婦產(chǎn)科學(xué)——妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病PPT課件

1、第三十二章 妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病gestational trophoblastic disease,GTD,教學(xué)目的,教學(xué)時數(shù)：1學(xué)時,妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病(gestational trophoblastic disease,GTD ),葡萄胎 侵蝕性葡萄胎 絨毛膜癌（絨癌） 胎盤部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤,分類,妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤,妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病,第一節(jié) 葡萄胎Hydatidiform Mole,妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病,葡萄胎,定義：也稱水泡狀胎塊（ hydatidiform mole ） 因妊娠后胎盤絨毛滋養(yǎng)細(xì)胞增生、間質(zhì)水腫， 而形成大小不一的水泡，水泡間借蒂相連成 串，形如葡萄得名 分類： 完全性葡萄胎 部分

2、性葡萄胎,妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病,發(fā)病相關(guān)因素,完全性葡萄胎 地域差異 （種族因素） 營養(yǎng)狀況與社會經(jīng)濟(jì)因素 年齡 前次妊娠有葡萄胎史 流產(chǎn)和不孕史 染色體孤雄來源 印跡基因表達(dá)紊亂,完全性葡萄胎,妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病,發(fā)病相關(guān)因素,部分性葡萄胎 不規(guī)則月經(jīng) 口服避孕藥大于4年 核型90%以上為三倍體,部分性葡萄胎,多余的父源基因物質(zhì)是造成滋養(yǎng)細(xì)胞增生的主要原因,妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病,完全性和部分性葡萄胎核型和病理特征比較,妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病,臨床表現(xiàn),隨著超聲檢查和HCG測定 的廣泛應(yīng)用，典型癥狀的 葡萄胎越來越少見,典型癥狀： 停經(jīng)后陰道流血 子宮異常增大、變軟 妊娠嘔吐 子癇前期征象 甲狀腺功能亢進(jìn)征象

3、 腹痛 卵巢黃素化囊腫,妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病,葡萄胎排空后HCG的消退規(guī)律,首次降至陰性的平均時間大約為9周，最長不超過14周。 葡萄胎排空后HCG持續(xù)異常要考慮妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤。 高危因素有： HCG100,000U/L 子宮明顯大于相應(yīng)孕周 卵巢黃素化囊腫直徑6cm 年齡40歲和重復(fù)葡萄胎,妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病,診 斷,癥狀 體征 輔助檢查 超聲檢查 絨毛膜促性腺激素（HCG）測定 根據(jù)動態(tài)變化或結(jié)合超聲作出診斷,妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病,診斷,DNA倍體分析：流式細(xì)胞計數(shù)是最常用的方法 母源表達(dá)印跡基因檢測 其他： 胸部X線攝片、血常規(guī)、出凝血時間、 血型及肝、腎功能等,妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病,鑒別診斷,流產(chǎn)

4、 雙胎妊娠,妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病, 處理 ,一經(jīng)確診，應(yīng)及時清宮 (有嚴(yán)重并發(fā)癥或合并癥時,應(yīng)先對癥處理穩(wěn)定病情) 首選吸刮術(shù) ，在手術(shù)室內(nèi)由有經(jīng)驗的醫(yī)生操作，避免穿 孔，在充分?jǐn)U張宮頸管和開始吸宮后使用縮宮素。每次刮 出物，必須送組織學(xué)檢查,妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病,處 理,卵巢黃素化囊腫的處理 一般不作處理 預(yù)防性化療 不作常規(guī)推薦，不能替代隨訪 適用于有高危因素且隨訪困難者 子宮切除術(shù) 適用于年齡較大、無生育要求者 不能預(yù)防子宮外轉(zhuǎn)移和替代隨訪,妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病,隨 訪,對早期發(fā)現(xiàn)滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤有重要意義。 隨訪內(nèi)容： * HCG定量測定 * 注意有無異常陰道流血等癥狀 * 婦科檢查 * 定期或必要時

5、作B型超聲、胸部X線攝片或CT 避孕：時間一年，避孕套或口服避孕藥,妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病,HCG定期測定,葡萄胎清宮后每周一次，直至連續(xù)3次陰性以后每個月一次共6個月，然后再每2個月一次共6個月，自第一次陰性后共計1年,妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病,第二節(jié) 妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤 Gestational Trophoblastic Neoplasia,GTN,妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病,妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤,60% 繼發(fā)于葡萄胎 30% 繼發(fā)于流產(chǎn) 10% 繼發(fā)于足月妊娠或異位妊娠,妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病,侵蝕性葡萄胎病理特征,大體觀： 子宮肌壁內(nèi)有大小不等、深淺不一的水泡狀組織，宮腔內(nèi)原發(fā)病灶可有可無 鏡下： 侵入肌層的水泡狀組織的

