休克.衛(wèi)生部第七輪《急診醫(yī)學》課件.ppt

1、急 診 醫(yī) 學,第三章 休 克,第三章 休克：孫樹杰,休克（Shock） 系指各種致病因素作用引起有效循環(huán)血容量急劇減少，導致器官和組織微循環(huán)灌注不足，致使組織缺氧、細胞代謝紊亂和器官功能受損的綜合征,休克惡化是一個從組織灌注不足發(fā)展為多器官功能障礙至衰竭的病理過程,休 克,第三章 休克：孫樹杰,第一節(jié) 概 述,第三章 休克：孫樹杰,分 類,第三章 休克：孫樹杰,病理生理機制,病理生理改變,微循環(huán)收縮 微循環(huán)淤血 微血栓和DIC,釋放 兒茶酚胺 醛固酮 抗利尿激素 血管活性肽 細胞膜功能障礙,炎癥介質釋放 內(nèi)皮細胞損傷 再灌注損傷,MODS 心肌抑制 肺泡塌陷 腦水腫 少尿 肝臟解毒功能下降

2、腸粘膜屏障受損,微循環(huán)改變,體液代謝改變,炎癥介質釋放,重要器官繼發(fā)損害,第三章 休克：孫樹杰,病理生理機制 始動環(huán)節(jié),第三章 休克：孫樹杰,休克早期 (缺血性缺氧期、代償期),休克期 (淤血性缺氧期、失代償期),休克晚期 (微循環(huán)衰竭期、難治期),病理生理機制 分期,第三章 休克：孫樹杰,原 始病 因,有效循環(huán) 血容量,微循環(huán)缺 血,微循環(huán)淤 滯,微循環(huán)衰 竭,細胞損壞器官衰竭,代償性低血壓,失代償性低血壓,頑固性低血壓,MOF,休克期,休克期,休克期,病理生理機制 分 期,第三章 休克：孫樹杰,血細胞聚集成團塊，似淤泥狀，在血管內(nèi)擺動,病理生理機制,第三章 休克：孫樹杰,臨床特點 分期,根

3、據(jù)臨床表現(xiàn),休克代償期,休克抑制期,精神緊張、煩躁 面色蒼白、手足濕冷 心動過速 脈壓減小、尿量減少,神志淡漠、反應遲鈍 口唇發(fā)紺、皮膚花斑 血壓下降、脈壓更小 無尿、代謝性酸中毒、DIC,休克糾正 休克抑制期,休克代償 MODS,第三章 休克：孫樹杰,臨床特點 分 級,第三章 休克：孫樹杰,血 常 規(guī),尿、便常規(guī),凝血功能,實驗室檢查,血 生 化,各臟器功能,判斷出凝血,判 斷 腎功能 消化道出血,RBC/Hb測定：失血性休克診斷 WBC計數(shù)/分類:感染性休克診斷,第三章 休克：孫樹杰,輔助檢查,X線檢查,心電圖,血流動力學,微循環(huán)檢查,CVP,CO,PCWP,第三章 休克：孫樹杰,監(jiān)測 一

4、般監(jiān)測,第三章 休克：孫樹杰,監(jiān)測 特殊監(jiān)測,第三章 休克：孫樹杰,休 克 診 斷 標 準,診 斷,1、有休克的誘因,2、意識障礙,4、四肢濕冷、再充盈時間2s 皮膚花斑、黏膜蒼白/發(fā)紺;尿量0.5ml/(kgh),3、脈搏100次分或不能觸及,6、脈壓30mmHg,7、原高血壓者收縮壓較基礎水平下降30,5、收縮壓90mmHg,第三章 休克：孫樹杰,不典型心肌梗死 呼吸困難、暈厥、昏迷、腹痛、惡心、嘔吐等為主要表現(xiàn) 無心前區(qū)疼痛及典型的心電圖表現(xiàn),診 斷 特殊情況診斷,老年患者/免疫功能低下 嚴重感染 體溫不升 白細胞數(shù)不高,第三章 休克：孫樹杰,診 斷 特殊情況診斷,脈細,心音低鈍,心率增

5、快,奔馬律,呼吸急促,尿量減少,表情緊張,少數(shù)血壓高 尿常規(guī)改變,肢端濕冷,早 期 表 現(xiàn),第三章 休克：孫樹杰,診 斷 特殊情況診斷,血尿素氮,血糖,肌鈣蛋白,乳 酸,肌 酐,血小板,凝血因子,膽紅素,酶學生化,CVP,FDP,PAWP,早期器官 功能障礙,第三章 休克：孫樹杰,鑒別診斷,第三章 休克：孫樹杰,治 療 治療原則,第三章 休克：孫樹杰,1,鎮(zhèn)靜 吸氧 禁食 減少搬動,仰臥頭低位 下肢抬高20-30 有心衰或肺水腫者半臥位或端坐位,注意保暖,心電 血壓 呼吸 脈氧飽和度,2,3,4,治療 一般措施（1）,第三章 休克：孫樹杰,5,留置導尿管 監(jiān)測尿量,補充血容量,改善低氧血癥,糾

