腦卒中重癥監(jiān)護.ppt

1、腦卒中重癥監(jiān)護,南通大學附屬四院神經內科 錢云,德力凱（深圳）電子有限公司醫(yī)學部,腦卒中的重癥監(jiān)護,對腦卒中的危重患者進行全面系統(tǒng)的檢查和細致的床邊病情觀察，連續(xù)或定期監(jiān)測重要器官功能，加強護理，及時實施有效的治療，以最大限度地挽救患者生命，減輕殘廢。,監(jiān)護對象的評估,腦卒中重癥監(jiān)護的對象 對監(jiān)護對象的評估 能揭示病情危重或預后不良的幾種情況 有關腦卒中危重患者的評分方法,腦卒中重癥監(jiān)護的對象,重癥腦卒中 主要是重癥腦梗塞和出血量較大的顱內出血。前者主要指主干動脈閉塞造成的大面積半球梗塞，常累及二個腦葉以上，以及腦干較大面積梗塞；后者主要指出血量在30ml以上的腦出血或蛛網膜下腔出血。這些患者

2、往往出現(xiàn)程度較重的意識障礙。 伴有嚴重合并癥的腦卒中 嚴重的肺部感染、上消化道大出血、心或腎功能衰竭等合并癥可以在腦卒中發(fā)生前即存在，也可能是腦卒中以后發(fā)生，它們的危重程度有時甚于腦部損害，可以直接導致患者死亡。 生命體征不穩(wěn)定 當出現(xiàn)進行性血壓下降、持續(xù)性高熱、頻繁發(fā)作的心律失常等，提示可能存在潛在的全身性疾病，需緊急處理。 需監(jiān)護的特殊治療 溶栓治療，需對溶栓效果和溶栓可能出現(xiàn)的副反應實施監(jiān)測；腦出血手術后需隨時注意有無再出血情況等。,對監(jiān)護對象的評估,有無危及生命的情況 這是需緊急處理的問題，主要是保證患者呼吸和循環(huán)功能處于一個相對下常的狀態(tài)，為后續(xù)治療提供保障。 有無嚴重的潛在性疾病與

3、合并癥 合并癥多且嚴重的患者，預后往往不良，可能導致死亡增加，大大影響神經功能的康復。 有無顱內高壓及其嚴重程度 這是臨床決定內科治療或手術處理的一個重要依據(jù)。凡占位效應明顯，顱內壓持續(xù)增高，而使用脫水劑效果不佳者，絕大多數(shù)需考慮手術，行去骨減壓或血腫清除術以及腦室引流等。 有關病人的預后 對每一位重癥患者都有需要對其生存的可能性以及預期致殘的程度，做出及時的評價。,能揭示病情危重或預后不良,臨床一般情況 70歲以上高齡；合并有心臟疾患，包括心房纖顫、心肌梗塞、心功能不全等；有呼吸功能不全；過高或過低血壓；有嚴重糖尿病；持續(xù)高熱；尿失禁；既往有腦卒中史。 神經系統(tǒng)狀況 意識障礙；完全性癱瘓；嚴

4、重感覺障礙；視覺缺失；認知障礙；日常生活指數(shù)（ADL）評分低。 簡單實驗室檢查 高血糖；明顯增高或降低的紅細胞壓積；心電圖異常。 CT或MRI檢查 病灶大；占位效應明顯；大量腦室積血；嚴重的梗阻性腦積水。,有關腦卒中危重患者的評分方法,格拉斯哥昏迷評分可較客觀地反映意識狀態(tài)，其內容主要包括睜眼反應、肢體活動和語言反應三部分，廣泛用于評定腦外傷患者和危重程度。 如用于評定腦卒中危重程度則不夠全面。因為腦卒中多發(fā)生于長期高血壓的老年人，且常合并有全身多系統(tǒng)或器官的功能不全，因此選用急性生理和慢性健康狀況評估的危重評價（APACHE 評分法） ，能比全面反映患者的客觀狀態(tài)，但也有過于繁瑣費時的缺點。

