手術(shù)供應(yīng)室評(píng)審條款及支撐材料

1、 評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)及支撐材料5.5.1.1手術(shù)室建筑布局合理、分區(qū)明確，標(biāo)識(shí)清楚、符合功能流程合理和潔污區(qū)域分開的基本原則。支 撐 材 料【c】1.手術(shù)室布局合理，分區(qū)明確，標(biāo)識(shí)清楚，潔污區(qū)域分開。2.各工作區(qū)域功能與實(shí)際工作內(nèi)容保持一致。3.醫(yī)務(wù)人員知曉各工作區(qū)域功能及要求并有效執(zhí)行。c1 1、手術(shù)室布局圖c2 1、手術(shù)室各工作區(qū)（手術(shù)間）功能要求、培訓(xùn)記錄c3 1、手術(shù)室各工作區(qū)（手術(shù)間）功能、知曉率統(tǒng)計(jì)【b】符合“c”，并1.手術(shù)室建筑布局合理、分區(qū)明確，標(biāo)識(shí)清楚、符合功能流程合理和潔污區(qū)域分開的基本原則。2.職能部門定期進(jìn)行檢查，對(duì)存在的問題，及時(shí)反饋，并提整改意見。b1 1、現(xiàn)場(chǎng)查看b2 1

2、、護(hù)理質(zhì)量綜合考核相關(guān)資料（護(hù)理每月查房考核相關(guān)資料）2、手術(shù)室護(hù)理管理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)表【a】符合“b”，并護(hù)理部、院感部門對(duì)改進(jìn)成效有評(píng)價(jià)。a1 1、護(hù)理質(zhì)量綜合考核相關(guān)資料（護(hù)理每月查房考核相關(guān)資料）2、院感質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)相關(guān)資料自評(píng)等級(jí)：a評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)及支撐材料5.5.1.2建立手術(shù)室各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)及操作常規(guī)，有考核及記錄。工作人員配備合理。支 撐 材 料【c】1.有手術(shù)室管理制度、工作制度、崗位職責(zé)和操作常規(guī)。2.有手術(shù)室各級(jí)各類人員的相關(guān)培訓(xùn)。3.根據(jù)手術(shù)量及工作需要，配備護(hù)士、輔助工作人員和設(shè)備技術(shù)人員。手術(shù)護(hù)士與手術(shù)間之比不低于3:1。4.明確各級(jí)人員的資質(zhì)及崗位技術(shù)能力要求。5

3、.手術(shù)室工作經(jīng)歷2年以內(nèi)護(hù)士數(shù)占總數(shù)20%。手術(shù)室護(hù)士長(zhǎng)具備主管護(hù)師及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格和5年及以上手術(shù)室工作經(jīng)驗(yàn)。6.相關(guān)護(hù)士知曉手術(shù)室工作制度和崗位職責(zé)。7.按照專科護(hù)理領(lǐng)域護(hù)士培訓(xùn)大綱等要求，有手術(shù)室護(hù)士培訓(xùn)方案和培養(yǎng)計(jì)劃。c1 1、手術(shù)室管理制度2、手術(shù)室工作制度3、手術(shù)室崗位職責(zé)4、手術(shù)室操作常規(guī)c2 1、手術(shù)室在職護(hù)士分層級(jí)培訓(xùn)計(jì)劃2、手術(shù)室專科護(hù)士培訓(xùn)計(jì)劃3、手術(shù)室新入護(hù)理人員崗位培訓(xùn)計(jì)劃4、手術(shù)室各種培訓(xùn)計(jì)劃（培訓(xùn)內(nèi)容、考核記錄在手術(shù)室文件盒內(nèi)）c3 1、手術(shù)室護(hù)理人員崗位構(gòu)架圖c4 1、崗位說明書及培訓(xùn)記錄2、手術(shù)室護(hù)士崗位分級(jí)c5 1、手術(shù)室護(hù)理人員學(xué)歷及職稱構(gòu)架圖c

