臨床規(guī)范化急救.ppt

1、臨床規(guī)范化急救,唐城醫(yī)院急診科 馮衛(wèi)霞,講課內(nèi)容包括以下幾個方面,第一部分心肺復蘇術(shù)的新進展 第二部分創(chuàng)傷及容量復蘇 第三部分危重病人的觀察及救治,第一部分,心肺復蘇術(shù),基礎(chǔ)生命支持-現(xiàn)場CPR 高級生命支持-床旁CPR,理論概念,心臟驟停 突然、未料到、剛發(fā)生的停搏 心臟停搏 慢性病、而非驟停預料中 心臟猝死 未能預料中突發(fā)心臟癥狀1小時內(nèi)發(fā)生心臟原因死亡,猝死:突然意外的臨床死亡 特點:意識突然喪失 嘆息樣呼吸或呼吸停止 頸動脈搏動消失 瞳孔散大 面色蒼白或紫紺,爭分奪秒-黃金10分鐘,復蘇時間-CPR-成功率 4 min-CPR-50% 4-6min-CPR-10% 6min-CPR-4

2、% 10min-CPR-0,時間就是生命,3 秒鐘-黒朦 5-10秒鐘-暈厥 15秒鐘-暈厥或抽搐 45秒鐘-瞳孔散大 1-2分鐘-瞳孔固定 4-5分鐘-大腦細胞不可逆損害,準確判斷-快速啟動,意識 - 拍肩、呼叫、刺激 心跳- 摸頸動脈、有無呼吸、有無咳嗽、是否會動 呼吸-“看”胸廓起伏 取消“一聽、二看、三感覺” 5-10秒判斷 啟動生存鏈 -4分鐘內(nèi),盡早呼救,盡早CPR,盡早除顫,高級支持,復蘇后處理,現(xiàn)場心肺復蘇-CPR操作,按照CABD程序 30:2成人單/雙 15:2兒童 3:1新生兒 C-循環(huán)支持 頻率：至少100次、每分鐘 掌跟按壓 部位：胸骨中下1/3交界處 雙臂伸直 深度

3、：成人 至少5厘米 垂直 兒童：胸廓1/3-1/2 嬰兒：乳頭連線下方 兩手指按壓 A-清理呼吸道開放氣道-仰頭抬頦法,現(xiàn)場心肺復蘇-CPR操作,B-呼吸支持-正常吸氣/見胸廓起伏即可 (通氣/血流比值) 潮氣量500-600ml(6-7ml/kg) 墊一層薄紗布、捏住鼻子、吹氣1秒以上 五個周期-約2分鐘 再次評估 中斷按壓5秒 D-AED(自動體外除顫儀) 前電極：右側(cè)鎖骨中線第2-3肋間 側(cè)電極：左腋前線第4=5肋間,CPR的有效指征,瞳孔：大變小 面色：紫紺變紅潤 呼吸：有自主呼吸 大動脈：可觸到搏動 神志：深到淺、出現(xiàn)煩躁、眼球活動、睫毛、對光反射,終止CPR指標, 復蘇成功-自主呼

4、吸及心跳有良好的恢復 腦死亡 深度昏迷，對任何刺激無反應(yīng)、腦干反射全部消失、自主呼吸停止 無心跳及脈搏 CPR30分鐘以上 心電圖直線持續(xù)1分鐘以上,床旁心肺復蘇術(shù)-床旁CPR(CABD程序),C-持續(xù)CPR、靜脈通路、心電監(jiān)測 A-氣管插管（60秒） B輔助呼吸、給氧 有氧-球囊壓縮1/2 8-10ML 無氧-球囊壓縮2/3 （500-600ML） 頻率：8-10次/分鐘（人工氣道） D-除顫+藥物 1次除顫 單向波 360J 雙向波 120-200J 不熟悉 200J,床旁CPR-藥物治療,腎上腺素 1mg - 3-5分鐘重復 阿托品 首劑量 1mg iv；3-5分鐘 0.5mg ; 總量

5、 0.04mg/kg(約3mg) 2010年版指出不推薦,不忘呼吸興奮劑,尼可剎米（可拉明） 洛貝林 碳酸氫鈉（15分鐘后） 氣道通暢下應(yīng)用,床旁CPR-藥物治療,胺碘酮 室顫或無脈室速 電擊除顫 300mg 快速 IV(稀釋) 如無效，10分鐘后150mg 室顫轉(zhuǎn)復，初始6h內(nèi)1mg/min 隨后18h內(nèi)0.5mg/min 持續(xù)性室速（血流動力學） 首劑150mg IV慢10min（稀釋） 如無效，10min后追加150mg,床旁CPR-藥物治療,利多卡因 初始 100mg IV (30-60)秒 如無效，5-10min IV 75mg 如起效，1-4mg/min維持 1小時內(nèi)不超過200m

