抗菌藥物序貫療法

1、抗菌藥物序貫療法Sequential Antimicrobial Therapy (SAT),逆展凱逢淖哄碟媳摘殉縣烹賊搬鮮膳泥襯你墊騾瘴鄭嘴棺生蜜螟礬鞠聰拽抗菌藥物序貫療法抗菌藥物序貫療法,患者診斷為“膿胸、慢阻肺”，已經(jīng)使用抗感染藥物治療22天。院內(nèi)使用的抗菌藥物是頭孢噻利。根據(jù)指南推薦膿胸治療療程為28-42天，患者現(xiàn)在出院病情會(huì)不會(huì)反復(fù)？出院帶藥選用什么品種的口服抗菌藥物？,提出問(wèn)題：,陣竿移識(shí)肢通喪洋影戀嗅郁礬睹巨賽腆屁醒纂云澳憂劃嘉曲標(biāo)悍捉燴夠詠抗菌藥物序貫療法抗菌藥物序貫療法,抗菌藥物序貫療法,1987 年 Quintiliani 等提出 SAT療法： 即在經(jīng)過(guò)相對(duì)短療程(487

2、2h)靜脈抗菌藥物治療,臨床癥狀基本穩(wěn)定或改善后，改為口服抗菌藥物治療 主要根據(jù)抗菌藥物的藥代動(dòng)力學(xué)、藥效動(dòng)力學(xué)、藥物穩(wěn)定性因素及病人自身疾病狀況提出的一種給藥方法 SAT療法是幾種常用序貫治療的統(tǒng)稱： * 序貫療法； * 降級(jí)療法 * 轉(zhuǎn)換療法 *后繼療法 *層流療法,描捐蔫才焚磺搜祖遙攙廁曾染次夠容擬迎幣燒賴鮮民鋪叫殉浮猴咽恫首吊抗菌藥物序貫療法抗菌藥物序貫療法,狹義的序貫療法（sequential therapy） 是指同一種抗生素不同劑型間的轉(zhuǎn)換，即由靜脈給藥變?yōu)榭诜?其藥效不變 如阿莫西林-克拉維酸或左氧氟沙星由注射劑換成片劑,綜譽(yù)沈土啃嘛游凌屋跺慮姥隸悔咎燥攙溜終煙銜袖徘致酌立廊磷

3、姑譜片主抗菌藥物序貫療法抗菌藥物序貫療法,降級(jí)療法（step down therapy） 又稱“下行療法”,是指相同或不同種類抗菌藥物由靜脈給藥改為口服給藥,其藥效下降 一般是由高級(jí)抗菌藥物改為低一級(jí)的抗菌藥物,溶稀壁洗銹蛀氫祝躇三瀕壘硫榮案愚孽傣生寂塹鎬攣?zhàn)袘┟苣涓卑撤湛咕幬镄蜇灟煼咕幬镄蜇灟煼?轉(zhuǎn)換療法(switch therapy) 是指不同抗菌藥物由靜脈給藥改為口服給藥,其藥效不變 一般是同一級(jí)抗菌藥物不同藥物間的轉(zhuǎn)換,屑玲鉛凱榷寬蒜符咬肝胃兌捌搜刊科拜園苯摯德盎遷幣召踐奏姓釣瞬倔吞抗菌藥物序貫療法抗菌藥物序貫療法,后繼療法(followon therapy) 是指同級(jí)或不同

4、級(jí)別的抗菌藥物由靜脈給藥轉(zhuǎn)變?yōu)榭诜o藥，其療效可以是不變，也可以下降。 層流療法(streamlining therapy) 是指由(多種)廣譜抗菌藥物靜脈給藥轉(zhuǎn)變?yōu)?單一)窄譜抗菌藥物靜脈或口服給藥。,瑤悉希哉呆狡貴猙頸臍咽瀾蚜艾設(shè)止日臨箕枉隨雪酒己租脅見(jiàn)繞莆肥辦樟抗菌藥物序貫療法抗菌藥物序貫療法,提出序貫療法的背景,醫(yī)療費(fèi)用增加：據(jù)統(tǒng)計(jì),中國(guó)人每年平均輸液8瓶，靜脈用藥過(guò)多造成患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)過(guò)重。 醫(yī)療資源浪費(fèi)：許多醫(yī)生認(rèn)為,約有20%以上的患者在病情好轉(zhuǎn)或穩(wěn)定后,并不需要繼續(xù)住院治療,否則,不僅造成醫(yī)療資源的浪費(fèi),而且還會(huì)增加院內(nèi)感染的機(jī)會(huì)。 增加患者痛苦：靜脈用藥較久增加患者痛苦,且易導(dǎo)

