急性腦卒中的意識(shí)障礙

1、急性腦卒中的意識(shí)障礙及處理,急性腦卒中是引起意識(shí)障礙最常見的原因之一，多在卒中發(fā)病的同時(shí)即出現(xiàn)不同程度的意識(shí)障礙。因卒中的病變部位、卒中的類型、起病形式及病情輕重不同，而引起的意識(shí)障礙程度也不同，其治療方法也不盡相同。,概 述,一、腦卒中時(shí)意識(shí)障礙的原因,1、意識(shí)障礙 意識(shí)障礙是由于腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激活系統(tǒng)障礙所引起，但大腦半球廣泛性、急性受損也可產(chǎn)生。 腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)見示意圖1-1、1-2、1-3,1、意識(shí)障礙,網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)作用于大腦的新皮質(zhì)，丘腦下部作用于邊緣葉，并以此來維持和調(diào)節(jié)大腦皮質(zhì)的全部活動(dòng)。因此，在腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)、丘腦下部和大腦皮質(zhì)間構(gòu)成的環(huán)形通路上，那個(gè)部位的損傷均能導(dǎo)致意識(shí)障礙，具體

2、的病變分為下面三類： 、橋腦中腦間腦網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)損害。 、雙側(cè)大腦皮質(zhì)及皮質(zhì)下廣泛性損害。 、額葉正中部下面胼胝體扣帶回的損傷。,1、意識(shí)障礙,意識(shí)障礙可分為意識(shí)內(nèi)容障礙、覺醒障礙和特殊類型的意識(shí)障礙。 、覺醒障礙包括嗜睡、昏睡、昏迷（淺、中、重度）、腦死亡（過度昏迷和不可逆性昏迷）； 、意識(shí)內(nèi)容障礙包括意識(shí)模糊、譫妄狀態(tài)、精神錯(cuò)亂、朦朧狀態(tài)、夢(mèng)樣狀態(tài)； 、特殊類型意識(shí)障礙包括去皮層綜合征、無動(dòng)性緘默癥和持續(xù)性植物狀態(tài)。,一、腦卒中時(shí)意識(shí)障礙的原因,急性腦卒中時(shí)的意識(shí)障礙，可由于上述結(jié)構(gòu)的直接損害，或由于腦水腫、血腫產(chǎn)生的間接損害，或神經(jīng)離斷現(xiàn)象等所致機(jī)能障礙而產(chǎn)生。腦血管的病變，無論是出血還是梗

3、死，只要是發(fā)生在腦干，即使病灶很小也會(huì)出現(xiàn)高度的意識(shí)障礙。腦干的輕度損害或大腦皮質(zhì)的廣泛性損害多產(chǎn)生輕度意識(shí)障礙。額葉病變產(chǎn)生的無動(dòng)性緘默，屬于另一種機(jī)能障礙。,2、腦 疝,腦血管病變時(shí)，隨著腦水腫、血腫的進(jìn)展而顱內(nèi)壓增高，最后導(dǎo)致組織移位腦疝的發(fā)生，間接地壓迫腦干。 腦疝顱內(nèi)局灶性或彌散性病變，引起的腦體積增大和顱內(nèi)壓增高，使一部份腦組織發(fā)生移位，并通過一些解剖上的裂隙，被擠入到壓力較低的部位去，即為腦疝。,2、腦 疝,根據(jù)腦疝發(fā)生的部位和所疝出的組織不同，臨床上常見的腦疝有： 小腦幕切跡疝又稱小腦幕裂孔疝(天幕疝、中央疝)、顳葉鉤回疝、海馬回疝(海馬回被擠入環(huán)池)、腳間池疝(顳葉鉤回疝入腳

4、間池)。 枕骨大孔疝又稱小腦扁桃體疝。 大腦鐮下疝又稱扣帶回疝。 小腦幕切跡上疝又稱小腦蚓部疝。,4,5,2、腦 疝,這些腦疝的共同特點(diǎn)是都有腦干被擠壓和移位，同時(shí)腦脊液外流受到阻礙，使顱內(nèi)壓更得不到調(diào)整。 臨床上是常見和有重要意義的是小腦幕切跡疝和枕骨大孔疝兩種，因常危及病人的生命，大腦鐮下疝的危害性較小，小腦幕切跡上疝，雖較少發(fā)生，但如不及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理，也會(huì)引起不幸后果。,2、腦 疝,幾種腦疝可以單獨(dú)發(fā)生也可同時(shí)有二種或三種合并出現(xiàn)。如一側(cè)大腦半球占位性病變，可出現(xiàn)小腦幕切跡疝同時(shí)并發(fā)大腦鐮下疝，如不及時(shí)救治還可產(chǎn)生枕骨大孔疝。同樣在小腦半球或顱后窩的占位病變，在發(fā)生枕骨大孔疝同時(shí)也可伴發(fā)

