嚴重心律失常的診斷和急救處理.ppt

1、嚴重心律失常的診斷和急救，王仁友，河北省秦皇島市盧龍縣醫(yī)院，1。陣發(fā)性室上性心動過速的原因。臨床特征：突然發(fā)作和突然終止，發(fā)作可持續(xù)數(shù)秒、數(shù)小時或數(shù)天，部分患者發(fā)作時可能伴有暈厥先兆或暈厥。(2)心電圖特征應分為心房和邊緣區(qū)。然而，由于P波通常難以區(qū)分，它們統(tǒng)稱為室上性心動過速。節(jié)奏絕對有規(guī)律，頻率大多是150-240次/分鐘。QRS波和竇性波一樣。然而，如果束支傳導阻滯或差異傳導可導致廣泛畸形，STT可能有繼發(fā)性改變(圖1)。圖1陣發(fā)性室上性心動過速。(3)簡單迷走神經(jīng)刺激可優(yōu)先用于急癥治療，但這種方法僅限于危重病的急癥治療，對無效或無效的患者可采用藥物治療。用藥原則不應與多種抗心律失常藥物

2、同時使用，應引起臨床醫(yī)生的重視。1.迷走神經(jīng)的機械刺激方法(1)用壓舌板刺激懸雍垂，引起惡心和嘔吐；(2)深呼吸，屏住呼吸，然后用力呼氣(瓦爾薩法)；(3)頸動脈按摩，患者采取仰臥位，先按摩右側(cè)約5-10秒，如果無效，再按摩左側(cè)，避免同時按摩兩側(cè)，防止腦缺血；(4)擠壓眼球：指導患者保持眼球向下，用拇指按壓一只眼球的上部10-15秒。如果無效，試試另一邊。這種方法不適合老年人，青光眼或高度近視者禁用。2.抗心律失常藥物的應用(1)維拉帕米(維拉帕米):稀釋5毫克后靜脈注射(5分鐘)，發(fā)作停止時停止注射，15分鐘后重復一次；(2)普羅帕酮：稀釋70毫克，靜脈注射(5分鐘)。10-20分鐘后無效，

3、可重復一次；(3)三磷酸腺苷：它是一種強迷走神經(jīng)興奮劑。它通常用三磷酸腺苷10-20毫克稀釋，并在5-10秒內(nèi)迅速靜脈注射。3-5分鐘后可重復一次，無需復律；(4)洋地黃：稀釋0.4毫克三尖杉并緩慢注射，2小時后給藥0.2-0.4毫克。室上性心動過速和心功能不全的患者是首選，不能排除預激綜合征患者。3.如果復律藥物無效，出現(xiàn)明顯的血流動力學障礙，可考慮同步直流電復律，能量不超過30焦耳，但洋地黃中毒患者禁用。2.陣發(fā)性室性心動過速的病因：(1)臨床表現(xiàn)為突發(fā)性心動過速，發(fā)作時心輸出量減少。癥狀取決于心室率和持續(xù)時間。短暫癥狀(不到30秒)不明顯，持續(xù)30秒。(2)心電圖特征(不同于陣發(fā)性室上性

4、心動過速)三次或三次以上連續(xù)室性異位搏動，QRS綜合征寬畸形，QRS時限大于0.12秒，心室節(jié)律基本一致，頻率大多為140-200次/分鐘，可能出現(xiàn)繼發(fā)性ST-T改變，有時維持其固有節(jié)律的竇性P波可融合在QRS波的不同部位，這可遇到適當?shù)臅r機。(3)應進行緊急處理，以在最短時間內(nèi)控制攻擊。使用抗心律失常藥物時，應準備好直流同步復律。休克者應進行抗休克治療和必要的病因治療。1.利多卡因為首選藥物，1-2分鐘內(nèi)靜脈注射50-100毫克，必要時5-10分鐘后注射50毫克，直至心律恢復或總量達到300毫克，有效后以1-4毫克/分鐘的速度靜脈滴注24-48小時。2.普羅帕酮(普羅帕酮)通過靜脈滴注維持在

