骨折損傷機(jī)制

1、法醫(yī)臨床骨折損傷機(jī)制骨折典型體征：（1）杜加征（Dugas sign）手放在對(duì)側(cè)肩部，其肘部可以貼近胸壁。陽(yáng)性則其一做不到，手放在肩部，肘無(wú)法貼近胸壁或反一下。肩關(guān)節(jié)脫位時(shí)呈陽(yáng)性。（2）側(cè)方應(yīng)力實(shí)驗(yàn) 患者仰臥位，膝關(guān)節(jié)完全伸直，作膝關(guān)節(jié)被動(dòng)外翻和內(nèi)翻檢查，與健側(cè)對(duì)比，若超出則為陽(yáng)性，說(shuō)明有內(nèi)側(cè)或內(nèi)側(cè)副韌帶損傷。（3）麥?zhǔn)险?患者仰臥位，檢查者一手按住患者膝部，另一手握住踝部，將膝完全屈曲，足踝抵住臀部，然后將小腿極度外展外旋，或內(nèi)展內(nèi)旋，在保持這樣的應(yīng)力，逐漸伸直，在伸直過(guò)程中若聽(tīng)到或感到彈響，或出現(xiàn)疼痛為陽(yáng)性，說(shuō)明半月板有病變。骨折一 鎖骨骨折病因：直接或間接暴力均可引起鎖骨骨折，但間接暴力

2、多見(jiàn)，如跌倒時(shí)手掌、肘部或肩部著地后，暴力間接傳導(dǎo)至肩部，再傳至鎖骨發(fā)生骨折，多為橫形或短斜行骨折。暴力也可以從前方或上方直接作用于鎖骨，如從前方打擊、撞擊鎖骨，可造成鎖骨骨折，常為橫形或粉碎性骨折。粉碎性骨折的骨折片如向下移位，可壓迫或刺傷鎖骨下神經(jīng)和血管；向上移位，有穿破皮膚形成開(kāi)放性骨折的可能。摔傷是鎖骨骨折的最常見(jiàn)的原因。摔倒時(shí)上臂外展，在胸鎖關(guān)節(jié)完整的情況下，整個(gè)肩部和肩胛骨在暴力作用下向后移位，第1肋骨成為鎖骨的支點(diǎn)而造成鎖骨骨折。病理：鎖骨發(fā)生病理改變時(shí)，如骨髓炎及良、惡性骨腫瘤或放射治療術(shù)后等，在輕微的外力作用下即可發(fā)生骨折。二肩胛骨骨折肩胛骨骨折分為肩胛體骨折、肩胛岡骨折、肩

3、胛頸骨折、肩胛盂骨折、喙突骨折和肩峰骨折。體部骨折：常為直接暴力引起，受傷局部常有明顯腫脹，肩胛盂和肩胛頸骨折多由間接暴力引起，即跌倒時(shí)肩部外側(cè)著地，或者手掌撐地，暴力經(jīng)肱骨傳導(dǎo)沖擊肩胛盂或頸造成骨折。多無(wú)明顯畸形。肩峰突出于肩部，肩峰骨折多為自上而下的直接暴力打擊，或由肱骨突然強(qiáng)烈的杠桿作用引起，多為橫斷面或短斜面骨折。三肩鎖關(guān)節(jié)脫位通常為暴力自上而下作用于肩峰所致。墜落物直接砸在肩頂部后，鎖骨下移，由于第1肋骨阻止鎖骨的進(jìn)一步下移，如果鎖骨未骨折，則肩鎖、喙鎖韌帶斷裂，同時(shí)可伴有三角肌和斜方肌鎖骨附著點(diǎn)的撕裂、肩峰、鎖骨和喙突的骨折，肩鎖纖維軟骨盤(pán)的斷裂和肩鎖關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)軟骨骨折。四胸鎖關(guān)節(jié)