4、6 1、制度職責(zé)培訓(xùn)記錄及考核記錄（在手術(shù)室文件盒內(nèi)）c7 1、手術(shù)室?？谱o(hù)理培訓(xùn)計(jì)劃【b】符合“c”，并1.保證手術(shù)室護(hù)理隊(duì)伍的穩(wěn)定性，手術(shù)室工作經(jīng)歷2年以內(nèi)護(hù)士數(shù)占總數(shù)10%。2.對(duì)新入職手術(shù)室護(hù)士有考核；手術(shù)室護(hù)士培訓(xùn)能體現(xiàn)內(nèi)容與資質(zhì)要求相符合。3.有培訓(xùn)效果的追蹤和評(píng)價(jià)機(jī)制。4.手術(shù)室護(hù)士長(zhǎng)具備主管護(hù)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格和10年及以上手術(shù)室工作經(jīng)驗(yàn)。b1 1、手術(shù)室護(hù)理人員學(xué)歷及職稱構(gòu)架圖b2 1、新入人員入科宣教、培訓(xùn)及考核記錄2、手術(shù)室各種培訓(xùn)計(jì)劃（培訓(xùn)內(nèi)容、考核記錄在手術(shù)室文件盒內(nèi)）b3 1、各類培訓(xùn)計(jì)劃考核統(tǒng)計(jì)分析b4 1、護(hù)士長(zhǎng)基本性質(zhì)介紹2、手術(shù)室護(hù)理人員學(xué)歷及職稱構(gòu)

5、架圖【a】符合“b”，并1.手術(shù)室護(hù)士長(zhǎng)具備副主任護(hù)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格和10年及以上手術(shù)室工作經(jīng)驗(yàn)。2.有地市級(jí)以上衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的手術(shù)室護(hù)士培訓(xùn)基地。3.根據(jù)評(píng)價(jià)結(jié)果，持續(xù)改進(jìn)培訓(xùn)工作，效果良好。自評(píng)等級(jí)：b 評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)及支撐材料5.5.1.3手術(shù)室執(zhí)行手術(shù)安全核查制度，有患者交接、安全核查、安全用藥、手術(shù)物品清點(diǎn)、標(biāo)本管理等安全制度，遵醫(yī)囑正確用藥，有突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案。支 撐 材 料【c】1.有手術(shù)患者交接制度并執(zhí)行。2.執(zhí)行手術(shù)安全核查制度，有醫(yī)生、麻醉師、護(hù)士對(duì)手術(shù)患者、部位、術(shù)式和用物等相關(guān)信息核查制度及相關(guān)落實(shí)情況記錄。3.有手術(shù)中安全用藥制度和麻醉及精神藥品、高危藥品等

6、特殊藥品管理制度，有實(shí)施記錄。4.有手術(shù)患者標(biāo)本管理制度，規(guī)范標(biāo)本的保存、登記、送檢等流程，有實(shí)施記錄。5.遵醫(yī)囑正確為手術(shù)患者實(shí)施術(shù)前與術(shù)中用藥（包含使用預(yù)防性抗菌藥）和治療服務(wù)。6.有手術(shù)物品清點(diǎn)制度，有實(shí)施記錄。7.有突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案、有演練記錄。8.護(hù)士知曉手術(shù)室安全管理方面的主要內(nèi)容與履職要求。c1 1、手術(shù)患者交接制度c2 1、手術(shù)安全核查制度及流程 2、手術(shù)安全核查記錄單3、手術(shù)部位標(biāo)識(shí)制度4、手術(shù)病人查對(duì)制度5、手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)識(shí)制度及流程c3 1、手術(shù)中安全用藥制度2、高危藥品管理制度3、藥品管理制度4、易混淆藥品管理制度5、麻精藥品管理制度6、麻精藥品五專管理制度7、搶救藥

7、品設(shè)備交接登記、高危藥品交接記錄c4 1、手術(shù)室標(biāo)本管理制度及送檢流程、交接送檢記錄c5 1、圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用管理制度c6 1、手術(shù)物品清制度、手術(shù)護(hù)理記錄單項(xiàng)c7 1、手術(shù)室突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案、防火等級(jí)演練圖片c8 1、手術(shù)室安全知識(shí)培訓(xùn)記錄、安全考核記錄【b】符合“c”，并1.有手術(shù)室突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案的培訓(xùn)和演練。2.有保證醫(yī)護(hù)相互監(jiān)督的相關(guān)制度落實(shí)的措施。3.職能部門對(duì)手術(shù)安全核查執(zhí)行情況有督導(dǎo)檢查，有分析，有反饋，有整改意見。b1 1、手術(shù)室突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案、防火等級(jí)演練圖片b2 1、保證醫(yī)護(hù)相互監(jiān)督的相關(guān)制度落實(shí)措施、醫(yī)生對(duì)護(hù)士工作滿意度調(diào)查表、調(diào)查結(jié)果及分析b3 1、手術(shù)室

