第二章 心力衰竭

1、第三篇 循環(huán)系統(tǒng)疾病,第二章,心力衰竭 （Heart Failure）,學(xué)時(shí)數(shù)：3學(xué)時(shí),1、掌握心功能不全的病因、發(fā)病機(jī)制、病理生理 臨床表現(xiàn)、臨床類型、診斷、鑒別診斷、治療 原則、藥物合理應(yīng)用 2、掌握急性心功能不全的臨床表現(xiàn)、搶救方法 3、熟悉急性心功能不全臨床類型、診斷、鑒別診斷,講授目的和要求,1/102,參考文獻(xiàn),中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)，中華心血管病雜志編輯委員會(huì).急性心力衰竭診斷和治療指南,中華心血管病雜志:2010,38(3) 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)，中華心血管病雜志編輯委員會(huì).慢性心力衰竭診斷治療指南,中華心血管病雜志: 2007,35(12),定 義,任何原因的初始心肌損

2、傷（如心肌梗死、心肌病、血流動(dòng)力學(xué)負(fù)荷過(guò)重、炎癥等）引起心肌結(jié)構(gòu)和功能的變化最后導(dǎo)致心室泵血和/或充盈功能低下的臨床綜合征 主要表現(xiàn)：呼吸困難、無(wú)力和液體潴留,分類： 按發(fā)生過(guò)程:急性和慢性 按癥狀和體征:左、右、全心功能不全 按機(jī)理:收縮性和舒張性,5,5,心衰的流行病學(xué),患病率約 .% 歲 .0 有癥狀患者年存活率與惡性腫瘤相仿 年中，心衰死亡增加了倍,發(fā)病率繼續(xù)增長(zhǎng) 我國(guó)歲城鄉(xiāng)居民患病率為. 男 .，女 . 心衰患者約萬(wàn) 心衰的死亡原因：泵衰竭 心律失常 猝死 ,收縮和舒張功能不全的比較,CHF的病因和發(fā)病機(jī)制,各種器質(zhì)性心臟病均可引起慢性心功能不全 （Chronic Heart Fai

3、lure,CHF） 1. 心肌病變（基本機(jī)制：心肌重構(gòu)心肌結(jié)構(gòu)、功能、表型改變） 心肌收縮功能障礙：心肌結(jié)構(gòu)損害、心肌代謝障礙 心肌舒張功能障礙: 心肌肥厚,其特征為： .伴胚胎基因再表達(dá)的病理性心肌細(xì)胞肥大，心肌細(xì)胞收縮力降低，壽命縮短 .心肌細(xì)胞凋亡是心衰從代償走向失代償?shù)霓D(zhuǎn)折點(diǎn)； .心肌細(xì)胞外基質(zhì)過(guò)度纖維化或降解增加 臨床可見(jiàn)：心肌肌重、心室容量的增加； 心室形狀改變，橫徑增加呈球狀,2. 負(fù)荷過(guò)重 壓力負(fù)荷過(guò)重（后負(fù)荷）:心臟射血的阻 力增加 容量負(fù)荷過(guò)重（前負(fù)荷）:回心血量增加,10,心臟功能的生理基礎(chǔ),心排血量,心肌收縮力,前負(fù)荷 （舒張期容量),后負(fù)荷 （射血阻抗）,心率,房室收

4、縮協(xié)調(diào)性,心臟機(jī)械結(jié)構(gòu)完整性,缺血性心肌損害、心肌炎或心肌病 心肌代謝障礙(糖尿病性心肌病等),高血壓、瓣膜狹窄,心臟瓣膜關(guān)閉不全、血液返流左、右心分流或動(dòng)靜脈分流全身血容量增加，如貧血、甲亢,心力衰竭的基本病因,原發(fā)性心肌損害,誘 因,感染：肺部感染、上呼吸道 、感染、IE 心律失常：房顫最多見(jiàn) 心排血量 30% 水、電解質(zhì)紊亂 妊娠、輸液/鹽過(guò)多過(guò)快 過(guò)度勞累,肺部感染合并肺淤血,環(huán)境、氣候急劇變化：環(huán)境嘈雜 情緒劇烈變化 治療不當(dāng)：洋地黃用量不足、過(guò)量 高動(dòng)力循環(huán)：嚴(yán)重貧血、甲亢 肺栓塞 原有心臟病加重:AMI、風(fēng)心病風(fēng)濕活動(dòng),病理生理,一、代償機(jī)制：心肌收縮力減弱時(shí)，為保證正常心排血量

5、，通過(guò)以下代償機(jī)制 1. Frank-Starling機(jī)制（主要針對(duì)前負(fù)荷增加）：被動(dòng)的應(yīng)激反應(yīng)使回心血量增加，從而心排血量增加 2. 心肌肥厚（主要針對(duì)后負(fù)荷增加）：心肌細(xì)胞數(shù)量不增加，以心肌纖維增多為主,3. 神經(jīng)體液的代償機(jī)制（心臟排血量不足，心房壓力增高） (1)交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)：去甲腎上腺素水平升高，心肌收縮力增強(qiáng)并提高心率以提高心排血量 (2)腎素血管緊張素系統(tǒng)（RAS）激活 引起心肌重塑：心肌收縮力增強(qiáng)，周圍血管收縮，水鈉潴留增加心排血量，可引起心肌重構(gòu),15,二、心力衰竭時(shí)各種體液因子的變化 1.心鈉肽atrial natriuretic peptide(ANP) （心房?jī)?nèi)）