4、脫位胸鎖關(guān)節(jié)是有鎖骨內(nèi)側(cè)端和胸骨柄切跡構(gòu)成的關(guān)節(jié)。上肢外展時(shí)肩前方受到暴力可導(dǎo)致鎖骨內(nèi)端向前移位，胸鎖關(guān)節(jié)發(fā)生前脫位。暴力作用于肩部后外側(cè)，可導(dǎo)致鎖骨移位到胸骨后方，發(fā)生胸鎖關(guān)節(jié)后脫位。五肱骨近端骨折損傷機(jī)制1.最常見(jiàn)的是上肢伸展位摔傷所致。造成骨折的外力多教輕微或?yàn)橹械?，而發(fā)生骨折的內(nèi)在因素是骨質(zhì)疏松、骨強(qiáng)度減弱。2.另外一個(gè)外傷機(jī)制是上臂過(guò)度旋轉(zhuǎn)，尤其在上臂外展位過(guò)度旋轉(zhuǎn)時(shí)，肱骨上端與肩峰相頂觸時(shí)易于發(fā)生。常見(jiàn)于骨質(zhì)疏松的老年患者。3.遭受直接外力。肩部側(cè)方遭受直接外力所致，造成肱骨大結(jié)節(jié)骨折。六肱骨干骨折1.直接暴力 暴力直接作用于肱骨干是造成肱骨干骨折的最常見(jiàn)原因，如棍棒或銳器的直接打

5、擊、汽車(chē)撞傷、機(jī)械的擠壓、高處墜落傷、火器傷等。常為開(kāi)放性骨折，多為橫形骨折或粉碎性骨折。2.間接暴力：暴力通過(guò)力的傳導(dǎo)作用作用于肱骨干而引發(fā)骨折。如摔倒時(shí)肘部或手掌著地、兩人之間強(qiáng)力掰腕子等，甚至猛烈的肌肉收縮也可造成肱骨干骨折，如運(yùn)動(dòng)員投擲標(biāo)槍、壘球時(shí)。多發(fā)生在中下1/3處，骨折為斜行或螺旋形。七肱骨髁上骨折（1）肘關(guān)節(jié)在伸直位遭受單純的內(nèi)收或外展暴力所致。由于肘過(guò)伸、手撐地跌倒致傷，尺骨鷹嘴向前施加杠桿應(yīng)力而引起干骺端骨折。多為斜行骨折。（2）屈曲型骨折 由于暴力直接作用與屈曲的肘關(guān)節(jié)的后側(cè)階段。因此骨折遠(yuǎn)端向前移位，后側(cè)骨膜被撕裂，前側(cè)的骨膜多保持完整，但骨折近端前側(cè)的骨膜可能被掀起。

6、因此骨折常由直接暴力引起。八肱骨遠(yuǎn)端骨骺分離或骨折損傷機(jī)制：1.伸展尺偏型全骺分離：由間接暴力造成。多因跌倒時(shí)，患臂伸展位撐地，與此同時(shí)，軀干向患側(cè)旋轉(zhuǎn)、肘過(guò)伸，身體重心落在患臂，結(jié)果肘部承受強(qiáng)烈內(nèi)旋（實(shí)際是上臂外旋）、內(nèi)翻與過(guò)伸應(yīng)力，由于骺板軟骨強(qiáng)度較關(guān)節(jié)囊韌帶弱，因而發(fā)生全骺分離而非肘關(guān)節(jié)脫位。2.屈曲型全骺分離：由于屈肘位跌倒暴力撞擊鷹嘴再傳向肱骨髁部造成。多發(fā)生與較大兒童，可能與骺板方向改變有關(guān)。九肱骨內(nèi)上髁骨折損傷機(jī)制：(1)當(dāng)肘關(guān)節(jié)過(guò)伸時(shí)，尺骨鷹嘴頂在鷹嘴窩內(nèi)，形成支點(diǎn)，在肘內(nèi)側(cè)穩(wěn)定因素破壞的情況下，尺骨冠狀突與肱骨滑車(chē)分離，以肱橈關(guān)節(jié)為杠桿，肘關(guān)節(jié)向后或后外側(cè)脫位。(2)肘關(guān)節(jié)于

