糖尿病酮癥酸中毒治療-陳彥霞4月份.ppt

1、糖尿病酮癥酸中毒治療、河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院內(nèi)分泌科陳彥霞，一，概括而言，糖尿病酮癥酸中毒是糖尿病的嚴重并發(fā)癥，是型糖尿病胰島素治療中斷或劑量不足及2型糖尿病受到各種壓力時糖尿病代謝障礙嚴重代償失調(diào)的臨床表現(xiàn)。 糖尿病酮癥酸中毒的主要生化異常為高血糖癥、高血壓酮癥、代謝性酸中毒。 當生化異常僅顯示高血糖和高血酮，PH處于代償狀態(tài)時，稱為糖尿病酮癥，當酮體大量堆積導致血PH無法代償而出現(xiàn)酸中毒時，稱為糖尿病酮癥酸中毒，糖尿病酮癥酸中毒可以避免和預防，一旦發(fā)生必須積極治療糖尿病酮癥酸中毒死亡率一般為2%-10%，年輕人為2%-4%，65歲以上老人為20%，糖尿病酮癥酸中毒是威脅患者生命的嚴重并發(fā)癥。

2、 二、診斷、1、有糖尿病病史2、誘因(1)包括感染、外傷、手術(shù)、麻醉、急性心肌梗死、心力衰竭、精神緊張或嚴重刺激引起的應激狀態(tài)等。 (2)注射胰島素的糖尿病患者突然減重或停止治療。 (3)糖尿病未控制和病情加重等。 (1)病史和誘因主要有糖尿病癥狀口渴、多飲、多尿、疲勞加重，食欲不振、惡心、嘔吐、極度口渴、尿量激增，頭疼、困倦、煩躁、呼吸深度加快，呼吸中含有腐爛的蘋果。 后期出現(xiàn)嚴重脫水，尿量減少，皮膚干燥，彈性差，眼球凹陷，脈細，血壓下降，昏迷。 少數(shù)病例呈腹痛，彌漫性腹痛，有的相當劇烈，伴腹肌緊張，腸鳴音減弱或消失，容易誤診為急腹癥。 (二)臨床表現(xiàn)特征、血糖、血糖、血糖變高，經(jīng)常變動11

3、.2-。 尿糖強的陽性。 酮體、血酮體增高，一般為4.8mmol/L。 尿酮體是強的陽性。 酸堿和電解質(zhì)失調(diào)，動脈血PH降低，不足7.20的情況多二氧化碳結(jié)合力降低，低于20mmol/L，像血中鈉一樣為135mmol/L，少數(shù)正常，偶爾高達145mmol/L。 血鉀在初期正?；虻?，少尿會導致脫水和酸中毒。 重大期間可以上升到5mmol/L。三、治療、(一)補液、一.糖尿病酮癥酸中毒治療是否成功補液至關(guān)重要。 脫水容易使胰島素抵抗和代謝障礙惡化，重癥病例引起循環(huán)衰竭，使代謝性酸中毒惡化。 快速補液、恢復有效循環(huán)血量減少、拮抗胰島素激素釋放。 與胰島素聯(lián)合使用時，僅通過補液來糾正脫水，血糖濃度降低

4、18mg/h的速度，提示血中PH值相應改善，提示補液的重要性。 如何補充，補液總量按體重的10%估計，第一天的補液總量為3000-8000ml，一般為4000-6000ml，嚴重的脫水可以補充到6000-8000ml。 原則是先快后慢。 對輕中度脫水患者，最初2-4小時內(nèi)給予每小時500ml，產(chǎn)生快速擴張效果，然后每小時250ml。 重度脫水患者在初期2-4時以750-1000ml的速度輸入，以后設為每小時500ml。 以上輸液量速度依據(jù)持續(xù)的臨床觀察及評價指導。 補液速度、補液量、一般病例首先采用0.9%Nacl，可快速有效擴張，然后采用0.9%Nacl還是0.45%Nacl，取決于患者血鈉

