胺碘酮在心律失常治療中的應(yīng)用.ppt

1、胺碘酮在心律失常治療中的應(yīng)用,內(nèi) 容,胺碘酮發(fā)展簡史 2000年心肺復(fù)蘇和心血管急救國際指南、 2004年STEMI 診治指南：胺碘酮的位置 胺碘酮在室性心律失常和房顫治療中的應(yīng)用 胺碘酮藥理學(xué)、藥代動力學(xué)及其應(yīng)用方法,胺碘酮發(fā)展簡史,為何現(xiàn)在要制訂應(yīng)用指南,(1) 90年代后AM使用全球性增長 到1998年占了總的抗心律失常藥物處方的24.1 其中歐洲占34.5 北美占32.8 拉丁美洲占73.8 亞洲國家占的比例較小 (2) AM使用范圍擴(kuò)大，幾乎適用于各種室上速和室速 (3) 其有效性和安全性有了循證醫(yī)學(xué)證據(jù) 因此有必要規(guī)范它的使用方法、指征 ( Connol ST. Circulati

2、on 1999: 100:2025-2034),治療方法評價,類 有明確證據(jù)證實安全有效，明確推薦采用 a類 可接受,安全,有用,有好至很好證據(jù)支持 b類：可接受，有用，有一般至好證據(jù)支持使用 未確定類：處于初步研究階段，現(xiàn)證據(jù)不足以分類，目前無益無害，有希望, 但需證實，不推薦使用 類：不可接受，無益，可能有害,內(nèi) 容,胺碘酮發(fā)展簡史 2000年心肺復(fù)蘇和心血管急救國際指南、 2004年STEMI 診治指南：胺碘酮的位置 胺碘酮在室性心律失常和房顫治療中的應(yīng)用 胺碘酮藥理學(xué)、藥代動力學(xué)及其應(yīng)用方法,2000年心肺復(fù)蘇和心血管急救國際指南胺碘酮在高級心肺復(fù)蘇中的應(yīng)用,Guidelines 20

3、00 for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care International Consensus On Science Circulation 2000 Aug; 102(Suppl 1):86-171,2000年心肺復(fù)蘇和心血管急救國際指南,胺碘酮、普魯卡因酰胺、索他落爾(b級) 優(yōu)先于利多卡因和腺苷 作為初始治療 特別是心功能受到損害的病人,血流動力學(xué)穩(wěn)定的 寬QRS綜合波心動過速,（1）,血流動力學(xué)穩(wěn)定（單形性）室性心動過速,胺碘酮 尚未明確評價 其它研究推斷可以選擇 心功能受損者首選 以前的指南

4、推薦首先應(yīng)用利多卡因，2000年國際指南推薦用其他藥物魯卡因酰鞍（IIa）、索他洛爾（IIa） 、胺碘酮（IIb）每一種都被認(rèn)為優(yōu)于靜脈注射利多卡因,（2）,利多卡因預(yù)防性地給予AMI病人并沒有隨之帶來益處，卻增加了發(fā)病率（嚴(yán)重心律失常）、死亡率，利多卡因已不再被推薦作為常規(guī)預(yù)防室性心律失常的藥物用于AMI Effects of prophylactic lidocaine in suspected acute myocardial infarction:an overview of results from the randomized, controlled trials. JAMA. 1

5、988; 260: 1 910-1 916. Meta - analytic evidence against prophylatic use of lidocaine in acute myocardial infarction. Arch Intern Med. 1989; 149: 2694-2698. （14項研究共9063例） Multicenter randomized trial and a systematic overview of lidocaine in acute myocardial infarction. Am Heart J. 1999; 137: 792798.