6、和 腦鈉肽brain natriuretic peptide(BNP) （心室內(nèi)）變化： 分泌都增加，增高的程度與心衰嚴(yán)重程度呈正相關(guān) 是評(píng)定心衰進(jìn)程和判斷預(yù)后的指標(biāo)之一,2. 精氨酸加壓素（arginine vasopression, AVP）：由垂體分泌，具有抗利尿和周圍血管收縮作用 3. 內(nèi)皮素（endothelin）：由血管內(nèi)皮釋放的肽類物質(zhì)，具有很強(qiáng)的收縮血管作用，心力衰竭時(shí)內(nèi)皮素水平升高,三、舒張功能不全：見(jiàn)于心肌肥厚、肥厚性 心肌病 四、心肌損害和心肌重構(gòu)（remodeling）：心力衰竭發(fā)生發(fā)展的基本機(jī)制是：心肌重構(gòu)，防止心衰就是要防止心肌重構(gòu),心力衰竭神經(jīng)體液的代償和失代償,

7、交感神經(jīng)激活,細(xì)胞因子或 血管活性因 子活性異常,水、鈉潴留,水腫 肺瘀血,血流動(dòng)力學(xué)異常,血管收縮,心肌耗氧量增加 心肌氧供應(yīng)降低,心肌細(xì)胞功能 障礙和壞死,心肌重構(gòu),功能惡化 疾病進(jìn)展,血管緊張素 兒茶酚胺 毒性作用,心肌細(xì)胞凋亡,過(guò)度氧化,液腎素-血管緊張素系統(tǒng)激活,代償,失代償,心衰癥狀 體征加重,治療目標(biāo),臨床表現(xiàn),1. 癥狀 程度不同的呼吸困難：勞力性氣促端坐呼吸 夜間陣發(fā)性呼吸困難心源性哮喘 咳嗽、咳痰、咯血 乏力、疲倦、頭暈、心慌 少尿及腎功能損害 2.體征 肺部濕性羅音 心臟體征-心臟擴(kuò)大、P2亢進(jìn)、舒張期奔馬律,左心功能不全,20,2. 體征： 原心臟病體征 HR 奔馬律

8、P2 兩肺底濕啰音、哮鳴音,右心功能不全,1. 癥狀 *消化道-胃腸和肝臟淤血 *勞力性呼吸困難 2. 體征 *水腫-低垂性、對(duì)稱性、壓陷性； 胸腔積液 *頸靜脈征-肝頸靜脈反流征 *肝臟腫大-心源性肝硬化，腹水 *心臟體征-三尖瓣關(guān)閉不全雜音,頸靜脈怒張,下肢凹陷性水腫,全心衰竭,繼發(fā)于左心衰的全心衰 肺淤血的癥狀減輕-右心排血量減少 左、右心室同時(shí)衰竭 1. 肺淤血-常不嚴(yán)重 2.心排血量減少的相關(guān)癥狀和體征,實(shí)驗(yàn)室檢查,胸片：心臟大小、形態(tài)異常，肺淤血 UCG：心臟擴(kuò)大、EF（收縮性）：正常LVEF50% , 40%是收縮性心衰的標(biāo)準(zhǔn) 心房擴(kuò)大而EF不（舒張性），E/A1.2 血流動(dòng)力學(xué)

9、：PCWP12mmHg，右心衰時(shí)周圍靜脈壓升高15cmH2O,診斷標(biāo)準(zhǔn),收縮性心衰: .左室增大、左室收縮末期容量增加及LVEF40 .有基礎(chǔ)心臟病的病史、癥狀及體征 .有或無(wú)呼吸困難、乏力和液體潴留（水腫）等 舒張性心衰： .有典型心衰的癥狀和體征 . LVEF正常（45），左心腔大小正常 .UCG有左室舒張功能異常的證據(jù) .UCG檢查無(wú)心瓣膜疾病，并可排除心包疾病、肥厚型心肌病或限制型（浸潤(rùn)性）心肌病等,心功能不全的程度：分級(jí) 主觀分級(jí)：、級(jí)（NYHA） 客觀評(píng)定：A、B、C、D期 病因診斷 分鐘步行距離重度心衰 中重度心衰 輕度心衰,25,心功能分級(jí)及客觀評(píng)價(jià),鑒別診斷,右心衰需與心包積