6、形態(tài)與葡萄胎相似， 可見絨毛結(jié)構(gòu)及滋養(yǎng)細(xì)胞增生和異型性 但絨毛結(jié)構(gòu)也可退化，僅見絨毛陰影,妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病,絨癌病理特征,大體觀： 腫瘤常位于子宮肌層內(nèi)，無固定形態(tài)， 伴出血壞死。 鏡下特點： 細(xì)胞滋養(yǎng)細(xì)胞和合體滋養(yǎng)細(xì)胞不形成絨毛或水 泡狀結(jié)構(gòu)，成片高度增生，明顯異型，大片出血壞死。,妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病,臨床表現(xiàn) 無轉(zhuǎn)移的GTN（多數(shù)繼發(fā)于葡萄胎后）,不規(guī)則陰道流血 子宮復(fù)舊不全或不均勻性增大 卵巢黃素化囊腫 腹痛 假孕癥狀,妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病,臨床表現(xiàn) 轉(zhuǎn)移性GTN（大多為絨癌，繼發(fā)于非葡萄胎后）,原發(fā)灶癥狀 轉(zhuǎn)移灶癥狀 肺轉(zhuǎn)移 常見（80%） 陰道轉(zhuǎn)移 第二常見（30%） 盆腔（20%）、肝（

7、10%），腦轉(zhuǎn)移（10%） 后兩者是主要致死原因 其他轉(zhuǎn)移：脾、腎、膀胱、消化道、骨等,妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病,臨床診斷,癥狀和體征 葡萄胎排空后或流產(chǎn)、 足月分娩、異位妊娠后出現(xiàn)不規(guī)則陰道流血 和（或）轉(zhuǎn)移灶及其相應(yīng)癥狀和體征 應(yīng)考慮妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤可能！,妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病,臨床診斷,血HCG測定是葡萄胎后GTN主要的診斷依據(jù) 葡萄胎后診斷標(biāo)準(zhǔn) HCG測定4次呈平臺狀態(tài)（ 10），并持續(xù) 3周或更長時間，即1，7，14，21日 HCG測定3次升高（10），并至少持續(xù)2周 或更長時間，即1，7，14日 符合上述標(biāo)準(zhǔn)中任何一項且排除妊娠物殘留或再次妊娠,妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病,臨床診斷,非葡萄胎后GTN診斷

8、標(biāo)準(zhǔn) 足月產(chǎn)、流產(chǎn)和異位妊娠后 4周以上，血HCG仍持續(xù)高水 平，或一度下降后又上升， 已排除妊娠物殘留或再次妊娠,妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病,臨床診斷,胸部X線攝片：肺轉(zhuǎn)移 超聲檢查：子宮原發(fā)病灶、盆腔轉(zhuǎn)移 CT檢查：較小病灶的肺轉(zhuǎn)移、腦轉(zhuǎn)移 磁共振檢查：肝、腦轉(zhuǎn)移 其他檢查：血細(xì)胞和血小板計數(shù)、肝腎功能等,妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病,組織學(xué)診斷,侵蝕性葡萄胎： 在子宮肌層內(nèi)或子宮外轉(zhuǎn)移灶組織中 若見到絨毛或退化的絨毛陰影 絨癌： 成片滋養(yǎng)細(xì)胞浸潤及壞死出血，但 未見絨毛結(jié)構(gòu) 組織學(xué)證據(jù)對于妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤 的診斷并不是必需的,妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病,妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤解剖學(xué)分期 (FIGO, 2000年),妊娠滋養(yǎng)細(xì)

9、胞疾病,改良FIGO預(yù)后評分系統(tǒng) (FIGO, 2000年),預(yù)后評分總分6分為低危，7分為高危,2020/8/14,.,31,妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病,治療原則,以化療為主， 手術(shù)和放療為輔的綜合治療。 正確的臨床分期，并根據(jù)預(yù)后評分，結(jié)合骨髓功能、肝腎功能及全身情況，制定合適的治療方案，以達(dá)到分層和個體化治療,妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病,治 療,（1）化療 低?；颊呤走x單一藥物化療 高?；颊呤走x聯(lián)合化療,妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病,推薦常用單藥化療藥物及其用法,妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病,聯(lián)合化療方案及用法,妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病,聯(lián)合化療方案及用法（續(xù)）,妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病,化療療效評估,每一療程結(jié)束后，應(yīng)每周一次測定血HCG， 結(jié)

10、合婦科檢查、超聲、胸片、CT等檢查。 在每療程化療結(jié)束至18日內(nèi)，血HCG 下降至少1個對數(shù)稱為有效,妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病,化療毒副反應(yīng)防治,毒副反應(yīng)： 依次為骨髓抑制、消化道反應(yīng)、肝功能損害、腎功能損害及脫發(fā)等 防治： 化療前應(yīng)先作血、尿常規(guī)、肝功能、腎功能 等檢查 了解骨髓及肝腎功能，用藥期間嚴(yán)密觀察， 注意隨訪及時處理,化療停藥指征（低危GTN）,HCG每周測定一次， 連續(xù)3次陰性后至少給予一個療程化療。 對于化療過程中HCG下降緩慢和病變廣泛者， 通常給予23個療程的化療。,妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病,化療停藥指征（高危GTN）,首選推薦： 持續(xù)到HCG陰性、癥狀體征消失和原發(fā)和轉(zhuǎn)移灶消失，對有良好

