肺炎授課版ppt課件

1、.,1,肺 炎,宿遷市中醫(yī)院 張雷,.,2,講授目的和要求,掌握肺炎的分類和診斷程序 重點(diǎn)掌握肺炎鏈球菌肺炎的診斷和治療 了解其他病原體所致肺炎的診斷和治療,.,3,肺炎定義,肺炎（pneumonia）是指包括終末氣道、肺泡腔及肺間質(zhì)等在內(nèi)的肺實(shí)質(zhì)炎癥。,.,4,分類,解剖分類： a.大葉性 b.小葉性 c.間質(zhì)性,病因分類： a.感染性：細(xì)菌、病毒、支原體、衣原體、真菌、寄生蟲等 b.理化性：放射、藥物、毒氣 c.變態(tài)反應(yīng)性、過敏性,患病環(huán)境： a.社區(qū)獲得性CAP b.醫(yī)院獲得性HAP,.,5,細(xì)菌性肺炎,最常見，占肺炎的80% 近20年來病原菌的分布規(guī)律正在發(fā)生變化,.,6,病原菌分布規(guī)

2、律的變化,肺炎球菌的比例不斷下降 革蘭陰性桿菌的比例不斷增加：綠膿桿菌、肺炎克雷白桿菌等 新的病原菌肺炎的發(fā)生率逐年增加：軍團(tuán)菌等 非致病菌成為機(jī)會(huì)致病菌 真菌發(fā)病率增加 耐藥菌株不斷增加 變化的原因：發(fā)生環(huán)境的改變,.,7,按發(fā)生環(huán)境可分為： 社區(qū)獲得性肺炎（community accquired pneumonia， CAP） 醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎（hospital accquired pneumonia， HAP）,.,8,社區(qū)獲得性肺炎,肺炎球菌（40%） 革蘭染色陰性桿菌（20%） ， 其中最常見的是肺炎克雷白桿菌,.,9,醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎,占全部院內(nèi)感染的第3位 革蘭染色陰性桿菌（50

3、%）：綠膿桿菌、肺炎克雷白桿菌、流感嗜血桿菌、腸原桿菌、硝酸鹽陰性桿菌等 肺炎球菌（30%） 金黃色葡萄球菌（10%） 免疫受損宿主（ICH）,.,10,解剖分類,.,11,大葉性肺炎（ lobar pneumonia）,即肺泡性肺炎：炎癥經(jīng)肺泡肺泡間孔（Cohn孔） 肺泡肺段肺葉 以肺泡腔病變?yōu)橹?常見致病菌為肺炎球菌 X線顯示節(jié)段性片狀密度增高影,.,12,右中葉肺炎,.,13,小葉性肺炎（lobular pneumonia）,即支氣管性肺炎（bronchopneumonia）：炎癥經(jīng)支氣管細(xì)支氣管終末細(xì)支氣管肺泡 多繼發(fā)于其他疾病：支氣管炎、支氣管擴(kuò)張等 X線顯示沿肺紋理分布的融合性斑點(diǎn)

4、狀陰影,.,14,.,15,間質(zhì)性肺炎（interstitial pneumonia）,以肺間質(zhì)為主的炎癥 累及支氣管壁和支氣管周圍，有肺泡壁增生及間質(zhì)水腫 X線顯示為一側(cè)或雙側(cè)肺下部的不規(guī)則條索狀密度增高陰影。,.,16,間質(zhì)性肺炎,.,17,肺炎球菌肺炎 （Pneumococcal Pneumonia）,重點(diǎn)講述,.,18,病因及發(fā)病機(jī)制,肺炎球菌屬革蘭陽性球菌，可寄生在正常人體的上呼吸道中 上呼吸道免疫防御功能受損或有慢性心肺疾患、免疫缺陷者細(xì)菌進(jìn)入下呼吸道，在肺泡內(nèi)繁殖 該菌的致病力是莢膜對(duì)組織的侵襲作用 病變可引起通氣/血流比例失調(diào)，導(dǎo)致缺氧 易累積胸膜引起滲出性胸膜炎,.,19,病