10、液、縮窄性心包炎、肝硬化鑒別,治 療,治療目的 改善癥狀、提高生活質(zhì)量 更重要的是針對(duì)心肌重構(gòu)的機(jī)制，防止和延緩心肌重構(gòu)的發(fā)展，從而降低心衰的死亡率和住院率,心衰各階段防治措施,一、階段“前心衰階段” 包括心衰的高發(fā)危險(xiǎn)人群，尚無(wú)心臟結(jié)構(gòu)或功能異常，也無(wú)心衰癥狀和/或體征 主要指高血壓病、冠心病、糖尿病等 也包括肥胖、代謝綜合征等最終可累及心臟的近年流行病 此外還有應(yīng)用心臟毒性藥物的病史、酗酒史、風(fēng)濕熱史或心肌病家族史等患者,階段A治療措施 針對(duì)控制危險(xiǎn)因素和積極治療高危人群原發(fā)病： 積極治療高血壓、降血壓至目標(biāo)水平、戒煙、糾正血脂異常、規(guī)律運(yùn)動(dòng)、限酒、控制代謝綜合征 多重危險(xiǎn)因素者應(yīng)用ACE

11、I、ARB,30,二、階段“前臨床心衰階段”,從無(wú)心衰的癥狀和/或體征，但已發(fā)展成結(jié)構(gòu)性心臟病，如：左室肥厚、無(wú)癥狀瓣膜性心臟病、心肌梗死史等 相當(dāng)于無(wú)癥狀性心衰，或NYHA心功能級(jí) 積極治療極其重要，關(guān)鍵是阻斷或延緩心肌重構(gòu),階段B治療措施： .階段所有措施 . ACEI、受體阻滯劑可用于LVEF低下者，不論有無(wú)心肌梗死史 .MI后LVEF低，不耐受ACEI，可用ARB .冠心病合適病例應(yīng)作冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建術(shù) .有嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)障礙的瓣膜狹窄或反流者，可作瓣膜置換或修補(bǔ)術(shù) .埋藏式自動(dòng)復(fù)律除顫器（ICD）可用于MI后、LVEF、心功能級(jí)、預(yù)計(jì)存活時(shí)間年,三、階段臨床心衰階段 已有基礎(chǔ)的結(jié)構(gòu)性

12、心臟病 病史或目前有心衰的癥狀和/或體征 或目前雖無(wú)心衰的癥狀和/或體征，但以往曾因此治療過(guò) 包括、級(jí)和部分級(jí)心功能患者,階段C治療措施 所有階段A、B的措施 常規(guī)用利尿劑、ACEI、受體阻滯劑 改善癥狀可加:地高辛 醛固酮受體拮抗劑、ARB等可用于某些選擇性患者 CRT、ICD可選擇合適病例應(yīng)用,四、階段難治性終末期心衰階段,有進(jìn)行性結(jié)構(gòu)性心臟病 經(jīng)積極內(nèi)科治療，休息時(shí)仍有癥狀，且需特殊干預(yù)（因心衰需反復(fù)住院且不能安全出院、需長(zhǎng)期在家靜脈用藥、等待心臟移植、應(yīng)用心臟機(jī)械輔助裝置者，也包括部分級(jí)） 預(yù)后極差，平均生存時(shí)間僅個(gè)月,35,階段D治療措施 所有階段A、B、C的措施 并可應(yīng)用：心臟移植

13、、左室輔助裝置、靜脈滴注正性肌力藥以緩解癥狀 腎功能不全嚴(yán)重，水腫又變成難治性，可用超濾法或血液透析 注意、適當(dāng)處理重要合并癥：睡眠障礙、抑郁、貧血、腎功能不全等,心衰的一般治療,一、去除誘發(fā)因素 二、監(jiān)測(cè)體重 三、調(diào)整生活方式 四、心理和精神治療 五、避免使用的藥物,五、心衰避免使用的藥物 .非甾體類抗炎藥和COX-2抑制劑（可引起鈉潴留、外周血管收縮，減弱利尿劑和ACEI的療效，并增加其毒性） .皮質(zhì)激素 .類抗心律失常藥物 .大多數(shù)CCB:地爾硫卓、維拉帕米、短效二氫吡啶類 .“心肌營(yíng)養(yǎng)”藥:輔酶10、?；撬?、抗氧化劑、生長(zhǎng)激素、甲狀腺素、,二磷酸果糖等，療效不確定且與治療心衰的藥物之間

14、可能有相互作用,心衰的藥物治療,常規(guī)治療（包括聯(lián)合）:利尿劑、ACEI（或ARB）和受體阻滯劑 進(jìn)一步改善癥狀、控制心率等：地高辛 醛固酮受體拮抗劑：重度心衰,1.利尿劑,機(jī)制：降低心臟前負(fù)荷。排鈉利尿，緩解 癥狀迅速，數(shù)小時(shí)起作用 合理使用利尿劑是治療CHF的基礎(chǔ) （1）唯一能夠最充分控制CHF的液體潴留 （2）能更快的緩解CHF癥狀 （3）不能單獨(dú)用于CHF C期的治療,40,原則：長(zhǎng)期小劑量維持，提倡無(wú)限期使用 不良反應(yīng)：電解質(zhì)紊亂（低鉀、低鈉等） 神經(jīng)內(nèi)分泌激活 低血壓 氮質(zhì)血癥 干擾血脂代謝,排鉀利尿劑： a.氫氯噻嗪（hydrochlorothiazid，DHCT， 雙氫克尿塞）

