性凝血病診斷標(biāo)準(zhǔn),1、 實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn) PT 18s APTT 60s TT 15s 2、臨床表現(xiàn)：活躍性/潛在性出血+血液制品、替代治療過程。 British National Blood Transfusion Service American College of Pathologists 1994年指南,37,.,凝血、纖溶相關(guān)監(jiān)測指標(biāo)的評價,實(shí)驗(yàn)室檢查通常需要2060min，不能及時反映活動性出血患者的真實(shí)狀況。 通常的凝血指標(biāo)只反映凝血初始階段的功能，并

13、不能提供血小板功能、血栓強(qiáng)度、纖溶活性等信息。且體外試驗(yàn)的溫度、pH值、血小板水平與體內(nèi)環(huán)境不同，不能真實(shí)反映體內(nèi)的凝血功能。 通常的血小板計(jì)數(shù)和纖維蛋白原檢測只提供數(shù)值，不能反映它們的功能狀況。 血栓彈力圖（TEG）能夠反映全血的凝血和纖溶水平，還可以行床邊快速檢測。,38,.,創(chuàng)傷性凝血病的臨床監(jiān)測,2013年 指南,39,.,血栓彈力圖儀裝備美軍,40,.,凝血彈性圖（Thrombelastography, TEG）,一種能夠動態(tài)監(jiān)測整個凝血過程的分析儀。主要用于對凝血和纖溶全過程及血小板功能進(jìn)行全面檢測。,41,.,承載血標(biāo)本的測試杯以445的角度和每9秒一周的速度均速轉(zhuǎn)動 一旦血栓形

14、成，置于血標(biāo)本檢測杯中的金屬探針受到標(biāo)本形成的切應(yīng)力作用，隨之出現(xiàn)左右旋動 金屬針在旋動過程中由于切割磁力線而產(chǎn)生電流，給電腦軟件處理后，便形成TEG曲線。,血栓彈力圖（TEG）工作原理,42,.,43,.,TEG圖形介紹,44,.,創(chuàng)傷性凝血病的診斷,一、早期識別高危因素：嚴(yán)重創(chuàng)傷、入院前大量液體復(fù)蘇或輸血、難以控制的大出血、休克、酸中毒、腦外傷等。 二、 臨床表現(xiàn)：缺乏特異性癥狀和體征，可以根據(jù)創(chuàng)面、漿膜表面、皮膚切緣、血管穿刺處等部位的廣泛滲血來初步判斷。 三、行凝血、纖溶等相關(guān)指標(biāo)的常規(guī)監(jiān)測，包括血PT、PTT、TT、纖維蛋白原、血小板計(jì)數(shù)、D二聚體、TEG等等，根據(jù)病情必要時每24

15、h重復(fù)檢查。 四、同時應(yīng)注意體溫和酸中毒的監(jiān)測。,45,.,創(chuàng)傷性凝血病高危病人的早期甄別,創(chuàng)傷性凝血病臨床診斷,嚴(yán)重創(chuàng)傷本身所致引發(fā)： 創(chuàng)傷后即刻發(fā)生，在輸液復(fù)蘇之前約25%病人入院當(dāng)即已發(fā)生凝血病，而ISS45,60%的病人在1h內(nèi)即將發(fā)生。 識別發(fā)生凝血病的高危因素： 當(dāng)ISS25+收縮壓70mmHg+T35+pH7.1，上述皆有共風(fēng)險示達(dá)98%，僅有單一危險因素的病人危險為10-40%。,46,.,發(fā)生凝血病的高危因素,47,.,New Diagnostic Criteria Acidosis- Base Deficit - 6 Coagulopathy INR 1.5 Hypoten

16、sion Systolic BP 90 mmHg Hemoglobin - 11 g/dL Temperature - 96. 5 F (35.8C) Pattern recognition Weak or absent radial pulse Abnormal mental status Severe Traumatic Injury,創(chuàng)傷性凝血病高危病人的診斷,-Intensive Care Unit Queen Elizabeth Hospital,創(chuàng)傷性凝血病救治策略-DCR,傳統(tǒng)的“損傷控制外科（damage controlsurger,DCS）”理論強(qiáng)調(diào)：對嚴(yán)重創(chuàng)傷患者簡化止血和