7、伸直位摔倒時(shí)，在外翻應(yīng)力作用下，肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)穩(wěn)定因素破壞，滑車(chē)外柱的內(nèi)側(cè)面通過(guò)一個(gè)偏輪的作用，使橈骨頭從肱骨小頭關(guān)節(jié)面向后滑移，出現(xiàn)肘關(guān)節(jié)后外側(cè)脫位。十肱骨內(nèi)踝骨折多為間接外力造成，摔倒時(shí)手掌著地，外力沿著前臂傳導(dǎo)到肘部，尺骨鷹嘴關(guān)節(jié)面與滑車(chē)想撞擊，可導(dǎo)致骨折。也可是肘屈曲位著地伴有使肱骨下端內(nèi)翻的應(yīng)力，使尺骨鷹嘴與滑車(chē)相撞而導(dǎo)致骨折。肱骨外踝骨折多由間接暴力復(fù)合外力造成，與引起肱骨踝上骨折的暴力相似，再加上肘內(nèi)翻暴力共同所致。當(dāng)兒童摔倒時(shí)手掌著地，前臂多處于旋前，肘關(guān)節(jié)稍屈曲位，大部分暴力沿橈骨傳至橈骨頭，再撞擊肱骨外踝骨骺而發(fā)生骨折，同時(shí)多合并肘外翻應(yīng)力或肘內(nèi)翻應(yīng)力，以及前臂伸肌群的牽拉力，

8、而造成肱骨外踝骨折的不同類(lèi)型。肱骨小頭骨折機(jī)制:來(lái)自橈骨頭的傳導(dǎo)應(yīng)力所致，橈骨頭起一個(gè)活塞的作用，將橈骨小頭撞擊剪切造成骨折，因此。?？赏瑫r(shí)合并橈骨頭骨折。常見(jiàn)于摔倒時(shí)以手掌撐地，肘關(guān)節(jié)處于半屈曲位，或于屈肘位摔倒，肘關(guān)節(jié)著地時(shí)發(fā)生。十肘關(guān)節(jié)脫位后脫位：跌倒時(shí)手掌著地，肘關(guān)節(jié)完全伸展，前臂旋后位，造成肘關(guān)節(jié)脫位。前脫位：少見(jiàn)，多合并尺骨鷹嘴骨折。主要是直接暴力引起，肘后部直接暴力或肘部屈曲位撞擊地面，肘部軟組織損傷嚴(yán)重。側(cè)方脫位：跌倒時(shí)手掌著地，肘關(guān)節(jié)處于內(nèi)或外翻位。肘關(guān)節(jié)分裂脫位：少見(jiàn)，因上下傳導(dǎo)暴力集中在肘關(guān)節(jié)，前臂處于過(guò)度旋前位時(shí)，環(huán)狀韌帶和近側(cè)的骨間膜被撕裂，引起橈骨小頭向前、尺骨鷹嘴

9、向后脫位，肱骨下端嵌插在兩者之間。十一前臂雙骨折1.直接暴力：打擊、碰撞等直接暴力作用在前臂上，能引起尺橈骨雙骨折，其骨折線(xiàn)常在同一水平，骨折多為橫形、蝶形或粉碎性。2.間接暴力：跌倒時(shí)手著地，車(chē)禍中手抓車(chē)頂把手急剎車(chē)時(shí)暴力傳導(dǎo)至橈骨，暴力大再經(jīng)骨間膜傳導(dǎo)至尺骨，造成尺橈雙骨骨折。骨折線(xiàn)多為斜行、短斜行。骨折水平常為橈骨高于尺骨。3.旋轉(zhuǎn)暴力：多為工作中不慎將前臂卷入旋轉(zhuǎn)的機(jī)器中，損傷常造成尺橈骨的多段骨折，且常合并肘關(guān)節(jié)及肱骨的損傷。十二尺骨鷹嘴骨折1.直接暴力：多見(jiàn)于跌倒，肘部直接著地；肘后部的直接打擊、碰撞。少數(shù)或由利器砍削所致。2.間接暴力：常見(jiàn)于跌倒手撐地，肱三頭肌強(qiáng)烈收縮使鷹嘴骨折