15、作用于腎遠(yuǎn)曲小管，屬中效利尿劑 口服，2550mg，23次/d，較緩和 適于合并高血壓、輕度水潴留的心衰病人 注意低鉀、高血糖、尿酸增高、血脂異常,利尿劑分類,b.呋塞米（furosemide，速尿） 袢利尿劑，屬快速?gòu)?qiáng)效利尿劑 口服、肌注或靜脈注射，20mg，23次/d， 快速、強(qiáng)效 用于急性和重度心功能不全 注意低鉀、低血壓 c.布美他尼（bumetanide,丁苯氧酸） 作用是呋塞米2030倍，排鉀作用是呋塞米的1/2030,保鉀利尿劑 作用于遠(yuǎn)曲小管，利尿效果不強(qiáng)且緩慢 a.螺內(nèi)酯（spironlactone，安體舒通） 口服，20mg，3次/d，更緩慢 注意預(yù)防高鉀,b.氨苯蝶啶 5

16、0100mg，Bid 臨床上常合用保鉀利與排鉀利尿劑 利尿劑抵抗（常伴心衰癥狀惡化）對(duì)策： 呋塞米靜脈注射40，繼以持續(xù)靜脈滴注 （1040）; 可聯(lián)合使用種利尿劑或短期用小劑量增加腎 血流藥物（如：多巴胺100250min）,45,慢性CHF+液體潴留治療中推薦使用的口服利尿劑,ACEI,血管緊張素原,腎素,Ang I,Ang II,AT1受體,AT2受體,AT3受體,AT4受體,血管收縮 增殖 基質(zhì)形成 醛固酮分泌,血管舒張 抗增殖 凋亡,血管完整性 PAI-1,？,ACEI,抑 制,激肽原,緩激肽,激 肽 釋放酶,血管舒張 一氧化氮 前列腺素 EDHF,無(wú)活性肽,BK 2受體,2. AC

17、E抑制劑(ACEI） 拮抗神經(jīng)體液機(jī)制，抑制心室重塑,ACEI應(yīng)用要點(diǎn),全部慢性CHF必須應(yīng)用ACEI，包括階段無(wú)癥狀性心衰和LVEF4045者，除非有禁忌證或不能耐受， ACEI須終身應(yīng)用。階段人群也可應(yīng)用 ACEI一般與利尿劑合用，無(wú)液體潴留亦可單獨(dú)用 ACEI與受體阻滯劑合用有協(xié)同作用。ACEI與阿司匹林合用并無(wú)相互不良作用。對(duì)冠心病患者的利大于弊, ACEI禁忌證：對(duì)ACEI曾有致命性不良反應(yīng)（如嚴(yán)重血管性水腫）、無(wú)尿性腎功能衰竭者或妊娠婦女須絕對(duì)禁用 以下慎用: .雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄 .血肌酐水平顯著升高265.2molL(3mg/d .高血鉀癥（5.5mmolL） .SBP90經(jīng)處理、

18、待血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后再?zèng)Q定是否應(yīng)用ACEI .左室流出道梗阻（AS、梗阻性肥厚型心肌病等）, ACEI的應(yīng)用方法： .采用臨床試驗(yàn)所規(guī)定的目標(biāo)劑量，如不能耐受?？捎弥械葎┝炕蚰軌蚰褪艿淖畲髣┝?.從極小劑量開(kāi)始，能耐受則每隔12周劑量加倍。滴定劑量及過(guò)程需個(gè)體化。一旦達(dá)到最大耐受量即可長(zhǎng)期維持應(yīng)用,50,.起始治療后周內(nèi)應(yīng)監(jiān)測(cè)血壓、血鉀和腎功能，后定期復(fù)查。肌酐增高30為預(yù)期反應(yīng)，不需特殊處理，但應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)。肌酐增高3050為異常反應(yīng),ACEI應(yīng)減量或停用 . ACEI應(yīng)用不應(yīng)同時(shí)加用鉀鹽或保鉀利尿劑、合用醛固酮受體拮抗劑時(shí)ACEI應(yīng)減量，并立即應(yīng)用襻利尿劑。血鉀5.5mmol/L，應(yīng)停用ACE

19、I,表 治療慢性心衰的ACEI口服劑量()及用法 藥 名 起始劑量及用法 目標(biāo)劑量及用法 卡托普利 6.25 tid 50 tid 依那普利 2.5 bid 1020 bid 福辛普利 510 qd 40 qd 賴諾普利 2.55 qd 2040 qd 培哚普利 2 qd 48 qd 奎那普利 5 bid 20 bid 雷米普利 1.52.5 qd 10 qd 西拉普利 0.5 qd 12.5 qd 貝那普利 2.5 qd 510 bid,ARB(血管緊張素受體拮抗劑),作用機(jī)制： 阻斷血管緊張素AT1受體，作用機(jī)制類似于ACEI 注意事項(xiàng)： 在慢性心衰時(shí)，ACEI是第一選擇，但ARBs可作為

