高危新生兒的觀察

1、高危新生兒的觀察和處理,高危兒概念,1、廣義上高危兒特指在母親妊娠、分娩期、及新生兒期存在對(duì)胎兒、嬰兒生長(zhǎng)發(fā)育不利的各種危險(xiǎn)因素的特殊群體，約占新生嬰兒總數(shù)的60%。 2、狹義上特指在NICU接受監(jiān)護(hù)和治療的患兒。通常國(guó)外高危兒特指這類人群，如出生體重小于1500克的早產(chǎn)兒等。,一、主要的高危因素 1、母親疾病史：母有糖尿病、感染等； 2、母孕史：母年齡40歲或16歲，妊娠高血壓等； 3、分娩史：難產(chǎn)、手術(shù)產(chǎn)、急產(chǎn)等； 4、新生兒：窒息、多胎兒、早產(chǎn)兒、小于胎齡兒、巨大兒、宮內(nèi)感染和先天畸形等。,二、新生兒出生后短時(shí)間內(nèi)的臨床表現(xiàn)特點(diǎn) 1、第一次反應(yīng)期：出生后頭15-30分鐘，表現(xiàn)活躍，反應(yīng)靈

2、敏。如體檢正常，是母嬰接觸的最佳時(shí)機(jī)。 2、相對(duì)無反應(yīng)期（睡眠期）：隨著反應(yīng)減弱，動(dòng)作減少，心率和呼吸頻率減慢，嬰兒進(jìn)入此期。持續(xù)約1-5小時(shí)。 3、第二次反應(yīng)期：睡眠期后，嬰兒反應(yīng)性恢復(fù)甚至亢進(jìn)。,三、產(chǎn)房的初次檢查：嬰兒娩出斷臍、擦干后，置于保溫臺(tái)上，如有窒息立即進(jìn)行復(fù)蘇。檢查重點(diǎn)： 1、一般情況：如外貌、性別、發(fā)育、營(yíng)養(yǎng)、姿勢(shì)、活動(dòng)、肌張力、神志、反應(yīng)等，幾秒鐘內(nèi)既可一目了然。 2、呼吸情況：仔細(xì)觀察有無持續(xù)或進(jìn)行性的吸氣凹陷、鼻翼扇動(dòng)、呻吟、紫紺等呼吸窘迫征象，或呼吸節(jié)律不整、呼吸暫停。 3、心率和皮膚顏色：注意有無心率減慢或增快、皮膚蒼白、青灰、毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng)等周圍組織灌注不

3、良表現(xiàn)。,4、皮膚有無皮疹、瘀點(diǎn)、瘀斑、水腫。 5、肝脾是否腫大。 6、產(chǎn)傷：如頭顱血腫、產(chǎn)瘤、神經(jīng)麻痹、骨折等。 7、畸形：迅速視診全身各部有無畸形，如臍血管數(shù)目、外觀、面容、軀體各部比例；持續(xù)張口呼吸者應(yīng)排除鼻后孔閉鎖；羊水過多或明顯腹脹，可插胃管檢查有無食道閉鎖或高位梗阻；測(cè)量肛溫可檢查有無肛門、直腸閉鎖。 8、體重：確定是否適于胎齡兒。,9、懷疑宮內(nèi)感染或失血：檢查胎盤、臍帶、胎膜。 10、對(duì)有圍產(chǎn)期高危因素或已發(fā)現(xiàn)疾病征象的新生兒：留臍血標(biāo)本做必要的實(shí)驗(yàn)室檢查。 以上快速檢查可在1-2分鐘內(nèi)完成。轉(zhuǎn)出產(chǎn)房前應(yīng)作好體檢和處理經(jīng)過的記錄。,四、產(chǎn)房初始評(píng)估和分類：根據(jù)出生時(shí)胎齡、體重和初

