TIA的診斷和治療.ppt

1、TIA早期診斷和評(píng)估流程,短暫性腦缺血發(fā)作 局灶性腦功能的突然喪失 癥狀持續(xù)不超過(guò)24小時(shí) 由于血液供應(yīng)的不足,什么是TIA,TIA：歷史,1950s-1960sTIA開(kāi)始使用 1958年，F(xiàn)isher:癥狀可以持續(xù)幾小時(shí)，一般5-10分鐘 1964年，Acheson和Hutchinson支持使用1小時(shí)的時(shí)間 界限 1964年，Marshell建議使用24小時(shí)概念（盡管3/4病人在1小時(shí)內(nèi)） 1965年，第四屆普林斯頓會(huì)議強(qiáng)化了24小時(shí)的概念 1975年，NIH分類(lèi)采納了24小時(shí)的概念,TIA質(zhì) 疑,流行病學(xué)資料表明，大部分TIA患者的癥狀持續(xù)時(shí)間不超過(guò)1小時(shí) 超過(guò)1小時(shí)的患者在24小時(shí)內(nèi)可以

2、恢復(fù)的幾率很小。 部分24h內(nèi)臨床癥狀完全恢復(fù)的患者，影像學(xué)已提示腦梗死存在 基于“時(shí)間和臨床”概念的TIA不利于患者的及時(shí)處理 基于“時(shí)間和臨床”的TIA定義已經(jīng)受到質(zhì)疑,Definition and Evalution of Transient Ischemic Attack,A Scientific Statement for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association Stroke Council: Council on Cardiovascular S

3、urgery and Anesthesia; Council on Cardiovascular Radiology and Intervention; Council on Cardiovascular Nursing; and the Interdisciplonary Council Vascular Disease,The American of Neurology affirms the value of this statement as an educational tool for neurologists,J. Donald Eston. MD, FAHA, Chair: J

4、effrey L. Saver MD. FAHA, Vice-Chair. Gregory W, Albers, MD Mark J, Alberts, MD, FAHA; Seemant Chaturvedi MD. FAHA; FAAN; Edward Feldmann, MD, FAHA; Thomas S. Hatsukami. MD; Randall T. Higashida, MD, FAHA S. Claibome Johnston, MD, phD; Chelsea S. Kidwell. MD, FAHA; Helmi I. Lutsep, MD; Elaine Miller

5、, DNS. RN. CRRN. FAHA. Ralph I., Sacco. MD. MS. FAAN, FAHA,AHA/ASA Scientific Statement,2009年6月，美國(guó)卒中協(xié)會(huì)（ASA）在Stroke雜志上發(fā)布了TIA的新定義：腦、脊髓或視網(wǎng)膜局灶性缺血所致的、不伴急性梗死的短暫性神經(jīng)功能障礙,短暫性腦缺血發(fā)作(TIA),短暫性（腦）缺血發(fā)作的中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)更新版（2011年）,新定義 vs 傳統(tǒng)定義,TIA7天內(nèi)卒中風(fēng)險(xiǎn)為4-10%,Coull A, et al.BMJ.2004;328:326-328;,7天 1個(gè)月 3個(gè)月,卒中發(fā)生率（%）,牛津血管研究，基于人

6、群的前瞻性隊(duì)列研究，納入英國(guó)牛津郡9個(gè)家庭衛(wèi)生中心174例小卒中/TIA患者,小卒中/TIA時(shí)間后,7,TIA的診斷步驟,癥狀符合TIA嗎？ 缺血的部位是哪里？ TIA的機(jī)制是什么？ 什么是其病因和危險(xiǎn)因素？ 評(píng)價(jià)病因需要什么特殊檢查？ 如何采用針對(duì)病因的治療？ 如何評(píng)估患者的預(yù)后？,TIA的診斷步驟,癥狀符合TIA嗎？ 缺血的部位是哪里？ TIA的機(jī)制是什么？ 什么是其病因和危險(xiǎn)因素？ 評(píng)價(jià)病因需要什么特殊檢查？ 如何采用針對(duì)病因的治療？ 如何評(píng)估患者的預(yù)后？,是否TIA？,起病突然 腦或視網(wǎng)膜局灶性缺血癥狀 持續(xù)時(shí)間短暫，頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)TIA平均發(fā)作14分鐘，椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)TIA平均發(fā)作8分

