壓瘡的預(yù)防與護(hù)理

1、壓瘡的預(yù)防及護(hù)理一、壓瘡的定義壓瘡是由于局部組織長(zhǎng)期受壓，發(fā)生持續(xù)缺血、缺氧、營(yíng)養(yǎng)不良而致組織潰爛壞死。二、壓瘡的易發(fā)部位壓瘡好發(fā)于受壓和缺乏脂肪組織保護(hù)、無(wú)肌肉包裹或肌層較薄的骨骼隆突出，如枕骨粗隆、耳廓、肩胛骨、肘部、脊椎體隆突出、髖部、骶尾部、膝關(guān)節(jié)的內(nèi)外側(cè)、內(nèi)外踝、足跟部等三、壓瘡的預(yù)防（1）減少局部受壓：a對(duì)活動(dòng)能力受限者，定時(shí)被動(dòng)變換體位b受壓皮膚在解除壓力30分鐘后，壓紅不消失者，應(yīng)該縮短翻身時(shí)間c長(zhǎng)期臥床者可以使用醫(yī)用氣墊或采取局部減壓措施d骨突處皮膚使用透明貼或減壓貼保護(hù)e躁動(dòng)者有導(dǎo)致局部皮膚受傷的危險(xiǎn)，可用透明貼予以局部保護(hù)。（2）皮膚護(hù)理a溫水擦洗皮膚，使皮膚清潔無(wú)汗液b

2、肛周涂保護(hù)膜，防止大便刺激c對(duì)大小便失禁者及時(shí)清理，保持局部清潔干燥。（3）感覺障礙者慎用熱水袋或冰袋，防止?fàn)C傷或凍傷。（4）加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，根據(jù)患者情況，攝取高熱量、高蛋白、高纖維素飲食。四、壓瘡的臨床表現(xiàn)：（1）可疑深部組織損傷：皮下軟組織受到壓力或剪切力的損害，局部皮膚完整但可出現(xiàn)顏色改變，如紫色或褐紅色，或?qū)е鲁溲乃?，與周圍組織比較，這些受損區(qū)域的軟組織可能有疼痛、硬塊、有黏糊狀的滲出、潮濕、發(fā)熱或冰冷。（2）壓瘡I期：在骨隆突處皮膚出現(xiàn)壓之不褪色的局限紅斑，但皮膚完整，深色皮膚可能沒(méi)有明顯的蒼白改變，但其顏色可能和周圍的皮膚不同。局部有紅、腫、痛、麻木感；（3）壓瘡II期：局部皮膚紫紅

3、色，皮下有硬結(jié)、有水皰易破損；表皮和真皮缺失，在臨床可表現(xiàn)為粉紅色的擦傷、完整的或開放/破裂的充血性水皰或表淺的潰瘍。（4）壓瘡III期：全層傷口失去全層皮膚組織，除了骨肌腱或肌肉尚未暴露處，可見皮下組織，有壞死組織脫落，但壞死組織的深度不太明確，可能有潛行和竇道。淺表潰瘍，有黃色滲液，感染時(shí)有膿液，疼痛；（5）壓瘡IV期：全層傷口，失去全層皮膚組織，伴骨頭、肌腱或肌肉外露，局部可出現(xiàn)壞死組織脫落或焦痂，有潛行、竇道。感染向周邊、深部擴(kuò)散，可深達(dá)肌層、骨面，壞死組織發(fā)黑，有臭味，可致敗血癥。（6）不可分期壓瘡：全層傷口，失去全層皮膚組織，潰瘍的底部腐爛（黃色、黃褐色、灰色、綠色、褐色）和痂皮（

4、黃褐色、褐色、黑色）覆蓋。五壓瘡處理程序 1、正確評(píng)估病情及全身皮膚情況，對(duì)壓瘡高危病人做好交接班并記錄，做到“六勤”（勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤整理、勤更換、勤交班），建立翻身卡。2、避免局部組織長(zhǎng)期受壓：經(jīng)常更換體位使骨突部位交突處和支持身體空隙，減輕皮膚與床褥間的剪切力（如軟枕、氣圈、氣墊床、水褥、翻身床的使用）；對(duì)使用石膏、夾板或其他矯治器械者，襯墊應(yīng)松緊適宜并認(rèn)真聽取病人主訴并隨時(shí)調(diào)整；翻身時(shí)側(cè)臥位45半臥位30。3、避免局部受刺激：保持床鋪清潔、平整、無(wú)皺折、干燥、無(wú)碎屑，指導(dǎo)家屬正確翻身和使用便盆，避免拖、拉、推等動(dòng)作；隨時(shí)更換污染的床單、衣物及傷口敷料；尿失禁者應(yīng)留置尿管，大便