6、 The GUSTOand GUSTO b Investigators. Prophylactic lidocaine in acute myocardial infarction : incidence and outcome from two internation trials. Am Heart J. 1999; 137: 799805.,血流動力學(xué)穩(wěn)定（單形性）室性心動過速,（2）,多形性室性心動過速,血流動力學(xué)穩(wěn)定者治療原則同血流動力學(xué)穩(wěn)定的單形性室性心動過速 血流動力學(xué)不穩(wěn)定者治療原則同心室纖顫或無脈搏室性心動過速心室纖顫或無脈搏室性心動過速 用藥根據(jù)：是否有QT延長或為尖端扭轉(zhuǎn)

7、性室速，心功能情況,（3）,QT間期 正常：糾正心肌缺血、糾正電解質(zhì)紊亂 藥物：胺碘酮(IIb)、 利多卡因(IIb)、 魯卡因酰鞍(IIb)、索他洛爾(IIb)、 阻滯劑(未定級) 長QT間期：停用誘發(fā)藥物 、糾正電解質(zhì)紊亂 尖端扭轉(zhuǎn)性室速：起搏、 阻滯劑、 異丙腎上腺素、笨妥因鈉、 利多卡因(均為未定級),多形性室性心動過速,（3）,胺碘酮在室顫/無脈性室速治療指南中的進(jìn)展,胺碘酮利多卡因 心肺復(fù)蘇和心血管急救國際指南 2000年 IIb類 未確定類 抗心律失常藥物治療建議 2001年 首選 次選 心臟猝死的防治建議 2002年 首選次選 ST段抬高心肌梗死診治指南 2004年 IIa 胺

8、碘酮抗心律失常治療應(yīng)用指南 2004年 首選,（4）,胺碘酮：循證醫(yī)學(xué)證據(jù) 顯著提高入院存活率,心臟驟停時 (經(jīng)除顫和應(yīng)用腎上腺素后) 室顫/無脈搏室速患者 ARREST: 胺碘酮 Vs 安慰劑 ALIVE: 胺碘酮 Vs 利多卡因 N Eng J Med,1999; 341:871-878 N Eng J Med, 2002;346(12):884-90,（4）,總的入院存活率 39%（197/504 ） 胺碘酮與安慰劑相比對入院存活率的影響 胺碘酮 108/246(44%) 安慰劑 89/258(34%) 入院存活率相對增加29%，P=0.03； 影響主要終點的因素是：藥物分配，給藥時間，

9、用藥前有無短暫自主循環(huán)恢復(fù),ARREST,靜脈胺碘酮在院外難治性 室性心律失常復(fù)蘇中的應(yīng)用,ALIVE試驗結(jié)果試驗用藥對入院存活率的影響,入院存活率 胺 碘 酮 41/180(22.8%) 利多卡因 20/167(12.0%) 非校正分析: OR=2.17 p=0.009，95%可信限: 1.213.83 校正分析: 影響主要終點的因素是藥物分配，給藥時間， 用藥前有無短暫自主循環(huán)恢復(fù) 胺碘酮與利多卡因?qū)θ朐捍婊盥实挠绊?OR=2.49 p=0.007， 95%可信限: 1.284.85,（4）,心室纖顫或無脈搏室性心動過速,大量的動物試驗研究和回顧性、非對照性試驗提示利多卡因降低了短期復(fù)蘇成

10、功率 van Walraven C, et al., the OTAC Study Group. Do advanced cardiac life support drugs increase resuscitation rates from inhospital cardiac arrest? Ann Emerg Med. 1998; 32: 544. 利多卡因和腎上腺素之間的一個隨機(jī)對比研究顯示應(yīng)用利多卡因后有更高的心室停搏發(fā)生率，而在自主循環(huán)恢復(fù)方面無差別 Weaver WD. et al. Effect of epinephrine and lidocaine therapy on o

11、utcome after cardiac arrest due to ventricular fibrillation. Circulation. 1990;82:2 027.,（4）,胺碘酮對于血流動力學(xué)不穩(wěn)定的VT和VF的治療 Am Heart J. 1986;111:456-462. Jpn Circ J. 1999;63:189-195. Jpn Heart J. 1989;30:301-312 Am Heart Cardiol. 1994;74:573-577. Am Heart Cardiol. 1990;65:609-614. Br Heart J. 1989;62:367-37