8、安全核查執(zhí)行情況檢查、反饋、整改相關(guān)資料【a】符合“b”，并1.對(duì)科室落實(shí)“手術(shù)患者交接、手術(shù)安全核查制度”的成效有評(píng)價(jià)與持續(xù)改進(jìn)的具體措施。2.擇期手術(shù)手術(shù)安全核查制度實(shí)際執(zhí)行率100%。a1 1、手術(shù)安全核查執(zhí)行率統(tǒng)計(jì)分析a2 1、手術(shù)安全核查制度執(zhí)行登記統(tǒng)計(jì)、執(zhí)行率相關(guān)資料2、醫(yī)院對(duì)手術(shù)安全檢查整改、反饋表自評(píng)等級(jí)：a評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)及支撐材料5.5.1.4根據(jù)醫(yī)院感染管理辦法、醫(yī)院手術(shù)部（室）管理規(guī)范（試行）、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范、醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例等要求，建立手術(shù)室感染預(yù)防與控制管理制度及質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，并有培訓(xùn)、考核及監(jiān)督。支 撐 材 料【c】1.有手術(shù)室感染預(yù)防與控制管理制度及質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，并

9、對(duì)工作人員進(jìn)行培訓(xùn)、考核及監(jiān)督，有記錄。2.定期對(duì)感染、空氣質(zhì)量、環(huán)境等進(jìn)行監(jiān)測(cè)，有記錄。3.有醫(yī)療設(shè)備、手術(shù)器械及物品的清潔、消毒、滅菌及存放規(guī)定。4.手術(shù)室自行消毒的手術(shù)器械及物品應(yīng)有標(biāo)識(shí)及有效日期，使用者知其含義。5.手術(shù)室工作區(qū)域，每2小時(shí)清潔消毒一次。連臺(tái)手術(shù)之間、當(dāng)天手術(shù)全部完畢后，對(duì)手術(shù)間及時(shí)進(jìn)行清潔、消毒處理。6.有醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范和醫(yī)療廢物管理制度。7.有醫(yī)務(wù)人員職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)制度及必要防護(hù)用品。8.護(hù)士知曉手術(shù)室感染預(yù)防管理方面的主要內(nèi)容與履職要求。9.對(duì)制度的執(zhí)行有監(jiān)管，感染控制制度與手衛(wèi)生的執(zhí)行率85%，記錄存在問題與缺陷。c1 1、手術(shù)室感染預(yù)防與控制的相關(guān)制度2

10、、手術(shù)室院感知識(shí)培訓(xùn)、考核結(jié)果及分析c2 1、手術(shù)室感染管理質(zhì)量評(píng)分表2、空氣環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)報(bào)告單c3 1、醫(yī)療設(shè)備手術(shù)物品器械清潔消毒滅菌存放規(guī)定c4 1、快速滅菌消毒登記記錄c5 1、手術(shù)室清潔衛(wèi)生消毒制度落實(shí)檢查記錄2、手術(shù)登記本（連臺(tái)手術(shù)清潔消毒登記記錄）c6 1、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范2、醫(yī)療廢物管理制度3、手術(shù)室醫(yī)療廢物處理記錄c7 1、職業(yè)防護(hù)管理制度2、職業(yè)暴露報(bào)告與處理制度3、防護(hù)用品c8 1、對(duì)感染預(yù)防管理內(nèi)容知曉率調(diào)查c9 1、手術(shù)室感染管理質(zhì)量評(píng)分表2、手衛(wèi)生管理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)3、手術(shù)室醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素評(píng)估表4、手衛(wèi)生調(diào)查、考核表5、手衛(wèi)生依從性調(diào)查記錄及分析【b】符合“c”

11、，并1.醫(yī)療廢物處理符合規(guī)范，有交接記錄。2.手衛(wèi)生執(zhí)行率90%。3.認(rèn)真執(zhí)行職業(yè)防護(hù)制度，處理相關(guān)物品及器械時(shí)，應(yīng)穿戴適宜的防護(hù)用具，防護(hù)措施落實(shí)到位。4.定期對(duì)消毒及感控工作開展監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)。b1 1、醫(yī)療廢物交接處理記錄（c6-3）b2 1、手衛(wèi)生管理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（c9-2）2、手術(shù)醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生調(diào)查表（c9-4）3、手衛(wèi)生調(diào)查統(tǒng)計(jì)分析表4、手術(shù)室外科手術(shù)消毒考核表（c9-4）b3 1、感染手術(shù)用物處理記錄、防護(hù)措施（c6-3、c7-3）b4 1、快速滅菌、低溫等高子滅菌、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)報(bào)告單（c2-1 c4-1）【a】符合“b”，并1.利用評(píng)價(jià)結(jié)果持續(xù)改進(jìn)消毒及感控工作，效果良好。2.手衛(wèi)