11、依從性的患者，在充分知情前提下，推薦FIGO建議： HCG陰性后繼續(xù)化療3個療程，其中第一療程必須為聯(lián)合化療,妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病,手術(shù)治療,主要作為輔助治療。 對控制大出血等各種并發(fā)癥、消除耐藥病灶、減少腫瘤負(fù)荷和縮短化療療程等方面有一定作用，在一些特定的情況下應(yīng)用,妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病,手術(shù)治療,全子宮切除術(shù)： 對無生育要求的低危無轉(zhuǎn)移患者初次治療時首選，并在術(shù)中開始給予單藥化療，直至血-HCG 水平正常。大病灶、耐藥病灶或病灶穿孔出血時，應(yīng)在化療的基礎(chǔ)上行全子宮切除術(shù)，育齡期婦女應(yīng)保留卵巢,妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病,手術(shù)治療,病灶剜出術(shù)： 適用有生育要求的年輕婦女，血HCG水平不高， 單個耐藥病灶及無子

12、宮外轉(zhuǎn)移灶 肺葉切除術(shù)： 多次化療未能吸收的孤立的耐藥病灶 開顱手術(shù) ： 急診手術(shù):迅速降低顱內(nèi)壓和控制顱內(nèi)出血，以搶救生命 擇期手術(shù):可用于腦部孤立的耐藥病灶,妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病,治療,放射治療 主要用于肝、腦轉(zhuǎn)移和肺部耐藥病灶 耐藥復(fù)發(fā)病例的治療（約占20%） 治療前準(zhǔn)確臨床分期，給予恰當(dāng)?shù)幕煼桨福?減少耐藥和復(fù)發(fā) 化療：二線聯(lián)合方案，如EP-EMA，PVB、 BEP、VIP等 綜合治療和探索新的治療手段,妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病,隨訪,嚴(yán)密隨訪，內(nèi)容同葡萄胎 第1次在出院后3個月，然后每6個月1次至3年， 此后每年1次直至5年，以后可每2年1次 FIGO推薦: 期隨訪1年，IV期2年 隨訪期間應(yīng)

13、嚴(yán)格避孕，一般于化療停止 12個月才可妊娠,妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病,第三節(jié) 胎盤部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤 Placental Site Trophoblastic Tumor, PSTT,妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病,概念,起源于胎盤種植部位的一種特殊類型的滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤 臨床罕見，約占GTN的1-2%。 多數(shù)不發(fā)生轉(zhuǎn)移，預(yù)后良好,妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病,病理,大體觀： 腫瘤可突向?qū)m腔的息肉樣組織； 可局限于子宮肌層內(nèi)，界限清楚； 也可呈彌漫性浸潤、甚至子宮外擴(kuò)散。腫瘤切面呈黃褐色或黃色 鏡下： 腫瘤幾乎完全由中間型滋養(yǎng)細(xì)胞組成，無絨毛結(jié)構(gòu) 免疫組化： HCG 和 HPL 陽性,妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病,臨床表現(xiàn),發(fā)生于生育期年齡，可

14、繼發(fā)于足月產(chǎn)、流產(chǎn)和葡萄胎，但后者相對少見，偶爾合并活胎妊娠 癥狀： 閉經(jīng)后不規(guī)則陰道流血或月經(jīng)過多 體征： 子宮均勻性或不規(guī)則增大,妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病,臨床表現(xiàn),僅少數(shù)病例發(fā)生子宮外轉(zhuǎn)移 受累部位包括肺、陰道、腦、肝、腎及盆腔和腹主動脈旁淋巴結(jié)。一旦轉(zhuǎn)移，預(yù)后不良,妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病,妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病,診 斷,癥狀、體征不典型，易誤診， 確診靠組織學(xué)檢查。大多數(shù) 需靠手術(shù)切除的子宮標(biāo)本做 組織學(xué)診斷,輔助檢查,血 - HCG： 多數(shù)陰性或輕度升高 與腫瘤負(fù)荷不成比例， 無評估預(yù)后的價值 HPL： 一般為輕度升高或陰性 超聲檢查： 缺乏特異性,妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病,臨床分期,可采用FIGO分期中的解剖學(xué)分期 預(yù)后評分系統(tǒng)不適用于PSTT 預(yù)后相關(guān)高危因素： 腫瘤細(xì)胞有絲分裂指數(shù)5/10HPF 距先前妊娠時間2年 有子宮外轉(zhuǎn)移病灶,妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病,處 理,手術(shù)首選（原則切除一切病灶） 全子宮切除及雙側(cè)附件切除術(shù) 年輕婦女病灶局限于子宮、卵巢外觀正常，可保留卵巢 術(shù)后輔助性化療： 僅限于有高危因素者 首選方案為EMA-CO,妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病,隨 訪,同其他滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤隨訪,妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病,練習(xí)題,侵蝕性葡萄胎及絨毛膜癌最好的治療方法是 （D） A.單純化療 B.單純放療 C.手術(shù)及放療 D.化療為主，手術(shù)為輔 E.免疫治療,葡萄胎確診最可靠的依據(jù)是（E）