嚴(yán)重低鉀血癥的治療及其相關(guān)問題的探討

1、.,1,嚴(yán)重低鉀血癥的治療及其相關(guān)問題探討,航天中心醫(yī)院高干ICU,朱立,.,2,男性，27歲，主因四肢漸進(jìn)性乏力7d，加重2h急診入院。 患者7天以來無明顯誘因始出現(xiàn)四肢無力，下肢明顯，無其他主訴或不適。曾在多家醫(yī)院就診，檢查三大常規(guī)、腦CT、心電圖（未查血電解質(zhì)）等，除心率稍快（108次/分），其他均未見異常。入院當(dāng)晚與人打牌至21時(shí)許，感覺四肢無力，不能行走，由家人護(hù)送入院。近期患者飲食、二便正常，無感冒病史；既往身體健康，無特殊病史。,典型病例,.,3,入院查體：T 36.5，P 110 bpm，R 15 bpm，BP 130/70mmHg。神清，精神差，言語流利，頭顱查體無異常，雙肺

2、呼吸音清，無干濕性羅音；心率110 bpm，律齊，各心臟瓣膜區(qū)未及病理性雜音。腹部無陽性體征。雙下肢肌力3級(jí)，雙上肢肌力4級(jí)。 初步診斷：低鉀血癥（轉(zhuǎn)移性）。,.,4,入院后立即采血行血常規(guī)、血電解質(zhì)及床邊心電圖檢查，同時(shí)給予5%GS 500ml + 10% KCl 10ml靜脈滴注，40滴/分。半小時(shí)后檢查結(jié)果提示：血K+1.43mmol/L，Na+、Cl-及CO2正常。當(dāng)即加大補(bǔ)液速度至60-80滴/分。同時(shí)讓患者口服10%KCl 20ml。因患者惡心，嘔吐1次，給予胃復(fù)安10mg肌注。入院90分鐘左右患者突然出現(xiàn)心臟驟停，經(jīng)氣管插管、胸外心臟按壓、電除顫、靜注腎上腺素等積極搶救4小時(shí)，無

3、效死亡。,.,5,.,6,低鉀血癥相關(guān)知識(shí)點(diǎn)的復(fù)習(xí),.,7,低鉀血癥：血清鉀 3.5mmol/L。 輕度低鉀血癥：血清鉀3.53.0 mmol/L，癥狀甚少。 中度低鉀血癥：血清鉀3.02.5 mmol/L，多有癥狀。 嚴(yán)重低鉀血癥：血清鉀 2.5 mmol/L，出現(xiàn)嚴(yán)重癥狀。 致死性低鉀血癥：血清鉀1mmol/L，隨時(shí)具有生命危險(xiǎn)。 患者癥狀出現(xiàn)嚴(yán)重程度及預(yù)后取決于缺鉀的數(shù)量、速度和機(jī)體所處的狀態(tài)。,嚴(yán)重低鉀血癥的界定和特點(diǎn),.,8,.,9,.,10,.,11,.,12,臨床影響鉀代謝的部分因素,影響血鉀濃度較重要的是循環(huán)胰島素水平 代謝性酸、堿中毒對(duì)鉀濃度的作用大 呼吸性酸、堿中毒對(duì)鉀濃度

4、的作用小 補(bǔ)鈉，可能引起尿液K+丟失增多，加重癥狀 90%的鉀通過尿液排泄，補(bǔ)鉀時(shí)要見尿給鉀 Mg+可促進(jìn)K+轉(zhuǎn)運(yùn)，補(bǔ)鉀要同時(shí)補(bǔ)鎂,.,13,嚴(yán)重低鉀血癥對(duì)機(jī)體的影響,.,14,.,15,經(jīng)典的靜脈補(bǔ)鉀四不宜原則,不宜過早：見尿補(bǔ)鉀（尿量40ml/h） 不宜過濃：40 mmol/L ( 0.3%) 不宜過快： 20 mmol/h (80滴/分) 不宜過多：每日100-200 mmol ( 7-15g) 禁止靜脈推注,.,16,“不論血清K+ 水平如何低，不論心律失常如何嚴(yán)重，決不可將含鉀溶液直接靜脈注射。人體沒有能力快速適應(yīng)鉀的負(fù)荷，這樣會(huì)發(fā)生危及生命的高鉀血癥和心臟停搏，導(dǎo)致死亡?！?對(duì)靜脈