5、,神經系統(tǒng)的監(jiān)測,臨床監(jiān)測 顱內壓監(jiān)測 電生理學監(jiān)測 血管與神經影像學監(jiān)測,臨床監(jiān)測,意識 眼部征象 肢體運動功能 反射檢查 姿態(tài)及肌張力變化,顱內壓監(jiān)測,無論缺血性腦卒中還是出血性腦卒中的重癥患者，都有不同程度的腦水腫和顱內壓增高，且在腦卒中發(fā)病的1-3天內達高峰，顱內高壓若不及時處理，可致腦疝形成而死亡。顱內壓的監(jiān)測為及時降壓治療提供有價值的指導。 監(jiān)測裝置分為硬膜外、硬膜下、腦實質內或腦室內監(jiān)測等。有的與腦脊液接觸（如腦室插管、蛛網膜下腔感應裝置），有的不接觸腦脊液（如光纖的、氣動的裝置）。一般說，前者測壓較準確，但操作難度較大，且顱內感染機會較大；后者操作較簡便，顱內感染機會減少，可較

6、長時間監(jiān)測。目前臨床上多采用硬膜外光纖或氣動型裝置進行測壓。但上述方法都要鉆開顱骨置入傳感器。 TCD動態(tài)監(jiān)測可定性反映沒有開顱病人的顱內壓變化，尤其對失代嘗的顱高壓能準確評價其對腦血流的影響程度。較適合神經內科的應用。,電生理學監(jiān)測,腦電圖的描記是反映腦功能的一項重在內容。意識障礙時，多數(shù)腦電活動變慢，隨著意識程度加深，腦電波幅度變低甚至平坦化?；杳詴r腦電圖為廣泛的高波幅慢波，且昏迷越深，慢波周期越長，表明病變主要在雙側半球；昏迷時腦電圖呈爆發(fā)性出現(xiàn)有規(guī)律的紡錘波，并與、波混合，則可能與中腦網狀結構機能紊亂有關。若全部導聯(lián)至少連續(xù)描記30分鐘均為等電位線波形，且24小時后復查仍無改變，則稱腦

7、電靜息，提示腦死亡。 目前24小時動態(tài)腦電圖己逐漸普及。通過對重癥腦卒中患者的腦電監(jiān)測，可連續(xù)觀察病人意識障礙的動態(tài)過程，迅速辨認昏迷程度的變化，估計療效和預后，也有助于腦死亡的判定。腦誘發(fā)電位可檢測神經傳導通路的病變，也有助于推斷腦功能障礙的程度和部位，包括體感誘發(fā)電位（SEP）、腦干聽覺誘發(fā)電位（BAEP）、視覺誘發(fā)電位（VEP）。,血管與神經影像學監(jiān)測,TCD檢查對于SAH的腦血管痙攣和缺血性腦卒中血管阻塞及再通的判斷有幫助。 雙功超聲及彩超可判斷顱外各動脈有無狹窄或閉塞，以及對粥樣硬化斑塊和栓子的檢測等。 MRA及CTA是近幾年發(fā)展起來的非創(chuàng)傷性腦血管成像技術，可判斷顱內大血管閉塞情況

8、，了解有無動脈瘤或血管畸形。 大多數(shù)腦卒中視病情需要可重復進行MRI或CT 掃描，以了解病灶的變化、有無再發(fā)病灶及占位效應情況等，指導治療。,非神經系統(tǒng)的監(jiān)測,循環(huán)功能的監(jiān)測 呼吸功能的監(jiān)測 其他的監(jiān)測,循環(huán)功能的監(jiān)測,血壓 心電生理監(jiān)測 靜脈壓監(jiān)測,呼吸功能的監(jiān)測,呼吸率、呼吸幅度 呼吸節(jié)律 肺部聽診及X線檢查 脈搏血氧飽和度監(jiān)測 動脈血氣分析,腦卒中重癥監(jiān)護病房,定義 建立腦卒中重癥監(jiān)護病房的必要性 迅速判斷需監(jiān)護的病例 目前腦卒中重癥監(jiān)護室可開展的工作,定義,是只容許重癥腦卒中病人短期住人 有高技術環(huán)境密切監(jiān)護病人的病房 類似CCU,其突出優(yōu)點,大大加強護理，1個護士管理23個病人，而不