5、失禁者應(yīng)特別注意肛周皮膚的護(hù)理。4、促進(jìn)血液循環(huán)：經(jīng)常進(jìn)行溫水擦浴、全背按摩；使用50%酒精或紅花酒精行骨突部位局部按摩；使用電動(dòng)按摩器按摩（依靠其電磁作用引導(dǎo)治療器按摩頭震動(dòng)，以代替各種手法按摩）。 5、改善營(yíng)養(yǎng)狀況：長(zhǎng)期臥床者或危重病人應(yīng)注意全身營(yíng)養(yǎng)，根據(jù)病情給予高蛋白、高維生素膳食，必要時(shí)給予鼻飼、TPN、輸血等支持療法。6、壓瘡一旦形成，應(yīng)按其分期進(jìn)行治療，主要原則是解除壓迫，清潔創(chuàng)面，防止感染，促進(jìn)組織愈合。7、瘀血紅潤(rùn)期：防止繼續(xù)受壓，使之懸空，保持干燥，避免摩擦、潮濕等刺激，增加翻身次數(shù)。 8、炎性浸潤(rùn)期：保護(hù)皮膚，避免感染。除繼續(xù)加強(qiáng)上述措施外，對(duì)未破的小水皰應(yīng)減少摩擦，防感染

6、，讓其自行吸收；大水皰用無(wú)菌注射器在其最低位置抽出皰內(nèi)液體（不剪表面）后，用紅外線或TDP燈照射（每次15-20分鐘），保持創(chuàng)面干燥；也可去皮后用安普貼，根據(jù)情況2-4天更換一次；或去皮后用龍血竭粉劑涂于創(chuàng)面。9、潰瘍期：清潔創(chuàng)面，祛腐生肌，促其愈合。根據(jù)傷口情況給予下列相應(yīng)處理。 （1）藥物治療：滅滴靈對(duì)殺滅厭氧菌有特效，并能夠擴(kuò)張血管，增加血液循環(huán)，用此藥沖洗后，濕敷創(chuàng)面+紅外線燈照射20分鐘，每天3-4次；對(duì)糖尿病病人的壓創(chuàng)可采用10-15U普通胰島素濕敷創(chuàng)面，潰瘍粉、潰瘍貼、清創(chuàng)膠、滲液吸收貼的配合使用。 （2）中藥：將三黃珍珠膏或黃柏液換藥，根據(jù)傷口情況決定換藥時(shí)間；或用紫草油濕敷創(chuàng)

7、面。 （3）物理療法：氧療即利用純氧抑制創(chuàng)面厭氧菌的生長(zhǎng)，提高創(chuàng)面組織中氧供應(yīng)量，改善局部組織代謝；方法：用塑料袋罩住創(chuàng)面，固定妥當(dāng)，通過(guò)一小孔向袋內(nèi)吹氧，氧流量為5-6升/min，每次15min，每天2次，治療完畢，創(chuàng)面蓋以無(wú)菌紗布或暴露均可，對(duì)分泌物較多的創(chuàng)面，可在濕化瓶?jī)?nèi)加75%酒精，可加速創(chuàng)面愈合；新鮮雞蛋內(nèi)膜平整貼于創(chuàng)面上+紅外線燈照射10-15min，每天更換1次；徹底清創(chuàng)后將食用白糖（碾成粉末）散于創(chuàng)面上，用無(wú)菌紗布覆蓋。 （4）外科手術(shù)：對(duì)大面積、深達(dá)骨膜的壓瘡，在上述保守療法效果欠佳時(shí)，可手術(shù)徹底清除壞死組織、修刮引流、植皮修補(bǔ)缺損組織，常可縮短愈合過(guò)程。10、及時(shí)做好病情觀察、各種治療措施等記錄（翻身卡、護(hù)理記錄單等），認(rèn)真做好交接班。 11、符合難免壓瘡條件的情況，填寫難免褥瘡申報(bào)表，報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)和護(hù)理部進(jìn)行會(huì)診審核，積極采取防治措施替減輕壓迫（勤翻身）；保護(hù)骨隆。處理程序：評(píng)估壓瘡高危病人完善預(yù)防措施避免長(zhǎng)期受壓避免潮濕等不良刺激促進(jìn)血液循環(huán)改善營(yíng)養(yǎng)狀況發(fā)生壓瘡、分