子宮內膜異位癥的臨床分期及分型的進展(一)

1、子宮內膜異位癥的臨床分期和分型進展(一)疾病的階段在治療的不同階段起著至關重要的作用，判斷和比較療效并估計預后。目前，子宮內膜異位癥尚無完善的分類體系來指導診斷、治療和預后，尤其是其特征性表現：疼痛和不孕。理想的臨床分類方法應基于疾病的自然史、侵犯的深度、癥狀的嚴重程度和受累器官的最終轉歸，從而能夠反映疾病的嚴重程度，指導臨床治療和預測患者的預后。人們一直試圖分階段討論子宮內膜異位癥，這已經持續(xù)了近一個世紀。目前，美國生育學會提出的改良子宮內膜異位癥分期方法在中國得到廣泛應用。分期方法于1985年首次提出，并于1997年再次修訂。這種分期方法有助于評估疾病的嚴重程度，選擇正確的治療方案，準確地

2、比較和評價各種治療方法的療效，并有助于判斷患者的預后。然而，仍然存在一些缺點。理想的臨床分期方法應基于疾病的自然史、侵犯的深度、癥狀的嚴重程度和受累器官的最終轉歸，以反映疾病的嚴重程度，指導臨床治療和預測患者的預后。理想的EMs分類和分期方法應能全面描述患者的病變范圍和浸潤深度，反映其與疼痛和不孕相關的病史，為其治療方案和手術范圍提供參考和指導，并預測患者治療后的疼痛緩解、生殖結局和疾病結局。1.分期系統(tǒng)的歷史回顧與分類子宮內膜異位癥長期以來一直根據解剖學基礎進行分類和描述，并且分類系統(tǒng)是多樣的。各種分類系統(tǒng)的參考標準主要有：組織學類型、解剖分布、組織病理學和疼痛程度、臨床、解剖和組織病理學表

3、現、積聚的器官和組織、體格檢查和手術發(fā)現等。隨著對疾病本質認識的加深，許多系統(tǒng)得到了調整和完善。一些系統(tǒng)在臨床實踐中已經不再使用，但研究者的經驗、智慧和失敗的教訓對新系統(tǒng)的設計有很大的價值，值得借鑒和尊重。迄今為止，學者們已經提出了幾十個分期方案，大致按時間順序排列，基本反映了人們對EMs的認識從淺入深、從外到內、從感性到理性的上升過程。1.根據Sampson 1921年提出的卵巢出血性囊腫(巧克力囊腫)及其粘連，EMs分為卵泡、黃體、間質和子宮內膜。事實上，這是一種分類，而不是現代意義上的分期。但這是EMs現代化研究的開端。2.基于切除病變的組織學類型，主要是基于Wieks在1949年提出的

4、方案，它強調并反映了EMs與惡性腫瘤的侵襲和進展之間的相似性。3.在癥狀演變的基礎上，1954年Sturgis等人根據EMs的主要癥狀盆腔疼痛的變化將EMs分為早期、活躍期和不活躍期。4.以解剖學為基礎，1951年的哈夫曼分期和1961年的麗娃分期具有代表性，分期以EMs病變的大小、數目和范圍為依據。這是首次對有生育要求的患者提出保守治療，并嘗試提出藥物治療的適應癥。5.基于盆腔檢查和剖腹探查的發(fā)現，比徹姆于1966年提出，該方法簡單易行，但臨床相關性差。6.此類方案的最大數量是基于手術探查，這反映了人類對EMs認識的最新階段，并且是腹腔鏡在EMs診斷和治療中廣泛應用的直接結果，并且首次被普遍

5、認可和應用。1973年，Acosta舞臺是這種計劃的鼻祖。EMs根據病變部位、粘連、瘢痕或攣縮分為輕度、中度和重度三個階段。它至今仍在使用。其特點是簡單，但沒有片面或兩面的區(qū)別，且疾病分期不準確。然后是1974年的米切爾和法伯階段，1977年的基斯特納階段，1978年的巴特拉姆階段和1979年的科恩階段。二、目前常用的子宮內膜異位癥分期系統(tǒng)(一)反應堆-原子力顯微鏡分段系統(tǒng)由于缺乏公認的分期系統(tǒng)，美國生育協會成立了一個專家委員會來設計分期方案，該方案于1979年發(fā)表，即美國戰(zhàn)地服務團分期方法。該系統(tǒng)能全面描述疾病，量化分析參數，并對臨床判斷分期進行評分。該系統(tǒng)設計了統(tǒng)一的表格，根據病變的位置、

6、大小和粘連程度進行評分，對腹膜、卵巢和卵管的病變和粘連進行二維評價，并分別進行加權評分。根據總分，EMs分為4個階段1 5分為期(輕度)，6 15分為期(中度)，16 30分為期(重度)。該分期的優(yōu)點是：內容全面、定義明確、受主觀因素影響小，但未能突出病變深度、子宮直腸窩粘連程度和輸卵管病變對預后的關系，也未考慮子宮內膜異位癥的兩個最重要癥狀疼痛和不孕。由于這個原因，特別是考慮到不孕癥的表現，美國生育協會在1985年修訂了這個計劃，并產生了r-AFS分期系統(tǒng)(見表4-1)。在這種分期方法中，消除了擴展期，增加了小病灶期，并消除了輸卵管異位病灶評分。病灶的三維評估區(qū)分淺表病灶和深部浸潤，分離膜狀