5、濃度和滲透壓的變化，血鈉仍為155mmol/L 應降低到L(250ml/dl )，給予5%葡萄糖生理鹽水或5%葡萄糖，防止低血糖的發(fā)生。 經(jīng)過較大量輸液4小時無尿者，可靜脈注射速尿40mg。病人若冷靜，可以鼓勵病人多喝水。 追加什么？ (二)胰島素的應用，1、主張目前少量持續(xù)靜脈滴注胰島素，一般為每小時5-10普通胰島素。 (1)大量基礎和實踐表明，少量(每小時體重0.1千克)胰島素持續(xù)靜滴簡便、有效、安全，很少引起腦水腫、低血糖、低血鉀等優(yōu)點，血清胰島素濃度常達100-200u/L，該濃度飽和胰島素間歇靜脈滴注使血漿胰島素濃度波動，低血糖、低血鉀、間歇肌注或皮下注射、吸收遲緩，易受循環(huán)狀態(tài)影

6、響，引起遲發(fā)低血糖，目前最好的方案是持續(xù)少量靜滴。 其原因：2，應用方案，(1)首次測血糖13.9mmol/L，首次可靜脈注射10-20，繼續(xù)靜脈注射5-10/h，(普通正規(guī)胰島素)。 每隔12小時開始一次血糖值的監(jiān)測。 理想的降血糖速度為每小時2.8-5mmol/L，如不符合該標準，應重新評估患者的脫水程度，確保充分的補液，否則，可增加胰島素劑量，等待獲得滿意的降血糖效果。 (2)血糖濃度在13.9mmol/L以下時，將原輸液的生理鹽水變更為5%葡萄糖生理鹽水或5%葡萄糖，胰島素使用量以從34克葡萄糖給予1胰島素的比例進行修正，直到酮體消失。 (3)酮體消失后，根據(jù)血糖及攝食狀況調(diào)節(jié)胰島素使

7、用量，或每隔68小時更改皮下肌注胰島素。 (4)應使血糖值維持在8.3-11.1mmol/L，以酮體排出酸中毒，緩解。 (5)血糖低于5.6mmol/L仍有酮酸中毒和酸中毒時，為維持血糖、去除血中酮體，可以給予10%至20%的葡萄糖補液，維持胰島素靜脈滴注。 (6)停止靜脈胰島素1小時前參照血糖狀況，皮下可注射普通胰島素8。 如果停止靜脈滴注胰島素，血糖值會再次迅速上升，3小時達到16.7mmol/L(300mg/dl )，容易導致酮癥酸中毒的復發(fā)。 (7)對于輕微的病例可以使用分次肌肉和皮下注射法。 (三)補鉀1、糖尿病酮癥酸中毒患者體內(nèi)有不同程度的鉀缺乏，平均喪失3-10mmol/kg體重

8、，但由于失水量大于失鹽量，治療前的血鉀水平不能真實反映體內(nèi)鉀缺乏的程度，治療前的血鉀偏低如何補充、2、(1)血鉀正常有尿的患者，胰島素治療開始后每升液體需要加入1.5 g KCl。 (2)血鉀5.5mmol/L，暫停鉀的補充。 (5)血鉀過高伴少尿、無尿者，補液后尿量增加后即補鉀。 (6)治療中要做血鉀和心電圖監(jiān)測，一般第一天補鉀(kcl )可達7-15g，鉀進入細胞較慢，補鉀5-7天可糾正鉀不足。 如果可以口服kcl，盡量口服。 (4)酸中毒糾正，糖尿病酮中毒的生化基礎是酮體生成過多，治療主要是胰島素抑制酮體生成，促進酮體氧化，酮體氧化產(chǎn)生HCO3酸中毒自然緩解，過早給予堿性藥物是有害酸高滲和鈉負荷過多。 低鉀血癥的發(fā)生率增加。 基于以上理由，并沒有主張過于積極糾正酸中毒。 但嚴重酸中毒可降低心肌收縮力、減少心排量、抑制中樞神經(jīng)和呼吸中樞、降低外周血管對兒茶酚胺的敏感性、引起低血壓、惡化胰島素抵抗。 因此，為了防止嚴重酸中毒對機體的威脅，PH7.1、HCO3 15mmol/L在補充NaHCO3的同時補充鉀，防止