4、始檢查結(jié)果，按風(fēng)險(xiǎn)度的大小初步分為高危、中危和低危。 1、高危兒： 出血傾向、皮膚淤點(diǎn) 神志異常、反應(yīng)差、肌張力改變或驚厥者 出生體重小于1500克的極低出生體重兒或胎齡34周 經(jīng)過窒息復(fù)蘇后，仍處于明顯抑制狀態(tài)的窒息嬰兒,持續(xù)或進(jìn)行性呼吸困難，在生后最初幾小時(shí)內(nèi)便出現(xiàn)嚴(yán)重青紫、三凹征、反復(fù)的呼吸暫停，甚至循環(huán)衰竭 需要立即外科手術(shù)治療的各種先天性畸形 心率異常，伴低血壓、低灌流表現(xiàn) 體溫不穩(wěn)定、面色發(fā)灰、不吸吮、肝脾腫大、萎靡等感染跡象 損傷、骨折、麻痹等,持續(xù)發(fā)紺，給氧不能緩解者 24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)黃疸，或36小時(shí)血清膽紅素170 mol/L 此類新生兒應(yīng)進(jìn)入NICU或轉(zhuǎn)院，約占所有活產(chǎn)嬰的3

5、%4% 2、中危兒： 初生窒息（一分鐘評(píng)分分），經(jīng)復(fù)蘇，分鐘評(píng)分正常者 產(chǎn)傷：巨大血腫、肢體麻痹或較大的組織擠壓傷,神經(jīng)行為異常，如衰弱無力、激惹、過度興奮、吸吮力差。 貧血（小于.），紅細(xì)胞增多（靜脈血大于.） 呼吸增快，但無青紫及呼吸窘迫 雙胎或多胎嬰兒 早破膜大于小時(shí) 重要的先天畸形，但不需要緊急手術(shù)處理 胎齡4周早產(chǎn)兒或出生體重克,患感染性疾病糖尿病、有藥癮史的母親分娩的新生兒 較大的先天畸形，但不需要緊急手術(shù)或緊急處理者 胎膜早破大于小時(shí) 雙胎兒、多胎兒 小于胎齡兒或大于胎齡兒 此類患兒多數(shù)轉(zhuǎn)入新生兒病房或特護(hù)嬰室，約占所有活產(chǎn)嬰,3：低危兒： 約占活產(chǎn)嬰的 凡足月出生、體重在正常范

6、圍、反應(yīng)良好、無疾病征象、并且不存在高危因素威脅的新生兒 此類新生兒應(yīng)進(jìn)行母嬰同室，常規(guī)觀察3天。,五、高危兒的分級(jí)管理： 如同高危妊娠管理一樣，以同時(shí)行使各自的職責(zé)，從而更有效地保障人力資源、減少不必要的浪費(fèi)，高效、務(wù)實(shí)地對(duì)圍產(chǎn)高危兒進(jìn)行管理。 大量的資料證明，早期識(shí)別和正確處理高危妊娠，是降低圍產(chǎn)兒死亡的重要途徑，只有根據(jù)不同的圍產(chǎn)高危因素，在產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)程中和出生后對(duì)高危兒連續(xù)進(jìn)行嚴(yán)密的監(jiān)護(hù)，將有助于發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)采取防治措施，進(jìn)一步降低新生兒的發(fā)病率和病死率，提高圍產(chǎn)質(zhì)量。,分級(jí)管理將保證圍產(chǎn)質(zhì)量，資源的浪費(fèi)，減少不必要的醫(yī)療糾紛。 三級(jí)管理： 一級(jí)醫(yī)院:為無合并癥的產(chǎn)婦和新生兒提供

