痛風的診治ppt.ppt

1、痛風的診治,高尿酸血癥與痛風的定義 臨床表現(xiàn) 輔助檢查 痛風診斷 治療方案及原則,提 綱,尿酸的作用,神經(jīng)刺激：尿酸結(jié)構(gòu)與咖啡因和其它神經(jīng)刺 激劑相似，可增加敏捷和智慧 抗氧化劑：象Vit C樣作為抗氧化劑，減少氧 化應激的傷害 升血壓： 人類從爬行至直立時，血壓升高可增加腦供血,高尿酸血癥的定義,高尿酸血癥（Hyperuricimia） 370C時血清中UA含量 男性416（420）mol/L (7.0mg/dl) 女性357（350）mol/L (6.0mg/dl) （mg/dl60 = mol/L，1mg/dl=59.45mol/L) 這個濃度為尿酸在血液中的飽和濃度，超過此濃度時尿酸鹽

2、即可沉積在組織中，造成痛風組織學改變。,o,c,c,c,c,o,o,c,HN,H N,H N,H N,1,2,3,4,5,6,7,8,9,2、6、8三氧嘌呤,痛風的定義,痛風:是一種單鈉尿酸鹽沉積所致的晶體相關性關節(jié)病 ，與嘌呤代謝紊亂及/或尿酸排泄減少所致的高尿酸血癥直接相關。痛風特指急性特征性關節(jié)炎和慢性痛風石疾病，可并發(fā)腎臟病變，重者可出現(xiàn)關節(jié)破壞、腎功能受損。 痛風的屬性:屬于代謝性風濕病范疇,5-磷酸核糖+ATP,PRPS 磷酸核糖焦磷酸合成酶 HGPRT 次黃嘌呤鳥嘌呤磷酸核糖轉(zhuǎn)移酶 XOR 黃嘌呤氧化還原酶 APRT 腺嘌呤磷酸核糖轉(zhuǎn)移酶,嘌呤代謝和尿酸產(chǎn)生,尿酸是人類嘌呤代謝的

3、終產(chǎn)物,內(nèi)源性：體內(nèi)氨基酸分解代謝產(chǎn)生 占體內(nèi)總尿酸的80 外源性：從食物中的核苷酸分解而來 占體內(nèi)總尿酸的20,尿酸的排泄,內(nèi)源性尿酸,外源性尿酸,80%,20%,每天產(chǎn)生750mg,尿酸池(1200mg),腎臟排泄 2/3,腸內(nèi)分解 1/3,進入尿酸池,60%參與代謝,每天排泄500-1000mg,腎臟排泄尿酸,血尿酸水平升高的原因,排出減少 合成增加 混合,成年人的 高尿酸血癥,排出減少占90,無高尿酸血癥無痛風,高尿酸血癥是痛風最重要的生化基礎 尿酸鹽結(jié)晶沉積是高尿酸血癥的結(jié)果 痛風發(fā)生率與血尿酸水平顯著正相關,血尿酸水平與痛風發(fā)病率,高尿酸血癥痛風,5%18.8%高尿酸血癥發(fā)展為痛風

4、 1%痛風患者血尿酸始終不高 1/3急性發(fā)作時血尿酸不高 高尿酸血癥既不能確診也不能排除痛風 高尿酸血癥生化類型 痛風臨床疾病,痛風病程分期, 急性發(fā)作期 間歇發(fā)作期 慢性痛風石病變期,痛風性關節(jié)炎,急性關節(jié)炎是痛風最常見的、最初的臨床表現(xiàn) 尿酸鈉沉積在關節(jié)滑膜、軟骨、骨、周圍軟組織,痛風性關節(jié)炎發(fā)病機制,尿酸鹽微結(jié)晶可趨化白細胞，吞噬后釋放炎性因子（如IL-1等）和水解酶導致細胞壞死釋放出更多的炎性因子引起關節(jié)軟骨溶解和軟組織損傷急性發(fā)作。,痛風急性發(fā)作誘因,飲酒 過度疲勞 創(chuàng)傷 受涼 藥物 高嘌呤飲食 手術(shù)（術(shù)后35天） 放療,痛風性關節(jié)炎受累關節(jié),跖趾關節(jié) 膝 足背 腕 踝 指 足跟 肘