5、理,分期 充血水腫期 紅色肝樣變期 灰色肝樣變期 溶解消散期 病變消散后，肺組織結(jié)構(gòu)無破壞，不留纖維斑痕。少數(shù)病例由于機(jī)體反應(yīng)性差，纖維蛋白吸收不完全而成為機(jī)化性肺炎,.,20,大葉性肺炎（灰色肝樣變期）,.,21,臨床表現(xiàn),.,22,誘因,受涼、勞累等 大多有上呼吸道感染的前驅(qū)癥狀,.,23,癥狀,起病多急驟 寒戰(zhàn)、高熱、咳嗽、咳鐵銹色痰、胸痛（五聯(lián)征） 發(fā)熱：高熱、伴寒戰(zhàn)，可呈稽留熱 全身肌肉酸痛 咳嗽咳痰：痰少，可帶血絲或呈鐵銹色痰 胃腸道反應(yīng)可類似急腹癥 感染嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)休克、ARDS及神經(jīng)癥狀,.,24,體征,急性發(fā)熱面容 口周單純皰疹 呼吸快、發(fā)紺 有敗血癥者：皮膚及黏膜出血點(diǎn)、鞏

6、膜黃染 有腦膜炎者：頸強(qiáng)、病理性反射 肺部體征： 早期患側(cè)胸廓呼吸運(yùn)動(dòng)幅度減小，呼吸音減低 中期肺實(shí)變體征：語顫增強(qiáng)，叩診濁音，病理性支氣管呼吸音 后期濕羅音 累及胸膜時(shí)有胸膜摩擦音,.,25,并發(fā)癥,感染性休克 胸膜炎、胸腔積液、膿胸 肺膿腫,.,26,實(shí)驗(yàn)室檢查,血常規(guī)：WBC升高，N80%，并有核左移或中毒顆粒 痰涂片：革蘭染色陽性及莢膜染色陽性 痰培養(yǎng)及血培養(yǎng)：可以確定病原體 PCR和熒光標(biāo)記抗體檢測(cè),.,27,右中葉肺炎,.,28,診斷,癥狀 體征 血常規(guī) 胸片 病原學(xué),.,29,鑒別診斷,（一）干酪樣肺炎 結(jié)核中毒癥狀低熱乏力 痰找抗酸桿菌陽性 胸片 抗結(jié)核治療有效,.,30,右上

7、干酪性肺炎圖像：大片斑片影,密度不均,中間呈蟲蝕樣改變,.,31,（二）其他病原體所致的肺炎：金葡菌、肺炎克雷白桿菌、G-、病毒等 （三）急性肺膿腫 （四）肺癌,鑒別診斷,.,32,右下肺癌X線 類似肺炎； 但無急性感 染表現(xiàn)； 血白細(xì)胞也 正常；進(jìn)一 步檢查可協(xié)診。,.,33,.,34,右側(cè)包裹性積液,.,35,治 療,.,36,一般治療,臥床休息 補(bǔ)充熱量、水分、蛋白質(zhì)及維生素等 密切關(guān)注生命體征，防止休克發(fā)生,.,37,高熱物理降溫 氣緊發(fā)紺吸氧 咳嗽咳痰溴已新、氨溴索等 劇烈胸痛少量鎮(zhèn)痛 腹脹熱敷、肛管排氣 煩躁、譫妄鎮(zhèn)靜，禁用抑制呼吸類,對(duì)癥治療,.,38,抗菌藥物治療,首選：青霉素

8、G，不同病情用劑量 對(duì)青霉素過敏者：紅霉素、林可霉素、阿奇霉素 重癥患者：頭孢菌素類、氟喹諾酮類等 多重耐藥：萬古霉素、替考拉寧 療程：通常為5-7天，或在退熱后3天停藥或改 為口服，維持?jǐn)?shù)日,.,39,并發(fā)癥的處理,若體溫降而復(fù)升或3天內(nèi)仍不下降者，可能有細(xì)菌耐藥、肺炎球菌的肺外感染、混合感染、藥物熱或并存其他疾病 懷疑膿胸患者，應(yīng)積極排膿引流,.,40,感染性休克的治療,一般處理： 補(bǔ)充血容量：低分子右旋糖酐、平衡鹽溶液等 血管活性藥物的應(yīng)用：多巴胺、阿拉明等，維持收縮壓90 mmHg，以保證重要器官的血液供應(yīng) 控制感染：對(duì)病因不明的重癥感染患者，宜選用強(qiáng)而廣譜的抗菌素，待病原菌明確之后，

9、再作調(diào)整 糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用：對(duì)病情危重、全身毒血癥重的患者可短期靜脈應(yīng)用激素 糾正水、電解質(zhì)和酸堿紊亂 處理心衰、腎衰,.,41,預(yù)后,一般良好 如由下列因素則較差 年老，有心、肺等基礎(chǔ)疾病者 有免疫缺陷者 病變廣泛、多葉受累者 有嚴(yán)重并發(fā)癥者,.,42,預(yù)防,鍛煉身體，增強(qiáng)抵抗力 避免受寒、疲勞、酗酒等誘發(fā)因素 目前已有純化的莢膜抗原疫苗，可使肺炎球菌的發(fā)病率明顯降低，保護(hù)期15年,.,43,葡萄球菌肺炎 （Staphylococcus Pneumonia）,.,44,病因及發(fā)病機(jī)制,多見于原有全身疾病或慢性肺部疾病的患者；或皮膚癤、癰的細(xì)菌入血 病菌可來源于呼吸道或血液 分為金黃色葡萄球菌