7、服務(wù),尚不足以為復(fù)雜的新生兒治療提供足夠的設(shè)備與技術(shù)力量.這類醫(yī)院的主要任務(wù)是及早發(fā)現(xiàn)高危分娩和高危新生兒,并由受過培訓(xùn)的人員為新生兒提供必要的即時(shí)處理,窒息及高危兒應(yīng)轉(zhuǎn)二、三級(jí)醫(yī)院治療觀察；,二級(jí)醫(yī)院：有經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的婦產(chǎn)科及新生兒科醫(yī)師，具有一定的搶救技術(shù)力量及設(shè)備，能為重癥新生兒提供特殊的護(hù)理與治療，能接受本院出生的一些危重新生兒搶救與進(jìn)一步治療，還能接受鄰近地區(qū)轉(zhuǎn)來的新生兒，但NICU不完善，設(shè)備有限，對(duì)窒息復(fù)蘇不成功，重度HIE病人及多臟器損傷病人的處理能力有限，可酌情轉(zhuǎn)運(yùn)到三級(jí)醫(yī)院； 三級(jí)醫(yī)院：具有高技術(shù)及設(shè)備的NICU，能搶救處理各種危重新生兒，能接受一級(jí)、二級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)送來的危重新

8、生兒。,1、產(chǎn)前監(jiān)護(hù) 一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：及時(shí)發(fā)現(xiàn)高危妊娠情況，并一律轉(zhuǎn)送二級(jí)及以上的醫(yī)療機(jī)構(gòu)； 二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：負(fù)責(zé)對(duì)一般高危妊娠及部分嚴(yán)重高危妊娠的圍生期處理，必要時(shí)請(qǐng)經(jīng)過專業(yè)訓(xùn)練的兒科（新生兒科）醫(yī)生一起會(huì)診，共同進(jìn)行產(chǎn)前的準(zhǔn)備； 三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：負(fù)責(zé)對(duì)嚴(yán)重高危妊娠的產(chǎn)檢、監(jiān)護(hù)和處理，由新生兒科醫(yī)生共同參與高危妊娠病例的討論，商討最大限度降低對(duì)胎兒不良影響的方法及結(jié)束分娩的最佳時(shí)機(jī)。,2、產(chǎn)時(shí)監(jiān)護(hù)： 一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：有受過新生兒窒息復(fù)蘇培訓(xùn)的醫(yī)務(wù)人員在接生過程中，及時(shí)發(fā)現(xiàn)高危分娩和高危新生兒，為新生兒提供必要的即時(shí)處理，同時(shí)，通知有轉(zhuǎn)運(yùn)條件的上級(jí)醫(yī)院，或請(qǐng)上級(jí)醫(yī)院提前到達(dá)，協(xié)助新生兒的搶救，轉(zhuǎn)運(yùn)危重

9、新生兒。,二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：由經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的婦產(chǎn)科醫(yī)務(wù)人員及新生兒科醫(yī)師，共同參與本院或一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的高危妊娠分娩，并對(duì)重癥新生兒進(jìn)行及時(shí)性的搶救。對(duì)窒息搶救不成功等極危重新生兒，應(yīng)酌情及時(shí)上送三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。 三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：由具有高水平的新生兒醫(yī)師提前到本院或到醫(yī)院的產(chǎn)房、手術(shù)室，做好搶救新生兒的一切準(zhǔn)備工作，并對(duì)發(fā)生窒息等危重情況進(jìn)行及時(shí)的處理，必要時(shí)送NICU進(jìn)一步救治。,圍產(chǎn)高危兒出生后的管理 1、危險(xiǎn)性極大的高危兒 此類高危兒應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)入NICU，或按三級(jí)方案，盡快轉(zhuǎn)運(yùn)到上級(jí)醫(yī)院NICU中繼續(xù)救治。 2、危險(xiǎn)性較小或有潛在危險(xiǎn)的一般高危兒： 此類新生兒應(yīng)在新生兒病房或特護(hù)嬰室管理依不同高危因

