抗血小板藥物和消化道出血的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與預(yù)防

1、抗血小板藥物和消化道出血的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與預(yù)防,一 抗血小板治療的重要地位,二 阿司匹林與胃腸道損傷,三 消化道出血高危人群的識(shí)別與處 理策略,四 總結(jié),主要內(nèi)容,一. 抗血小板治療的重要地位,心血管疾病一級(jí)預(yù)防建議,CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e637Se668S,冠心病基礎(chǔ)治療藥物：, 受體阻斷劑 ACEI或ARB 他汀類藥物 抗血小板藥物 （如：阿司匹林、氯吡格雷、ADP抑制劑或GPb/a受體拮抗劑等）,二. 阿司匹林與胃腸道損傷,1.阿司匹林與胃腸道出血率的關(guān)系,Lanas A等2007年發(fā)表于Am J Gastroenterol研究結(jié)果示： 雙聯(lián)抗血小板治療消化道出

2、血較單純使用阿司匹林治療的風(fēng) 險(xiǎn)增加7倍 PCI術(shù)后患者發(fā)生消化道出血風(fēng)險(xiǎn)約為1 消化道出血的總體死亡率達(dá)到15,Trenk 2009年發(fā)表于Int J Clin Pharmacol Ther研究結(jié)果： 即使阿司匹林為50162 mg低劑量時(shí)，與對(duì)照組相比，消化道的出血率仍然增加 單用阿司匹林與阿司匹林聯(lián)合氯吡咯雷相比較，二者的出血風(fēng)險(xiǎn)均呈增加趨勢(shì) 當(dāng)阿司匹林劑量200 mg時(shí)，在聯(lián)合氯吡咯雷的情況下，大大增加了患者的出血風(fēng)險(xiǎn),阿司匹林與胃腸道出血率的關(guān)系,PCI術(shù)后胃腸道出血總體發(fā)生率在2%4%，患者無(wú)論單用還是雙抗使用阿司匹林，上消化道出血的風(fēng)險(xiǎn)是存在的，而且聯(lián)合抗血小板治療的風(fēng)險(xiǎn)更高,阿

3、司匹林與胃腸道出血率的關(guān)系 結(jié)論,2.阿司匹林與氯吡咯雷的區(qū)別和聯(lián)系,阿司匹林與氯吡咯雷的區(qū)別和聯(lián)系,阿司匹林與氯吡格雷比較,3.阿司匹林致消化道損傷相關(guān)因素,藥物劑量 患者的年齡 既往有消化道潰瘍病史 伴有幽門螺桿菌（Hp）感染,4. 消化道出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與預(yù)防,消化道出血會(huì)增加死亡、心肌梗死和卒中的風(fēng)險(xiǎn)，預(yù)防出血與缺血可顯著降低死亡、心肌梗死和卒中的風(fēng)險(xiǎn),John W. Eikelboom, et al. Circulation 2006;114: 774 - 782,風(fēng)險(xiǎn) 5 倍 P0.0001,出血患者 12.8%,未出血患者 2.5%,30天死亡率( % ),33676,33419,3

4、3157,32990,32879,32769,32710,470,459,440,430,420,410,408,(天),患者例數(shù) 未出血 出血,N=34146,出血事件顯著增加30天死亡風(fēng)險(xiǎn),(OASIS 注冊(cè)/OASIS-2及CURE),消化道出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估內(nèi)容,高齡、低體重、女性及基線Hb等 伴隨疾?。耗I功能減退、貧血、腦血管病、消化系統(tǒng)疾?。ㄈ缥赶⑷夂蛺盒阅[瘤） 伴隨用藥：阿司匹林劑量、口服抗凝劑和服用非甾體抗炎藥 患者的依從性,三.消化道出血高危人群的識(shí)別與處理策略,消化道出血高危人群,年齡65歲 有消化道潰瘍或出血病史且合并Hp感染 聯(lián)合抗血小板治療或抗凝治療 聯(lián)合使用NSAIDs、

5、糖皮質(zhì)激素類藥物治療。,減少胃腸道出血分析步驟,ACCF/ACG/AHA 2008專家共識(shí) J Am Coll Cardiol. 2008 Oct 28;52(18):1502-17,抗血小板藥物消化道損傷的處理,1.停用抗血小板藥物：,抗血小板藥物消化道損傷的處理,2.關(guān)于替代治療：,對(duì)于潰瘍出血復(fù)發(fā)危險(xiǎn)較高的患者，不建議用氯吡格雷替代阿司匹林，而應(yīng)該給予阿司匹林和PPI聯(lián)合治療 目前沒(méi)有證據(jù)顯示其他抗血小板藥物能夠安全、有效替代阿司匹林，尤其是作為心血管病一級(jí)預(yù)防,N Engl J Med. 2005, 20:233 ACCF/ACG/AHA 2008專家共識(shí),氯吡格雷組對(duì)照阿司匹林聯(lián)合挨

6、索美拉唑（20mg bid)組（8.6% vs 0.7%, 95% CI 3.4%13.4%),抗血小板藥物消化道損傷的處理,3.消化道損傷的治療：,應(yīng)選擇PPI、H2RA和黏膜保護(hù)劑，其中PPI是預(yù)防和治療阿司匹林相關(guān)消化道損傷的首選藥物。,4.Hp根除治療：, 所有需長(zhǎng)期服用抗血小板藥物的患者建議檢測(cè)并根除Hp 目前推薦PPI、克拉霉素、阿莫西林加鉍劑的四聯(lián)療法，療程1014天,抗血小板藥物消化道損傷的處理,四. 總結(jié),總結(jié),1. 阿司匹林和ADP受體拮抗劑均可加重消化道損傷，對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)人要注意評(píng)估是否有必要服阿司匹林進(jìn)行一級(jí)預(yù)防 2. 對(duì)于長(zhǎng)期服用抗血小板藥物的高危人群應(yīng)篩查并根除Hp，可聯(lián)合應(yīng)用PPI或H2RA進(jìn)行防治，首選PPI（盡量避免使用奧美拉唑或埃索美拉唑）,總結(jié),3. 雙聯(lián)抗血小板治療時(shí)，如需合用PPI，建議連續(xù)使用不超過(guò)6個(gè)月，此后可換用H2RA或間斷使用PPI 4. PCI術(shù)后聯(lián)合抗血小板治療存在出血風(fēng)