5、小腦幕切跡上疝。,2、腦 疝,扣帶回疝，是該處腦組織經(jīng)大腦鐮下移向?qū)?cè)，壓迫大腦前動(dòng)脈和大腦內(nèi)靜脈產(chǎn)生腦循環(huán)障礙，進(jìn)而加重腦水腫使幕上的顱內(nèi)壓進(jìn)一步增高。,2、腦 疝,天幕疝是由于幕上顱內(nèi)壓增高，迫使腦組織沿天幕切跡下移，這在腦血管病的意識(shí)障礙發(fā)生機(jī)制上起重要作用，可分為間腦被壓向下方導(dǎo)致間腦損傷形成中心疝及海馬回或顳葉溝回下移形成天幕切跡疝二種機(jī)制。 有時(shí)出現(xiàn)對(duì)側(cè)的溝回疝，這時(shí)出現(xiàn)病灶對(duì)側(cè)的動(dòng)眼神經(jīng)麻痹和同側(cè)的肢體癱。小腦病變可出現(xiàn)上行疝，壓迫中腦也出現(xiàn)昏迷。小腦扁桃嵌入枕大孔為小腦扁桃疝，壓迫延髓而致呼吸停止。,二、腦血管病類型與意識(shí)障礙,1、腦梗死 腦梗死的起病形式不同，而且因血管閉塞的

6、原因、速度、側(cè)支循環(huán)建立的程度等不一致，其臨床癥狀包括意識(shí)障礙的輕重也各不相同。一般地說，腦梗死伴有意識(shí)障礙者比腦出血少，因無血腫壓迫或血腫破入腦室，且腦水腫進(jìn)展也緩慢之故。此外，栓塞性與非栓塞性腦梗死也不一樣，前者入院時(shí)多有高度意識(shí)障礙，呈嗜睡以上的意識(shí)障礙者占63，后者只占24，而多數(shù)無意識(shí)障礙。,二、腦血管病類型與意識(shí)障礙-腦梗死,(1)頸內(nèi)動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈閉塞 頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞或大腦中動(dòng)脈起始部的急性閉塞，以及willis動(dòng)脈環(huán)或眼動(dòng)脈的側(cè)支循環(huán)沒有充分建立的頸內(nèi)動(dòng)脈血栓形成，均可在大腦半球內(nèi)形成較大的梗死灶，意識(shí)障礙重，可出現(xiàn)昏迷。主要半球受累有失語(yǔ)及輕度意識(shí)障礙，非主側(cè)半球頂葉下部及額

7、下回的梗死可出現(xiàn)精神癥狀。左半球大腦中動(dòng)脈閉塞意識(shí)障礙呈增重趨勢(shì)，即病初意識(shí)障礙輕，繼之變重。其主要原因是梗死范圍擴(kuò)大，出血性腦梗死或腦水腫增重，或因心房纖顫、心律不齊、心肌梗死、肺梗死等原因所致之腦血循環(huán)障礙。,二、腦血管病類型與意識(shí)障礙-腦梗死,(2)大腦前動(dòng)脈閉塞 多因大腦前動(dòng)脈或前交通動(dòng)脈瘤破裂而致。當(dāng)累及前扣帶回和胼胝體時(shí)出現(xiàn)無動(dòng)性緘默，但無昏迷。 (3)大腦后動(dòng)脈閉塞 顳葉內(nèi)側(cè)面梗死時(shí)可出現(xiàn)興奮性的譫妄狀態(tài)，但無昏迷。,二、腦血管病類型與意識(shí)障礙-腦梗死,(4)椎基底動(dòng)脈閉塞 椎基底動(dòng)脈閉塞的患病率比頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)低，其中基底動(dòng)脈閉塞更為少見?；讋?dòng)脈的旁正中動(dòng)脈支突然閉塞時(shí)可出現(xiàn)昏