10、（金葡菌）及表皮葡萄球菌兩類 致病物質(zhì)主要是毒素與酶 致病力可用血漿凝固酶來測(cè)定 耐甲氧西林金葡菌株（MRSA）的出現(xiàn),.,45,病理,多處肺實(shí)變、化膿及組織破壞 形成單個(gè)或多發(fā)性膿腫 氣囊腫,.,46,臨床表現(xiàn),起病急驟或隱襲 寒戰(zhàn)、高熱、胸痛，全身中毒癥狀較重 痰為膿性，量多，帶血絲或呈粉紅色乳狀 嚴(yán)重者可早期出現(xiàn)休克,.,47,.,48,葡萄 球菌,耐甲氧西林 葡萄球菌（MRSA）,對(duì)甲氧西林 敏感葡萄球菌 （MSSA）,表皮 葡萄球菌,金黃色 葡萄球菌,所有葡萄球菌對(duì)普通青霉素耐藥率接近100%，故不考慮使用,萬古霉素,新青II 頭孢一代 氨基糖苷類,病情相對(duì)較輕 但容易耐藥,.,49

11、,克雷伯桿菌肺炎 （Klebsiella Pneumonia）,.,50,病因及發(fā)病機(jī)制,存在于人體上呼吸道 當(dāng)機(jī)體抵抗力降低時(shí)進(jìn)入肺內(nèi) 多繼發(fā)于慢性呼吸系疾患、全身疾病或院內(nèi)感染 耐藥菌株不斷增加，并且產(chǎn)生超廣譜酶 細(xì)菌具有莢膜,.,51,病理,大葉或小葉融合性病變，以上葉多見 滲出液粘稠 組織壞死、液化，形成單個(gè)或多發(fā)性膿腫,.,52,臨床表現(xiàn),起病急驟 寒戰(zhàn)、高熱、胸痛 痰為粘稠膿性，量多，帶血，灰綠色或磚紅色、膠凍狀 嚴(yán)重者可早期出現(xiàn)休克 預(yù)后差,.,53,右上肺膿腫,.,54,診斷,臨床表現(xiàn) 胸片 病原學(xué)檢查,.,55,治療,原則為第二、三代頭孢菌素聯(lián)合氨基糖甙類抗生素,.,56,肺

12、炎支原體肺炎 （Mycoplasmal Pneumonia）,.,57,病因及發(fā)病機(jī)制,最小微生物之一 通過呼吸道傳播 吸附于呼吸道上皮細(xì)胞表面，抑制纖毛活動(dòng)與破壞上皮細(xì)胞 致病性可能與患者對(duì)病原體或其代謝產(chǎn)物的過敏反應(yīng)有關(guān),.,58,病理,片狀或融合性支氣管肺炎或間質(zhì)性肺炎,.,59,臨床表現(xiàn),起病較緩慢 乏力、咽痛、納差、肌痛 發(fā)熱：可持續(xù)23周 陣發(fā)性、刺激性嗆咳 咳少量粘液,.,60,診斷,臨床表現(xiàn) 胸片：多種形態(tài)的浸潤影，呈節(jié)段性分布，以肺下野為多見，有的從肺門附近向外伸展 血清學(xué)檢查：冷凝集實(shí)驗(yàn)、IgE抗體測(cè)定、核酸雜交 病原體培養(yǎng),.,61,治療,首選大環(huán)內(nèi)酯類抗生素：紅霉素、羅紅霉素、阿奇霉素,.,62,復(fù)習(xí)思考題,1 肺炎按其獲得環(huán)境可分為哪兩類？各有何特點(diǎn)？ 2 肺炎鏈球菌肺炎的臨床表現(xiàn)是什么？,.,63,1.男，35歲，平素體健。4天前淋雨，2天前突然高熱40，伴寒戰(zhàn)，咳鐵銹色痰伴呼吸困難，胸片示右下肺近心緣處大片密度均勻的實(shí)變影，查體口周存在皰疹。本患者最可能的診斷（ ） A結(jié)核性胸膜炎 B支原體肺炎 C上