10、素和病種，依照各自的診療常規(guī)處理病人。,3、一般低危兒處理 注意在出生12內(nèi)密切觀察，不能因母嬰同室由家人進(jìn)行觀察。 維持室溫2426 母乳喂養(yǎng)，有禁忌癥者可用配方奶喂養(yǎng) 作好五官、臍部、臀部、會(huì)陰部清潔，定期沐浴 接種卡介苗、乙肝基因工程疫苗 采足跟血作新生兒篩查 注意做好消毒隔離，防止院內(nèi)交叉感染，圍產(chǎn)期有感染可能者，可給予抗生素預(yù)防感染,每天檢查注意 全身體檢：顏面、五官、皮膚、臍部，注意皮膚黃染出現(xiàn)的時(shí)間及程度，有無感染、檢查臍部有無出血、滲出物性狀、局部紅腫，了解臍帶脫落情況。 要求所有新生兒，尤其是高危兒的管理，必須由新生兒科醫(yī)生管理，至少應(yīng)由經(jīng)過在二級(jí)以上醫(yī)院的NICU或新生兒科

11、進(jìn)修三個(gè)月以上的兒科或者兒內(nèi)科醫(yī)生管理！,高危兒的轉(zhuǎn)診,轉(zhuǎn)診范圍： 一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu): 對(duì)一般低危新生兒無條件監(jiān)護(hù)，或出現(xiàn)高危情況者，應(yīng)在進(jìn)行即時(shí)的處理，盡快(24小時(shí)內(nèi))請(qǐng)上級(jí)醫(yī)院會(huì)診并轉(zhuǎn)運(yùn)。 二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)： 對(duì)一般高危新生兒監(jiān)護(hù)中，出現(xiàn)危重情況者，應(yīng)在進(jìn)行即時(shí)的處理，盡快(24小時(shí)內(nèi))轉(zhuǎn)運(yùn)新生兒科或上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步診治。,三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)： 對(duì)出生時(shí)已存在的危重病例應(yīng)在進(jìn)行即時(shí)的處理后，立即將患兒轉(zhuǎn)入醫(yī)院新生兒或NICU進(jìn)一步診治；院內(nèi)或外院的極危重新生兒，必須在有轉(zhuǎn)運(yùn)條件及新生兒科醫(yī)師參與下，進(jìn)行院內(nèi)、院外的轉(zhuǎn)運(yùn)，轉(zhuǎn)送至NICU進(jìn)一步診治。,轉(zhuǎn)診要求 搶救危重新生兒，不僅僅是提高危重兒的存活率

12、，還要確保存活者正常生活無后遺癥，新生兒醫(yī)療救護(hù)網(wǎng)、區(qū)域性危重新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)和NICU建立與實(shí)施，已顯著降低新生兒死亡率，降低傷殘率是爭(zhēng)分奪秒搶救與高醫(yī)療技術(shù)水平的體現(xiàn)。,轉(zhuǎn)運(yùn)的具體實(shí)施 1、要求被轉(zhuǎn)運(yùn)方將通過通訊聯(lián)系，將病人詳細(xì)情況告知轉(zhuǎn)運(yùn)方醫(yī)生，并討論轉(zhuǎn)運(yùn)計(jì)劃及準(zhǔn)備工作（轉(zhuǎn)診單、病史的書寫），病人的臨時(shí)處理，家人的溝通。 2、轉(zhuǎn)運(yùn)方即刻安排好轉(zhuǎn)運(yùn)人員，重新檢查轉(zhuǎn)運(yùn)設(shè)備及器械是否齊全和功能完備，聯(lián)系交通工具。,3、到達(dá)后，先根據(jù)患兒具體情況作出初步診斷，并做相應(yīng)的處理，如插胃管防止路上顛簸引起吸入導(dǎo)致窒息,加重病情，清理呼吸道，必要時(shí)先氣管插管，避免途中的操作；建立靜脈通道，并固定好，利于路