7、鐘，多在1小時(shí)內(nèi)緩解，最長(zhǎng)不超過(guò)24小時(shí) 恢復(fù)完全 反復(fù)發(fā)作,TIA容易混淆的疾病,癲癇 偏頭痛等位征 代謝異常 多發(fā)性硬化 重癥肌無(wú)力 周期性麻痹 胸出口綜合征 硬膜下出血 一過(guò)性全腦缺血,不是TIA的癥狀,非局灶癥狀 意識(shí)喪失 頭暈 全身無(wú)力 伴意識(shí)水平下降的視力喪失 大小便失禁,下列單一癥狀 眩暈 復(fù)視 吞咽困難 平衡喪失 耳鳴 局限于一個(gè)肢體或面部的感覺(jué)癥狀 閃光暗點(diǎn) 遺忘 墜倒發(fā)作 構(gòu)音不良,TIA的診斷步驟,癥狀符合TIA嗎？ 缺血的部位是哪里？ TIA的機(jī)制是什么？ 什么是其病因和危險(xiǎn)因素？ 評(píng)價(jià)病因需要什么特殊檢查？ 如何采用針對(duì)病因的治療？ 如何評(píng)估患者的預(yù)后？,TIA綜合征

8、,前循環(huán) 偏癱 一側(cè)感覺(jué)喪失 視野缺損(單眼盲) 凝視麻痹 失語(yǔ) 左側(cè)視空間障礙,后循環(huán) 偏癱 四肢癱 偏側(cè)或四肢感覺(jué)喪失 交叉性 復(fù)視 分離性凝視 凝視麻痹 眼球震顫 構(gòu)音不良、吞咽困難 眩暈 意識(shí)水平下降 共濟(jì)失調(diào) 嘔吐,TIA的診斷步驟,癥狀符合TIA嗎？ 缺血的部位是哪里？ TIA的機(jī)制是什么？ 什么是其病因和危險(xiǎn)因素？ 評(píng)價(jià)病因需要什么特殊檢查？ 如何采用針對(duì)病因的治療？ 如何評(píng)估患者的預(yù)后？,病因機(jī)制,血流動(dòng)力學(xué)型,微栓塞型,動(dòng)脈-動(dòng)脈,心源性,梗死型,短暫性腦缺血發(fā)作,不同機(jī)制TIA的鑒別,TIA的診斷步驟,癥狀符合TIA嗎？ 缺血的部位是哪里？ TIA的機(jī)制是什么？ 什么是其病

9、因和危險(xiǎn)因素？ 評(píng)價(jià)病因需要什么特殊檢查？ 如何采用針對(duì)病因的治療？ 如何評(píng)估患者的預(yù)后？,凝 血 性 疾 病,小 血 管 病-腔 隙,顱 內(nèi) 大 血 管 病 變,顱 外 大 血 管 病 變,心 源 性 病 變,危險(xiǎn)因素,高血壓 吸煙 心臟?。ü谛牟　⑿穆墒С?、心衰和瓣膜?。?過(guò)度飲酒 血脂異常 糖尿病 體力活動(dòng)過(guò)少 雌激素替代治療,TIA的診斷步驟,癥狀符合TIA嗎？ 缺血的部位是哪里？ TIA的機(jī)制是什么？ 什么是其病因和危險(xiǎn)因素？ 評(píng)價(jià)病因需要什么特殊檢查？ 如何采用針對(duì)病因的治療？ 如何評(píng)估患者的預(yù)后？,根據(jù)病史做的進(jìn)一步檢查,根據(jù)病史做的進(jìn)一步檢查,TIA的診斷步驟,癥狀符合TIA嗎