12、1. J Am Coll Cardiol. 1988;12:1 015-1 022. Am J Cardiol. 1984;54:347-352. Am J Cardiol. 1985;55:639-644. Circulation. 1995;92:3 255-3 263. J Am Coll Cardiol. 1996;27:67-75 Circulation. 1995;92:3 264-3 272. Am Heart J. 1991;122:96-103,心室纖顫或無脈搏室性心動過速,（4）,心室纖顫或無脈搏室性心動過速,一些研究觀察到利多卡因治療后除顫閾提高 Resuscitatio

13、n from ventricular fiberllation : drug therapy. JAMA. 1968; 203: 255. The effect of lidocaine and bretylium on the difibrillation threshold during cardiac arrest and cardiopulmonary resuscitation. Proc Soc Exp Biol Med. 1986; 182: 63. Elevation of ventricular defibrillation threshod in dogs by antia

14、rrhythmic drugs. Am Heart J. 1979; 98: 345. Evaluation of antiarrhythmic drugs on defibrillation energy requirements in dogs : sodium channel block and action potential prolongation. Circulation. 1989; 79: 1106. Lidocaine causes a reversible, concentration - dependent increase in defibrillation ener

15、gy requirements. J Am Coll Cardiol. 1986; 8: 327. Effect of lidocaine and brdtylium on energy requirements for transthoracic defibrillation: experimental studies. J Am Coll Cardiol. 1986; 7: 397. Bretylium tosylate versus lidocaine in experimental cardiac arrestsee comments. Am J Emerg Med. 1990; 8:

16、 492. Effects of amiordarone on refractory ventricular fibrillation in acute myocardial infarction : experimental study. J Am Coll Cardiol. 1994; 23: 253.,（4）,胺碘酮治療后不提高除顫閾 Huang J, et al. The effects of acute and chronic amiodarone on activation patterns and defibrillation threshold during ventricul

17、ar fibrillation in dogs. J Am Coll Cardiol. 2002;40:375. Tsagalou EP, et al. Time course of fibrillation and defibrillation thresholds after an intravenous bolus of amiodarone-an experimental study. Resuscitation. 2004;61:83. 胺碘酮與腎上腺素合用具有和腎上腺素單獨應(yīng)用一樣的血液動力學(xué)效果 Paiva EF, et al. Effect of amiodarone on h

18、aemodynamics during cardiopulmonary resuscitation in a canine model of resistant ventricular fibrillation. Resuscitation. 2003;58:203.,心室纖顫或無脈搏室性心動過速,（4）,室顫/無脈搏室速處理程序,胺碘酮針劑,搶救車常備藥,ST段抬高心肌梗死診治指南-2004,VF/無脈VT給予非同步電除顫三次(200j，200-300j，360j) (I B) 無效者首選胺碘酮靜注300mg或5mg/kg后，再次電除顫 (IIa B) 靜脈推注普魯卡因胺治療室速或電除顫無效

19、的 室顫可能是合理的，但用藥時間較長使其應(yīng)用 價值受限 (IIb C),持續(xù)多形性VT（30s或引起血流動力學(xué)障礙）給予非同步電復(fù)律，(200j，200-300j，360j)(I B)；持續(xù)單形性VT伴有心絞痛、肺水腫或低血壓（90 mmHg）給予同步電復(fù)律(100j)(I B) 持續(xù)單形性VT，血流動力學(xué)穩(wěn)定 胺碘酮150mg/10min，如需要隔10-15min可重復(fù) 1mg/min靜滴 6h (360mg) 0.5mg/min靜滴 18h (540mg) 累計總劑量24h不超過2200mg (I，B),ST段抬高心肌梗死診治指南-2004,靜脈推注或滴注普魯卡因胺治療不伴有心絞痛、肺水腫

