心臟電生理檢查的內(nèi)容和方法.ppt

1、心內(nèi)電生理檢查的內(nèi)容和方法,王宇彬 阜外醫(yī)院,內(nèi)容,電生理?yè)觳閷?dǎo)管室的設(shè)置 電生理檢查的基本操作 電生理?yè)觳榈拇碳ぜ夹g(shù) 電生理檢查的適應(yīng)征 電生理檢查可能發(fā)生的并發(fā)癥,心內(nèi)電生理檢查的目的,室房逆?zhèn)魍緩胶凸δ?是否有旁路逆?zhèn)?室房逆?zhèn)鞴δ埽ú粦?yīng)期） 房室前傳的途徑和功能 前傳有無(wú)雙徑路（AV跳躍現(xiàn)象） 前傳有無(wú)旁路 房室前傳功能（不應(yīng)期） 誘發(fā)心動(dòng)過(guò)速，明確心動(dòng)過(guò)速機(jī)制,評(píng)估竇房結(jié)功能 評(píng)估惡性心律失常發(fā)生可能性,程序刺激儀應(yīng)具有以下性能：,恒定的電流 泄露電流很小（低于10uA） 具有在廣闊的周長(zhǎng)范圍內(nèi)（10-2000mms）進(jìn)行起搏的能力，并至少能在兩處同時(shí)進(jìn)行 至少能發(fā)放3個(gè)期前刺激，程

2、控精確度在1ms內(nèi) 在自身心律或起搏心律時(shí)，程序刺激器應(yīng)能與心電圖同步 能任意選擇釋放刺激脈沖的方式，并能迅速地根據(jù)要求開始或停止發(fā)放脈沖 在刺激順序之間隨時(shí)不同程度地停止發(fā)放或延遲發(fā)放刺激脈沖，以便仔細(xì)觀察所誘發(fā)的現(xiàn)象 房室順序起搏，同步短陣快速起搏和發(fā)放多種順序的驅(qū)動(dòng)周長(zhǎng),所需的儀器設(shè)備,急救用途: 配有監(jiān)視器的除顫器臺(tái)，不需手 持的電極板（透線） 臨時(shí)起搏器 呼吸機(jī)/麻醉機(jī) 生命體征監(jiān)護(hù):體表心電圖（生理記錄儀） 動(dòng)脈內(nèi)壓力（生理記錄儀） 自動(dòng)測(cè)量血壓的袖帶（無(wú)創(chuàng)性） 脈搏血氧計(jì) 凝血時(shí)間監(jiān)測(cè)器（如果用了肝素）,資料記錄：生理記錄儀系統(tǒng) 導(dǎo)聯(lián)心電圖 刺激器 線機(jī) 計(jì)算機(jī) 消融：能源（射頻

3、發(fā)生器或其他） 監(jiān)測(cè)和控制用的器材 其他：靜脈輸液泵 專用的病人連接線 運(yùn)送病人時(shí)的監(jiān)視器,二、電生理檢查的基本操作,電生理檢查采用經(jīng)皮局麻穿刺血管的方法將電極導(dǎo)管放置于心腔內(nèi),一般穿刺股靜脈或股動(dòng)脈。個(gè)別患者采用全身麻醉。局部麻醉使用1-2%的利多卡因。 電生理檢查時(shí),通常需要把電極導(dǎo)管分別放置在右房側(cè)壁、右室心尖、冠狀靜脈竇和希氏束區(qū)域。,Typical Catheter Placement,不同部位電極導(dǎo)管的選擇及塑形。 穿刺點(diǎn)的選擇：股靜脈、鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈等 電極導(dǎo)管的放置：RA，HBE，CS，RVA等，其他部位少用。,電極導(dǎo)管的放置,RA HBE RV CS,右前斜 (RAO)