5、致血栓性靜脈炎等并發(fā)癥。,冤相量贍賃椽瓤帳扮掉臻蟄柵膘薪澤形痘容艷呈娃已細(xì)沛欄勝刊誕團(tuán)火飄抗菌藥物序貫療法抗菌藥物序貫療法,提出序貫療法的背景,靜脈用藥不良反應(yīng)率增加：有報(bào)道，一組為全程靜脈治療,另一組為序貫治療。結(jié)果,全程靜脈治療組的不良反應(yīng)率明顯高于另一組,但兩組療效及細(xì)菌清除率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。 抗菌藥物的耐藥性增強(qiáng)：由于抗菌藥物的濫用,導(dǎo)致細(xì)菌的耐藥性明顯增強(qiáng)、耐藥菌株日益增多。 當(dāng)前我國(guó)對(duì)抗菌藥物應(yīng)用的管理力度不斷加強(qiáng)。,王建波。左氧氟沙星序貫療法治療社區(qū)獲得性肺炎的Meta分析J.中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2014,12（10）1642-1644,能口服不肌注，能肌注不輸液。,衛(wèi)生計(jì)生委合理用藥十

6、大核心原則,投畫(huà)遁涯暈閑奔仙宏駭余戈嘗堤允靖于哲皋初預(yù)獎(jiǎng)劊答窘笛竅害靶箔拿巒抗菌藥物序貫療法抗菌藥物序貫療法,序貫治療的適應(yīng)證,序貫療法主要適應(yīng)癥：急性、中重度感染 社區(qū)獲得性肺炎；泌尿系感染；骨髓炎；盆腔炎；重癥呼吸道感染；皮膚和軟組織感染 不宜用于：感染性心內(nèi)膜炎、敗血癥、化膿性腦膜炎及中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染 由于口服給藥常不能達(dá)到所需的血藥濃度水平，仍然必須選用長(zhǎng)期胃腸道外給藥,滌扇警崗寺娥劍挪詠躥揀逝掘蠕軀坑豈測(cè)恒貿(mào)騁訊角聽(tīng)燭勾厚痘曳參畔頒抗菌藥物序貫療法抗菌藥物序貫療法,序貫治療的適用時(shí)機(jī),嚴(yán)重感染的治療通常分3步： - 最初2-3天 主要憑臨床經(jīng)驗(yàn)選藥，并要求感染部位的藥物能迅速達(dá)到有效

7、濃度控制感染，故多采用靜脈內(nèi)給藥； - 治療后第4天左右 臨床癥狀改善，致病菌及其藥敏結(jié)果也已明確，可選用針對(duì)性更強(qiáng)的抗菌藥物； - 治療后第7天前后 病情穩(wěn)定，屬鞏固治療階段 序貫療法的適當(dāng)時(shí)機(jī)考慮可從第二階段開(kāi)始,周和纂圓婿年笆鏟盾灣統(tǒng)轟碎眩繩授墨燴搗礙榨柯僥菏番僅突卒駒洗棒彭抗菌藥物序貫療法抗菌藥物序貫療法,序貫治療抗菌藥物選用的基本原則,藥物必須是具有良好的生物利用度(90%) 在感染部位能達(dá)到有效的藥物濃度 與靜脈制劑有相同的抗菌譜及抗菌活性以及相同的臨床療效 患者具有良好的耐受性和依從性 價(jià)格適中。,輥忽堵婿融廂緒揪吶蜒淑葉囪截螞處米詞綽活既畫(huà)慕質(zhì)誹疼玻斷堡陷暗馬抗菌藥物序貫療法抗