8、迷、四肢癱，往往發(fā)病初期即死亡?；讋?dòng)脈血栓形成在出現(xiàn)腦干癥狀后數(shù)小時(shí)到數(shù)日，意識(shí)障礙增重，進(jìn)而出現(xiàn)昏迷，其中包括無動(dòng)性緘默和閉鎖綜合征。,(5)基底動(dòng)脈頂端閉塞 基底動(dòng)脈尖綜合征(TOBS)是指基底動(dòng)脈頂端2cm范圍內(nèi)5條血管(左右大腦后動(dòng)脈,左右小腦上動(dòng)脈和基底動(dòng)脈頂端)分叉部缺血或閉塞所致血液循環(huán)障礙,常表現(xiàn)兩側(cè)受累,出現(xiàn)2個(gè)或2個(gè)以上梗死灶,如中腦、丘腦、小腦、枕葉多發(fā)梗死。TOBS約占腦梗死7.6%。,TOBS分為4型：雙側(cè)背側(cè)丘腦型（意識(shí)障礙和眼肌麻痹）、枕葉顳葉型（視野缺損）、腦干上部型和小腦型。臨床上常幾型并存，或先后出現(xiàn)。 根據(jù)196例病例，有MRI掃描，按梗死發(fā)生頻率：丘腦

9、（75%）、中腦（60.5%)、 枕葉(39.4%)、小腦（32.6%)、顳葉（25%）和橋腦。,TOBS臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，以意識(shí)障礙、眼球運(yùn)動(dòng)障礙、瞳孔異常、皮質(zhì)盲及偏盲為主要特征。中腦和丘腦損害癥狀是核心部分，如意識(shí)障礙（70.4%)、眼動(dòng)障礙（79%）和瞳孔改變（69%）。意識(shí)障礙形式昏迷（42%）或嗜睡（26%）。無動(dòng)性緘默癥或去腦強(qiáng)直是特殊形式的意識(shí)障礙。意識(shí)障礙損傷部位在中腦網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)或丘腦（板內(nèi)核）上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)。 TOBS預(yù)后差、病死率高、早期診斷、早期治療非常重要，爭(zhēng)取早期rt-PA溶栓治療。,(5)小腦梗死 發(fā)病時(shí)無意識(shí)障礙，即便有也很輕微，但隨著腦水腫增重，壓迫腦干可出現(xiàn)

10、繼發(fā)性昏迷。,二、腦血管病類型與意識(shí)障礙,2、腦出血 腦出血依據(jù)血腫部位可分為基底節(jié)出血(包括殼核出血)、丘腦出血、皮質(zhì)下出血(或稱腦葉出血)、橋腦出血及小腦出血，前二者占80。,二、腦血管病類型與意識(shí)障礙-腦出血,由于血腫直接損傷腦組織，同時(shí)還引起腦血循環(huán)障礙及腦水腫，故顱內(nèi)壓增高，嚴(yán)重者出現(xiàn)腦疝，也可因腦干的繼發(fā)性損傷產(chǎn)生昏迷。腦出血的輕重程度，因出血部位、血腫大小、有無腦室穿破而異。橋腦出血即使出血不大也會(huì)在發(fā)病后立即現(xiàn)出現(xiàn)昏迷。一般血腫越大昏迷越重，但對(duì)于有腦萎縮的老年人來說，血腫大也可保持清醒，這一點(diǎn)應(yīng)注意。血腫破入腦室會(huì)產(chǎn)生急性腦積水，易形成腦疝。,二、腦血管病類型與意識(shí)障礙-腦出

11、血,(1)基底節(jié)出血 由豆紋動(dòng)脈外側(cè)支破裂所致，為殼核出血即內(nèi)囊外側(cè)型出血，為高血壓性腦出血最常見類型。意識(shí)障礙輕，意識(shí)水平在嗜睡到清醒者占半數(shù)以上。起病即陷入昏迷者很少。血腫進(jìn)展多累及內(nèi)囊，出現(xiàn)內(nèi)囊型偏癱，累及內(nèi)囊和丘腦者可在數(shù)小時(shí)內(nèi)惡化進(jìn)入昏迷。,二、腦血管病類型與意識(shí)障礙-腦出血,(2)丘腦出血 由丘腦膝狀體動(dòng)脈或丘腦穿通動(dòng)脈破裂所致,即內(nèi)囊內(nèi)側(cè)型出血。由丘腦膝狀體動(dòng)脈破裂多為丘腦外側(cè)核出血，由丘腦穿通動(dòng)脈破裂多為丘腦內(nèi)側(cè)核出血。丘腦出血量少且局限在丘腦時(shí)，臨床可表現(xiàn)為病灶對(duì)側(cè)半身的深淺感覺缺失，自發(fā)性偏側(cè)疼痛或感覺過度。若血腫周圍水腫重，或破入腦室引起急性腦積水，可于數(shù)日內(nèi)陷入昏迷。丘