6、g-300mg 血管加壓素 成人推薦劑量：40U靜脈注射 替代首次或二次劑量腎上腺素,給藥途徑,首選-靜脈或骨髓內(nèi)途徑 其次-氣管內(nèi)給藥 （靜脈劑量的2-2.5倍） 心內(nèi)注射不用,第二部分,創(chuàng)傷及容量復蘇,多見于多發(fā)傷 多發(fā)傷的概念 指在同一傷因的打擊下，人體同時或相繼有兩個或兩個以上解剖部位的組織或器官受到嚴重創(chuàng)傷，其中之一即使單獨存在創(chuàng)傷也可能危及生命。,臨床特點,特點一：損傷機制十分復雜 特點二：休克發(fā)生率高、早期死因 特點三：嚴重低氧血癥 特點四：處理順序難以把握 特點五：早期容易漏診 特點六：死亡率高,重度創(chuàng)傷死亡峰期,三個死亡峰期 即可死亡 早期死亡 后期死亡,50%,30%,20

7、%,數(shù)秒、分鐘,2-3小時,數(shù)天,大出血,重度顱腦損傷,膿毒血癥,診療三步曲,初步診斷處置 進一步觀察 再估計,自上而下 由內(nèi)到外 血管神經(jīng) 四肢脊髓,重度創(chuàng)傷的救治原則,救命第一 急診科首要問題 保存器官肢體第二 維護功能第三,容量復蘇-抗休克,熟悉五大步驟 準確估算失血量 初步預計補液量 擴容液體要選準 合理搭配晶膠比 輸血指征要掌握,“估”-失血量,按損傷部位 休克指數(shù) 失血量（L）=脈搏/收縮壓 例：P140次/分 SBP70mmHg，失血量為2000ml,計-補液量,控制性出血與非控制出血有爭議 補液量 失血量*2-3 先晶后膠 由快到慢 2； 2； 30 兩組數(shù)據(jù) 5002000m

8、l,選-擴容液體,優(yōu),限,慎,禁,平衡鹽,706代血漿,氯化鈉,葡萄糖,快速恢復有效血容量，改善微循環(huán)，保證重要器官血液灌流,避免網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)“功能封閉”,高氯性酸中毒和低鉀血癥；代價-細胞內(nèi)液和組織間液降低,水中毒；高血糖；低鉀低鈉,“配”-晶膠比（23:1）,晶體液 1、等滲鹽水：平衡鹽、生理鹽水 2、高滲鹽水：7.5%氯化鈉、3%氯化鈉 3、高滲高膠液：7.5%氯化鈉+6%右旋糖酐等 膠體液 1、天然膠體：血漿、紅細胞、全血、白蛋白 2、人工膠體：706代血漿、右旋糖酐、明膠等,“輸”-輸血指征,失血量30% 血紅蛋白60g/L 紅細胞比積25%,動態(tài)監(jiān)測血常規(guī),輸”-輸血,1u濃紅,1

9、00ml血漿,200ml全血,5g/L HGB,例：HGB50g/L 100g/L,需全血2000ml,第三部分,急危重病人的病情識別及救治,急危重癥的醫(yī)學專業(yè)特點,突發(fā)性、不可預測，病情難辨、多變 時間緊迫，病情發(fā)展快、預后差，應(yīng)爭分奪秒、強化時間觀念。 救命第一，先穩(wěn)定病情再弄清病因 注重器官功能，防治多器官功能障礙，必須全身綜合分析和支持治療,對急診護士的要求,急診護士 的核心能力,出色的組織 協(xié)調(diào)能力,良好的溝通 交流能力,熟練的 技術(shù)能力,迅速的 反應(yīng)能力,準確的 判斷力,敏銳的 觀察能力,病情識別-八征,T-體溫 P-脈搏 R-呼吸 BP-血壓 平均動脈壓=舒張壓=1/3脈壓 （正常 70mmHg） C-神志 A-瞳孔 U-尿量 S-皮膚黏膜,廣義的ABCD“萬用”急救流程,A.判斷+氣道：快速判斷，確定病