5、1.0-1.5毫克/分鐘。禁忌癥為嚴重心力衰竭、嚴重心動過緩、竇性阻滯、房室傳導阻滯等。3.靜脈注射普魯卡因胺100毫克(3-5分鐘內(nèi))，每5-10分鐘重復一次，直至心律失常得到控制或總量達到1000毫克，有效后靜脈輸注1-4毫克維持。靜脈注射時，如果血壓下降，應立即停止注射。5.苯妥英鈉的最佳適應癥是洋地黃中毒。可將100-250毫克加入20-40毫升注射用水中進行緩慢靜脈注射(超過5分鐘)。如有必要，10分鐘后可重復注射100毫克?？偭吭?小時內(nèi)不得超過500毫克，每日不得超過1000毫克。禁忌癥是低血壓、高度房室傳導阻滯(洋地黃中毒除外)和嚴重心動過緩。6。溴芐胺稀釋5-10毫克/千克，

6、然后緩慢靜脈注射(至少8分鐘)，必要時在15-30分鐘后重復使用。主要副作用是惡心、嘔吐和嚴重低血壓。禁忌癥是嚴重的心力衰竭和休克。7.無抽搐電休克治療適用于伴有明顯血流動力學障礙、藥物治療無效、室性心動過速持續(xù)時間超過2小時的室性心動過速患者。初始能量為5焦耳，如果復律失敗，則能量應增加至100-200焦耳，或靜脈注射利多卡因溴芐胺后，電擊能量應增加。成功復律后，需要靜脈滴注抗心律失常藥物以防止復發(fā)。如果洋地黃引起的室性心動過速藥物無效，應使用低能量電驚厥療法。(1)臨床特征尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速(TdP)是一種嚴重的室性心律失常，其特征是起病時出現(xiàn)室性心動過速，QRS波的尖端繞基線扭曲，通

7、常伴有QT間期延長。其機制與折返有關(guān)，折返是由心肌細胞傳導緩慢和心室復極不一致引起的。反復發(fā)作很容易導致暈厥，進而導致心室顫動和死亡。常見疾病包括各種原因引起的QT間期延長綜合征、嚴重心肌缺血或其他心肌疾病、使用延長心肌復極的藥物(如奎尼丁、普魯卡因胺、胺碘酮等)。)，以及電解質(zhì)紊亂(例如低鉀和低鎂)。(2)心電圖特征QT延長，T波寬，U波明顯，TU融合于基本心律。室性心動過速通常由長時間間隔后的早期舒張期室性早搏(RonT)引起。在室性心動過速發(fā)作時，心室率通常為200次/分鐘。具有寬變形和不同振幅的QRS復合體圍繞基線連續(xù)扭轉(zhuǎn)其主波的正負方向，并在大約3-10個同類波連續(xù)出現(xiàn)后轉(zhuǎn)向相反側(cè)(

8、圖-3)。圖3扭轉(zhuǎn)性室性心動過速，(3)急救治療，1。對于那些屬于獲得性病因(間歇性依賴型TDP)的患者，(1)靜脈補鉀和低鉀補鉀可降低細胞膜對鉀的通透性，延緩復極。根據(jù)缺鉀的程度，氯化鉀通常是靜脈滴注；鎂能激活細胞膜上的ATPase，使復極均勻化，改善心肌代謝等。用1-2克硫酸鎂稀釋，然后靜脈注射，接著1-8毫克/分鐘，即使血鎂正常。(2)以1-4微克/分鐘的速度靜脈輸注異丙腎上腺素，并隨時調(diào)整劑量，使心室率保持在90-110次/分鐘之間。異丙腎上腺素能縮短QT間期，增加基礎(chǔ)心率，減少心室復極的差異，有助于控制TdP病的發(fā)作。(3)出現(xiàn)TdP時，可嘗試使用利多卡因和苯妥英鈉等抗心律失常藥物，

9、但禁止使用Ia、ic和III類抗心律失常藥物。(4)如果(4)TdP繼續(xù)發(fā)作，應根據(jù)心臟驟停原則進行治療。有心室顫動傾向的患者可以使用低能量電復律。(5)對于伴有嚴重心動過緩和嚴重傳導阻滯的頑固性發(fā)作患者，用藥存在矛盾，應安裝永久性起搏器。2.對于先天性疾病(腎上腺素能依賴性TDP)，(1)受體阻滯劑是首選，美托洛爾25-50毫克通常每天口服2-3次或丙卡特羅10-30毫克每天口服3次。阻滯劑可以減慢心率，從而延長QT間期，但QTc可能會縮短。治療效果通過長期隨訪無暈厥來衡量，但QT間期可能不會明顯縮短。(2)對上述藥物治療無效的持續(xù)性作者可采用直流電復律或安裝永久性起搏器。(3)患者應避免劇

