腹腔鏡肝切除.ppt

1、腹腔鏡肝臟手術(shù)laparoscopic hepatectomy,靳斌,山東大學(xué)齊魯醫(yī)院普外科,腹腔鏡技術(shù)的進(jìn)展,美國(guó)肯塔基州Louisville市08年發(fā)表的宣言中指出腹腔鏡肝切除術(shù)已突破三個(gè)瓶頸：肝活檢和楔形切除；肝表面的切除（b、段）；半肝、三段以上以及a、和段的切除；并指出三種腹腔鏡肝切除方式：全腹腔鏡方式purelaparoscopy；手助型方式hand-assisted laparoscopy；混合型方式hybrid technique。 (我國(guó)腹腔鏡肝切除專家共識(shí)（13年版）分類方式基本與08年宣言一致) 肝切除的方式上， 歐洲偏向于全腹腔鏡肝切除， 主要以法國(guó)和英國(guó)為代表；澳洲和

2、北美洲偏向于手助和混合性肝切除。 隨著技術(shù)的熟練，全腹腔鏡肝切除方式將是趨勢(shì)！,腹腔鏡技術(shù)設(shè)備及器械,常用器械 腹腔鏡技術(shù)新進(jìn)展、新展望達(dá)芬奇機(jī)器人,11-15年度完成的腔鏡肝切除手術(shù),囊腫開(kāi)窗：23例 肝左外葉/左葉：54例 左外葉47例(包括左外葉切除及左外葉部分切除） 擴(kuò)大左外葉1例 左內(nèi)葉 4例 手助（左內(nèi)葉、左外葉）腫瘤切除2例 肝右葉：43例 右葉（包括第V/VI/VII/VIII段的腫瘤） 39例 其中包括第VIII的切除5例 手助右肝（血管瘤）4例,儀器設(shè)備及手術(shù)站位,儀器設(shè)備位于病人頭側(cè)、手術(shù)臺(tái)兩側(cè)，手術(shù)器械位于病人足側(cè)。 手術(shù)者、第一助手站及第二助手站位隨腫瘤位置及術(shù)者習(xí)慣

3、選擇。,建立氣腹,Trocar位置,三孔法切左外葉,Trocar位置,四孔法切左外葉/左肝,Trocar位置,五孔法切右后葉,肝門(mén)阻斷,Trocar位置,五孔法切右肝（第VII/VIII段血管瘤）,肝門(mén)阻斷帶,Trocar位置,術(shù)后觀,肝門(mén)阻斷帶位置,實(shí)例分享,腹腔鏡肝囊腫開(kāi)窗引流,患者，男，59歲，因“查體發(fā)現(xiàn)肝囊腫1月”入院，行腹腔鏡囊腫開(kāi)窗術(shù)。 CT提示肝囊腫； 腹部B超提示肝多發(fā)囊腫圖像表現(xiàn)。,病例一,超聲刀切開(kāi)囊壁,腹腔鏡肝囊腫開(kāi)窗引流,靠近肝緣切除，盡可能多地切除囊壁,囊壁窗口盡量大，以防止術(shù)后復(fù)發(fā),腹腔鏡左外葉切除,患者，男，54歲，因“右上腹不適2年，發(fā)現(xiàn)肝占位5天”入院，行腹

4、腔鏡下左外葉切除術(shù)，切除左外葉腫瘤。 強(qiáng)化CT示,病例二,離斷肝圓韌帶、鐮狀韌帶、左冠狀韌帶、左三角韌帶等， 游離左肝外葉,腹腔鏡左外葉切除,Endo GIA離斷左肝靜脈,腹腔鏡左外葉切除,鐮狀韌帶左0.5cm超聲刀切肝,Endo GIA離斷第II、III段肝蒂,腹腔鏡擴(kuò)大性左外葉切除,患者，男，58歲，因“上腹部腫物1月余”入院。肝癌介入術(shù)后，有慢性支氣管炎病史。2013-7-6行腹腔鏡下擴(kuò)大性左外葉切除，切除左外葉及部分左內(nèi)葉，腫瘤大小20cm*10cm。 CT示,病例三,腹腔鏡擴(kuò)大性左外葉切除,基本同左外葉切除，斷肝位置距肝鐮狀韌帶右側(cè)約1cm,腹腔鏡擴(kuò)大性左外葉切除,切除膽囊,游離左肝