12、生執(zhí)行率達(dá)到100%。a1 1、手術(shù)室院感自查講評(píng)總結(jié)及持續(xù)改進(jìn)記錄a2 1、手衛(wèi)生管理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（c9-2）自評(píng)等級(jí)：a評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)及支撐材料5.5.2.1建筑布局合理，設(shè)施、設(shè)備完善，符合相關(guān)規(guī)范要求。工作區(qū)域劃分符合消毒隔離要求。支 撐 材 料【c】1.消毒供應(yīng)中心/室相對(duì)獨(dú)立，周圍環(huán)境清潔，無污染源。2.內(nèi)部環(huán)境整潔，通風(fēng)、采光良好，分區(qū)（輔助區(qū)域、工作區(qū)域等）明確并有間隔。3.配臵有基本消毒滅菌設(shè)備設(shè)施。根據(jù)工作崗位的不同需要，配備相應(yīng)的個(gè)人防護(hù)用品。4.污染物品由污到潔，不交叉、不逆流。污染物品有污物通道，清潔物品有清潔物品通道。5.護(hù)士知曉供應(yīng)室潔污區(qū)分開流程規(guī)定與履職要求。c1

13、1、消毒供應(yīng)室平面圖2、消毒供應(yīng)室醫(yī)院感染預(yù)算與控制要求c2 1、各區(qū)域醫(yī)院操作流程2、醫(yī)院感染知識(shí)應(yīng)知應(yīng)會(huì)手冊(cè)c3 1、消毒供應(yīng)室個(gè)人防護(hù)一覽表c4 1、各區(qū)域醫(yī)院感染管理要求2、現(xiàn)場(chǎng)查看c5 1、潔污分開流程規(guī)定培訓(xùn)2、現(xiàn)場(chǎng)抽查護(hù)士【b】符合“c”，并1.輔助區(qū)域包括工作人員更衣室、值班室、辦公室、休息室、衛(wèi)生間等。工作區(qū)域包括去污區(qū)、檢查、包裝及滅菌區(qū)和無菌物品存放區(qū)。2.根據(jù)醫(yī)院消毒供應(yīng)中心/室的規(guī)模、任務(wù)及工作量，合理配置清洗消毒設(shè)備及配套設(shè)施，符合規(guī)范要求。3.去污區(qū)、檢查、包裝及滅菌區(qū)和無菌物品存放區(qū)之間有實(shí)際屏障。去污區(qū)與檢查、包裝及滅菌區(qū)之間有潔、污物品傳遞通道，并分別設(shè)人員

14、出入緩沖間（帶）。緩沖間（帶）應(yīng)設(shè)洗手設(shè)施，無菌物品存放區(qū)內(nèi)不應(yīng)設(shè)洗手池。4.上述感染控制制度與措施有監(jiān)管，記錄存在問題與缺陷。b1 1、潔污分開流程規(guī)定考試2、現(xiàn)場(chǎng)查看b2 1、現(xiàn)場(chǎng)查看b3 1、現(xiàn)場(chǎng)查看b4 1、查看科室記錄【a】符合“b”，并1.對(duì)科室落實(shí)感染控制制度的成效有評(píng)價(jià)與持續(xù)改進(jìn)的具體措施。2.感染控制制度與措施的執(zhí)行率100%。a1 1、消毒供應(yīng)醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核a2 1、感染控制制度與措施的執(zhí)行率100%自評(píng)等級(jí)：a評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)及支撐材料5.5.2.2實(shí)施集中管理，合理配備工作人員，符合衛(wèi)生部管理消毒供應(yīng)中心管理規(guī)范要求。支 撐 材 料【c】1.根據(jù)醫(yī)院規(guī)模和工作量合理配備人