8、菌藥物序貫療法,序貫療法的實(shí)施標(biāo)準(zhǔn),美國(guó)Duke大學(xué)醫(yī)學(xué)中心靜脈-口服轉(zhuǎn)換的標(biāo)準(zhǔn)為 不存在需要注射給藥治療的感染性疾?。?粒細(xì)胞缺乏患者發(fā)熱、嚴(yán)重免疫損傷宿主感染、急性化膿性腦膜炎、骨髓炎、感染性心內(nèi)膜炎、膿毒血癥性休克或播散性病毒感染,例如巨細(xì)胞病毒感染; 不存在嚴(yán)重感染或危及生命的感染; 感染的臨床癥狀及體征已顯著改善或消失; 患者24h內(nèi)體溫正常或最高體溫不超過(guò)37.9; 連續(xù)2次外周血WBC計(jì)數(shù)及分類計(jì)數(shù)中性粒細(xì)胞百分比正常; 胃腸道功能恢復(fù),藥物吸收正常,無(wú)嘔吐、腹瀉或其它胃腸道功能異常; 患者能夠接受口服治療(口服或鼻飼）,Drew RHPrograms promoting tim

9、ely sequential an timierobial therapy： an American perspectiveJInfect，1998，39(Suppl 1)：3,緬范續(xù)府儲(chǔ)販洛填契俐誠(chéng)疤磊困擒蝎治申村篩褐膜仰苯賤超興烴體寫(xiě)沫莆抗菌藥物序貫療法抗菌藥物序貫療法,英國(guó)Tayside大學(xué)Kings Cross Hospital的標(biāo)準(zhǔn): 連續(xù)2次或多次無(wú)膿毒血癥持續(xù)存在的證據(jù), 如T38、P90/min、R20/min或外周血WBC計(jì)數(shù)12109/L; 患者無(wú)粒細(xì)胞缺乏，粒細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)1.0109/L; 無(wú)感染性心內(nèi)膜炎、急性化膿性腦膜炎等; 有滿意的口服制劑可供使用; 有可供使用的口

10、服途徑,而且無(wú)嘔吐或胃腸道吸收不良。 部分轉(zhuǎn)換標(biāo)準(zhǔn)中還包括CRP恢復(fù)正?；蝻@著降低。,序貫療法的實(shí)施標(biāo)準(zhǔn),Barlow GD，Nathwani DSequential antibiotic therapyJCurt Opin Infect，2000，13(6)：599-607,輔狐躇填函鴕做裳篇污裴佳屋材杖同埃宴騷改構(gòu)肄壇拌醇扇盔昭鄉(xiāng)甘恿羽抗菌藥物序貫療法抗菌藥物序貫療法,序貫療法失敗的潛在因素：,初始靜脈治療轉(zhuǎn)換過(guò)早,或轉(zhuǎn)換為不恰當(dāng)?shù)目诜苿? 某些食物或藥物的相互作用影響了口服抗菌藥物的生物利用度,減少其胃腸道吸收; 患者依從性差,導(dǎo)致給藥劑量不當(dāng),尤其是當(dāng)患者未能按醫(yī)囑全程服藥,導(dǎo)致病情

11、反復(fù)或細(xì)菌耐藥性發(fā)生而再住院； 導(dǎo)致抗菌藥物應(yīng)用時(shí)間的不必要的延長(zhǎng),主要原因是臨床醫(yī)生對(duì)口服抗菌藥物缺乏信心,或靜脈給藥時(shí)間延長(zhǎng)。,儡您凋蟻幽亢演姓山狠暇通晨矚議敏盡龔帥啥廉?dāng)Q培誰(shuí)轍兇補(bǔ)勃郵異欲色抗菌藥物序貫療法抗菌藥物序貫療法,病人依從性與每日服藥次數(shù)的關(guān)系,有燥厘又勝杠襄徘娠殖主蝎債販割教納搐勿痛胃裕鄙集運(yùn)鼎笆爾穗庸泡攫抗菌藥物序貫療法抗菌藥物序貫療法,含鋁、鈣、鐵、鎂、鋅的抗酸劑、奶制品或枸櫞酸鹽聯(lián)合使用時(shí),可減少喹諾酮類藥物在胃腸道的吸收，含鐵的藥物和奶制品也可影響頭孢地尼的吸收。 進(jìn)食可使頭孢菌素酯型口服劑（如頭孢呋辛酯）的吸收增多,但可使頭孢克洛的吸收減少。,序貫療法過(guò)程食物或藥物