12、腦出血嚴(yán)重時(shí)很少出現(xiàn)典型的丘腦癥狀，絕大多數(shù)病人以意識(shí)障礙和偏癱為起病時(shí)的主要表現(xiàn)。只要血腫沒大到引起丘腦下部或橋腦等繼發(fā)性損害，即使有偏癱和感覺障礙，意識(shí)障礙程度也輕。未昏迷的丘腦出血，CT掃描所見血腫多在3cm以下。,二、腦血管病類型與意識(shí)障礙-腦出血,(3)皮質(zhì)下出血(腦葉出血) 腦葉出血以額葉、頂葉及顳葉多見。年輕人多動(dòng)靜脈畸形，隱匿性血管畸形、腦底異常血管網(wǎng)癥(煙霧病)等引起，老年人常見于高血壓動(dòng)脈硬化，其次為類淀粉樣血管病等。絕大多數(shù)呈急性起病，多先有頭痛、嘔吐可出現(xiàn)失語(yǔ)、失用等局灶癥狀，血腫不大者，幾乎不出現(xiàn)昏迷。出血量大者，發(fā)病即昏迷約占10。,二、腦血管病類型與意識(shí)障礙-腦出

13、血,(4)橋腦出血 橋腦中線旁的出血是由于旁中央動(dòng)脈支破裂所致，橋腦較外側(cè)的出血由短旋動(dòng)脈支破裂所致，橋腦背外側(cè)裂的出血由長(zhǎng)旋動(dòng)脈支破裂所致。橋腦出血多急驟起病，起病后立即或短時(shí)間內(nèi)陷入昏迷者多，病情危重，與其它腦卒中相比死亡率高。雙瞳縮小呈針尖樣瞳孔，呼吸異常，高熱，血壓顯著升高。四肢常是弛緩性癱瘓，言語(yǔ)不能，但可用眼球運(yùn)動(dòng)表達(dá)信息，這一現(xiàn)象稱為閉鎖綜合征。,二、腦血管病類型與意識(shí)障礙-腦出血,(5)小腦出血 起病急驟，多以眩暈、頭痛嘔吐為首發(fā)癥狀，其中頭眩暈和嘔吐最為常見，且多持續(xù)數(shù)天不能緩解，少數(shù)病人可出現(xiàn)強(qiáng)迫頭位。肢體多無癱瘓，僅有步行或站立困難。起病之初意識(shí)多清楚，若血腫大或破入腦室

14、，對(duì)腦干產(chǎn)生急劇壓迫者有昏迷、四肢癱和呼吸障礙。小腦出血如病情進(jìn)展，早期出現(xiàn)腦干受壓征象以及血腫大于3cm必須及早進(jìn)行手術(shù)。,二、腦血管病類型與意識(shí)障礙-腦出血,(6)腦室出血 腦出血后破入腦室中，即為繼發(fā)性腦室出血。腦內(nèi)任何部位出血都可破入腦室。大腦基底節(jié)出血時(shí)破入側(cè)腦室，以致血液充滿整個(gè)腦室和蛛網(wǎng)膜下腔。小腦出血和橋腦出血也可破入第四腦室。出血也可由脈絡(luò)叢血管及室管下1.5cm內(nèi)出血破入腦室者，稱為原發(fā)性腦室出血。腦室出血往往在1-2小時(shí)內(nèi)即發(fā)生昏迷，出現(xiàn)發(fā)作性抽搐或四肢強(qiáng)直性痙攣，或呈去腦強(qiáng)直狀態(tài)?？捎衅つw蒼白、發(fā)紺或充血，并有嘔吐、多汗、腦膜刺激征，四肢弛緩性癱，腱反射引不出，雙側(cè)病理

15、反射陽(yáng)性。血壓由不穩(wěn)定轉(zhuǎn)為下降，脈搏快而弱，體溫升高，病情危重。,二、腦血管病類型與意識(shí)障礙,3、腦蛛網(wǎng)膜下腔出血 由動(dòng)脈瘤破裂、腦動(dòng)靜脈畸形及外傷引起。以劇烈頭痛、嘔吐發(fā)病，并有不同程度的意識(shí)障礙，發(fā)病后數(shù)小時(shí)出現(xiàn)頸強(qiáng)直、Kernig征等腦膜刺激征。,二、腦血管病類型與意識(shí)障礙,本病的意識(shí)障礙以突然出現(xiàn)為特征，初次發(fā)病在短時(shí)間內(nèi)轉(zhuǎn)為清醒的為數(shù)不少。有意識(shí)障礙者約占1/3，病后1周左右約在15的病人意識(shí)水平降低并有癱瘓，可能與腦血管痙攣導(dǎo)致腦梗死有關(guān)。椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)動(dòng)脈瘤破裂約33，大腦中動(dòng)脈系統(tǒng)動(dòng)脈瘤破裂約77出現(xiàn)意識(shí)障礙。大腦前動(dòng)脈或前交通動(dòng)脈附近的動(dòng)脈瘤破裂出血多出現(xiàn)精神癥狀。意識(shí)障礙程