20、替代使用 禁止ARB+ACEI+醛固酮受體阻斷劑合用 常見(jiàn)副作用：低血壓、高鉀、BUN,ARB應(yīng)用要點(diǎn) ARB可用于階段患者，以預(yù)防心衰的發(fā)生；亦可用于不能耐受ACEI的、和階段。替代ACEI作為一線治療，以降低死亡率和合并癥發(fā)生率；對(duì)于常規(guī)治療（含ACEI）后心衰癥狀持續(xù)存在且LVEF低下者，可考慮加用ARB 各種ARB均可考慮使用。其中坎地沙坦和纈沙坦降 低死亡率和病殘率的證據(jù)較為明確 ARB應(yīng)用注意事項(xiàng)同ACEI。需監(jiān)測(cè)低血壓、腎功能 不全和高血鉀等,55,治療慢性心衰的ARB口服劑量(mg)及用法(次/日) 藥 名 起始劑量及用法 目標(biāo)劑量及用法 坎地沙坦 48 1 32 1 纈沙坦

21、2040 2 160 2 氯沙坦 2550 1 50100 1 厄貝沙坦 150 1 300 1 替米沙坦 40 1 80 1 奧美沙坦 1020 1 2040 1,3.醛固酮受體拮抗劑,醛固酮受體拮抗劑應(yīng)用要點(diǎn) 適用于級(jí)的中、重度心衰。AMI后合并心衰且LVEF40的患者亦可應(yīng)用 螺內(nèi)酯起始量10/d,最大劑量20/d，亦可隔日給予 本藥的主要危險(xiǎn)是高鉀血癥和腎功能異常。入選患者的血肌酐濃度應(yīng)176.8(女)221.0(男) mmol/L 血鉀5.0 mmol/L 應(yīng)用開(kāi)始應(yīng)立即加用襻利尿劑，停用鉀鹽,ACEI減量,注意事項(xiàng),開(kāi)始治療后停補(bǔ)鉀劑，除非有低鉀血癥，免食高鉀食物 同用襻利尿劑 同

22、用大劑量ACEI可增加高鉀危險(xiǎn)?？ㄍ衅绽麘?yīng)75 /d ，依那普利或賴諾普利10/d 避用非甾體類抗炎藥和COX-2抑制劑，尤老年人 治療后天和周監(jiān)測(cè)血鉀和腎功，前個(gè)月監(jiān)測(cè)次/月，以后次/3個(gè)月。血鉀5.5 mmol/L 即應(yīng)停用或減量 及時(shí)處理腹瀉及其他可引起脫水的原因 螺內(nèi)酯可出現(xiàn)男性乳房增生癥，為可逆性，停藥后消失,4.-阻滯劑,適應(yīng)證： .所有慢性收縮性心衰、級(jí)病情穩(wěn)定及階段B 、無(wú)癥狀性心衰或級(jí)（LVEF）者均必須應(yīng)用受體阻滯劑，而且需終身使用，除非有禁忌證或不能耐受 級(jí)者需待病情穩(wěn)定（天內(nèi)未靜脈用藥、已無(wú)液體潴留并體重恒定）后，在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下由?？漆t(yī)師指導(dǎo)應(yīng)用,.應(yīng)盡早開(kāi)始應(yīng)用，不要等

23、到其他療法無(wú)效時(shí)才用，因患者可能在延遲用藥期間死亡。 受體阻滯劑如能早期應(yīng)用，有可能防止患者死亡 .癥狀改善常在治療個(gè)月后才出現(xiàn)，即使癥狀不改善，亦能防止疾病的進(jìn)展 不良反應(yīng)常發(fā)生在治療早期，但一般不妨礙長(zhǎng)期用藥 .一般應(yīng)在利尿劑和ACEI的基礎(chǔ)上加用受體阻滯劑,60,禁忌證： .支氣管痙攣性疾病、心動(dòng)過(guò)緩（心率6次分）、二度及以上房室傳導(dǎo)阻滯（除非已安置起搏器）者均不能應(yīng)用 .心衰伴有明顯液體潴留、需大量利尿者暫時(shí)不能應(yīng)用，應(yīng)先利尿，達(dá)到干體重后再開(kāi)始應(yīng)用,治療中注意點(diǎn),從極小劑量開(kāi)始琥珀酸美托洛爾12.5m，比索洛爾1.25m，卡維地洛3.125m、次）。每周劑量加倍也可應(yīng)用酒石酸美托洛爾

24、平片，從6.25、次開(kāi)始 以用藥后的清晨靜息心率次i為目標(biāo)劑量或最大耐受量。但不宜次mi 治療中如出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩和房室傳導(dǎo)阻滯：心率次mi、伴有眩暈等癥狀或出現(xiàn)二至三度房室傳導(dǎo)阻滯，應(yīng)將受體阻滯劑減量,5. 強(qiáng)心劑,洋地黃類 非洋地黃類： 多巴胺：興奮、和多巴胺受體，療效與劑量有關(guān)，小劑量強(qiáng)心，較大劑量升壓 多巴酚丁胺：作用于受體 米力農(nóng)：磷酸二酯酶抑制劑，短期應(yīng)用于頑固性心功能不全，由于可以出現(xiàn)嚴(yán)重心律失?，F(xiàn)在已基本淘汰,正性肌力藥物-洋地黃,機(jī)制:抑制Na-K-ATPase，Na-Ca交換 增加，“強(qiáng)心” 興奮迷走神經(jīng)減慢心率 負(fù)性傳導(dǎo) 適應(yīng)癥:急慢性心功能不全，室上性快速性心 律失常，心臟