6、正酸中毒,6,7,8,治療 一般措施（2）,第三章 休克：孫樹杰,異丙腎 上腺素,心動過緩、房室阻滯或尖端扭轉型室速： 0.5-1mg5%GS 200-300ml,2-4g/min,治療 血管活性藥物,第三章 休克：孫樹杰,去甲腎上腺素,重度、極重度感染性休克： 4-8g/min,治療 血管活性藥物,第三章 休克：孫樹杰,納洛酮 0.4 0.8mg 靜注 1.6mg500ml液靜滴,治療 其他藥物,第三章 休克：孫樹杰,治療 防治并發(fā)癥及MODS,急性腎功能衰竭,第三章 休克：孫樹杰,保持呼吸道通暢，持續(xù)吸氧,應用呼吸興奮劑,機械通氣,急性呼吸衰竭,治療 防治并發(fā)癥和MODS,第三章 休克：孫

7、樹杰,降低顱內(nèi)壓,使用呼吸興奮劑,腦代謝活化劑,安定、苯巴比妥,治療 防治并發(fā)癥及MODS,腦水腫治療,第三章 休克：孫樹杰,抗血小板凝集 改善微循環(huán),應用肝素,補充凝血因子,溶栓治療,治療 防治并發(fā)癥和MODS,DIC治療,第三章 休克：孫樹杰,低血容量性休克 Hypovolemic shock,心源性休克 Cardiac shock,感染性休克 Septic shock,過敏性休克 Anaphylactic shock,神經(jīng)源性休克 Neurogenic shock,第二節(jié) 各類休克特點及急救,第三章 休克：孫樹杰,血漿丟失,失 血,脫 水,嚴重創(chuàng)傷,其 他,病 因,低血容量性休克,低血容

8、量性休克,第三章 休克：孫樹杰,低血容量性休克,失血量估計,第三章 休克：孫樹杰,低血容量性休克治療,緊 急 治 療,心跳、呼吸驟停立即行心肺復蘇 病情危急邊救治邊檢查、邊診斷 先救治后診斷進行抗休克治療,第三章 休克：孫樹杰,低血容量性休克治療,可使用休克服(褲) 據(jù)估計，約可增加6002000ml的血液,盡快控制活動性大出血,第三章 休克：孫樹杰,建立靜脈通道 吸氧、機械通氣,監(jiān)測生命指征 配血,測尿量 完善臨床檢查 進行病情評估,按胸/腹/頭/四肢 順序外科處置 急診手術,緊 急 措 施,低血容量休克治療,第三章 休克：孫樹杰,補液原則,補液量,補液種類,實施,晶/膠比3:1 Hct0.

9、25或Hb60g/L時,補充RBC,低血容量性休克 補充血容量,先快后慢,失血量的24倍,速度和量根據(jù)監(jiān)測結果調(diào)整,第三章 休克：孫樹杰,血壓 脈搏 尿量 中心靜脈壓 紅細胞比容等 有條件可行血流動力學監(jiān)測,灌注良好指標 尿量0.5ml/(kgh) SBP100mmHg 脈壓30mmHg CVP:5.1-10.2cmH2O,低血容量休克,第三章 休克：孫樹杰,1,休克糾正:生命體征平穩(wěn) 肢體變暖,2,補液量不足:5-10min輸液200ml后血壓不變,3,心功能不全:補液量足,無出血,而血壓仍低,4,交感神經(jīng)過度興奮:病人煩躁、血壓增高,低血容量休克補液評價,第三章 休克：孫樹杰,1,心肌收縮

10、力 降 低,3,心室充盈 功能障礙,2,心臟射血 功能障礙,心源性休克 病因,第三章 休克：孫樹杰,一般治療,心源性休克 治療,第三章 休克：孫樹杰,心源性休克 治療,第三章 休克：孫樹杰,感染性休克 病因,革蘭陰性 G-桿菌感染,病 毒,革蘭陽性 G+球菌感染,真 菌,常見病因,第三章 休克：孫樹杰,感染性休克 分型,第三章 休克：孫樹杰,早期目標治療,液 體 復 蘇,第三章 休克：孫樹杰,早期目標治療,液 體 復 蘇,第三章 休克：孫樹杰,常 見 抗 原,異種蛋白 胰島素 加壓素 蛋白酶 抗血清 青霉素酶 花粉浸液 食物異體蛋白,藥 物 抗生素類 局麻藥 化學試劑,過敏性休克,第三章 休克：孫樹杰,升壓藥: DA 20-40mg靜注/肌注 正腎1mg稀釋靜注,過敏性休克治療,2,3,4,藥 物 性 者 必 須 立 即 停藥,確 診 后 必 須 注 射 腎上腺素,加 速 補 液 如 肺 水 腫，減 慢 速 度,急救處理（1）,第三章 休克：孫樹杰,糖皮質激素 地塞米松10-20mg/次 甲潑尼龍100-300