06 醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)的閱讀與評(píng)價(jià).ppt

1、醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)的閱讀與評(píng)價(jià),溫州醫(yī)學(xué)院環(huán)境與公共衛(wèi)生學(xué)院 楊新軍,09預(yù)防,一、醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)質(zhì)量,國內(nèi)：,我國生物醫(yī)學(xué)類期刊所發(fā)表的論文，其統(tǒng)計(jì)學(xué)誤用率基本保持在90左右（審稿者） 雜志級(jí)別不同，錯(cuò)誤率不同,我國生物醫(yī)學(xué)期刊統(tǒng)計(jì)學(xué)質(zhì)量不高,國內(nèi)已發(fā)表的醫(yī)學(xué)論文的統(tǒng)計(jì)學(xué)錯(cuò)誤的研究發(fā)現(xiàn), 其錯(cuò)誤率達(dá)80%以上（調(diào)查者）,表 國內(nèi)CNKI數(shù)據(jù)庫中各類別期刊統(tǒng)計(jì)學(xué)錯(cuò)誤率比較,排前三位的問題: 指標(biāo)計(jì)算錯(cuò)誤、方法誤用、方法濫用,國外：,60年代到80年代，國外醫(yī)學(xué)雜志調(diào)查結(jié)果：有統(tǒng)計(jì)錯(cuò)誤的論文20%72%。,甚至連 Nature Medicine 這樣公認(rèn)權(quán)威的雜志統(tǒng)計(jì)學(xué)錯(cuò)誤率也達(dá)38%。,SCI正面臨的尷尬局面

2、：,SCI收錄的期刊也時(shí)?？怯薪y(tǒng)計(jì)學(xué)錯(cuò)誤的論文,論文的結(jié)論經(jīng)不起時(shí)間考驗(yàn)： 調(diào)查發(fā)現(xiàn)在19902003年間發(fā)表在“新英格蘭雜志（N Engl J Med)”“美國醫(yī)學(xué)會(huì)雜志（JAMA）”“柳葉刀（Lancet）”三大著名醫(yī)學(xué)雜志上的且引用次數(shù)在1000次以上的文獻(xiàn)，有近1/3的研究沒有經(jīng)受住時(shí)間考驗(yàn)。,論文中出現(xiàn)嚴(yán)重的學(xué)術(shù)造假,二、醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)的類型和特點(diǎn),按照出版形式分類： 圖書、期刊、WHO出版物、會(huì)議文獻(xiàn)、學(xué)位論文、科技報(bào)告和專利文獻(xiàn)。 根據(jù)其文獻(xiàn)提供的信息量多少、內(nèi)容的加工深度以及功能不同，常劃分為4個(gè)級(jí)別： 零次文獻(xiàn)、一次文獻(xiàn)、二次文獻(xiàn)和三次文獻(xiàn)。,1. 零次文獻(xiàn)（zero docum

3、ent） 零次文獻(xiàn)是指未經(jīng)信息加工，直接記錄在載體上的原始信息。這類文獻(xiàn)一般不會(huì)公開發(fā)表，因此只能通過參加學(xué)術(shù)會(huì)議、個(gè)人訪談、書信等方式獲得。 2. 一次文獻(xiàn)（primary document） 又稱原始文獻(xiàn)，是著者以其本人的研究成果為基本素材寫成的專著、期刊論文、科技報(bào)告、學(xué)位論文、專利文獻(xiàn)等。這類文獻(xiàn)常反映了最新研究成果，內(nèi)容新穎，出版周期短，特別是期刊論文報(bào)道速度快、信息量大，已成為醫(yī)學(xué)科技文獻(xiàn)的主要情報(bào)信息源。這類文獻(xiàn)雖容易獲得，但由于其數(shù)量龐大、內(nèi)容分散，不便于更好地利用。,3. 二次文獻(xiàn)（secondary document） 二次文獻(xiàn)是對(duì)一次文獻(xiàn)進(jìn)行收集、整理、加工而形成的文獻(xiàn)數(shù)