20、或低血壓持續(xù)單形性室速可能有效。(IIb C) 血流動力學(xué)障礙的AF/AFL，顯出心肌缺血加重的AF/AFL，對電復(fù)律無反應(yīng)或重建竇律不持久，靜注胺碘酮減慢心室率或再次電復(fù)律 (I，C),ST段抬高心肌梗死診治指南-2004,內(nèi) 容,胺碘酮發(fā)展簡史 2000年心肺復(fù)蘇和心血管急救國際指南、 2004年STEMI 診治指南：胺碘酮的位置 胺碘酮在室性心律失常和房顫治療中的應(yīng)用 胺碘酮藥理學(xué)、藥代動力學(xué)及其應(yīng)用方法,哪些心律失常病人首先選用AM,(1) 危及生命的室性心律失常 此類心律失常指室顫(VF)和血液動力學(xué)不穩(wěn)定室速(VT) 尤其適用于： . 急性或陳舊性心肌梗死者 . 左室功能不全或慢性

21、充血性心衰者 . 心?；蛐募〔♀栏呶２荒苤踩隝CD者 . 植入ICD頻發(fā)電擊者,(2) 房顫復(fù)律或維持竇律，用于： 器質(zhì)性心臟病AF 尤其心梗、心衰陣發(fā)性AF 既往史無器質(zhì)性心臟病，但AF其他藥物不能控制或 不能耐受 (3) 非持續(xù)性室速或頻發(fā)室早者，限用于： 左心功能不全，EF0.35 心肌梗死，多形性室早 單用受體阻滯劑不能控制者,哪些心律失常病人首先選用AM,胺碘酮在室性心律失常治療中的作用,CAST I, II BASIS CAMIAT EMIAT GESICA ATMA CASCADE ARREST ALIVE,MI, HF, PVC MI, 復(fù)雜PVC MI, 復(fù)雜PVC MI,

22、 EF40% 心功能不全, EF35% Post-MI、HF 復(fù)蘇的致命性VT、VF Refractory VT/VF shock-resistant VF,心律失常、死亡率 N. Engl. J. Med. 1989, 1991 總死亡率、心律失常事件 JACC 1990;16:1711 需復(fù)蘇VF/心律失常死亡率 Lancet 1997;349:675 總、心源性和心律失常死亡率 Lancet 1997;349:667 總死亡率、住院率、心功能 Lancet 1994;344:493 心律失常/猝死發(fā)生率、總死亡率 Lancet 1997;350 心臟停搏、心源性暈厥/死亡 Am J Ca

23、rdiol 1993;280 入院存活率 N. Engl. J. Med. 1999;341:871 入院和出院存活率 N. Engl. J. Med. 2002;346:884,SCD一級預(yù)防 對HF和MI的13項研究的薈萃分析顯示：AM輕微降低 年死亡率（12.3%-10.9%，絕對危險降低2.4%），對 心衰患者更明顯（24.3%-19.9%，絕對危險降低4.4%） (Amiodarone Trials Meta-Analysis Investigation. Lancet 1997;350:1417) MI者顯著地降低了心臟事件(VF/SCD ) 但未降低總死亡率(CAMIAT、EMI

24、AT) HF者未降低死亡率，但也未增加死亡率(SCD-HeFT) (JACC，2004:44. Supple. A: 16A-18A),選擇胺碘酮和治療評價(遠(yuǎn)期),SCD二級預(yù)防 CASCADE 研究：VF復(fù)蘇者，無Q波MI，VF復(fù)發(fā)高危病 例隨機(jī)胺碘酮治療與按電生理指導(dǎo)下其他AAD治療比較 隨訪 第2 年存活率82 vs 69% 第4 年存活率66 vs 52% 第6年存活率53 vs 40% 胺碘酮優(yōu)于其他AAD 其他AAD尚無足夠證據(jù)有助于SCD的防治, 但缺血性、非缺血性心臟病應(yīng)用ACEIs、BB有助于降低死亡率,選擇胺碘酮和治療評價(遠(yuǎn)期),胺碘酮與ICD比較 總體來說ICD優(yōu)于胺