5、,痛風性關節(jié)炎臨床特點,急、快、重、單一、非對稱 第一跖趾關節(jié)多見， 數(shù)日可自行緩解 反復發(fā)作，間期正常,痛風性關節(jié)炎臨床特點,反復發(fā)作逐漸影響多個關節(jié) 大關節(jié)受累時可有關節(jié)積液 最終造成關節(jié)畸形,痛風間歇發(fā)作期,痛風發(fā)作間歇期：僅表現(xiàn)為血尿酸濃度增高，無明顯臨床癥狀。此期如能有效控制血尿酸濃度，可減少和預防急性痛風發(fā)作。 間歇期長短差異很大，隨著病情的進展間歇期逐漸縮短,慢性痛風石病變期,痛風石形成：最常見關節(jié)內(nèi)及其附近，如軟骨、粘液囊及皮下組織處。典型部位是耳輪，也常見拇跖、指腕、膝肘等處。 痛風石多在起病10年后出現(xiàn)，是病程進入慢性的標志,痛風臨床表現(xiàn),痛風性腎病,痛風性腎?。?慢性高尿

6、酸血癥腎病：夜尿增多、低比重尿、血尿、蛋白尿。最終由氮質(zhì)血癥發(fā)展為尿毒癥。 急性尿酸性腎病：短期內(nèi)出現(xiàn)血尿酸濃度迅速增高，大量尿酸結(jié)晶沉積于腎小管、集合管、腎盂、輸尿管，造成廣泛嚴重的尿路阻塞，表現(xiàn)為少尿、無尿、急性腎功能衰竭，尿中可見大量尿酸結(jié)晶和紅細胞。 尿酸性腎結(jié)石：20以上并發(fā)尿酸性尿路結(jié)石，患者可有腎絞痛、血尿及尿路感染癥狀。,實驗室檢查,血尿酸、相關血脂、血糖 尿尿酸、PH值 關節(jié)液鑒別晶體、炎性 組織學檢查尿酸鹽結(jié)晶 X線骨質(zhì)破壞,血尿酸,成年男性血尿酸值約為3.5-7.0mg/dl（1mg/dl=59.45mol/L），女性約為2.5-6.0mg/dl 急性發(fā)作時也可正常,尿尿

7、酸,對診斷急性關節(jié)炎幫助不大，因有半數(shù)以上痛風患者小便尿酸排出正常，但通過尿酸檢查了解尿酸排泄情況，對選擇藥物及鑒別尿路結(jié)石是否由尿酸增高所引起有所幫助。正常飲食24小時尿酸排出3.6mmol/L(600mg)以下。,關節(jié)液,量增多，乳白色不透明 細胞數(shù)常50 000/ul,中性粒細胞75 細菌培養(yǎng)陰性 結(jié)晶偏振光顯微鏡下被白細胞吞 噬或游離、針狀、負性雙折光,急性期,顯微鏡下的關節(jié)液中發(fā)現(xiàn)尿酸鹽結(jié)晶體（針尖狀）-痛風診斷的金標準,X線,早期正常 軟組織腫脹 關節(jié)軟骨邊緣破壞 骨質(zhì)鑿蝕樣缺損,影像學,B超 關節(jié)B超 腎臟B超,CT 雙能量CT：利用不同物質(zhì)在不同能量下X線衰減值不同的原理，通過

8、計算機將不同組織用不同顏色標記出來，使不同的組織呈現(xiàn)出不同的顏色，使軀體組織區(qū)分定性。有報道顯示雙能量CT可以將尿酸性腎結(jié)石與其他成分的腎結(jié)石區(qū)別開來，提示雙能量CT對發(fā)現(xiàn)尿酸鹽結(jié)晶具有重要的價值。,雙能量CT,痛風診斷,痛風診斷應包括病程分期、生化分型、是否并發(fā)腎臟病變、是否伴發(fā)其他相關疾病等內(nèi)容。 原發(fā)性痛風的診斷需要排除繼發(fā)性因素 痛風各期的診斷常有賴于急性發(fā)作史，因此急性痛風性關節(jié)炎的診斷最為重要,急性痛風關節(jié)炎分類標準,關節(jié)液中有特異性尿酸鹽結(jié)晶，或 用化學方法或偏振光顯微鏡證實痛風石中含尿酸鹽結(jié)晶，或 具備以下12項（臨床、實驗室、X線表現(xiàn)）中6項 急性關節(jié)炎發(fā)作1次 炎癥反應在1