4、據(jù)庫，也稱為檢索工具或檢索系統(tǒng)。這類文獻(xiàn)包括目錄、題錄、文摘、索引等。 4. 三次文獻(xiàn)（tertiary document） 三次文獻(xiàn)是對(duì)利用二次文獻(xiàn)的檢索工具檢索到的大量一次文獻(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)后而完成的綜述、述評(píng)、進(jìn)展、指南等。這類文獻(xiàn)通常是對(duì)某個(gè)領(lǐng)域的研究現(xiàn)狀和趨勢(shì)的高度概括，因此具有信息量大、綜合性強(qiáng)、參考價(jià)值大的特點(diǎn)，對(duì)研究者科研選題、臨床決策的制訂具有積極的指導(dǎo)意義。,三、決定文獻(xiàn)質(zhì)量的關(guān)鍵部分,（一） 研究是否具有首創(chuàng)性或提供了新證據(jù) （二） 研究對(duì)象的選擇是否合理 （三） 科研設(shè)計(jì)是否合理 （四）偏倚是否得到有效控制 （五） 研究樣本量是否足夠大，研究（試驗(yàn)或觀察）的時(shí)間是否足夠長

5、,四、快速閱讀文獻(xiàn)的方法,1. 明確閱讀文獻(xiàn)的目的 2. 選擇性地閱讀文獻(xiàn),快速閱讀文獻(xiàn)方法： 首先，快速瀏覽文獻(xiàn) 第二，選擇性地閱讀感興趣和臨床有應(yīng)用價(jià)值的文獻(xiàn)， 第三，集中閱讀文獻(xiàn)的方法學(xué)部分,五、評(píng)價(jià)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)的總的原則,總的評(píng)價(jià)原則就是要從研究的真實(shí)性、可靠性和實(shí)用性三方面進(jìn)行評(píng)價(jià),即： 研究結(jié)果的真實(shí)性如何？ 研究結(jié)果的價(jià)值如何？ 研究結(jié)果是否能應(yīng)用于目前的病人？ 研究結(jié)果的真實(shí)性評(píng)價(jià)是文獻(xiàn)評(píng)價(jià)的重點(diǎn),表1 病因?qū)W研究的文獻(xiàn)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn),表2 診斷試驗(yàn)研究文獻(xiàn)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn),表3 治療性研究文獻(xiàn)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn),表4 預(yù)后研究文獻(xiàn)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn),表5 綜合性研究文獻(xiàn)的評(píng)價(jià)要點(diǎn),臨床經(jīng)濟(jì)分析（clinic

6、al economic analysis） （1）是否提供了完整的經(jīng)濟(jì)分析？從什么角度出發(fā)來考慮成本和效益的？ （2）進(jìn)行比較的干預(yù)措施其臨床效果是否已被確定？ （3）經(jīng)濟(jì)學(xué)分析的方法是否正確？ 臨床決策分析(clinical decision analysis) （1）研究設(shè)計(jì)是否合理，分析結(jié)果是否真實(shí)可靠？ （2） 是否是對(duì)臨床上重要的決策進(jìn)行了可靠的決策模型分析？模型中所需的各種參數(shù)是否真實(shí)可靠？ （3）分析是否包括了所有重要的臨床收益和風(fēng)險(xiǎn)？,（一）研究實(shí)例概況 1. 題目 孕期暴露于非甾體抗炎藥與流產(chǎn)的危險(xiǎn) 2. 作者 Li DK, Liu L, Odouli R 3. 發(fā)表雜志 B

7、MJ.2003 Aug 16；327（7411）：368 4. 內(nèi)容摘要 (1) 目的： 評(píng)價(jià)產(chǎn)前服用非甾體抗炎藥(non-steroidal anti-inflammatory drugs, NSAIDs)與流產(chǎn)增加是否有關(guān) (2) 研究設(shè)計(jì)：前瞻性隊(duì)列研究 (3) 研究地點(diǎn)：美國舊金山地區(qū) (4) 研究對(duì)象：納入1055名孕婦,妊娠試驗(yàn)陽性與妊娠期40天后,詢問調(diào)查有關(guān)藥物服用情況.,舉例：病因?qū)W研究文獻(xiàn)評(píng)價(jià)實(shí)例,(5) 主要測(cè)量指標(biāo)：懷孕20周以上的妊娠結(jié)果 (6) 研究結(jié)果：53名（5）婦女懷孕期服用NSAID，調(diào)整了可疑混雜因素后，產(chǎn)前服用NSAID與流產(chǎn)危險(xiǎn)的增加有80關(guān)聯(lián)（調(diào)整后