25、碘酮(MUSTT) SCD高危病例，未植入ICD者，胺碘酮替代治療 植入ICD者應(yīng)用胺碘酮，減少放電次數(shù) 胺碘酮可增加除顫閾值，故用藥后要調(diào)整ICD的輸出,選擇胺碘酮和治療評價(遠(yuǎn)期),(1) 室速易復(fù)發(fā)者，或VF未植入ICD者，需用AM 防治 (2) AM 起始8001600mg/d分次到總負(fù)荷10克 (3) 長期應(yīng)用200300mg/d維持 (4) 高危者克與阻滯劑合用,AM轉(zhuǎn)復(fù)AF,(1) 轉(zhuǎn)復(fù)48h內(nèi)AF 先給靜脈負(fù)荷150300mg靜注，20mg/kg 24h靜滴 600mg/d一周，400mg/d一周，200mg/d維持竇律 有效轉(zhuǎn)復(fù)律可達(dá)5595 (2) 超過48h AF轉(zhuǎn)復(fù) 華

26、發(fā)令抗凝，INR 2.03.0 600mg/d一周，400mg/d一周，200mg/d 維持 不能轉(zhuǎn)復(fù)者電復(fù)律,胺碘酮在房顫治療中的作用,房顫藥物治療的有效性？安全性？,Amiodarone versus Sotalol for atrial fibrillation. NEJM 2005;352:1861,胺碘酮： 800mg/d 14天 600mg/d 14天 300mg/d 第一年 200mg/d 一年以后 Sotalol: 80 mg Bid-第一周 160mg Bid-以后,房顫藥物治療的有效性？安全性？,Amiodarone versus Sotalol for atrial fi

27、brillation. NEJM 2005;352:1861,房顫藥物治療的有效性？安全性？,Amiodarone versus Sotalol for AF. NEJM 2005;352:1861,Vemmos KN, et al. Anticoagulation influences long-term outcome in pts with nonvalvular AF and ischemic stroke. Am J Geriatr Pharmacother. 2004;2:265,心衰中AM的應(yīng)用,(1) 器質(zhì)性心臟病，尤其左心功能不全，有過VT/VF者 無條件植入ICD，應(yīng)用AM

28、作二級預(yù)防 推薦應(yīng)用AM理由： . 2年內(nèi)減少心律失常事件60 . 負(fù)性肌力作用最小 . 促心律失常發(fā)生率最低 . 按經(jīng)驗應(yīng)用AM，優(yōu)于其他電生理指導(dǎo)下應(yīng)用AAD,(2) 心衰 SCD一級預(yù)防(SCDHeFT) 應(yīng)選ICD AM不能降低猝死率，也不增加死亡率,內(nèi) 容,胺碘酮發(fā)展簡史 2000年心肺復(fù)蘇和心血管急救國際指南、 2004年STEMI 診治指南：胺碘酮的位置 胺碘酮在室性心律失常和房顫治療中的應(yīng)用 胺碘酮藥理學(xué)、藥代動力學(xué)及其應(yīng)用方法,苯呋喃類衍生物、多通道阻滯劑 III類藥物：鉀通道阻滯，延長動作電位時程 鈉通道阻滯(輕度) 鈣通道阻滯(輕度) 非競爭性抑制 、腎上腺素能受體 延長

29、動作電位時程：主要延長2相(平臺期) 廣泛電生理作用、 有效的抗心律失常作用,胺碘酮的電生理和藥理作用,藥理學(xué)和藥代動力學(xué),三類抗心律失常藥物QT間期延長 阻滯鉀與鈣通道-延長心肌不應(yīng)期 阻滯鈉通道降低心內(nèi)傳導(dǎo) (4)鈣通道與受體阻滯作用減慢房室傳導(dǎo) 抑制心肌收縮力低于其他AAD 除抑制SAN活性外，無其他電生理毒性,低致心律失常作用,良好的血液動力學(xué)作用,胺碘酮的電生理和藥理作用,靜注(急性)電生理效應(yīng) 阻滯INa、IC50 3.6M 阻滯ICa-L、IC50 0.25 M 阻滯鉀外流作用小于阻滯INa、ICa-L 阻滯IkrIks 急性作用起效快，QT影響小,藥代動力學(xué),70%-100%,