5、動(dòng)脈,游離門(mén)靜脈左支,腹腔鏡左半肝切除（解剖過(guò)程）,預(yù)切線(肝缺血分界線),腹腔鏡右半肝切除（手輔助）,患者，女，35歲，因“查體發(fā)現(xiàn)肝血管瘤10余天”入院，行手輔助腹腔鏡肝血管瘤切除術(shù)，切除位于第、段腫瘤，大小約10cm*6cm。 CT示：,病例四,腹腔鏡右半肝切除（手輔助）,Trocar位置及藍(lán)蝶,游離夾斷右肝動(dòng)脈,游離夾斷右肝管/門(mén)靜脈右支,膽囊切除,腹腔鏡右半肝切除（手輔助）,解剖第一肝門(mén),腹腔鏡右半肝切除（手輔助）,超聲刀切肝,顯露下腔靜脈,游離肝周韌帶,腹腔鏡右半肝切除（手輔助）,腹腔鏡局部腫瘤挖除,影像學(xué)結(jié)果：,患者，男，54歲，因“查體發(fā)現(xiàn)肝臟腫瘤1天”入院，行腹腔鏡下局部腫瘤

6、挖除。,病例五,腹腔鏡局部腫瘤挖除,提起腫瘤，超聲刀沿腫瘤包膜外分離,放置引流管,切緣距離腫瘤至少1 cm,肝右葉前段的局部腫瘤,其他病例,術(shù)前CT,病例六,其他病例,術(shù)中所見(jiàn),病例六,其他病例,術(shù)后標(biāo)本,病例六,其他病例,術(shù)前 腹部CT增強(qiáng)示：肝右葉后段海綿狀血管瘤。,病例七,其他病例,Trocker 位置,手術(shù)視頻,其他病例,術(shù)后切口 切除標(biāo)本,其他病例,術(shù)后病理,其他病例,術(shù)后CT,腹腔鏡肝切除的個(gè)人心得,出血的控制是LH成敗的關(guān)鍵 多數(shù)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的原因均是由出血難以控制而導(dǎo)致的 出血的原因 技術(shù)和經(jīng)驗(yàn) 腔鏡下斷肝不熟練，血管（主要是靜脈）處理不當(dāng) 滲血處理不及時(shí)，問(wèn)題“積少成多”，在中后

7、期造成視野不清，形成惡性循環(huán) 其它：Trocar 選位、暴露、助手等 腫瘤 巨大腫瘤的周?chē)軓埩Ω?，分支粗大，如斷肝平面貼近腫瘤常止血困難,如何減少出血？,精細(xì)解剖，減少出血 精細(xì)化解剖+阻斷入肝血流和控制中心靜脈壓，減少出血， 粗管道結(jié)構(gòu)先夾閉再離斷，避免大塊凝固化分離。 肝內(nèi)膽管結(jié)石者緊靠擴(kuò)張的膽管分離，避免撕裂肝靜脈引起出血。,超聲刀斷肝要訣,剪、切 淺表肝組織：大塊剪切 深層組織：薄層、小塊剪切 推、刮 縱向推，橫向刮（單極或閉合） 帶電操作 擠、夾 帶電快速擠夾肝組織，明確有無(wú)管道 遇到管道，不帶電擠夾肝組織，使管道結(jié)構(gòu)清晰,出血如何控制？,滲血和小靜脈性出血：雙極電凝，較大面積滲血可紗布暫時(shí)填塞 57mm以內(nèi)靜脈橫斷出血：試行雙