7、粘連和致密粘連，增加輸卵管傘狀末端粘連和子宮直腸窩閉合的評分，以改善不孕癥的表現。然而，盆腔外的電磁聚焦仍然沒有包括在內，只是描述。從子宮內膜異位癥分期和分型方法的發(fā)展和存在的問題來看，我們可能更多地關注病變的程度和分布，而較少關注預后的評估。一個好的分期方法應該針對不同的病理癥狀對不同的治療方案進行分類和分期。例如，在子宮內膜異位癥的診斷和分期中，對病理部位和類別的描述應有利于藥物或手術的選擇，并提示預后的良、中、差。表4-1:子宮內膜異位癥的分期(改良的AFS分期方法)1.如果輸卵管都包括在內，應該改為16分2.一期(微)1 5分；二期(輕)6 15分；第三階段(中等)16 40分；期(重

8、)40分1997年，美國生育協會在1985年r-AFS分期的基礎上，根據腹膜或卵巢不同病灶的大小和浸潤深度、卵巢和輸卵管粘連的范圍和程度、子宮和直腸凹陷的封閉程度，制定了新的分期標準(表4-2)。表4-2 1997年美國生殖醫(yī)學協會修訂的子宮內膜異位癥分期標準如果輸卵管傘狀端完全嵌入，則為16分。表面植入物的外觀可分為紅色病變(R)、紅色、紅粉色、火焰狀病變、水泡、透明小泡、白色病變(W)、混濁、腹膜缺損、黃褐色或黑色病變(B)、黑色、含鐵血黃素沉著、藍色。各種損傷的百分比計算為r-%、w -%和b-%?？倲导悠饋硎?00%。美國生殖醫(yī)學協會修訂的子宮內膜異位癥分期標準：1997年。(二)區(qū)域

9、自動售檢票系統(tǒng)的分期系統(tǒng)是否合理1.r-AFS分期在一定程度上反映了EMs的進程和狀況。Busacca等人進行了一項前瞻性研究，并對366例腹腔鏡診斷為卵巢子宮內膜異位囊腫的患者進行了r-AFS分期和隨訪。結果發(fā)現，超聲治療48個月后的累計復發(fā)率為11.7%，復發(fā)率與r-AFS分期呈正相關。研究還表明EMs患者腹腔液中肝細胞生長因子和單核細胞趨化蛋白-1、腹腔液中巨噬細胞產生IL-6、IL-10和IL-12的能力、顆粒細胞中凋亡小體的能力和心內膜腺細胞原位產生單核細胞趨化蛋白-1的能力與r-AFS分期呈正相關。肝細胞生長因子和單核細胞趨化蛋白-1刺激細胞增殖，這與胚胎干細胞的粘附形成密切相關，

10、白細胞介素-6、白細胞介素-10和白細胞介素-12影響配子胚胎的功能，顆粒細胞凋亡小體的增加直接代表了卵子和胚胎的損傷，與胚胎干細胞的不育有關。2.雖然r-AFS評分是主觀設計的，但具有一定的客觀性。Rock根據r-AFS系統(tǒng)將315例EMs患者的腹腔鏡影像資料交給另一位未參與手術的醫(yī)生進行分期，發(fā)現結果與腹腔鏡手術中患者的分期一致，表明r-AFS分期系統(tǒng)具有一定的可重復性。(三)自動售檢票系統(tǒng)中轉系統(tǒng)的主要缺點隨著數據的積累和對EMs理解的加深，r-AFS系統(tǒng)的許多缺點逐漸暴露出來。子宮內膜異位癥的臨床分期，從司各特分期到美國生育學會修訂的R-AFS，已經取得了很大進展，但還不完善。主要問題

11、是：(1)腹腔鏡下的觀察、判斷和評分是主觀的；(2)子宮內膜異位癥的重要問題、疼痛和不孕在各階段均未得到反映；(3)分期也不足以顯示治療和預后。因此，提高分期標準，使其更好地反映病情，具有更大的臨床診斷和指導治療價值，是一個重要課題。1.不孕表達不良盡管少數數據支持通過r-AFS分期部分表達不孕，但大多數研究表明這種表達非常差。在回顧性研究中，Guzick等人隨訪了469例子宮內膜異位癥患者，分析了年齡、隨訪時間、不孕因素等。并發(fā)現累積妊娠率與12、24和36個月的分期無關，與異位妊娠病灶數和總粘連數無關。Saleh等人隨訪了269例腹腔鏡下輸卵管成形術后的EMs患者，發(fā)現累積妊娠率、月妊娠率