15、力，設(shè)專職護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)，并有監(jiān)督。2.應(yīng)采取集中管理的方式，對(duì)所有需要消毒或滅菌后重復(fù)使用的診療器械、器具和物品由消毒供應(yīng)中心/室回收，集中清洗、消毒、滅菌和供應(yīng)。3.開展工作人員業(yè)務(wù)技能培訓(xùn)，確保滿足崗位需求。4.相關(guān)部門保障物資、水電氣供應(yīng)，設(shè)備運(yùn)行正常；相關(guān)設(shè)備出現(xiàn)故障時(shí)，能夠及時(shí)處理。c1 1、供應(yīng)室組織構(gòu)架圖2、消毒供應(yīng)中心護(hù)理人員一覽表3、消毒供應(yīng)室平面示意圖c2 1、醫(yī)療設(shè)備培訓(xùn)記錄2、消毒供應(yīng)室操作流程目錄c3 1、“三基”“三嚴(yán)”培訓(xùn)計(jì)劃2、理論知識(shí)、技能操作、核心制度培訓(xùn)計(jì)劃與內(nèi)容3、工勤人員培訓(xùn)記錄c4 1、消毒供應(yīng)中心突發(fā)事件的應(yīng)急處理預(yù)案2、消毒供應(yīng)室停水、停電、停氣的

16、應(yīng)急預(yù)案【b】符合“c”，并1.在相關(guān)職能部門的領(lǐng)導(dǎo)下開展工作。2.臨床科室可重復(fù)使用的消毒物品全部采取集中管理（回收、清洗、消毒及滅菌）完成。3.現(xiàn)場(chǎng)檢查物資、水電氣供應(yīng)，符合管理規(guī)范要求。b1 1消毒供應(yīng)中心質(zhì)量檢查、反饋b2 1、查看現(xiàn)場(chǎng)b3 1、查看現(xiàn)場(chǎng)【a】符合“b”，并相關(guān)職能部門對(duì)制度的執(zhí)行有評(píng)價(jià)與監(jiān)督，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)，有記錄。a1 1、消毒供應(yīng)中心管理質(zhì)量檢查、持續(xù)改進(jìn)自評(píng)等級(jí)：a評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)及支撐材料5.5.2.3建立規(guī)章制度、工作職責(zé)、工作流程，符合規(guī)范要求。支 撐 材 料【c】1.科室有規(guī)章制度、工作流程及應(yīng)急預(yù)案。2.有與臨床科室聯(lián)系的相關(guān)制度。c1 1、供應(yīng)室工作制度2、供

17、應(yīng)室工作流程3、供應(yīng)室應(yīng)急預(yù)案c2 1、供應(yīng)室工作制度【b】符合“c”，并1.規(guī)章制度、工作流程及應(yīng)急預(yù)案健全，具有?？铺厣?。2.工作流程符合規(guī)范要求。3.定期征求臨床意見，改進(jìn)工作。b1 1、供應(yīng)室工作制度、流程、預(yù)案b2 1、查看現(xiàn)場(chǎng)b3 1、供應(yīng)室與臨床科室溝通記錄2、滿意度調(diào)查【a】符合“b”，并規(guī)章制度及工作流程及時(shí)修訂、完善，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。a1 1、2015年已修訂規(guī)章制度及工作流程2、護(hù)理質(zhì)控討論記錄自評(píng)等級(jí)：評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)及支撐材料5.5.2.4建立完善的監(jiān)測(cè)制度，質(zhì)量控制過程的記錄符合追溯要求。支 撐 材 料【c】1.有清洗、消毒、滅菌效果監(jiān)測(cè)制度，有監(jiān)測(cè)記錄。2.專人負(fù)責(zé)質(zhì)量監(jiān)測(cè)工作。c1 1、消毒供應(yīng)室監(jiān)測(cè)制度2、無菌包存放質(zhì)量監(jiān)測(cè)記錄3、包裝質(zhì)量監(jiān)測(cè)記錄4、清洗消毒過程監(jiān)測(cè)記錄5、生物監(jiān)測(cè)結(jié)果交接記錄6、外來器械管理記錄7、回收分類流程質(zhì)量監(jiān)測(cè)記錄8、九龍縣人民醫(yī)院供應(yīng)室外來器械、植入物【b】符合“c”，并清洗、消毒、滅菌效果監(jiān)測(cè)符合監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)要求，質(zhì)量控制過程的記錄符合追溯要求。b1 1、查看監(jiān)測(cè)記錄【a】符合“b”，并1.按照“監(jiān)測(cè)制度”對(duì)工作質(zhì)量進(jìn)行日常監(jiān)測(cè)和定期監(jiān)測(cè)，有記錄。2.相關(guān)職能部門對(duì)科室落實(shí)監(jiān)測(cè)制度的成效有評(píng)價(jià)與監(jiān)督，體現(xiàn)