25、擴(kuò)大 心臟擴(kuò)大伴房顫者最佳 可改善癥狀，但不能降低死亡率,禁忌癥: 預(yù)激合并房顫 肥厚型梗阻性心肌病 急性心肌梗死緩慢性心律失常（病態(tài)竇房結(jié)綜合征，二度或三度房室傳導(dǎo)阻滯） 二尖瓣狹窄呈竇性心律 明顯低鉀血癥，高鈣血癥肺源性心臟病 擴(kuò)張型心肌病(洋地黃效果差，易于中毒),65,洋地黃類藥物常用制劑和用法,應(yīng)用注意事項(xiàng)：個(gè)體化原則 以下情況減量：腎功能不全；老年患者；甲減；低鉀； 冠心病、心肌炎、心肌病、肺心?。凰幬锖嫌?指南對(duì)地高辛評(píng)價(jià)： 1.正性肌力藥物中唯一不增加死亡率的藥物 2.可降低死亡和因心衰惡化而住院的復(fù)合危險(xiǎn) 3.肯定了地高辛的療效 4.安全、耐受性好、不良反應(yīng)不多見(jiàn)（因不需飽和

26、量）,臨床表現(xiàn): 消化系統(tǒng)癥狀：納差、惡心、嘔吐 新出現(xiàn)的心律失常：頻發(fā)室早二聯(lián)律、非陣 發(fā)性交界性心動(dòng)過(guò)速、心律由不規(guī)則變規(guī)則 神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：黃視、綠視等 處理： 早期診斷及時(shí)停藥是治療的關(guān)鍵,洋地黃類藥物毒性反應(yīng)及處理,正性肌力藥物-多巴胺及多巴酚丁胺,主要用于CHF伴有低血壓、尿少時(shí),6. 擴(kuò)血管藥物,機(jī)制擴(kuò)張動(dòng)、靜脈，降低心臟前后負(fù)荷 類型： 注意：低血壓，特別是體位性低血壓 禁忌：血容量不足、低血壓、腎功能衰竭 單純心臟瓣膜狹窄、肥厚型梗阻性心肌病,擴(kuò)張靜脈：硝酸酯類 擴(kuò)張動(dòng)脈：ACEI、肼苯達(dá)嗪、鈣通道阻滯劑 擴(kuò)張動(dòng)、靜脈：硝普鈉、哌唑嗪,70,慢性心力衰竭 ACEI為基礎(chǔ) 不主張

27、常規(guī)應(yīng)用ACEI以外的擴(kuò)血管藥物，更不能取代ACEI ACEI不能耐受者可聯(lián)合使用肼苯噠嗪和硝酸異山梨酯 可用于瓣膜反流性心臟病、室間隔缺損以減少返流或分流,擴(kuò)血管藥物適應(yīng)證,避免使用大多數(shù)鈣通道阻滯劑，即使用于心絞痛或高血壓的治療 特別禁用有負(fù)性肌力作用鈣通道阻滯劑 如用于治療心衰合并心絞痛或高血壓時(shí)，可選用氨氯地平和非洛地平,急性心力衰竭 血管擴(kuò)張劑為一線藥物，包括硝酸酯類、硝普鈉 ACE抑制劑應(yīng)避免靜脈使用，最初劑量應(yīng)較低，在情況穩(wěn)定后才可逐漸加量,常用擴(kuò)血管藥物,7.鈣拮抗劑（CCB）,應(yīng)用要點(diǎn) 缺乏CCB治療心衰有效證據(jù)，此類藥物不宜應(yīng)用 心衰合并高血壓或心絞痛而需要應(yīng)用CCB時(shí)可選

28、擇氨氯地平或非洛地平 具有負(fù)性肌力作用的CCB（維拉帕米、地爾硫卓） 對(duì)心肌梗死后伴L(zhǎng)VEF下降、無(wú)癥狀的心衰患者可能有害,不宜應(yīng)用,75,9.抗凝和抗血小板藥,應(yīng)用要點(diǎn) 心衰伴明確動(dòng)脈粥樣硬化疾病如冠心病或心肌梗死后、糖尿病和腦卒中有二級(jí)預(yù)防適應(yīng)證者,須應(yīng)用阿司匹林每天75150，低劑量出現(xiàn)胃腸道癥狀和出血的風(fēng)險(xiǎn)較小 Af者應(yīng)長(zhǎng)期用華法林抗凝治療,調(diào)整劑量使國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值在之間 有高風(fēng)險(xiǎn)但又必須抗凝的心衰患者，行抗血小板治療,竇性心律者不常規(guī)抗凝治療。有心室內(nèi)血栓或UCG顯示左心室收縮功能明顯降低、心室內(nèi)血栓不能除外時(shí),可抗凝治療 不常規(guī)應(yīng)用抗血小板和抗凝聯(lián)合治療。除非為急性冠狀動(dòng)脈綜合征