4、,左前斜 (LAO),CS電極的放置 哪一個(gè)更好？,標(biāo)測(cè)電極記錄電信號(hào)的意義,右心房 右室 CS His,可以省掉哪根電極？,His非常重要,1. AH間期 AH間期由A波、希氏束波（H波）組成，AH間期的正常時(shí)限為60130ms。 2. HV間期 HV間期表示自希氏束近端至心室肌的傳導(dǎo)時(shí)間，通常HV間期的正常值為3555ms。 3. 心室內(nèi)傳導(dǎo) 通過(guò)心室內(nèi)電極導(dǎo)管記錄心室電圖，心室肌動(dòng)波稱（V波）。V波出現(xiàn)時(shí)相與體表心電圖QRS波一致。,不同作者報(bào)告的希氏束電圖各間期正常值（ms） PA AH HV H Josephson 60-125 35-55 10-25 Narula 25-60 50

5、-120 35-45 25 Damato 25-45 60-140 30-55 10-15 孫瑞龍 72-128 30-70 吳 寧 24-55 60-140 30-55 10-15 上海心研所 15-60 60-130 30-60,臨床心律失常學(xué)，人衛(wèi)版，陳新主編,電生理檢查的步驟和方法參數(shù)正常值,哪一個(gè)是HV間期,？,竇律下不同間期的正常值,三、電生理?yè)觳榈拇碳ぜ夹g(shù),通常選擇紙速100mm/s記錄測(cè)量心內(nèi)間期，提高紙速至200400mm/s可以增高測(cè)量準(zhǔn)確性。當(dāng)同步記錄到希氏束電圖時(shí)，可將體表心電圖上的PR間期分為三個(gè)間期，PA、AH和HV間期。,100mm/s,H,P,V,V,HRA,C

6、S,HBE,A,4. 程序刺激 S1S1分級(jí)遞增刺激：為電生理檢查常規(guī)采用的刺激方式，以自身RR間期減50200ms為初始起搏S1S1間期。一般每次起搏510秒，每次遞減1050ms，逐步增加到170200bpm，直至出現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯或誘發(fā)心動(dòng)過(guò)速時(shí)為止。 程序期前刺激有以下幾種方式： S1S2刺激：為電生理檢查常規(guī)刺激檢查方式，在連續(xù)810個(gè)S1S1基礎(chǔ)刺激后，發(fā)放1個(gè)期前的S2早搏刺激。 S1S1周期為自身RR間期減100200ms，初始S1S2聯(lián)律間期為S1S1周期減1050ms。 S1S2 S3刺激：先由S1S1起搏810次，在最后一個(gè)S1之后發(fā)放S2和S3刺激各一個(gè)，保持S1S1、S

7、1S2不變，遞減S2S3，每次10ms，至誘發(fā)臨床心動(dòng)過(guò)速或S3不應(yīng)期。 S2刺激：即與R波同步的單個(gè)期前刺激，可在竇律基礎(chǔ)上進(jìn)行，也可在心動(dòng)過(guò)速時(shí)進(jìn)行。感知心臟自身的P波或QRS波，每感知810次，發(fā)放一個(gè)期前刺激，形成在自身心律的基礎(chǔ)上出現(xiàn)一次期前搏動(dòng)。,刺激能量：兩倍起搏閾值，特殊部位要求不同（4-8V)，刺激脈寬：2ms 刺激部位：心房（CS）、心室，HIS等 規(guī)則的連續(xù)刺激S1S1(ms): 1、遞增刺激: S1S1 600/500/400/300ms或500/450/400/350/300ms等等。2、BURST刺激: S1S1多小于300ms，常用于誘發(fā)及終止心動(dòng)過(guò)速 程序期前性

8、刺激（S1S2/S1S2S3, 及RS2）,用于檢測(cè)不應(yīng)期及誘發(fā)心動(dòng)過(guò)速或鑒別診斷，常常使用6-8：1發(fā)放。,電生理刺激方法,1、S1S2: 600/500, 500/400, 500/350, ，-10ms 遞減S2。到達(dá)ERP后應(yīng)該繼續(xù)兩次遞減刺激 2、S1S2S3: S1/ERP+20-50ms/350-400ms，-10ms遞減,房顫 異丙腎持續(xù)靜點(diǎn)誘發(fā) 心房BURST刺激誘發(fā) 室早 異丙腎誘發(fā)，部分患者需要鎮(zhèn)靜誘發(fā) 心室刺激誘發(fā) 室速 心室遞增刺激誘發(fā)，S1S1周長(zhǎng)不超過(guò)230ms 心室程序刺激誘發(fā)，一般做到S1S2S3 可使用異丙腎后重復(fù)刺激,不同心律失常的電生理檢查程序,心室S1