5、補(bǔ)鉀的警告,.,17,高濃度、快速靜脈補(bǔ)鉀是否安全？,傳統(tǒng)的四不宜補(bǔ)鉀原則對(duì)嚴(yán)重低鉀血癥患者的救治能否奏效？,.,18,關(guān)于嚴(yán)重低鉀血癥臨床治療的文獻(xiàn)綜述,.,19,.,20,.,21,.,22,危重是指呼吸肌麻痹或嚴(yán)重心律失常；快速滴注應(yīng)在密切監(jiān)護(hù)下，使血清鉀上升至3.0mmol/L。 （王吉耀編：內(nèi)科學(xué)，第一版，七年制教科書）,文獻(xiàn)綜述,.,23,.,24,最近在發(fā)展中國家遇到的病例使我們關(guān)注到目前診療指南和醫(yī)學(xué)教科書推薦的補(bǔ)鉀療法，即最大輸注速度為0.3-0.5 mmol/kg/h（以成人體重60kg計(jì)，18-30mmol/h，相當(dāng)KCl 1.4-2.25g/h），每天最大劑量為3-5m

6、mol/kg/h，可能不足以治療少見的但威脅生命的嚴(yán)重低鉀血癥（1.5mmol/L，伴有代謝性酸中毒）。我們成功地救治1例8個(gè)月的急性胃腸炎患兒，治療前，血清鉀0.7mmol/L，pH 7.09，剩余堿-24.5 mmol/L，最大補(bǔ)鉀速度達(dá)到2mmol/kg/h（為常規(guī)的4倍，相當(dāng)60kg成人輸注KCl 9g/h），24h總量14.5mmol/kg（KCl 1g/kg），患兒最終存活,Welfare W, Sasi P, and English M. Challenges in managing profound hypokalaemia. BMJ, 2002; 324: 269 - 270

7、,文獻(xiàn)綜述,.,25,2005國際心肺復(fù)蘇與心血管急救指南,有心律失?；驀?yán)重低鉀（血鉀2.5mmol/L）是靜脈補(bǔ)鉀的適應(yīng)癥。 在緊急情況下補(bǔ)鉀是經(jīng)驗(yàn)性的，有補(bǔ)鉀指征時(shí)，靜脈補(bǔ)鉀的最大劑量可以達(dá)到10-20mmol/h，輸入過程中要有心電圖連續(xù)監(jiān)測(cè)。如果中心靜脈開放，補(bǔ)鉀溶液的濃度可以更大，但要避免導(dǎo)管的頂端伸入右心房 低鉀血癥造成的心臟停搏情況十分危急（尤其是出現(xiàn)惡性室性心律失常時(shí)），常需要快速補(bǔ)鉀。起始劑量10mmol靜脈注射，5分鐘推完；如有必要可重復(fù)一次。,第十部分：威脅生命的電解質(zhì)異常,.,26,如果一70kg的患者發(fā)生嚴(yán)重的低K+血癥(1.5mmol/L)并伴ECG異常，處理應(yīng)在1

8、分鐘內(nèi)使血漿K+由1.5mmol/L升至3.0mmol/L，即在1分鐘內(nèi)應(yīng)至少補(bǔ)充KCl 4.5mmol至中心靜脈。這是因?yàn)檠h(huán)血量為5L/min，其中占60%的血漿為3L，即將3L血漿的K+由1.5mmol提高至3.0mmol。,文獻(xiàn)綜述,首次沖擊量以后，將補(bǔ)K+速度減慢至1mmol /min，在5分鐘內(nèi)測(cè)定血漿K+1次。如血K+仍低于3.0mmol/L，可重復(fù)沖擊量。當(dāng)K+達(dá)到3.0mmol/L后，補(bǔ)鉀速度即應(yīng)減慢。,.,27,患者男性，37歲。主因漸進(jìn)性肢體軟癱5h，于2001-06-20 16:30入院。既往甲亢病史。血清鉀0.84mmol/L。KCl 1.5g/NS 500ml兩路靜