13、中用藥搶救。 4、轉(zhuǎn)運(yùn)出發(fā)前，向家人詳細(xì)交待病情及在路途中可能出現(xiàn)的問題，并簽轉(zhuǎn)運(yùn)同意書，家人隨車到醫(yī)院。,5、轉(zhuǎn)運(yùn)途中，將患兒置于保暖箱內(nèi)，護(hù)士記錄好路上的病人變化情況、處理、監(jiān)測(cè)結(jié)果、用藥情況等，同時(shí)與NICU聯(lián)系做好接收及搶救病人的準(zhǔn)備。 6、轉(zhuǎn)運(yùn)到達(dá)NICU后，填好轉(zhuǎn)運(yùn)單，向主管醫(yī)生匯報(bào)轉(zhuǎn)運(yùn)經(jīng)過、病人情況，通知轉(zhuǎn)診醫(yī)院的醫(yī)師及家屬患兒到達(dá)情況。,新生兒常見危險(xiǎn)癥狀或體征 1、哭聲的變化：新生兒突然出現(xiàn)短促的尖聲哭叫（腦性尖叫）、陣發(fā)性哭叫伴面色蒼白、持續(xù)性哭叫且無法安慰、哭聲無力或哭不出聲，均提示病情嚴(yán)重。有以下可能：HIE、顱內(nèi)出血、化膿性腦膜炎、低血糖、低血納、敗血癥等嚴(yán)重疾病。

14、2、喂奶困難：吸吮能力差，吸奶量不及平時(shí)的一半或拒奶，嗆奶。有以下可能：早產(chǎn)兒（胎齡 34周）、感染、顱內(nèi)疾患、消化道畸形、代謝性疾病等。,3、發(fā)熱或體溫不升：環(huán)境溫度變化可因環(huán)境濕度的變化引起，也可因衣被過暖或室溫較低造成； 脫水熱因脫水所致體溫升高，給足夠水份，體溫即下降。感染 臍部皮膚感染及肺炎等。 4、嗜睡或不易喚醒：新生兒易被喚醒，且能保持較長(zhǎng)時(shí)間的清醒稱為意識(shí)狀態(tài)正常；容易喚醒，但僅能保持短暫的清醒時(shí)稱為嗜睡；可以喚醒，但醒來遲且不能保持清醒狀態(tài)時(shí)稱為意識(shí)遲鈍、昏睡；僅疼痛刺激可引起縮腿反應(yīng)時(shí)稱為淺昏迷；疼痛刺激亦不能引起任何反應(yīng)時(shí)稱為昏迷。為中,樞神經(jīng)系統(tǒng)常見癥狀，如顱內(nèi)出血、腦

15、膜炎、其他系統(tǒng)感染及敗血癥等。 5、皮膚青紫：生理性青紫，新生兒一般情況好，反應(yīng)好。病理性青紫分為中心性和周圍性青紫，中心性青紫原因有：心肺疾患、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、異常血紅蛋白增多；周圍性青紫原因有：局部擠壓、全身性疾病(如：心力衰竭、休克、紅細(xì)胞增多癥等）。 6、驚厥：要判斷是否為驚厥，首先應(yīng)排除新生兒生理性的顫抖及非驚厥行的呼吸暫停,兩種情況。新生兒驚厥與嬰兒、年長(zhǎng)兒表現(xiàn)不同，以局灶性、輕微型發(fā)作多見，而典型性的強(qiáng)直性、陣攣性發(fā)作較少見。可能的原因有：窒息后引起的HIE、產(chǎn)傷性顱內(nèi)出血、化膿性腦膜炎、先天性宮內(nèi)感染綜合征、代謝異常、核黃疸、先天性腦發(fā)育不全等。 7、呼吸異常：新生兒正常呼吸時(shí)不費(fèi)勁，每分鐘40次左右。若呼吸稍有些快慢不均，時(shí)深時(shí)淺，但不伴皮膚青紫等現(xiàn)象，則屬正常。如安靜時(shí)呼吸大于60次每分或30次每分