剖宮產與新生兒急性呼吸窘迫綜合征.ppt

1、剖宮產與新生兒急性呼吸窘迫綜合征,足月兒肺發(fā)育已經成熟， 剖宮產不會對肺造成影響？,足月剖宮產兒，出生時情況很好， 怎么生后突然出現(xiàn)紫紺、呼吸困難？,到底是什么問題？,病 例,38歲高齡產婦孕38+周， 產前各項檢查正常；上午9時剖宮產下一男嬰， Apgar評分910分， 1小時后皮膚青紫轉入新生兒科， 下午胸片為白肺 當晚19：00死亡 尸檢：新生兒呼吸窘迫綜合癥,剖宮產率明顯上升 國內大多數(shù)醫(yī)院報道在40%以上 國外大多數(shù)歐洲國家剖宮產率一般在10-15% 其中選擇性剖宮產增加迅速,一、剖宮產現(xiàn)狀,剖宮產率為什么這么高？,醫(yī)學技術的發(fā)展、手術安全性的提高 各種社會因素的影響,剖宮產好不好？

2、 不能一概而論,剖宮產是解決高危妊娠、難產等的有效途徑 選擇性剖宮產存在爭議： 可以避免產婦盆底組織的損傷、減少產后并發(fā)癥 避免急診剖宮產，減少試產中出現(xiàn)的胎兒窘迫，降低產時胎兒死亡 減少母嬰傳播疾?。ㄈ鏗IV、HCV等）,但是：提高剖宮產率并不能相應降低母嬰發(fā)病率和病死率，相反過高的剖宮產率會增加新生兒相關疾病的發(fā)生：濕肺、RDS、PPHN、窒息等等 對母嬰產生各種近、遠期影響,產科醫(yī)生兼顧母嬰安全，責任重大，非常不容易,選擇什么樣的分娩方式，具體情況區(qū)別對待,選擇性剖宮產,新生兒呼吸窘迫RDS,二、胎齡、肺成熟與RDS,人類胚肺在妊娠20周前已完成初級分隔，大約在22-36周，遠端支氣管樹

3、逐漸分化成肺囊泡 肺泡型上皮細胞約到35周后，PS分泌才達到足量。故臨床很少對35周的新生兒發(fā)生RDS給予重視,RDS的發(fā)生除胎齡外，還與分娩方式、性別、孕母疾病等相關 特別是由于選擇性的剖宮產的出現(xiàn)，使胎齡與RDS的發(fā)生率變得復雜，這類剖宮產兒RDS并不少見,三、晚期早產兒,晚期早產兒： late preterm infant 較大胎齡的早產兒已接近足月，稱為晚期早產兒（后期早產兒），即胎齡為34-36周的早產兒；亦稱近足月兒,在 NICU 救治的早產兒中，晚期早產兒占比例大，其發(fā)病率和死亡率并不低，已成為新生兒熱點問題 晚期早產兒肺相對不成熟，尤其是醫(yī)源性的早產剖宮產兒，其缺乏應激而使呼吸

4、系統(tǒng)更不成熟，RDS更易發(fā)生,四、剖宮產新生兒的問題,呼吸問題最為明顯：濕肺、RDS 有人稱之為“剖宮產兒綜合征”,醫(yī)源性RDS,選擇性剖宮產,選擇性剖宮產兒RDS發(fā)生率,吳秀靜等報告，2個醫(yī)院，2年 收治10320例足月兒 90例發(fā)生RDS，發(fā)生率：0.87% 其中，88例為選擇性剖宮產，97.8% 中華兒科雜志，2009；47：658,選擇性剖宮產兒RDS胎齡分布,胎齡（W） 例數(shù) 比例% 37 47 53.4 38 29 33.0 39 9 10.2 40 3 3.4 合計 88 100.0 中華兒科雜志，2009；47：658,RDS起病時間,足月兒RDS起病時間變化比較大，相對較遲

5、大多在生后1-72小時 12小時內起病者，診斷比較及時 12小時后起病者，常沒有及時診斷,起病時間,足月兒RDS 早產兒RDS 例數(shù) 34 26 起病時間(h) 15.23.2 6.92.5,足月兒RDS并發(fā)癥,易并發(fā) PPHN、低血壓、氣漏 并發(fā) PPHN 通常比較嚴重，青紫明顯 治療比較困難,早于39周出生新生兒的死亡或RDS發(fā)生率明顯增高 除非有明確證據(jù)表明胎兒肺已成熟，否則不提倡在39周前進行選擇性剖宮產（2002年美國婦產科學會）,剖宮產兒RDS與濕肺,1/5選擇性剖宮產兒RDS，先有 濕肺（TTN） 生后發(fā)生呼吸困難，胸片診斷濕肺 暫時性呼吸困難，一般認為是自限性疾病,近年來遇到不

6、少嚴重的TTN病例，需要呼吸支持，且容易出現(xiàn)RDS、PPHN，稱其為“惡性TTN”，暫時性呼吸困難可能并不是暫時性問題！ RDS發(fā)生時間比較晚，常沒有及時診斷, 這些病例病情很重，PPHN多見,惡性TTN,1、肺液清除延遲 生后肺液的吸收延遲與RDS關系密切 以往認為產道擠壓是肺液清除的主要途徑 實際上：肺液的清除開始于產前，由于兒茶酚胺水平的增加，使肺液分泌受到抑制,五、RDS發(fā)病機制,研究顯示：大量的肺液吸收是通過肺泡上皮細胞Na重吸收機制完成（晚期早產兒肺泡上皮細胞的Na通道表達很低） 過多的肺液使肺組織擴張受限，纖維蛋白形成增多，導致肺透明膜病,2、醫(yī)源性早產 提前分娩導致醫(yī)源性早產，

7、而早產可導致肺表面活性物質缺乏,3、激素水平的影響 產程缺乏可引起產程相關的激素改變，影響胎兒肺成熟而增加RDS的風險,4、孕母和胎兒本身的高危因素 男性、窒息、吸入、酸中毒；母糖尿病、年齡等,六、晚期早產兒或足月兒RDS的預治,1、預防：降低剖宮產率、尤其是選擇性剖宮產率十分重要 2、治療：呼吸支持是基礎 RDS發(fā)病相對較遲，注意鑒別： 感染性肺炎、吸入綜合征、敗血癥、心血管系統(tǒng)疾病、肺發(fā)育異常、HIE等,3、產前皮質激素的應用 對于34周難免早產者，產前（48h-7d）應用糖皮質激素可顯著降低生后RDS的發(fā)生 對于34周的早產兒或足月兒，一般認為無無效。但對選擇性剖宮產時，情況可有所改變,剖宮產兒RDS的共同特點,1、選擇性剖宮產 2、生后數(shù)小時呼吸困難，有些先診斷濕肺 3、生后數(shù)小時病情逐漸加重 4、胸片呈白肺，診斷RDS 5、易導致重度PPHN 6、使用高頻通氣、固爾蘇、吸入NO,總 結,晚期早產兒或足月兒RDS是新生兒臨床上的重要問題 過高的剖宮產率是其發(fā)生率增加的重要原因 盡量減少宮