17、去污染手術(shù)的操作，將患者轉(zhuǎn)入ICU積極救治“致死性三聯(lián)征”，在傷員內(nèi)環(huán)境改善后再施行確定性手術(shù)。 隨著對創(chuàng)傷后凝血病認(rèn)識的加深，近年來在相應(yīng)的處理上也較以往更為積極和時間提前，并提出了“損傷控制復(fù)蘇（damage control resuscitation,DCR）”的概念。,49,.,損傷控制性復(fù)蘇 ( DCR),50,.,損傷控制性復(fù)蘇,文字 內(nèi)容,創(chuàng)傷性凝血病的治療,51,.,Damage Control Resuscitation,74% reduction in the odds of mortality Increase in unexpected survivors Decrea

18、se in unexpected deaths Less intraoperative crystalloid; fewer postoperative blood products,Cotton BA, et al. J Trauma. 2008;64:1177-1183,52,.,止血帶是控制大出血最簡單有效的措施,一般不超過2h,53,.,54,.,55,.,保證體溫不低于35度 去除患者身上潮濕的衣物 減少非損傷部位的暴露 軀體保暖，使用升溫裝置 室內(nèi)加溫 血制品和靜脈輸液加溫輸注 動靜脈轉(zhuǎn)流體外加溫裝置 美軍在伊拉克戰(zhàn)場上重視低體溫預(yù)防，傷員到達(dá)戰(zhàn)地醫(yī)院時低體溫的發(fā)生率從7降至不到1

19、。,56,.,顱內(nèi)損傷的亞低溫治療,57,.,傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為積極恢復(fù)血容量，維持正常循環(huán)功能是防止失血性休克最重要的措施。但目前發(fā)現(xiàn)可能干預(yù)凝血機(jī)制，加劇出血。 大量晶體液的輸注 優(yōu)點(diǎn)：提升血壓，穩(wěn)定循環(huán) 缺點(diǎn)：稀釋凝血因子，加重凝血病，增加出血,58,.,允許性低血壓復(fù)蘇,是一種推遲的或限制性的液體復(fù)蘇，應(yīng)持續(xù)到出血控制，并在這一時期內(nèi)保證終末器官灌注。 允許性低血壓復(fù)蘇在入院前即開始，靜脈補(bǔ)液的容量限制在足以維持橈動脈搏動為宜。,59,.,允許性低血壓復(fù)蘇推薦意見（國外）,60,.,推薦意見： 對出血未控制的失血性休克病人，早期采用控制性復(fù)蘇，收縮壓維持在80-90mmHg,以保證重要臟器的

20、基本灌注，并盡快止血；出血控制后再進(jìn)行積極容量復(fù)蘇（D級）； 對合并顱腦損傷的多發(fā)傷病人、老年病人及高血壓患者應(yīng)避免控制性復(fù)蘇。(E級) 低血容量休克復(fù)蘇指南 （中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會）,允許性低血壓復(fù)蘇推薦意見（國內(nèi)）,61,.,液體復(fù)蘇的液體選擇,62,.,63,.,碳酸氫鈉可以降低Ca2+的濃度，不利于凝血以及心臟的收縮,輸入碳酸氫鈉后可以生產(chǎn)出Co2，增加呼吸負(fù)荷,損傷控制性復(fù)蘇具體措施,推薦意見18 糾正代謝性酸中毒，強(qiáng)調(diào)積極病因處理與容量復(fù)蘇；不主張常規(guī)使用碳酸氫鈉。（B級）低血容量休克復(fù)蘇指南 （中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會）,64,.,推薦：抗纖溶制劑-氨甲環(huán)酸,65,.,66,.,