9、S1,S1S2刺激,RS2刺激,心室刺激經(jīng)房室結(jié)逆?zhèn)鞯奶攸c(diǎn),間隔A波早于HRA和LA的A波 His A波早 CS90A波早 快徑逆?zhèn)鳎琕A往往融合 慢徑逆?zhèn)?，VA往往不融合 VA有遞減傳導(dǎo)特點(diǎn) 鑒別診斷： 間隔旁路 間隔慢旁路,快徑逆?zhèn)?慢徑逆?zhèn)?I AVF V1 HRA HBE CS9-0 CS7-8 CS5-6 CS3-4 CS1-2 RV,臨床心律失常學(xué)，人衛(wèi)版，陳新主編,心室刺激的VA遞減傳導(dǎo),S2經(jīng)過(guò)房室結(jié)逆?zhèn)?心房逆?zhèn)魍緩剑?慢徑？后間隔慢旁路？,5. 測(cè)定不應(yīng)期 心臟組織的相對(duì)不應(yīng)期：在S1S2刺激時(shí)，引起傳導(dǎo)延遲的最長(zhǎng)S1S2間期值，稱為相對(duì)不應(yīng)期。在S1S2刺激時(shí)，刺激沖動(dòng)不

10、能通過(guò)某一組織的最長(zhǎng)S1S2間期值，稱為有效不期。,除VT外的寬QRS心動(dòng)過(guò)速：,1、經(jīng)由房室旁路預(yù)激心室的或正路逆?zhèn)餍头磸?fù)性心動(dòng)過(guò)速，其前向傳導(dǎo)經(jīng)由旁路而逆向傳導(dǎo)通過(guò)希氏束和房室結(jié)。 2、起源自希氏束的心動(dòng)過(guò)速發(fā)生在原來(lái)已有束支阻滯的患者，或心動(dòng)過(guò)速在室內(nèi)發(fā)生差異性傳導(dǎo)。 3、心動(dòng)過(guò)速其前向傳導(dǎo)經(jīng)由Mahaim纖維。,窄QRS心動(dòng)過(guò)速,1、WPW綜合征 在WPW綜合征患者中，電生理檢查可用來(lái)證實(shí)心室預(yù)激的存在，旁路的數(shù)目和位置，以及旁路是否參與心動(dòng)過(guò)速的發(fā)生機(jī)制。在心房和心室起搏時(shí)和在誘發(fā)的心動(dòng)過(guò)速時(shí)，在圍繞房室交界區(qū)的多個(gè)地點(diǎn)同步記錄心內(nèi)心電圖，呈現(xiàn)最短的A-V或V-A傳導(dǎo)時(shí)間的地點(diǎn)可能為

11、旁路所在的位置。,2、房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速 房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速（）的常見類型是慢-快型，其折返環(huán)不是局限在房室結(jié)內(nèi)，而是由房室結(jié)、心房與房室結(jié)之間位于不同部位的兩條徑路（快徑路和慢徑路）及這兩條徑路之間的心房組織構(gòu)成。 3、房性快速心律失常 在有自發(fā)的房性心動(dòng)過(guò)速的一些患者，用程序心房刺激可誘發(fā)這型心動(dòng)過(guò)速。房性心動(dòng)過(guò)速可起源自右房或左房。 特點(diǎn)：心動(dòng)過(guò)速發(fā)作期間，波形狀和心房激動(dòng)的順序與竇性心律時(shí)不同； 當(dāng)有房室阻滯時(shí)，房性心動(dòng)過(guò)速繼續(xù)存在，這點(diǎn)與前傳型心動(dòng)過(guò)速不一樣； 一些使房室結(jié)前向傳導(dǎo)時(shí)間延長(zhǎng)的因素，如心室期前刺激隱匿地穿入房室結(jié)，不使房性心動(dòng)過(guò)速的周長(zhǎng)發(fā)生改變； 在房性心動(dòng)過(guò)速時(shí)給