10、。3.兩種力量聯(lián)合作用：間接暴力引起骨折，則會(huì)造成復(fù)雜的尺骨鷹嘴骨折。十二 橈骨近端骨折受傷機(jī)制為肘關(guān)節(jié)伸直外翻位跌倒致傷，肘關(guān)節(jié)同時(shí)受到軸向與外翻的應(yīng)力，身體質(zhì)量通過(guò)肱骨向下傳遞并集中于肘外側(cè)。十二 橈骨頭半脫位受傷機(jī)制：牽拉肘乃肘受牽拉致傷，常發(fā)生在家長(zhǎng)牽著孩子手走路時(shí)，在孩子就要跌倒瞬間猛然用力向上拽其手腕或前臂及類(lèi)似的牽拉原因所致。十三 尺橈骨干骨折致傷暴力多是直接打擊暴力。骨折線(xiàn)多為橫形、蝶形或粉碎性。十四 尺骨近側(cè)1/3骨折合并橈骨頭脫位（孟氏骨折Monteggia）1I型尺骨水平骨折，向前側(cè)成角，并合并橈骨頭前脫位。.跌倒時(shí)，前臂極度旋前（旋前暴力）或尺骨背側(cè)的直接暴力造成2.2

11、型 為尺骨干骨折，向后側(cè)（背側(cè)）成角，并合并橈骨頭后脫位跌倒時(shí)，屈肘、手撐地向后傳導(dǎo)的暴力造成橈骨頭后脫位（相似于肘關(guān)節(jié)后脫位，尺骨上端附著的韌帶可能教尺骨骨質(zhì)更為堅(jiān)韌），但尺肱關(guān)節(jié)保持完好，而尺骨發(fā)生了骨折。3.三型尺骨近側(cè)干骺端骨折，合并橈骨頭的外側(cè)或前側(cè)脫位，僅見(jiàn)于兒童肘內(nèi)側(cè)的直接暴力所造成，僅見(jiàn)于兒童，成人罕見(jiàn)。4.橈骨頭前脫位，橈骨近1/3骨折，尺骨任何水平的骨折，最少見(jiàn)與1相同，但又合并了橈骨骨折，可能在橈骨頭脫位后，暴力又對(duì)橈骨造成第二次損傷。十五Galeazzi骨折 橈骨中下1/3骨折，合并下尺橈關(guān)節(jié)脫位。1.直接暴力：直接打擊橈骨遠(yuǎn)1/3段的橈背側(cè)2.間接暴力：跌倒時(shí)，手掌著

12、地的傳達(dá)應(yīng)力。3.旋轉(zhuǎn)暴力：旋轉(zhuǎn)暴力如機(jī)器絞軋等。十六Colles骨折 橈骨遠(yuǎn)端的松質(zhì)骨骨折，向背側(cè)移位。Colles骨折多為間接暴力所引起，常見(jiàn)于跌倒，肘部伸展，前臂旋前，腕關(guān)節(jié)背伸，手掌著地致傷。應(yīng)力作用于橈骨遠(yuǎn)端。十七 Smith骨折 橈骨遠(yuǎn)端骨折，遠(yuǎn)折段向掌側(cè)移位，合并下尺橈關(guān)節(jié)，稱(chēng)為反Colles骨折1.直接暴力：握拳、掌屈、腕直接撞擊硬物也可造成。2.間接暴力：跌倒時(shí)手掌伸展，旋后位著地或腕背著地。十八Barton骨折 橈骨遠(yuǎn)端背側(cè)、掌側(cè)緣骨折，合并腕的半脫位1.Barton背側(cè)緣骨折常見(jiàn)于跌倒時(shí)腕背伸而前臂旋前，應(yīng)力沿腕骨沖擊橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的背側(cè)緣。橈骨莖突骨折：跌倒時(shí)手掌著地，

