機械通氣臨床應(yīng)用(創(chuàng)傷)

1、1,.,機械通氣臨床應(yīng)用,.,2,機械通氣,概論 當(dāng)呼吸器官不能維持正常的氣體交換發(fā)生（或可能發(fā)生）呼吸衰竭時，以機械裝置代替或輔助呼吸驅(qū)動和呼吸肌的工作，此過程稱機械通氣。 功能 恢復(fù)適當(dāng)?shù)臍怏w交換，即維持一個較理想的通氣氧合水平，為基礎(chǔ)疾病治療創(chuàng)造條件，避免人體重要器官的功能的進一步損害。 減輕或替代過重的呼吸肌負荷，讓疲勞的呼吸肌盡快恢復(fù)功能。,.,3,常用呼吸機分類,依呼吸機利用負壓差或正壓差來增加肺內(nèi)容積的方式 Negative-Pressure Ventilators( iron lung、chest cuirass、屬無創(chuàng)) Positive-Pressure ventilato

2、rs 有創(chuàng): 經(jīng)人工氣道無創(chuàng): 經(jīng)鼻罩、面罩 依呼吸機送氣控制形式 Volume control ventilator或 Volume targeted ventilation ( VCV) Pressure control ventilator或 Pressure targeted ventilation( PCV) Combined-Pressure Devices( high frequency oscillators,吸氣正壓呼氣功負壓),.,4,呼吸機發(fā)展過程,負壓 鐵肺、胸甲 正壓 早期 - 手壓式蘇醒器 第一代 - 機械式控制式，僅有 C、A、A/C mode 及 PEEP，可調(diào)

3、吸氣敏感度，簡單監(jiān)視系統(tǒng)。 第二代 - 電子控制式 ，有 C、A、A/C、IMV mode 及 PEEP ，有自動深呼吸(auto -sigh)設(shè)置，少數(shù)呼吸波型選擇，監(jiān)視及警報系統(tǒng)增加。 第三代 -微電腦控制式，提供多種的通氣模式、設(shè)置參數(shù)、生理監(jiān)測、警報及安全系統(tǒng)，具自我測試及診斷功能、維修方便，具未來擴充性，與計算機有連接界面 ，便于資料儲存及計算。 第四代。,.,5,正負壓呼吸機之供氣形式,Positive - Pressure ventilator,Negative-Pressure Ventilator,.,6,無創(chuàng)負壓呼吸機,.,7,最簡單的“正壓機械通氣”,.,8,正壓呼吸機圖

4、示,.,9,正壓呼吸機圖示,.,10,正壓呼吸機圖示,.,11,機械通氣臨床應(yīng)用形式,有創(chuàng)通氣 通過人工氣道進行的機械通氣 正壓 無創(chuàng)通氣 無需人工氣道的機械通氣 正壓 負壓：鐵肺，胸甲,.,12,有創(chuàng)通氣,保證氣道通暢 保證有效的通氣氧合 減少病人呼吸做功 適應(yīng)于病情不穩(wěn)定的急性呼吸衰竭，無自主呼吸或無法配合無創(chuàng)通氣的病人。,.,13,有創(chuàng)通氣,.,14,有創(chuàng)通氣,.,15,無創(chuàng)正壓通氣,無需人工氣道，創(chuàng)傷小 舒適度高但需要病人配合 適應(yīng)于心血管穩(wěn)定，自主呼吸存在，氣道分泌物少，有自我氣道保護功能，病程進展比較緩慢。 家庭治療，適合于長期呼吸支持病人。,.,16,無創(chuàng)正壓呼吸機病人選用條件,

5、無須人工氣道留置病人 血液動力參數(shù)穩(wěn)定 無過度肥胖 病人能充分合作 無急性心肌梗塞或致死性心律不整 臉部無外傷,.,17,無創(chuàng)正壓通氣,.,18,.,19,常用呼吸機通氣模式(Mode),控制式 ( control mode、CMV ) 輔助式(Assist mode、A） 輔助/控制式(A/C mode、ACMV ) 同步間歇強制式(SIMV mode ) 壓力支持型式(PSV) 持續(xù)氣道正壓治療(CPAP),.,20,控制性機械通氣Control mode (控制模式),由呼吸機完全控制病人的呼吸周期及型態(tài)，病人無法驅(qū)動呼吸機。 適用于完全麻醉狀況。 當(dāng)病人開始有吸氣力量時，會有躁動不安不