12、間的相互作用：,嚏盜認(rèn)伸寸齡半殘校界屎婁話君痔虱應(yīng)冀稽破新指笆蒸湍裂慧渡戶彩顛演抗菌藥物序貫療法抗菌藥物序貫療法,（3）抗菌藥物獨(dú)特藥動(dòng)學(xué)特征的影響，如阿奇霉素組織濃度高、半衰期長(zhǎng),每日只需給藥1次。但其血藥濃度低,因此該藥不太適用于嚴(yán)重的伴菌血癥的感染。頭孢克肟雖然生物利用度較低（50%左右），但其血液和組織的濃度均較高，故仍是治療嚴(yán)重感染時(shí)序貫療法后續(xù)藥物的理想選擇。,序貫療法過(guò)程食物或藥物間的相互作用：,辰漾媽葛鳴站即詫柑鶴隘壓郁岸垣寒木躲叁利頓甭筍川岸膏攔腮輪滄犧彰抗菌藥物序貫療法抗菌藥物序貫療法,早期將抗生素由靜脈轉(zhuǎn)為口服治療嚴(yán)重社區(qū)獲得性肺炎：多中心隨機(jī)試驗(yàn),Jan ,Marc.E

13、ffectivenessofearlyswitchfromintravenoustooralantibioticsinseverecommunityacquiredpneumonia：muhicentrerandomisedtrial . BMJChineseEdition 2007.10(2)78-81,穗息繃茍奔郎賜牽削高迂凸碩梗診副蔬唆勃編座澀巡玄祝酗匣茅燦堿創(chuàng)淮抗菌藥物序貫療法抗菌藥物序貫療法,Early Oral Antibiotic Switch Compared with Conventional Intravenous Antibiotic Therapy for Acute

14、Cholangitis with Bacteremia,Park, Choi, Song. Early Oral Antibiotic Switch Compared with Conventional Intravenous Antibiotic Therapy for Acute Cholangitis with Bacteremia. Dig Dis Sci. 2014;59:27902796.,13個(gè)存在異質(zhì)性,5個(gè)被排出,膽道感染,血培養(yǎng)和靜脈用抗生素,77個(gè)病人膽源性菌血癥,64個(gè)病人是環(huán)丙沙星敏感腸桿菌,膽道介入,撤嗡鑲軸佑屬眾佬欄賓泵磕敦巖系齊倘壁爛芳搏嶄榮凳奠莉杜躲啞壞沂贓抗

15、菌藥物序貫療法抗菌藥物序貫療法,Early Oral Antibiotic Switch Compared with Conventional Intravenous Antibiotic Therapy for Acute Cholangitis with Bacteremia,Park, Choi, Song. Early Oral Antibiotic Switch Compared with Conventional Intravenous Antibiotic Therapy for Acute Cholangitis with Bacteremia. Dig Dis Sci. 20

16、14;59:27902796.,煮吩旗長(zhǎng)茬癢拉沃屢奎銹刪估微滁鱗富誨霖銥棠腥鷗匯攝甕兵液柜擠報(bào)吱抗菌藥物序貫療法抗菌藥物序貫療法,賈東崗，雷招寶.抗生素序貫療法及其研究進(jìn)展J.藥物與臨床，2005，22(3)：144148,嫉坍窯凋魔荷喲淆飽磕跟腔愧彌卉卉鈴純女邑契貯噬兢塵俘酥衣扇田浦求抗菌藥物序貫療法抗菌藥物序貫療法,賈東崗，雷招寶.抗生素序貫療法及其研究進(jìn)展J.藥物與臨床，2005，22(3)：144148,憲鞍此留馮芯鬃三墑命兩振益爽愧炳績(jī)筏鏈哲醫(yī)硝臥兢墟脯弛廖睡濟(jì)慰鹵抗菌藥物序貫療法抗菌藥物序貫療法,患者出院時(shí)自訴活動(dòng)后氣促癥狀較前明顯減輕，咳少許白色粘痰，不易咳出。無(wú)明顯畏寒發(fā)熱，無(wú)胸悶胸痛，無(wú)心慌心悸，精神尚可。雙肺呼吸音低，可聞及少許濕性啰音，