13、暴力沿腕舟骨沖擊橈骨下端，造成橈骨莖突的橫形骨折。十九腕部骨折多由間接暴力所致。發(fā)生骨折時(shí)所承受的是擠壓力而非牽張力。二十 月骨骨折直接外力打擊可引起月骨碎裂或部分骨小梁斷裂，多數(shù)由間接外力所致，均有腕關(guān)節(jié)過(guò)度背伸的外傷史。在背伸位，月骨背側(cè)角與橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面背側(cè)緣相撞造成骨折。月骨掌、背側(cè)角也可出現(xiàn)撕脫骨折，為關(guān)節(jié)過(guò)度伸屈、韌帶緊張和牽拉所致。二十一豌豆骨骨折 直接暴力二十二小多角骨骨折作用在第2掌骨的軸向暴力，使其基底撞擊小多角骨，導(dǎo)致小多角骨骨折或者背側(cè)脫位。二十三頭狀骨骨折常合并舟骨骨折，稱(chēng)為“舟頭骨綜合征”，多由于腕過(guò)度背伸時(shí)，頭狀骨撞擊橈骨遠(yuǎn)端腕關(guān)節(jié)面背側(cè)緣所致。頭狀骨近極可能旋轉(zhuǎn)

14、90或180，腕過(guò)度掌屈也可導(dǎo)致頭狀骨骨折，頭狀骨骨折后近側(cè)段可能會(huì)出現(xiàn)缺血性壞死。二十四鉤骨骨折跌倒時(shí)小魚(yú)際肌著地所遇到的地面反作用力，或經(jīng)第5掌骨縱向傳導(dǎo)的間接外力，都可導(dǎo)致鉤骨體或鉤骨鉤骨折，有時(shí)可導(dǎo)致脫位。二十五月骨周?chē)硞?cè)脫位當(dāng)手指觸地，腕強(qiáng)力背伸，暴力作用于掌骨及遠(yuǎn)側(cè)排腕骨，腕骨間韌帶先行撕裂；月骨保持在原來(lái)位置，而其他腕骨向月骨后上方移位，則產(chǎn)生月骨周?chē)硞?cè)脫位。多伴有舟骨或尺橈骨莖突骨折。二十六月骨掌側(cè)脫位多由間接外力引起，手掌著地摔傷，腕部處于極度背伸位，外力自上而下的反作用力，使橈骨遠(yuǎn)端諸骨與頭狀骨相擠壓，橈骨與頭狀骨之間的掌側(cè)間隙增寬，頭狀骨與月骨間的掌側(cè)韌帶與關(guān)節(jié)囊破裂

15、，月骨向掌側(cè)脫位。二十七舟月骨分離舟月分離多由作用于腕關(guān)節(jié)掌尺側(cè)的背伸、尺側(cè)和旋后暴力所致。如跌倒時(shí)，患者上肢外展前伸、前臂旋前，以小魚(yú)際部最先著地時(shí)，腕關(guān)節(jié)承受的是背伸、尺偏和旋后暴力，穩(wěn)定舟骨近極的韌帶可因此而斷裂，導(dǎo)致舟月骨分離。二十八第1掌骨基底部骨折二十九掌骨骨折多為直接暴力所致,如握拳時(shí)暴力直接作用于掌骨頭等。掌骨頸骨折多為作用在掌骨頭的縱向暴力所致。三十骨盆骨折多為直接暴力撞擊、擠壓骨盆或從高處墜落沖撞所致。運(yùn)動(dòng)時(shí)突然用力過(guò)猛，起于骨盆的肌肉突然猛烈收縮，亦可造成其起點(diǎn)處的骨盆撕脫骨折。三十一髖關(guān)節(jié)前脫位當(dāng)髖關(guān)節(jié)處于過(guò)度外展外旋位時(shí)，遭遇外展暴力使大轉(zhuǎn)子頂端與髖臼上緣相撞擊，股骨

16、頭沖破前方關(guān)節(jié)囊而脫位。髖關(guān)節(jié)后脫位和骨折脫位沿股骨方向的縱向暴力作用于屈曲的髖關(guān)節(jié)上，經(jīng)常因機(jī)動(dòng)車(chē)頭部被撞擊、患者膝關(guān)節(jié)與儀表盤(pán)相撞而發(fā)生損傷。三十二股骨頸骨折1.跌倒時(shí)股骨大轉(zhuǎn)子受到直接撞擊；2.肢體外旋，股骨頭由于前關(guān)節(jié)囊及髂股韌帶牽拉而相對(duì)固定，股骨頭向后旋轉(zhuǎn)，后側(cè)皮質(zhì)撞擊髖臼而造成頸部骨折。收到的暴力較大，暴力沿股骨干直接向上傳導(dǎo)，常伴有軟組織損傷，骨折也常為粉碎性。三十三股骨干骨折1.受到巨大的外力，大多是車(chē)禍，重物砸傷，高處墜落和槍彈傷等高能量損傷。2.疲勞骨折和應(yīng)力骨折。應(yīng)力（跑步和雜技中）股骨粗隆下骨折高能力損傷導(dǎo)致，低能量的引起的骨折通常是螺旋骨折。股骨髁上骨折軸向負(fù)荷合并