6、適現(xiàn)象。,.,21,Control mode :,A. volume ventilation B. pressure ventilation Ti、Rate、volume / pressure均有機器設(shè)定,病人無法觸發(fā)呼吸機,volume,pressure,.,22,Controlled Mode (Pressure-Targeted Ventilation),Time (sec),Time Triggered, Pressure Limited, Time Cycled Ventilation,Dependent on CL、 Raw 104:1833-59.,.,49,Averagewit

7、h normal lungs 8-12/min 12/15ml/kg COPD 8-10/min 10-12ml/kg (E time) Chronic pul. restriction 12-20/min 12-20/min 10ml/kg *Base on ideal body weight,Rate,Tidal volume,一般及特殊疾病設(shè)定,.,50,呼吸機調(diào)整設(shè)置之依據(jù),臨床表現(xiàn)、病人舒適度(與機器可否協(xié)調(diào))。 血行動力參數(shù)。 呼吸機監(jiān)測參數(shù)。 SpO2。 動脈血氧分析結(jié)果。,.,51,呼吸機各種警報值之設(shè)置,高、低氣道壓力警報 高、低潮氣容積或每分鐘通氣量警報 低 PEEP警報

8、高呼吸次數(shù)警報 無呼吸警報 吸入氣體溫度過高警報 吸入氧濃度過高或過低警報 機器 INOP 警報,.,52,呼吸機病人氣道濕化,呼吸機提供氣體是干燥的，需額外利用濕化器來提供含有濕氣的氣體給病人。 加熱型濕化器:溫度設(shè)置為34 2 。 凝結(jié)型濕化器:人工鼻不適用情況 : 1. 痰太粘稠或帶血 2. 體溫太低 ( 32 ) 3. 呼氣功量 吸氣量 70% 4. 每分鐘通氣量太大(成人 10 l/min) 5. 霧化治療時,.,53,正壓通氣對機體的影響,對通氣和換氣功能的影響 對肺的損傷 對循環(huán)功能的影響 對胸腔外臟器功能的影響,.,54,正壓通氣對心血管系統(tǒng)影響,高胸腔內(nèi)正壓,高呼吸道壓力,靜

9、脈回流減少,心房灌流壓降低,心輸出量減少,氧氣輸送減少,抑制左心室功能,肺血管阻力增加,抑制右心室功能,.,55,.,56,機械通氣的并發(fā)癥,直接 過度通氣和呼吸性堿中毒 肺組織的損傷包括氣胸、皮下氣腫、縱隔氣腫 肺組織的彌漫性損傷 氣體陷閉（呼氣時間過短） 增加呼吸做功（人機對抗）,間接 氧中毒 呼吸機相關(guān)性肺炎 病人方面的原因 人工氣道方面的原因 氣道損傷（氣囊壓，濕化不足,.,57,機械通氣的并發(fā)癥,對肺外臟器 對心輸出量的影響是雙向的： 回心血量減少 心輸出減少 減少前后負荷 降低心臟做功 顱內(nèi)壓增高 腎血管和門靜脈血流受限,.,58,機械通氣病人管理,.,59,機械通氣病人管理,生命

10、體征，血流動力學(xué)監(jiān)測 ABG、SaO2、血電解質(zhì)監(jiān)測 X-ray 營養(yǎng)狀況評估 感染預(yù)防,呼吸系統(tǒng)監(jiān)測 呼吸道管理 呼吸運動度監(jiān)測 呼吸肌力評估 人工氣道 家庭呼吸支持,.,60,呼吸機波形分析,Scalars Volume vs time Pressure vs time Flow vs time Loops Flow-Volume Pressure -Volume,.,61,Flow vs Time,ACCELERATING,DECELERATING,SINE,SQUARE,.,62,Volume vs Time,Inspiration,Expiration,Time (sec),Volu

11、me (ml),TI,.,63,Pressure vs Time,Inspiration,Expiration,Paw (cm H2O),Time (sec),TI,TE,.,64,Pressure-Volume Loop,Controlled,Assisted,Spontaneous,Vol (ml),Paw (cm H2O),I: Inspiration E: Expiration,I,E,E,E,I,I,.,65,Flow-Volume Loop,Volume (ml),PEFR,FRC,Inspiration,Expiration,Flow (L/min),PIFR,VT,.,66,氣