9、天內(nèi)達高峰 單關節(jié)炎發(fā)作 可見關節(jié)發(fā)紅 第一跖趾關節(jié)疼痛或腫脹 單側(cè)第一跖趾關節(jié)受累,單側(cè)跗骨關節(jié)受累 可疑痛風石 高尿酸血癥 不對稱關節(jié)內(nèi)腫脹（X線證實） 無骨侵蝕的骨皮質(zhì)下囊腫（X線證實） 關節(jié)炎發(fā)作時關節(jié)液微生物培養(yǎng)陰性,治療目的,1. 迅速有效地控制痛風急性發(fā)作 2. 預防急性關節(jié)炎復發(fā)，預防痛風石的沉積，保護腎功能、預防心血管疾病及腦血管疾病的發(fā)病。 3. 糾正高尿酸血癥，阻止新的MSU晶體沉積 促使已沉積的晶體溶解，逆轉(zhuǎn)和治愈痛風 4. 治療其他伴發(fā)的相關疾病。,一般治療,低嘌呤飲食 多飲水 堿化尿液 急性期休息 避免外傷，受涼，勞累 避免使用影響尿酸排泄的藥物,常見會導致血尿酸升

10、高的藥物有：阿司匹林（大于2g/d)、利尿劑、環(huán)孢素、他克莫司、尼古丁、酒精、左旋多巴、吡嗪酰胺、乙胺丁醇等。 相關疾病的治療,飲 食,避免高嘌呤飲食：動物內(nèi)臟（尤其是腦、肝、腎），海產(chǎn)品（尤其是海魚、貝殼等軟體動物）和濃肉湯含嘌呤較高；魚蝦、肉類、豆類也含有一定量的嘌呤；各種谷類、蔬菜、水果、牛奶、雞蛋等含嘌呤最少，而且蔬菜水果等屬于堿性食物，應多進食 嚴格戒飲各種酒類，尤其是啤酒 每日飲水應在2000ml以上，以保持尿量。,急性痛風性關節(jié)炎的治療,按照痛風自然病程，分期進行藥物治療 沒有任何一種藥物同時具有抗炎癥和降尿酸的作用 藥物選擇： 非甾體抗炎藥（NSAIDs) 秋水仙堿(colch

11、icine) 糖皮質(zhì)激素（glucocorticoids),急性痛風性關節(jié)炎的治療-秋水仙堿,秋水仙堿通過干擾溶酶體脫顆粒降低中性粒細胞的活性、黏附性及趨化性，抑制粒細胞向炎癥區(qū)域的游走，從而發(fā)揮抗炎作用。另外，它干擾細胞間黏附分子及選擇素的表達，從而阻礙T淋巴細胞活化及對內(nèi)皮細胞的黏附，抑制炎癥反應。秋水仙堿還可通過減少E-選擇素、L-選擇素及內(nèi)皮素的表達，發(fā)揮其抗炎作用。 秋水仙堿不影響尿酸鹽的生成、溶解及排泄，因而無降血尿酸作用。,急性痛風性關節(jié)炎的治療-秋水仙堿,是有效治療急性發(fā)作的傳統(tǒng)藥物，一般首次劑量1mg，以后每12小時0.5mg，24小時總量不超過6mg。 低劑量（如0.5mg

12、1mg Bid-Tid）使用對部分患者有效 盡早使用：對癥狀出現(xiàn)在24 h內(nèi)的痛風急性發(fā)作效果較好，2/3患者數(shù)小時見效。一旦發(fā)作已持續(xù)數(shù)天則療效不佳。 腎功能不全者應減量使用。 毒副作用明顯，50%80%的患者在出現(xiàn)療效前即已出現(xiàn)胃腸道副反應 在美國很少將秋水仙堿作為控制急性GA 的首選藥, 而更多地使用NSAIDs 。,急性痛風性關節(jié)炎的治療-NSAIDs,各種NSAIDs均可有效緩解急性痛風癥狀，現(xiàn)已成為一線用藥 能在24 h內(nèi)明顯緩解急性痛風癥狀 開始使用足量，癥狀緩解后減量,急性痛風性關節(jié)炎的治療-糖皮質(zhì)激素,治療急性痛風有明顯的療效 適用于不能耐受NSAIDs、秋水仙堿或腎功能不全