10、？ 缺血的部位是哪里？ TIA的機(jī)制是什么？ 什么是其病因和危險(xiǎn)因素？ 評(píng)價(jià)病因需要什么特殊檢查？ 如何采用針對(duì)病因的治療？ 如何評(píng)估患者的預(yù)后？,25,TIA早期評(píng)價(jià)與診斷流程,TIA的治療決策,TIA,心源性TIA,動(dòng)脈源性TIA,抗凝治療,抗血小板治療（阿司匹林，氯吡格雷）,低灌注TIA,栓塞性TIA,停用降壓藥 擴(kuò)容劑 盡快血管內(nèi)治療,雙重抗血小板 他汀類(lèi)藥物 丙丁酚,TIA的診斷步驟,癥狀符合TIA嗎？ 缺血的部位是哪里？ TIA的機(jī)制是什么？ 什么是其病因和危險(xiǎn)因素？ 評(píng)價(jià)病因需要什么特殊檢查？ 如何采用針對(duì)病因的治療？ 如何評(píng)估患者的預(yù)后？,患者狀況評(píng)價(jià) ABCD2評(píng)分,ABCD

11、3、ABCD3-I評(píng)分,Lancet Neurol. 2010;9:1060-1069,不同ABCD 評(píng)分所采用的不同風(fēng)險(xiǎn)分層界值(分),表2不同ABCD 2分級(jí)方法所采用的不同風(fēng)險(xiǎn)分層界值(分),TIA是：急 癥,7天卒中風(fēng)險(xiǎn)4%-10% 90天卒中風(fēng)險(xiǎn)10%-20% ABCD2大于3分的患者90天復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)14% TIA是急癥，盡早啟動(dòng)二級(jí)預(yù)防，從而減少卒中復(fù)發(fā) 早起積極的強(qiáng)化干預(yù)可顯著減少患者的住院天數(shù)、住院花費(fèi)和6個(gè)月致殘率,推薦-2014中國(guó)急性缺血性卒中指南,TIA 是最為重要的腦血管病急癥，越早期卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)越高，應(yīng)該引起高度重視。 推薦使用ABCD2等危險(xiǎn)分層工具，盡早識(shí)別，

12、盡早啟動(dòng)如血管評(píng)價(jià)、抗栓、穩(wěn)定斑塊和血壓管理等綜合干預(yù)措施。 具有高卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)（ABCD2評(píng)分3分）的急性非心源性TIA患者，應(yīng)盡早給予氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林治療21天（氯吡格雷首日負(fù)荷量300mg，隨后氯吡格雷75mg/d，此后，氯吡格雷、阿司匹林科作為長(zhǎng)期二級(jí)預(yù)防的一線(xiàn)用藥。,TIA的治療（非心源性）,2013年天壇醫(yī)院王擁軍教授領(lǐng)銜的CHANCE研究在新英格蘭雜志發(fā)表。結(jié)果顯示，在TIA或小卒中后應(yīng)用阿司匹林氯吡格雷聯(lián)合治療在降低卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)方面優(yōu)于阿司匹林單藥治療，且不增加嚴(yán)重出血風(fēng)險(xiǎn)。 建議對(duì)非心源性栓塞性TIA患者進(jìn)行長(zhǎng)期的抗血小板治療。初始治療方案可以選擇阿司匹林(50325 mgd)或氯吡格雷(75 mgd)單藥治療。但對(duì)于24 h內(nèi)聯(lián)合應(yīng)用氯吡格雷(首次300 mgd負(fù)荷劑量后續(xù)75 mgd)和阿司匹林治療(首次162 mgd負(fù)荷劑量后續(xù)81 mgd)90 d，有降低短期(90 d)卒中復(fù)發(fā)的趨勢(shì)，出血風(fēng)險(xiǎn)有所增加，但