29、單純性擴(kuò)張型心肌病患者不需要阿司匹林治療 大劑量的阿司匹林和非甾體類抗炎藥都能使病情不穩(wěn)定的心衰患者加重,預(yù)防心律失常和猝死,1.藥物 -阻滯劑： 可顯著降低所有原因心力衰竭患者的猝死與全因死亡 胺碘酮：頻發(fā)室早或無(wú)癥狀的非持續(xù)性室速，不作為常規(guī)治療 當(dāng)需要預(yù)防房顫或癥狀性室性心律失常再發(fā)時(shí)，最安全有效,2.ICD（植入性復(fù)律除顫器） 猝死的二級(jí)預(yù)防（有過(guò)室性快速心律失?；虿幻髟驎炟实牡虴F慢性心衰者）： 臨床狀態(tài)及預(yù)后良好，建議植入 心衰進(jìn)展持續(xù)惡化者，不建議植入ICD 猝死的一級(jí)預(yù)防 （無(wú)自發(fā)/誘發(fā)室速）： 可應(yīng)用于EF30%、輕至中度心衰癥狀、預(yù)期有良好心臟功能的生存超過(guò)1年的患者,心

30、臟再同步化治療 雙腔、三腔、四腔起搏器治療 適應(yīng)癥：接受理想藥物治療后仍有癥狀的心臟不同步患者（QRS間期120ms）,非藥物治療,80,心臟移植 絕對(duì)適應(yīng)癥： 心衰引起的血流動(dòng)力學(xué)障礙 難治性心源性休克 明確依賴靜脈正性肌力藥物維持器官灌注 峰耗氧量低于10 mL/(kgmin)達(dá)到無(wú)氧代謝 持續(xù)限制日?；顒?dòng)的嚴(yán)重缺血癥狀，不適合 冠狀動(dòng)脈旁路 手術(shù)或PCI 所有治療無(wú)效的反復(fù)發(fā)作的室性心律失常,舒張性心功能不全的治療,1.去除病因和誘因：控制高血壓、改善缺血 2.受體阻滯劑-改善心肌順應(yīng)性 3.鈣通道阻滯劑-改善心肌主動(dòng)舒張功能 4.ACE抑制劑 5.維持竇性心律，保持房室順序傳導(dǎo) 6.靜

31、脈擴(kuò)張劑和利尿劑-減輕前負(fù)荷 (正性肌力藥物-無(wú)收縮功能不全，則禁用),瓣膜性心臟病心衰治療,一、二尖瓣狹窄（MS） 內(nèi)科治療的重點(diǎn)是針對(duì)房顫和防止血栓栓塞合并癥 受體阻滯劑僅適用于房顫合并快速室率或有竇性心動(dòng)過(guò)速時(shí) MS主要的治療措施是手術(shù) 心房衰竭,經(jīng)皮二尖瓣球囊成形術(shù)（PMBV）： 適用于： ()中、重度MS（瓣口面積1.5），瓣膜形態(tài)和結(jié)構(gòu)適于PMBV；無(wú)左房血栓和/或中、重度二尖瓣關(guān)閉不全（MR），級(jí)，有/無(wú)癥狀 ()中、重度MS，瓣膜不柔韌且鈣化，級(jí)不適于手術(shù)或手術(shù)高危者,外科治療的指征： ()二尖瓣顯著鈣化、纖維化或瓣下結(jié)構(gòu)融合，不宜做； PMBV或因左房血栓、重度MR 、PMB

32、V禁忌時(shí)，應(yīng)盡可能做瓣膜修補(bǔ)術(shù)；伴中、重度MR者，需做二尖瓣瓣膜置換術(shù) ()重度MS（二尖瓣瓣口面積1.0 ）、重度肺動(dòng)脈高壓（ mm）、級(jí)，PMBV不能做或手術(shù)修補(bǔ)者，需做二尖瓣瓣膜置換術(shù),85,二、二尖瓣脫垂,二尖瓣脫垂不伴有MR時(shí)，內(nèi)科治療主要是預(yù)防心內(nèi)膜炎和防止栓塞 受體阻滯劑可應(yīng)用于二尖瓣脫垂伴有心悸、心動(dòng)過(guò)速或伴交感神經(jīng)興奮增加的癥狀以及有胸痛、憂慮的患者,三、二尖瓣關(guān)閉不全,無(wú)癥狀慢性MR ，左室功能正常、無(wú)高血壓，無(wú)用擴(kuò)血管劑或ACEI指征,主要治療措施是手術(shù) MR手術(shù)指征： .急性MR應(yīng)盡早手術(shù)，內(nèi)科治療僅限于術(shù)前準(zhǔn)備 .慢性、重度伴級(jí)癥狀，但無(wú)重度左室功能不全（LVEF30