16、度不一，淺昏迷到深昏迷者約占30。,二、腦血管病類型與意識(shí)障礙,產(chǎn)生昏迷的機(jī)制是大量血液流入蛛網(wǎng)膜下腔和顱底窩，使顱內(nèi)壓增高。除血管痙攣產(chǎn)生的腦缺血以外，還因腦脊液流通及吸收障礙，可加重腦積水和腦水腫。前交通動(dòng)脈病破裂而致者，顱內(nèi)壓增高的病例病情重，這時(shí)的電解質(zhì)紊亂也會(huì)導(dǎo)致意識(shí)障礙或使之加重。,三、處理,1、一般處理 急性腦卒中引起昏迷由于頭部墊枕，使頸前屈，舌根后墜加上嘔吐物等易形成呼吸道堵塞，因此需定期吸痰，保持呼吸道通暢，此外，凡昏迷者無論有無發(fā)紺均應(yīng)給予3L分流量的吸氧，密切觀察生命體征如呼吸、血壓、脈搏、調(diào)控血壓、適量的補(bǔ)液等。,三、處理,2、防治合并癥 腦卒中性昏迷可能發(fā)生多種并發(fā)

17、癥，應(yīng)積極處理，對(duì)維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定及支持生命功能是非常重要的。因此，須仔細(xì)觀察和監(jiān)測(cè)內(nèi)臟機(jī)能，如：注意保持良好的呼吸、循環(huán)功能，防治低血壓、呼吸道阻塞、呼吸和心力衰竭；重視胃腸道和腎功能的保護(hù)，防治消化道出血和急性腎功能衰弱；密切觀察水電解質(zhì)和酸堿度的變化，及時(shí)糾正水電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡。注意勤變體位以防止肺炎、褥瘡尿路感染，必要時(shí)給予廣譜抗菌素。有感染、脫水及腦干損傷者易出現(xiàn)中樞性高熱，應(yīng)予降溫，用冰枕或冰帽及酒精擦浴比用解熱劑有效。,三、處理,2、防治合并癥 對(duì)腦出血者使用低溫療法，能降低腦代謝、減輕缺氧和腦水種。體溫降低1，顱內(nèi)壓降低5.5，腦代謝率可降低6.7，當(dāng)體溫降至33時(shí)，腦細(xì)胞耗

18、氧量可降低約35，腦體積可縮小約13。低溫可防止或減輕損傷后的反應(yīng)性高熱，可使顱內(nèi)出血停止，還可延長(zhǎng)高滲脫水劑的作用時(shí)間。,三、處理,3、防止或緩解腦水腫 腦出血急性期的主要死因是腦水腫，嚴(yán)重的腦水腫產(chǎn)生腦疝。腦水腫在出血后1小時(shí)至24日達(dá)高峰， 2-4周消失。因此，控制腦水腫，降低顱內(nèi)壓防止腦疝出現(xiàn)這是腦出血急性期處理的一個(gè)重要環(huán)節(jié)。防止或緩解腦水腫，可延緩意識(shí)障礙的進(jìn)展，故為左右生命預(yù)后的主要措施。,三、處理,3、防止或緩解腦水腫 通常用高滲藥物包括20甘露醇、速尿、10甘油靜滴、甘油果糖靜滴，50甘油鹽水口服，-七葉皂甙鈉靜滴、濃縮血清白蛋白或濃縮血漿注射液。在急性期短期使用激素，一般用地米松10mg靜滴有助于減輕腦水腫，但血壓過高或消化道出血忌用。,三、處理,3、防止或緩解腦水腫 外科手術(shù)治療其目的是清除血腫、降低顱內(nèi)壓、避免腦疝的發(fā)生，以挽救病人生命及減輕后遺癥。手術(shù)治療適應(yīng)癥為：一般情況較好，年齡不太大，心腎功能無明顯障礙。小腦出血如已確診應(yīng)立即手術(shù)。 皮質(zhì)下出血(腦葉出血)、外側(cè)型(包括殼核出血)腦出血及跨內(nèi)囊或丘腦的混合型腦出血的早期病例。,三、處理,3、防止或緩解腦水腫 經(jīng)內(nèi)科保守治療后，意識(shí)障礙加重，并出現(xiàn)病灶側(cè)