21、紅細(xì)胞 血漿 血小板 纖維蛋白原 重組活化凝血因子VII（rFVIIa) 凝血酶原復(fù)合物 大劑量輸血,2013年 指南,67,.,1 、血紅蛋白,特別指出： 對于合并嚴(yán)重顱腦外傷（TBI）的病人也無需按過去的臨床習(xí)慣將血紅蛋白提高到100g/L。（2010年指南） 研究表明TBI 病人過量輸血可能增加病死率及并發(fā)癥發(fā)生率。將Hct 提高至28%以上并未改善TBI 病人預(yù)后。 對于嚴(yán)重TBI 病人的輸血管理應(yīng)與其他創(chuàng)傷病人相同。,68,.,2、血漿-補(bǔ)充凝血因子,新鮮冰凍血漿(FFP) 全血采集后6小時內(nèi)分離并迅速冰凍保存的血漿，新鮮冰凍血漿基本保留了血漿的各種有效成分。 大部分凝血因子都保持著

22、與新鮮時相近的值，保存期內(nèi)第、第、第因子可為7080，最不穩(wěn)定的第因子最低為65%左右。 保存：-18 1年 -30 2年（英國） 4 24小時 222 4小時,69,.,70,.,71,.,3、血小板,輕中度血小板減少對止血功能影響不大，當(dāng)血小板低于50 X 109/L時，其功能使呈指數(shù)性下降，從而導(dǎo)致出血風(fēng)險和傾向明顯增加。 研究表明，入院時血小板計(jì)數(shù)可能被用來推測接受大量輸血的創(chuàng)傷病人的預(yù)后，其與病人的嚴(yán)重程度、發(fā)病率及病死率呈反比關(guān)系。 尚無直接的資料明確創(chuàng)傷患者需要輸注血小板的具體目標(biāo)，不建議預(yù)防輸注。,72,.,血小板輸注比率影響預(yù)后,73,.,指南推薦,74,.,輸注纖維蛋白原或

23、冷沉淀 冷沉淀： 把從400ml全血中獲得的FFP置于04條件下融化，收集得到的冷不融部分稱為冷沉淀。 1U冷沉淀含纖維蛋白原200300mg。,4、纖維蛋白原,75,.,指南推薦,76,.,The ratio of fibrinogen to red cells transfused affects survival in casualties receiving massive transfusions at an Army combat surgical hospital.,77,.,5 、重組活化凝血因子VII（rFVIIa),應(yīng)用時機(jī)：T 36.5C PLT 5萬 PH 7.20 F

24、g 0.51.0g/L Hct 24%,78,.,重組活化凝血因子VII（rFVIIa)不降低死亡率,79,.,6、凝血酶原復(fù)合物,80,.,大劑量輸血（Massive Transfusion MT）,定義：24小時內(nèi)接受輸血的量10U全血（1U=400ml）。美國外科學(xué)會1997年創(chuàng)傷生命指南 3或4小時內(nèi)進(jìn)行輸注血液替代治療量達(dá)到患者的總血容量的50以上；以色列or美國 成年患者24小時內(nèi)輸注40單位以上血液制劑； 成年患者失血速度在150ml/min以上者。,81,.,MT快速評估-德國TASH評分,82,.,J Trauma. 2006 Jun;60(6):1228-36; discu

25、ssion 1236-7.,The TASH score is a simple method for quickly predicting need of mass transfusion,83,.,MT快速評估-ABC (Assessment of Blood Composition) Score for Risk of Massive Transfusion,84,.,MT弊端,凝血因子和血小板的消耗、稀釋性減少出現(xiàn)止血障礙或低凝狀態(tài)； 大量輸注庫存全血中的血漿成分出現(xiàn)枸櫞酸中毒、低血鈣、高血鉀、高血氨、代謝性酸中毒等； 快速大量輸入未復(fù)溫處理的冷庫存血出現(xiàn)低溫狀態(tài)； 輸入大量微聚體導(dǎo)致肺功能損傷或發(fā)生ARDS； 不同供者血漿中的血型抗體作用于其它供者紅細(xì)胞導(dǎo)致的紅細(xì)胞溶血； 發(fā)生非溶血性發(fā)熱反應(yīng)、血漿蛋白過敏反應(yīng)、心功能衰竭、非心源性水腫、急性肺損傷等其他不良反應(yīng)。,85,.,大劑量輸血方案(Massive Transfusion Protocol / MTP),由于MT的不可避