12、體陷閉,Inspiration,Expiration,Time (sec),Flow (L/min),.,67,氣體陷閉,Inspiration,Expiration,Volume (ml),Flow (L/min),Does not return to baseline,Normal Abnormal,.,68,Paw (cm H2O),Normal PPlat (Normal Compliance),Increased PIP,Increased PTA (increased Airway Resistance),Increased Airway Resistance,.,69,支擴劑治療

13、反應(yīng),Before,Time (sec),Flow (L/min),PEFR,After,Long TE,Higher PEFR,Shorter TE,.,70,Raw 增高,Pressure (cm H2O),Higher PTA,Normal Slope,Vol (mL),Lower Slope,.,71,Raw 增高,Inspiration,Expiration,Volume (ml),Flow (L/min),Decreased PEFR,Normal Abnormal,“Scooped out” pattern,.,72,呼吸功,A: Resistive Work B: Elasti

14、c Work,Pressure (cm H2O),Volume (ml),B,A,.,73,肺過渡膨脹,Volume (ml),Pressure (cm H2O),With little or no change in VT,Paw rises,Normal Abnormal,.,74,Peak Flow 不足,Adequate Flow,Time (sec),Inadequate Flow,Paw (cm H2O),.,75,Peak Flow 不足,Flow (L/min),Time (sec),Normal Abnormal,Active Inspiration or Asynchron

15、y,.,76,Peak Flow 不足,Paw (cm H2O),Volume (ml),Normal Abnormal,Active Inspiration,Inappropriate Flow,.,77,靈敏度不夠,Volume (mL),Paw (cm H2O),Increased WOB,.,78,順應(yīng)性降低,Time (sec),Paw (cm H2O),Normal PPlat (Normal Compliance),Increased PPlat (Decreased Compliance),Normal,PIP,.,79,肺順應(yīng)性的改變,Volume (mL),Preset P

16、IP,VT levels,Paw (cm H2O),COMPLIANCE Increased Normal Decreased,Pressure Targeted Ventilation,.,80,漏氣,Volume (ml),Time (sec),.,81,漏氣,Volume (ml),Pressure (cm H2O),Air Leak,.,82,漏氣,Inspiration,Expiration,Volume (ml),Flow (L/min),Air Leak in mL,Normal Abnormal,.,83,.,84,.,85,.,86,.,87,.,88,.,89,.,90,.

17、,91,.,92,.,93,.,94,.,95,.,96,呼吸機常見報警原因及處理,處理原則與步驟： 嘗試報警消音，迅速查看報警內(nèi)容，觀察此時病人SaO2和呼吸運動，初步判斷報警程度。 針對可能的原因做進一步處理并觀察效果，直到解決問題或病人安全。 呼吸機故障或斷電時出現(xiàn)一類聲光報警，按reset鍵無法復(fù)原，請立即脫開呼吸機，使用急救皮囊給病人供氣，同時尋求幫助。,.,97,呼吸機常見報警原因及處理,氣道峰壓突然增高： 痰液阻塞 管路扭曲/受壓 咳嗽 人機對抗 支氣管痙攣、氣胸、抽搐、焦慮等,.,98,呼吸機常見報警原因及處理,氣道峰壓逐漸增高： 肺實質(zhì)改變 肺不張 胸腔積液 肺水腫 支氣管痙攣,.,99,呼吸機常見報警原因及處理,氣道峰壓突然降低： 管路脫開/漏氣 人機對抗 自主呼吸強，呼吸機參數(shù)未及時更改,.,100,呼吸機常見報警原因及處理,呼吸頻率過快： 氣道痰液阻塞或管道積水過多 呼吸驅(qū)動增強 缺氧 疼痛、焦慮 參數(shù)/模式調(diào)整不當(dāng),.,101,呼吸機常見報警原因及處理,呼吸頻率減慢/窒息報警： 管路脫開 自主呼吸消失： 模式/參數(shù)調(diào)整不當(dāng) 藥物作用 中樞性,.,102,怎樣減少不必要的呼吸機報警,正確完成呼吸機使用前的自檢工作，以減少機械故障的發(fā)生。 保證呼吸機管路聯(lián)接的正確性。 及時發(fā)