10、烈的體力活動和精神刺激，禁止體育鍛煉(2)心電圖特征1。心室撲動沒有正常的QRS-T波群，而是連續(xù)、快速、相對有規(guī)律的大幅度波動，頻率大多為200-250次/分鐘。心室撲動通常是暫時的，并且大部分轉(zhuǎn)變?yōu)樾氖依w維性顫動，這是心室纖維性顫動的前奏。心室撲動和室性心動過速的識別在于QRS波和T波能量的分離，波與QRS時限的等勢線沒有心室撲動的等勢線寬(圖4)。圖4心室撲動；2.心室顫動心電圖表現(xiàn)為不同形狀、大小和不均勻的快頻率波形，頻率為250，500次/分鐘。根據(jù)心室顫動波的振幅，可分為粗顫型(心室顫動振幅0.5毫伏)和細顫型(心室顫動振幅0.2毫伏)，說明患者存活的機會很小，往往在臨終前發(fā)生變化

11、。心室顫動和心室撲動的識別在于前者具有完全不規(guī)則的波形和節(jié)律以及小電壓(圖5)。圖5心室顫動，(3)緊急治療1。緊急異步DC轉(zhuǎn)換是唯一的治療方法，除顫的能量為200-360焦耳。如果心室顫動波很薄，可以靜脈注射1-3毫克腎上腺素，使心室顫動波增厚，有利于除顫的成功。2.在沒有除顫設(shè)備的情況下，如目睹或在1分鐘內(nèi)，應立即用一只手輕敲心前區(qū)，并實施心肺復蘇的基本生命支持；同時，藥物也可以用于除顫，但效果不如電遷移那樣快速準確，用藥方法與治療室性心動過速相同。5.預激綜合征伴快速性心律失常(1)臨床特征預激綜合征，也稱為WPW綜合征，是指患者除正常房室傳導通路外，還有額外的房室旁路，其心電圖有預激表

12、現(xiàn)和臨床心動過速。預激本身不會引起癥狀，但由于房室之間存在額外的通道，經(jīng)常會發(fā)生嚴重的心律失常，頻率過高的心動過速，特別是持續(xù)性心房顫動，沖動是通過短期旁路傳遞的，預激綜合征并發(fā)室上性心動過速。前房室折返性心動過速是臨床上最常見的一種，其次是心房顫動和反向或預激性房室折返性心動過速。(預激綜合征的解剖學分類)，(2)心電圖特征1。預激綜合征并發(fā)室上性心動過速(1)順行性房室折返性心動過速反復發(fā)作，頻率大于180-260次/分鐘，節(jié)律規(guī)則，QRS復合波形狀正常(QRS復合波可通過束支傳導阻滯或室內(nèi)微分傳導而增寬)，常伴有QRS波交替；(2)反向或預激性房室折返性心動過速的心室率常大于200次/分

13、鐘，伴有明顯的波和寬QRS復合波。如果沒有電生理檢查，這種類型很容易與室性心動過速相混淆，應引起重視。2.預激綜合征并發(fā)心房顫動大致可分為三種類型：房室結(jié)-史基浦系統(tǒng)順行優(yōu)勢型、旁路順行優(yōu)勢型和中間型。其中，由于旁路傳輸能力強或濫用房室結(jié)阻斷劑(洋地黃類、阻斷劑、鈣拮抗劑)，旁路傳輸占優(yōu)勢的患者具有閉合的房室結(jié)-史基浦系統(tǒng)，沖動只能或主要通過旁路。由于不應期短，心室率極快(超過200次/分鐘)，QRS綜合征完全預激，少數(shù)為部分預激或室上性，血流動力學變化明顯。圖6預激綜合征所致心房顫動；(3)急救治療1藥物治療；(1)主要作用于房室結(jié)的藥物可通過延長房室結(jié)不應期終止順行性折返性心動過速。常用的