33、）和/或左室收縮末期內(nèi)徑55 .無(wú)癥狀慢性、重度MR伴輕、中度左室功能不全(LVEF 3060)和/或左室收縮末期內(nèi)徑40 .多數(shù)需手術(shù)者，采用二尖瓣修補(bǔ)術(shù)優(yōu)于二尖瓣置換術(shù),四、主動(dòng)脈瓣狹窄(AS),無(wú)癥狀無(wú)特殊內(nèi)科治療 有癥狀須手術(shù) ACEI有血管擴(kuò)張作用應(yīng)慎用，以免前負(fù)荷過(guò)度降低致心輸出量減少，引起低血壓、暈厥等 避免用口受體阻滯劑等負(fù)性肌力藥物,重度手術(shù)指征： （）所有有癥狀的重度AS（瓣口面積 ） （）無(wú)癥狀的重度AS 以下應(yīng)予手術(shù)(瓣膜置換術(shù))： 需施行冠狀動(dòng)脈旁路術(shù)、升主動(dòng)脈或其他瓣膜手術(shù)者 LVEF50 仍在積極從事體力活動(dòng)、運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)中出現(xiàn)癥狀或出現(xiàn)血壓降低者 瓣膜顯著鈣化、主動(dòng)

34、脈射血流速峰值每年增加0.3,五、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全(AR),有癥狀的AR必須手術(shù)而不是長(zhǎng)期內(nèi)科治療 血管擴(kuò)張劑(ACEI)用于慢性AR目的是減輕后負(fù)荷，增加前向心輸出量而減少反流，但療效不肯定 血管擴(kuò)張劑應(yīng)用指征： （）有癥狀的重度AR ，因其他因素不能手術(shù)者 （）重度心衰和重度左室功能不全者，換瓣術(shù)前短期治療以改善血流動(dòng)力學(xué)異常；但不能應(yīng)用負(fù)性肌力藥 （）無(wú)癥狀A(yù)R患者，已有左室擴(kuò)大而收縮功能正常，可長(zhǎng)期應(yīng)用，以延長(zhǎng)其代償期 （）已置換瓣膜，但仍有持續(xù)左室收縮功能異常,90,重度AR手術(shù)治療指征： （）有癥狀（呼吸困難、NYHA 級(jí)級(jí)或心絞痛）的患者 （）無(wú)癥狀重度AR伴以下情況應(yīng)予手術(shù)：

35、靜息LVEF50 行冠狀動(dòng)脈旁路術(shù)、升主動(dòng)脈或其他瓣膜手術(shù)者 靜息LVEF 50伴重度左室擴(kuò)大;左室舒張末期內(nèi)徑70或左室收縮末期內(nèi)徑50 不論AR嚴(yán)重性如何，但升主動(dòng)脈明顯擴(kuò)張;馬凡綜合征直徑45，二葉主動(dòng)脈瓣直徑50 ，其他AR患者直徑55 ,急性心功能不全(ACHF),定義： 急性左心衰竭指急性發(fā)作或加重的左心功能異常所致的心肌收縮力明顯降低、心臟負(fù)荷加重，造成急性心排血量驟降、肺循環(huán)壓力突然升高、周圍循環(huán)阻力增加，引起肺循環(huán)充血而出現(xiàn)急性肺淤血、肺水腫，并可伴組織器官灌注不足和心原性休克的臨床綜合征 急性右心衰竭是指某些原因使右心室心肌收縮力急劇下降或右心室的前后負(fù)荷突然加重，從而引起

36、右心排血量急劇減低的臨床綜合征,急性心衰的臨床分類與診斷,.急性左心衰竭 )慢性心衰急性失代償 )急性冠狀動(dòng)脈綜合征 )高血壓急癥 )急性心瓣膜功能障礙 )急性重癥心肌炎和圍 生期心肌病 )嚴(yán)重心律失常,.急性右心衰竭 .非心原性急性心衰： )高心排血腎綜量合征） )嚴(yán)重腎臟疾病(心腎綜 合征) )嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓 )大塊肺栓塞等,一、臨床分類,病因： 急性心肌收縮力：急性心肌梗死、嚴(yán)重心肌炎 急性容量負(fù)荷過(guò)重：輸液過(guò)多過(guò)快、腱索斷裂、 乳頭肌功能不全 其他：高血壓心臟病血壓急劇升高 原有心臟病基礎(chǔ)上出現(xiàn)快速性心律失?；?嚴(yán)重緩慢性心律失常,ACHF分級(jí) 級(jí)：無(wú)ACHF癥狀 級(jí)：ACHF，肺部中下肺野濕性羅音、 心臟奔馬律、 肺淤血 級(jí)：嚴(yán)重ACHF，嚴(yán)重肺水腫，滿肺濕性羅 音、哮鳴音 級(jí)：心源性休克,95,二、急性左心衰竭的臨床表現(xiàn) 基礎(chǔ)心血管疾病的病史和表現(xiàn) 誘發(fā)因素 早期表現(xiàn) 急性肺水腫：起病急驟。突發(fā)的嚴(yán)重呼吸困難、 端坐呼吸、喘息不止、煩躁不安