12、予的室性期前刺激所引起的逆向心房激動(dòng)，其激動(dòng)順利與心動(dòng)過(guò)速時(shí)所見的不同。,激動(dòng)順序,I,aVr,aVf,V1,HRA,AVJ,CSp,CSm,CSd,(a),(b),(c),(d) AVNRT,正路前傳型AVRT,旁路前傳型AVRT,雙旁路AVRT,AVN,I型,II型,III型,右側(cè)旁路前傳,右側(cè)旁路逆?zhèn)?左側(cè)旁路前傳,左側(cè)旁路逆?zhèn)?S1S2刺激誘發(fā)AVNRT,AFL,AF,ILVT,ILVT,診斷：房速？,竇律1:2快慢徑下傳心室,慢徑消融后,房室結(jié)慢徑路的檢出,心房程序刺激（S1S2，S1S2S3）出現(xiàn)AV跳躍 S2(S3)遞減10ms，AH延長(zhǎng)大于50ms 不同S1周長(zhǎng) 不同刺激部位

13、應(yīng)用異丙腎 AH間期應(yīng)大于180或220ms 無(wú)慢徑1：1前傳為房室結(jié)雙徑路消融終點(diǎn) 無(wú)AV跳躍，不代表無(wú)慢徑路 快慢徑不應(yīng)期接近 典型AVNRT特點(diǎn) 心房和心室同時(shí)激動(dòng)，His A波領(lǐng)先CS A波,AV跳躍現(xiàn)象,I AVF V1 HRA HBE CS5-6 CS3-4 CS1-2 RV,臨床心律失常學(xué)，人衛(wèi)版，陳新主編,誘發(fā)AVNRT,有跳躍嗎？ S2走慢徑嗎？,I AVF V1 HRA HBE CS9-0 CS7-8 CS5-6 CS3-4 CS1-2,臨床心律失常學(xué)，人衛(wèi)版，陳新主編,跳躍誘發(fā)-AVNRT嗎,心室刺激時(shí)游離壁房室旁路的激動(dòng)特點(diǎn),左側(cè)游離壁旁路：CS12-CS56 A波往往

14、早于HIS和CS90-78 A波 右側(cè)游離壁旁路：CS和HIS VA不融合，HRA A波早于HIS和CS A波 9-12點(diǎn)，HIS A波早于CS90 A波 6-9點(diǎn)， HIS A波晚于CS90 A波 VA無(wú)遞減傳導(dǎo) 往往室房逆?zhèn)鞑粦?yīng)期小于300ms,左側(cè)旁路-心室起搏,旁路無(wú)VA遞減傳導(dǎo),右側(cè)游離壁旁路AVRT位置？,I AVF V1 HBE CS9-0 CS7-8 CS5-6 CS3-4 CS1-2 RV,臨床心律失常學(xué)，人衛(wèi)版，陳新主編,旁路位置？,I AVF V1 HRA HBEp HBEd ABL CS7-8 CS5-6 CS3-4 CS1-2 RV,心房激動(dòng)途徑？,？,？,HIS、C

15、S90、CS78A波早 VA無(wú)遞減傳導(dǎo) VA阻滯的刺激周長(zhǎng)往往小于300ms 需要和房室結(jié)逆?zhèn)飨噼b別,心室刺激時(shí)間隔房室旁路的激動(dòng)特點(diǎn),前間隔旁路-預(yù)激,右前間隔旁路,后間隔旁路（左右？慢徑逆?zhèn)鳎浚?間隔旁路（部位？）,如何區(qū)分不典型的AVNRT間隔AVRTAT 如何區(qū)分室上速和室速 心動(dòng)過(guò)速發(fā)作方式 心室拖帶 RS2刺激 心動(dòng)過(guò)速時(shí)最短VA間期（小于70ms，典型AVNRT）,室上速的鑒別診斷方法,要綜合分析，盡量不要依據(jù)一項(xiàng)檢查確定診斷 檢查結(jié)果具有可重復(fù)性,I AVF V1 HBEp HBEd CS9-0 CS7-8 CS5-6 CS3-4 CS1-2 RV,AVNRT or 間隔旁路