14、有普萘洛爾(靜脈注射稀釋3-5毫克)、三磷酸腺苷(靜脈注射稀釋20-40毫克，3-5分鐘后可重復一次)、洋地黃(西地蘭稀釋0.4毫克，2小時后加入0.2毫克)、維拉帕米(靜脈注射稀釋5-10毫克，2小時后加入)目前應首選普羅帕酮(1.0-1.5毫克/千克靜脈注射，20分鐘后可重復)或普魯卡因胺(50-100毫克靜脈注射，每5-10分鐘一次，直至有效或總量達到1000毫克)?？岫∵€能縮短房室結(jié)的有效不應期，可用于SSS患者。用法為口服0.2g，每2小時一次，共5次。1-2天無效，增加到0.3或0.4g，每2小時一次，共5次。(3)作用于房室結(jié)和旁路的藥物通常用作丙類和丙類藥物，如普羅帕酮、氯卡

15、尼汀和胺碘酮。其中，普羅帕酮具有廣譜抗心律失常作用，起效快，副作用小，已被列為預激綜合征快速心律失常的首選藥物。胺碘酮的劑量為5-10毫克/千克，稀釋后緩慢靜脈注射。直流電復律是任何類型快速性心律失常的預激綜合征緊急治療的最有效措施。如果伴有明顯的血流動力學障礙，電休克療法應是首選。當藥物療效不好或缺乏有效藥物時，也可采用電驚厥療法。沖擊能量通常為100-150焦耳。(1)臨床表現(xiàn)嚴重的緩慢性心律失常主要包括急性竇房結(jié)功能障礙、竇性阻滯、度房室傳導阻滯、度房室傳導阻滯和度房室傳導阻滯。這種心律失常往往對患者的血流動力學有重大影響?；颊呖赡軙械筋^暈、疲勞、胸悶、心悸、黑暗，并可能患有阿斯伯格綜

16、合癥甚至猝死。在第二度房室傳導阻滯的聽診過程中，心音和脈搏可能會下降，或者心率可能較慢(30-40次/分鐘)，第一心音的強度可能會有所不同，偶爾會聽到炮聲。(2)心電圖特征1竇房傳導阻滯系統(tǒng)在正常竇性心律中突然出現(xiàn)一個與正常竇性心動過速的倍數(shù)相等的遺漏間期，稱為莫比茲型；另一種竇房結(jié)傳導逐漸延遲，直到出現(xiàn)漏拍。由于竇房結(jié)傳導時間的增量每次都減小，所以P-P間期逐漸縮短，在漏拍發(fā)生后突然增大(文現(xiàn)象)，稱為莫氏型。竇房結(jié)阻滯程度顯示，在明顯長于正常P-P間期的間期內(nèi)，無P波或無P-QRS。長P-P間期與基礎(chǔ)竇P-P間期沒有多重關(guān)系，這很難與竇性停搏相區(qū)別(圖7)。圖7度竇房結(jié)阻滯，2度房室傳導阻

17、滯，也稱為莫比茲型，顯示出P-R間期是恒定的(正?；蜓娱L)，并且在幾個P波之后ORS波下降，顯示出3: 2、4: 3和其他傳導阻滯。學位類型很容易發(fā)展成學位(圖8)。圖8度房室傳導阻滯，3度房室傳導阻滯伴ORS波群連續(xù)泄漏兩次或更多次，例如31和41房室傳導阻滯(圖9)。圖9高房室傳導阻滯，4度房室傳導阻滯，又稱完全性房室傳導阻滯，P波和ORS波之間無固定關(guān)系，P-P間期相等，心房率高于心室率，ORS波組在心室率，ORS波組形狀取決于起搏點，頻率為20-40次/分鐘。如果心室節(jié)律緩慢且絕對規(guī)則，心房顫動會并發(fā)房室傳導阻滯(圖10)。圖10度房室傳導阻滯。(3)急救的原則是盡可能提高心率，促進傳導，以改善或保證重要器官的血液供應；同時，治療病因，消除誘因，包括停止引起心動過緩和傳導阻滯的藥物，糾正電解質(zhì)失衡。1藥物治療(1)異丙腎上腺素以1-4微克/分鐘的速度靜脈給藥，并且控制滴速以將心室率保持在約60次/分鐘。該藥適用于任何位置的房室傳導阻滯，具有強烈的心臟興奮性，增加心肌耗氧量，