12、、月妊娠可能性、粗孕率、平均治療至妊娠間隔時間和6、12、24和36個月的治愈率與分期無關。輔助生育技術也越來越多地用于治療EMs不育癥。Pal等人對61例EMs不孕患者進行了85次IVF-ET治療，發(fā)現各階段的著床率、臨床妊娠率和流產率無差異。迪亞茲的研究也類似。這種表達不佳的原因有很多，例如，對EMs本質的理解需要提高。(1)r-AFS分期不能反映EMs的不同病理類型，也不能量化病理深度。EMs腹膜病變可分為三種類型：紅色病變、白色病變和黑色病變。不同類型具有不同的生物活性，病變的浸潤深度也與其生物活性有關。小于1毫米和大于5毫米的病變的生物活性高于1-5毫米的病變。病變的不同生物活性對腹

13、腔內液體環(huán)境有不同的影響。腹腔內異常的液體環(huán)境是導致EMs主要并發(fā)癥不孕的重要因素。(2)r-AFS沒有考慮卵巢子宮內膜異位囊腫的組織學類型，不同組織學類型的卵巢子宮內膜異位囊腫對不孕的影響不同。(3)各階段得分跨度過大。例如，從40到144的分數都在第四階段。研究表明，評分大于70分的EMs患者在第四階段的妊娠率為0，而評分小于70分的EmS患者的妊娠率為52.9%。(4)r-AFS分期沒有考慮輕度和重度EMs引起不孕的可能性。不同重癥患者的解剖變異和粘連可能是主要原因，而輕度患者的不孕可能與腹部環(huán)境異常更為相關。例如，阿桔發(fā)現EMs患者腹腔液中的腫瘤壞死因子受體僅在期和期增加，腫瘤壞死因子

14、與不孕密切相關。(5)r-AFS分期系統(tǒng)不考慮EMs患者腹腔液和/或血液中與不孕相關的某些生化變化，如胰島素樣生長因子及其結合蛋白、催乳素和自身抗體，這些都與妊娠和em有關，但與R-AFS分期無關。2.非表達性疼痛美國生育協會修改AFS分期系統(tǒng)的初衷是為了改善其表達性不孕，而不是疼痛，因此它不能反映疾病引起的疼痛。在一項前瞻性研究中，Porpora等人對90名痛經、慢性盆腔疼痛和深度性疼痛患者進行了評分，并與隨后的腹腔鏡r-AFS分期進行了比較，未發(fā)現相關性。Muzii等人也發(fā)現了同樣的情況。R-AFS分期不能反映腹腔鏡手術對EMs疼痛治療的影響。Nezhat隨訪觀察了176例EMs患者腹腔鏡

15、骶前神經切斷術、病灶切除或氣化術治療疼痛6年的療效。在第一至第四階段，癥狀減輕50%以上的患者分別為盆腔疼痛：69.5%，77.3%，71.4%和84.6%，痛經：52.8%，68.2%，71.4%，德島等人也報告了類似的結果。Kettel等人觀察了6例子宮內膜異位癥(EMs)患者經腹腔鏡米非司酮治療前后的疼痛情況，發(fā)現雖然治療后疼痛明顯改善，但腹腔鏡分期無相應變化，這從另一方面反映了r-AFS分期無疼痛表現。這種不良表達的可能原因如下：(EMs病變的深度不能用r-AFS分期來量化，但病變的深度與疼痛密切相關。(2)-AFS分期無差異。不同的病變類型對疼痛有不同的影響。黑色病變和子宮骶骨韌帶病

16、變表現為深部性疼痛，粘連大多與痛經有關，而子宮骶骨韌帶的深部結節(jié)和廣泛粘連則表現為慢性盆腔疼痛。3.患者的整體生活質量與r-AFS分期無關。生活質量是疾病對患者生活干擾程度的概括，理想的分期應該與之相關。Colwell等人使用與健康相關的生活質量問卷對137名EMs患者進行了多次調查，發(fā)現患者的生活質量評分與EMs分期之間沒有相關性。4.分期中不同手術方法的不一致性。林等研究了84例經同一醫(yī)生腹腔鏡探查和開腹探查的患者的r-AFS兩個分期，其分期差異很大，尤其是異位卵巢囊腫和子宮直腸凹陷的評分。34.5%的患者的得分差異導致不同的階段，而3.6%的患者的階段相差兩個階段。(4)-AFS評分和分期技術1.腹腔鏡EMs分期的金標準。內窺鏡超聲和磁共振主要用于術前分期。內鏡超聲能很好地顯示消化道的侵犯，而磁共振能很好地發(fā)現其他病變。Dumontier等人首先用超聲內鏡和磁共振檢查了48例盆腔深部疼痛的EMs患者，然后進行腹腔鏡手術或剖腹手術，并對所有切除的病變進行了組織學檢查。超聲內鏡診斷消化道浸潤的敏感性和特異性為100%，磁共振診斷消化道浸潤的敏感性和特異性分別為75%和100%。然而，磁共振診斷卵巢子宮內膜異位癥的準確性高于超聲內鏡，其診斷陰道、直腸間隔及子宮骶骨韌帶單發(fā)結節(jié)的敏感性也高于超聲內鏡，但其特異性稍差。Tanaka等人發(fā)現，在