9、是普通病房的510個。 加強病情觀察，隨時注意癥狀體征變化，調整治療。 能保證對呼吸、氧供、心血管功能等生命的連續(xù)監(jiān)測。,建立腦卒中重癥監(jiān)護病房的必要性,搶救重癥腦卒中 更有效的對癥治療 及時得到?？浦委?集中使用人才和設備 其他,搶救重癥腦卒中,急性腦卒中的一些類型如巨大腦出血，動脈瘤破裂引起的大量蛛網膜下腔出血，顱內頸內動脈或大腦中動脈起始端閉塞和基底動脈血栓形成導致的占位性梗塞的死亡非常高。血腫穿刺、溶栓療法及手術減壓這些急性腦卒中的積極療法都需要在專門的神經重癥監(jiān)護病房監(jiān)護。,更有效的對癥治療,重癥腦卒中（腦出血、腦梗塞）都有腦水腫顱內高壓期，從發(fā)病數(shù)小時起，可持續(xù)24周。除偏癱、失語

10、等局灶癥狀外，多有不同程度意識障礙等全腦癥狀。治療對策目前主要靠對癥治療，而對癥治療措施在重癥監(jiān)護病房才能更及時、有效得到執(zhí)行。,及時得到?？浦委?腦卒中為常見多發(fā)病，一般醫(yī)院常難以及時收入病房，而經常要急診觀察床診治。腦卒中發(fā)病最初數(shù)小時，病情變化很大，需要每小時進行觀察，及時調整治療，這在一般急診觀察室難以做到。建立“腦卒中監(jiān)護病房”后將使重癥腦卒中病人第一時間入院，及時得到?？浦委?，將能提高救治率，減輕殘廢率，帶來良好的社會和經濟效益。,集中使用人才和設備,重癥腦卒中搶救涉及心、腦、肺、腎等多臟器功能衰竭救治和心肺腦復蘇等技能，還要有經顱超聲多普勒、腦電、電解質生理檢測和顱內壓監(jiān)測等相應

11、的醫(yī)療設備和特別的護理。,其他,80年代美國在急性腦卒中治療方面并無重大改進，但病人存活情況確有顯著改善。腦卒中病房和腦卒中監(jiān)護病房的建立也起重要作用。,目前腦卒中重癥監(jiān)護室可開展的工作,建立腦卒中診療護理常規(guī) 開展關鍵治療方法的臨床研究 開展常規(guī)監(jiān)護、急救治療,建立腦卒中診療護理常規(guī),急性腦梗塞OCSP分型結合TCD診，分型、分期治療（包括溶栓、抗凝療法） 腦出血血腫穿刺術 蛛網膜下腔出血腦脊液置換術,開展常規(guī)監(jiān)護、急救治療,常規(guī)監(jiān)護項目：心律、心率、有創(chuàng)或無創(chuàng)血壓；呼吸、血氧；體溫等 經鼻氣管插管或氣管切開，呼吸機人工呼吸、控制性過度通氣 中心靜脈壓監(jiān)測 腦室外引流 腦電監(jiān)測 TCD對腦血