30、血濃度測定并不能預(yù)示臨床治療效果，AM及EAD不能經(jīng)透析排出,什么情況需要靜脈直接注射AM?,(1) 靜注足量AM，可在30min內(nèi)發(fā)揮抗心律失常作用 (2) 血液動力學(xué)穩(wěn)定的寬QRS波心速，尤其MI后 (3) 無脈搏VT或室顫，抵抗電擊者 (4) 急性AF 48h內(nèi)復(fù)律，靜脈負(fù)荷后口服AM，有利于轉(zhuǎn) 復(fù)或維持竇律 (5) 急性AF，不能控制心室率者 (6) 心肺復(fù)蘇中替代利多卡因,AM靜脈用法,(1) 推薦靜脈用法150mg/10min靜注，1mg/min靜滴 6h， 以后0.5mg/min靜滴。心律失常復(fù)發(fā)者，追加150mg/ 次，24h內(nèi)追加不超過68次 (2) 負(fù)荷量2000mg/d者

31、，可見低血壓 (3) 通常靜脈用藥維持34天，不能口服者也有維持 36周 (4) 藥液濃度2mg/ml(5%葡萄糖液)者宜選用大靜脈， 以免發(fā)生靜脈炎(發(fā)生率3%),如何從靜脈過度到口服,在病人可以口服的情況下，從靜脈用藥的第一天起即應(yīng)給于口服負(fù)荷劑量 由于口服胺碘酮起效較慢，應(yīng)與靜脈用藥重疊幾天（7天） 患者靜脈用藥時間越長，口服大負(fù)荷量的必要性越小 720mg/d二周者 改口服200mg/d 720mg/d1周者 改口服400mg/d 二周后200mg/d 720mg/d1周者 改口服600mg/d 二周后200mg/d 長期口服AM者，有心律失常復(fù)發(fā)，也可靜脈再負(fù)荷,靜脈用藥注意事項,不

32、同病人用量、反應(yīng)均不同，要因人而異 要在嚴(yán)密的臨床和心護(hù)監(jiān)護(hù)下應(yīng)用 劑量要準(zhǔn)確，最好用輸液泵 注意避免靜脈炎，最好用中心靜脈給藥 再負(fù)荷時仍可采用前述給藥方法，劑量應(yīng)偏小 注意電解質(zhì)紊亂，尤其是低鉀血癥,靜脈用藥注意事項,每日記錄靜脈、口服和總藥量 一般第一天靜脈用量10001500mg 個別病人可超過2000mg 劑量過小，療效要受到影響 維持天數(shù)不足，容易引起復(fù)發(fā) 每日至少做一次心電圖，記錄心率、PR、QRS、QT、QTc等參數(shù),口服胺碘酮用法（北美起搏點生理協(xié)會臨床指南委員會）,最重要的原則是使用最小劑量達(dá)到最佳治療效果，減少患者不能耐受或出現(xiàn)嚴(yán)重副作用危險 對于室性心率失?；颊?，合理的起始負(fù)荷量是800-1600mg/d,分次服用，連用2-3周，然后減量到400-600mg/d 治療AF有多種用藥方法，負(fù)荷量可為600-800mg/d,用2-4周，然后減至400mg/d，根據(jù)臨床療效和不良反應(yīng)情況，在3-6個月內(nèi)進(jìn)一步減量到100-300mg/d。房顫的常用維持量是200mg/d,用藥注意事項禁忌癥,(1) 甲亢 (2) 肝硬化或其他嚴(yán)重肝臟疾病. Bravo AE, et al. Hepatotoxicity during rapid intra