16、or VT,RS2:His不應(yīng)期內(nèi)刺激心室，這時(shí)心室激動(dòng)不能逆?zhèn)餍姆浚谴嬖诜渴遗月?。用?lái)判斷是否存在旁路。 方法：心動(dòng)過(guò)速時(shí)測(cè)量RH間期，然后以稍長(zhǎng)于RH間期發(fā)放期前刺激S2，-10ms遞減，至小于RH30-40ms，然后回放逐跳分析,RS2刺激,I II III AVR AVL AVF CS9-0 CS7-8 CS5-6 CS3-4 CS1-2 HBE RV,RS2,電生理檢查的步驟和方法心室程序刺激RS2,心室拖帶：V-A-V 除外房速,J Am Coll Cardiol 1999;33:775,心動(dòng)過(guò)速時(shí)刺激心室并帶動(dòng)心房，停止刺激，心動(dòng)過(guò)速持續(xù),J Am Coll Cardiol

17、1999;33:775,心室拖帶：V-A-A-V 確診房速,心動(dòng)過(guò)速VA間期的使用,RV S1S1 300ms誘發(fā)，發(fā)作開始順序VAV，除外房速 VA間期50ms，hisA波早，考慮典型AVNRT,心室起搏誘發(fā),確定什么，排除什么,心室誘發(fā)的順序VAV，除外房速,心動(dòng)過(guò)速時(shí)擬行心室拖帶,確定什么，排除什么,心室起搏未奪獲心房，終止心動(dòng)過(guò)速，除外房速,心室拖帶AVRT?AVNRT?,靜脈注射鹽酸異丙腎上腺素后誘發(fā)心動(dòng)過(guò)速 CL 360ms 心室刺激 330ms拖帶,心室起搏初始發(fā)生融合波，相當(dāng)于RS2刺激,二度房室阻滯而阻滯水平不肯定者 二度型房室阻滯其阻滯部位大多在房室結(jié)內(nèi)，少數(shù)可以在希氏浦肯

18、野系統(tǒng)內(nèi)，而二度型阻滯則無(wú)例外地發(fā)生在希氏束內(nèi)或雙側(cè)束支水平。發(fā)生以雙側(cè)束支水平以及希氏束內(nèi)的二度房室阻滯很可能進(jìn)展為完全性房室阻滯，需要人工心臟起搏器治療，而阻滯區(qū)在房室結(jié)內(nèi)的二度房室阻滯，大多由于迷走神經(jīng)張力增高、洋地黃中毒等可逆的因素所致，很少進(jìn)展為完全性房室阻滯，一般不需起搏器治療。因此，如果臨床檢查包括動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)未能肯定二度房室阻滯的部位，則需要進(jìn)行電生理檢查來(lái)確定。,五、電生理檢查可能發(fā)生的并發(fā)癥,1.急性心包填塞 心臟介入診治時(shí)如果導(dǎo)致心臟壁或心包內(nèi)的血管壁破裂，則引起心包積血。如心包填塞嚴(yán)重，需作心包穿刺減壓。 2. 心律失常 心房顫動(dòng)/心室顫動(dòng)：心房顫動(dòng)通常是一過(guò)性的，如無(wú)血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)惡化，不需任何治療。如果患者不耐受房顫或發(fā)生在房室旁路的患者，應(yīng)給予電除顫。當(dāng)發(fā)生室顫時(shí)，應(yīng)當(dāng)立即給予電除顫。 當(dāng)消融導(dǎo)管臨近希氏束部位，若原有束支阻滯，因消融或機(jī)械損傷導(dǎo)致另一束支阻滯，則發(fā)生完全性房室傳導(dǎo)阻滯。,3. 肺栓