13、者。 單關節(jié)或少關節(jié)的急性發(fā)作，可行關節(jié)腔抽液和注射長效糖皮質(zhì)激素 對于多關節(jié)或嚴重的急性發(fā)作可口服、肌注、靜脈使用中小劑量的糖皮質(zhì)激素，如口服潑尼松2030mg/d 為避免停藥后癥狀“反跳”，停藥時可加用小劑量秋水仙堿或NSAIDs。,及早、足量使用，癥狀緩解后減停 急性發(fā)作時，不開始給予降尿酸藥 降尿酸藥物不僅沒有抗炎止痛作用，而且還會使血尿酸下降過快，促使關節(jié)內(nèi)痛風石表面溶解，形成不溶性結(jié)晶而加重炎癥反應 已服用降尿酸藥者出現(xiàn)急性發(fā)作不需停藥 降尿酸治療初期，可能因為血尿酸濃度迅速下降誘發(fā)痛風急性發(fā)作，此時無需停藥，可加用非甾體抗炎藥或秋水仙堿。 “不加不?！?急性痛風性關節(jié)炎治療的注意

14、事項,間歇發(fā)作期及慢性期的降尿酸治療,生活方式調(diào)整 在開始降尿酸治療的同時，可預防性使用小劑量秋水仙堿0.5mg,一日12次或NSAIDs 最小有效劑量，1個月-6個月,急性痛風復發(fā) 多關節(jié)受累 慢性痛風石性關節(jié)炎或受累關節(jié)出現(xiàn)影像學改變 尿酸性腎石病 痛風石形成 尿酸性腎石病，腎功能受損,降尿酸藥物應用指征,治療目標是使血尿酸6mg/dl,急性發(fā)作平熄至少2周 小劑量開始，逐漸加量 長期甚至終身使用 在開始使用降尿酸藥物同時，服用低劑量秋水仙堿或NSAIDs至少1 個月 監(jiān)測不良反應 目標水平：維持長期穩(wěn)定，血尿酸 6.0mg/dl 使痛風石吸收，血尿酸 5.0mg/dl,降尿酸藥物使用注意

15、事項,降尿酸藥物,抑制尿酸生成的藥物黃嘌呤氧化酶抑制劑,嘌呤類： 別嘌醇、奧昔嘌醇,非嘌呤類：非布索坦,促進尿酸排泄的藥物,促尿酸腎臟排泄藥： 苯溴馬隆、丙磺舒、苯磺唑酮,促尿酸腸道排泄藥：活性炭類的吸附劑,促進尿酸分解的藥物尿酸氧化酶,降尿酸藥物,降尿酸藥物,抑制尿酸在腎小管重吸收(促排出） 毒性作用輕微 對肝腎功能無影響 開始劑量 50mg qd 逐漸加量至 100mg qd,抑制尿酸合成藥別嘌呤醇,50300mg/天，每天一次晨服 口服 成人常用量：初始劑量一次50mg，一日12次，每周可遞增50100mg，至一日200300mg，分23次服。每2周測血和尿尿酸水平，如已達正常水平，則不

16、再增量，如仍高可再遞增。但一日最大量不得大于600mg (藥物說明書） 腎功能不全者需調(diào)整劑量 Ccr 別嘌呤醇劑量 90ml/min 300mg/d 60ml/min 200mg/d 30ml/min 100mg/d 30ml/min 50100mg/d 單用或與促尿酸排泄藥聯(lián)合使用,輕度過敏反應： 2，皮疹及瘙癢 別嘌呤醇過敏綜合征 非常少見，但一旦出現(xiàn)可致死亡，死亡率可高達20 臨床表現(xiàn)：發(fā)熱、嗜酸性粒細胞增多、皮疹、肝功能異常、腎功能不全及血管炎 呈明顯的劑量依賴性 多發(fā)生在有腎功能不全、服用別嘌呤醇的劑量在200400mg/天的患者,新型降尿酸藥,奧昔嘌醇（oxypurinol）為抗代謝類抗癌藥，臨床可用于痛風的治療。 非布索坦（febuxostat） 是抗痛風藥。非布索坦對氧化型和還原型的黃嘌呤氧化還原酶(XOR)均有顯著的抑制作用，因而其降低尿酸的作用更強大、持久，因此本品可用于治療痛風的慢性高尿酸血癥。非布索坦為目前世界上最新研制的XOR抑制劑，其通過高度選擇性地作用于該氧化酶，減少體內(nèi)尿酸合成，降低尿酸濃度，從而有效治療痛風疾病。 尿酸酶（uricase）能使尿酸迅速