17、內(nèi)翻、外翻或旋轉(zhuǎn)的外力所引起。常發(fā)生在車(chē)禍中三十四交叉韌帶前交叉韌帶：常見(jiàn)于交通事故和體育運(yùn)動(dòng)中的接觸性或非接觸性損傷。非接觸性損傷主要發(fā)生于急停、急轉(zhuǎn)、減速，跳躍、落地不穩(wěn)的動(dòng)作中，關(guān)節(jié)出現(xiàn)外翻、外旋、過(guò)伸，則容易損傷前交叉韌帶。后交叉韌帶：少見(jiàn)。膝關(guān)節(jié)損傷中，后交叉韌帶也常被累及。三十五半月板損傷1.內(nèi)側(cè)半月板多發(fā)生于股骨驟然內(nèi)旋和膝關(guān)節(jié)由屈曲位變?yōu)樯熘蔽粫r(shí)。內(nèi)旋時(shí)，內(nèi)側(cè)半月板向關(guān)節(jié)中心移動(dòng)，半月板的中部邊緣附著部分可發(fā)生撕裂。在此位置，如再突然伸直，使半月板的后、中部擠壓于股骨和脛骨之間，從而發(fā)生裂傷。三十六膝部股骨髁上骨折1.直接暴力常經(jīng)髕骨將應(yīng)力轉(zhuǎn)變?cè)斐蓡西粱螂p髁骨折的楔形力。當(dāng)暴力

18、呈水平方向作用于髁上部位時(shí)，常造成髁上骨折。2.間接暴力，由墜落造成的脛股間的傳導(dǎo)暴力可造成肱骨或脛骨的單踝或雙踝劈裂骨折。機(jī)制：（1）在膝關(guān)節(jié)呈屈曲位時(shí)，來(lái)自脛骨股骨部位的沖擊位（伴內(nèi)翻或外翻）首先使膝關(guān)節(jié)處于最大限度的屈曲，以此吸收部分外來(lái)的能量，繼而造成股骨踝或脛骨平臺(tái)骨折。（2）外翻應(yīng)力可產(chǎn)生股骨外踝的斜行骨折，有時(shí)產(chǎn)生股骨內(nèi)上踝撕脫骨折，內(nèi)側(cè)副韌帶撕裂或脛骨外踝骨折。內(nèi)翻應(yīng)力可造成股骨內(nèi)踝斜行骨折。三十七髕骨骨折常因股四頭肌猛烈收縮或直接撞擊所引起，髕骨骨折累及關(guān)節(jié)面，常伴有股四頭肌擴(kuò)張撕裂和關(guān)節(jié)內(nèi)血腫。骨折多為直接暴力和間接暴力所致。直接暴力多因外力直接打擊在髕骨上，如撞傷、踢傷等，這些損傷導(dǎo)致粉碎性或移位性骨折。間接暴力多由于股四頭肌猛力收縮，牽拉髕骨向上，髕韌帶固定髕骨下部，而造成髕骨骨折。間接暴力為橫形骨折，移位大。大部分髕骨骨折是由直接和間接暴力聯(lián)合作用所致。三十八脛骨骨折可由交通事故、嚴(yán)重撞擊傷所致；而運(yùn)動(dòng)傷、墜落傷及其他輕度暴力傷可造成此類(lèi)骨折。脛腓上關(guān)節(jié)脫位多發(fā)生在膝關(guān)節(jié)呈屈曲位，小腿外旋，足踝內(nèi)翻。自高處落下時(shí)由于腓骨長(zhǎng)短肌、趾伸長(zhǎng)肌