8、的危險(xiǎn)比率為1.8，95CI為1.03.2）。如果NSAID服用在初期妊娠或服用超過一周，關(guān)聯(lián)性更強(qiáng)。產(chǎn)前服用阿司匹林在增加流產(chǎn)危險(xiǎn)性方面有類似的關(guān)聯(lián)性，而產(chǎn)前服用撲熱息痛并不增加其危險(xiǎn)性，詳細(xì)結(jié)果見表17-7、8、9、10.,表1 1055名孕婦（服用和未服用NSAID或阿司匹林組）的基本特征,表2 孕婦產(chǎn)前服用NSAIDs與流產(chǎn)危險(xiǎn),表3 孕婦產(chǎn)前服用阿司匹林與流產(chǎn)危險(xiǎn),表4 孕婦產(chǎn)前服用撲熱息痛與流產(chǎn)危險(xiǎn),1.研究設(shè)計(jì)類型是什么？ 該研究采用的是前瞻性隊(duì)列研究，其論證強(qiáng)度是觀察性研究中最好的。 2. 研究對(duì)象是否明確？組間基線是否可比？是。研究對(duì)象有明確的診斷,并有明確的納入和排除標(biāo)準(zhǔn);

9、組間年齡、受教育程度和社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況等進(jìn)行了亞組分析，組間基線基本是可比的。 3. 研究的樣本量是否合適？ 該研究所觀察的隊(duì)列總數(shù)是大的，但就暴露組來說，樣本量不算大，尤其觀察暴露于阿司匹林組僅22人，很可能影響研究結(jié)果的精確性。,（二）按照病因?qū)W研究文獻(xiàn)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià),4. 是否充分說明了研究過程中可能產(chǎn)生的偏倚及其控制方法？是。該研究注意了診斷可疑性偏倚，統(tǒng)一實(shí)驗(yàn)室檢查，消除了妊娠試驗(yàn)的假陽性。執(zhí)行了自愿入組，避免了無應(yīng)答偏倚。信息收集是由經(jīng)過培訓(xùn)的女性調(diào)查員，進(jìn)行面對(duì)面調(diào)查獲得的。 5. 研究的觀察時(shí)間是否足夠長？是。觀察到妊娠結(jié)束，但未報(bào)告失訪的人數(shù)。從研究結(jié)果看，納入的孕婦數(shù)量與最

10、終報(bào)告的每個(gè)藥物所統(tǒng)計(jì)的人數(shù)不一致，應(yīng)有少量失訪，但影響不大。 6. 是否有因果效應(yīng)的先后順序？ 有。調(diào)查從最后一次月經(jīng)開始，了解服藥情況。因此服藥在前，流產(chǎn)在后，符合因果效應(yīng)的先后順序。,7. 暴露和結(jié)果的聯(lián)系強(qiáng)度多大？即RR、OR或病因分值（EF）多大？對(duì)混雜因素（過去流產(chǎn)史、教育、孕婦年齡、種族、按摩浴缸和熱盆浴使用、吸煙及服用多種維生素等）進(jìn)行調(diào)整后，NSAID與流產(chǎn)之間的RR為1.8（95CI：1.03.2）；妊娠早期服用，流產(chǎn)的危險(xiǎn)性更高，調(diào)整后的RR 為5.6（95CI：2.313.7）；如果服藥時(shí)間長達(dá)一周以上者，危險(xiǎn)度為8.1（95CI：2.823.4）。多因素調(diào)整后，仍然得

11、出相似結(jié)果。服用NSAID組的孕婦，在16的流產(chǎn)者中，10應(yīng)歸于NSAID的副作用（AR0.1）。而在受孕期前后服藥，35應(yīng)歸于NSAID副作用，如果服藥長達(dá)一周以上，50應(yīng)歸于NSAID所致。,8. 暴露和結(jié)果間有無劑量效應(yīng)關(guān)系？研究僅觀察了孕婦使用NSAID的具體時(shí)間對(duì)流產(chǎn)的影響和持續(xù)時(shí)間，即受孕期前后服用這類藥物，使用一周以上時(shí)，危險(xiǎn)性最高。但是未報(bào)告劑量與流產(chǎn)的關(guān)系，或流產(chǎn)的嚴(yán)重程度是否與時(shí)間越長、劑量越大有關(guān)。 9. 對(duì)有害作用的危險(xiǎn)性估計(jì)的精確度如何（95可信區(qū)間）？文章分別報(bào)告了每個(gè)研究結(jié)果的可信區(qū)間。 10. 研究結(jié)果的臨床實(shí)用性 該研究證實(shí)了受孕期前后服用NSAIDs，特別是使用一周以上，流產(chǎn)的危險(xiǎn)性很大，因此對(duì)臨床上的同類病人有指導(dǎo)意義。,小結(jié)：該研究采用論證強(qiáng)度高的前瞻