9、滴，速度為1.08g/h。同時(shí)口服KCl 3.0g。治療無效，癥狀加重，18:30室速，靜注利多卡因，18:35室顫。標(biāo)準(zhǔn)心肺復(fù)蘇，包括予以腎上腺素1mg，5mg 、呋噻米、碳酸氫鈉等藥物，仍室顫。19:35以10%KCl直接靜注，待15min內(nèi)注入50ml時(shí)，室顫轉(zhuǎn)為室速，以后經(jīng)過室上速恢復(fù)竇律。血清鉀曾一度高達(dá)7.54mmol/L。3d后血清電解質(zhì)正常。2002-07-02康復(fù)出院。,羅慰慈主編:內(nèi)科疑難病例會(huì)診, p87-89. 江蘇科學(xué)技術(shù)出版社, 2004, 第一版，南京. 謝揚(yáng),等. 臨床病例討論: 第279例周期性麻痹、低鉀血癥、持續(xù)性心室顫動(dòng)。中華內(nèi)科雜志, 2001; 40(

10、12): 859-860,10%KCl靜推實(shí)例,.,28,一位醫(yī)生對(duì)嚴(yán)重低血鉀并室顫的處理,低鉀血癥患者，50kg，血鉀1mmol/L，室顫。 計(jì)算推注量：對(duì)于50kg 患者，血液大約有3.5L，血鉀正常值取4mmol/L，兩者乘積為14mmol，約等于1g KCl。也即1g KCl迅速進(jìn)入該患者，并在血液中均勻分布，大致可以提升血鉀4mmol/L。考慮到快速補(bǔ)入的鉀不可能迅速均勻分布，所以先推半支，其余再以40mmol/h速度泵入 該患者深靜脈推鉀后室顫消失，推后10分鐘，20分鐘，30分鐘測(cè)動(dòng)脈血鉀分別為3.2mmol/L，2.8mmol/L，2.2 mmol/L。,資料來自丁香園醫(yī)學(xué)網(wǎng)站

11、,.,29,.,30,復(fù)習(xí)文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)的問題,通過文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，不難看出，許多作者已經(jīng)充分認(rèn)識(shí)到，在嚴(yán)重低鉀血癥時(shí)，常規(guī)使用經(jīng)典的補(bǔ)鉀方案是不夠的，不足以挽救嚴(yán)重低鉀血癥患者的生命 然而，目前所有使用高濃度的快速靜脈補(bǔ)鉀方案，都是經(jīng)驗(yàn)性的和粗略估計(jì)的，缺乏科學(xué)的計(jì)算和推理，因此，在實(shí)際運(yùn)用中存在著潛在的危險(xiǎn)性,.,31,我們的方案僅供參考,負(fù)荷量：是使患者血鉀迅速升至4.0mmol/L 負(fù)荷量mmol=4.0-實(shí)測(cè)血鉀值 kg體重7% 給予方法：將上述計(jì)算量以NS稀釋至10-20ml，于5min 的時(shí)間，均勻地推注至中心靜脈內(nèi) 早期維持量：是使患者的細(xì)胞外液中鉀離子水平快速 升至4.0mmol/L 早期維持量mmol=4.0-實(shí)測(cè)血鉀值 kg體重20% 給予方法：將上述計(jì)算量以NS稀釋至20ml，以20mmol/h 的速率，均勻地泵入中心靜脈 持續(xù)維持量：持續(xù)補(bǔ)鉀,是使患者的缺鉀狀態(tài)徹底糾正 給予方法：以10mmol/h的速率均勻地泵入中心靜脈,.,