12、流、顱內壓監(jiān)測 亞低溫療法,迅速判斷需監(jiān)護的病例,臨床早期評估 快速診治,臨床早期評估,有無危極生命的急癥？ 癥狀發(fā)生到入院的間隔時間有多長？ 有無顱內壓逐漸增高的征象？ 有無隱藏嚴重的致死性疾??？,快速診治,緊急的神經檢查（腦卒中的類型和部位） 血樣本送常規(guī)檢查（血常規(guī)、血糖、水電解質、凝血功能） 緊急頭顱CT 經顱超聲多普勒（必要時） 盡力處理緊急情況（如維持氣道通暢、血壓穩(wěn)定、糾下代謝紊亂） 即送監(jiān)護病房,經顱多普勒超聲（TCD）,在腦卒中病房的應用,經顱多普勒超聲（TCD）是利用低頻超聲波的良好穿透性，經顱骨探測顱內血管血流速度和血流動力學的非創(chuàng)傷性檢查方法。 主要用于檢測腦底大動脈的

13、血流速度和脈動性。,TCD的基本原理,腦血管病變是先由腦血管開始，進一步影響血流動力學，最后才是腦組織改變。 DSA、MRA檢查血這病變，CT、MRI檢查腦組織改變，而TCD檢查腦血流動力學的變化，三者相互補充，不能代替。,TCD的作用,腦卒中的TCD表現(xiàn),腦血管狹窄和閉塞 蛛網膜下腔出血繼發(fā)腦血管痙攣 顱內壓增高 腦動靜脈畸形（AVM） 腦死亡,腦血管狹窄和閉塞,狹窄 閉塞,狹窄,腦血管狹窄表現(xiàn)為狹窄段血流速度增快，并且增加的程度與狹窄的程度有一定的關系，同時狹窄處出現(xiàn)異常血流頻譜圖頻譜紊亂、頻窗充填、雜音頻譜等，以及相應的血管雜音。 狹窄遠端流速減低或倒流，脈動指數(shù)降低，狹窄近段流速減慢，

14、脈動指數(shù)增高。 在狹窄形成速度較慢時可有明顯側支循環(huán)形成的表現(xiàn)，如大腦前、后動脈，前、后交通動脈、眼動脈的血流速度增加、減慢或方向逆轉等變化。,閉塞,腦動脈閉塞在TCD上主要表現(xiàn)閉塞動脈血流信號消失，近段血流速度明顯降低和相應的側支循環(huán)。由于解剖變異，大腦前、后動脈血流信號檢測不到時，作出大腦前、后動脈閉塞要非常慎重。 大腦中動脈近端和主干閉塞： *急性期：該處血流信號消失，對側正常。大腦前動脈流速反映側支循環(huán) 狀況。與CT、MRI、DSA、SPECT比較可床旁即時提供可靠依據(jù)，使開展時間窗內溶栓再通治療成為可能。 *（溶栓）再通重灌流期：TCD對判斷腦梗塞后的腦血管再灌流的時間及 血流動力學

15、變化頗有價值。溶栓有效，閉塞血管可即時再通重灌流。,蛛網膜下腔出血繼發(fā)腦血管痙攣,表現(xiàn)為顱內血管血流速度明顯增快，尤以大腦中動脈顯著，血流速度增快的程度與血管痙攣和程度密切相關。這種流速增快與狹窄不同，多是幾條血管速度都快，用解除血管痙攣的藥后可以緩解。頸內動脈顱外段血流速度減慢，大腦中動脈與頸內動脈顱外段血流速度的比值明顯增大，一般腦血管痙攣時介3.06.0之間，如持續(xù)大于6.0提示嚴重腦血管痙攣。 發(fā)生腦血管痙攣后，如血管自動調節(jié)功能完好，阻力血管反應性擴張，在TCD上血流速度增快的同時脈動參數(shù)明顯降低。如在腦血管痙攣期間發(fā)現(xiàn)脈動參數(shù)明顯增高，應注意有無顱內壓增高的存在。,顱內壓增高,顱內壓輕度增高時，TCD正?；蜓魉俣仍隹?， 隨顱內壓增高，舒張期血流速度逐漸減低，收縮峰變尖，脈動參數(shù)顯著增高，構成高阻力圖形。 如顱