頭頸部腫瘤放療中危及器官與正常組織勾畫(huà)一ppt課件

1、2019,.,1,2017.9.6,頭頸部腫瘤精確放療中 危及器官與正常組織勾畫(huà)與保護(hù)(一),2019,.,2,咽 縮 肌,臂叢神經(jīng),喉和甲狀腺,海馬,CONTENTS,目錄,2019,.,3,咽 縮 肌,臂叢神經(jīng),喉和甲狀腺,海馬,CONTENTS,目錄,2019,.,4,（一）、咽縮肌的生理功能,咽縮肌分為上、中、下咽縮?。?自下向上呈覆瓦狀掩蓋； 咽上縮肌在咽后部收縮鼻咽及提?。?咽中縮肌收縮口咽； 咽下縮肌收縮咽的喉部及喉的提?。?咽縮肌的功能主要是協(xié)助吞咽動(dòng)作以及防御保護(hù)功能。 咽縮肌功能受損會(huì)導(dǎo)致吞咽障礙以及由此引發(fā)的嗆咳和誤吸,.,5,（二）、咽縮肌的劑量限制,頭頸部腫瘤如鼻咽癌

2、、喉癌、口咽癌、下咽癌等在接受放療時(shí)易產(chǎn)生吞咽梗阻癥狀，急性期是咽部炎性水腫導(dǎo)致，晚期是組織纖維化導(dǎo)致； 晚期組織損傷導(dǎo)致吞咽功能障礙是放療后遺癥中極為棘手的問(wèn)題； 有學(xué)者認(rèn)為咽縮肌及喉部放療劑量超過(guò)70GY，發(fā)生吞咽困難及咽部狹窄的可能性增大；也有報(bào)道咽縮肌受照50GY時(shí)損傷明顯；,Int J Radiat Oncol Biol Phys,2007,68(5):1289-1298 Radiother Oncol,2009,93(3):510-515.,.,6,咽上縮肌損傷不會(huì)導(dǎo)致急性反應(yīng)，但與延遲發(fā)生的吞咽困難相關(guān), 通常發(fā)生在放療結(jié)束后3-6個(gè)月后； 咽中縮肌的損傷與急性吞咽困難密切相關(guān)，

3、若咽中縮肌劑量控制不佳（Dmean50GY，Dmax60GY，V5070%），將在放療3個(gè)月內(nèi)導(dǎo)致急性吞咽困難； 咽下縮肌與吞咽困難關(guān)系不顯著； 環(huán)咽肌的高劑量將（Dmax60GY）導(dǎo)致級(jí)以上的急性吞咽困難；,（二）、咽縮肌的劑量限制,.,7,咽縮肌,頸長(zhǎng)肌,頭長(zhǎng)肌,（三）、咽縮肌的勾畫(huà),.,8,咽縮肌,頭長(zhǎng)肌,頸長(zhǎng)肌,.,9,咽縮肌 頭長(zhǎng)肌 頸長(zhǎng)肌,.,10,咽縮肌 頭長(zhǎng)肌 頸長(zhǎng)肌,.,11,咽縮肌 頭長(zhǎng)肌 頸長(zhǎng)肌,.,12,咽縮肌 頭長(zhǎng)肌 頸長(zhǎng)肌,.,13,咽縮肌 頭長(zhǎng)肌 頸長(zhǎng)肌,.,14,咽縮肌 頭長(zhǎng)肌 頸長(zhǎng)肌,.,15,咽縮肌 頭長(zhǎng)肌 頸長(zhǎng)肌,.,16,咽縮肌 頭長(zhǎng)肌 頸長(zhǎng)肌,.,17

4、,咽縮肌 頭長(zhǎng)肌 頸長(zhǎng)肌,.,18,咽上縮肌 頭長(zhǎng)肌 咽中縮肌 咽下縮肌,.,19,咽 縮 肌,臂叢神經(jīng),喉和甲狀腺,海馬,.,20,（一）、臂叢神經(jīng)的生理功能,臂叢神經(jīng)由C5-C8頸神經(jīng)前支和T1神經(jīng)前支的大部分纖維組成； 以鎖骨為界，臂叢神經(jīng)分為鎖骨上分支和鎖骨下分支； 臂叢神經(jīng)損傷致殘性強(qiáng)，修復(fù)效果差； 上臂叢神經(jīng)（C5-C7）損傷，導(dǎo)致上肢伸面感覺(jué)缺失，三角肌麻痹及肱二頭肌麻痹； 下臂叢神經(jīng)（C8-T1）損傷，導(dǎo)致尺神經(jīng)、部分正中神經(jīng)和橈神經(jīng)麻痹； 全臂叢神經(jīng)損傷，整個(gè)上肢肌弛緩性麻痹，上肢感覺(jué)除臂內(nèi)側(cè)外全部消失；,.,21,（二）、臂叢神經(jīng)的劑量限制,放射性臂叢神經(jīng)損傷（RIBPI）

5、潛伏期數(shù)月到數(shù)年，潛伏期越短，進(jìn)展越快，病情越重； RIBPI 診斷無(wú)金標(biāo)準(zhǔn)； RTOG擬HNNs使用IMRT時(shí)，臂叢神經(jīng)耐受量為60-66GY； 實(shí)際HNNs放療中很難將臂叢神經(jīng)劑量限制在此范圍，尤其是晚期病例； RIBPI 是一種不可逆疾病，目前無(wú)有效治療方法，藥物（激素、抗凝藥）、高壓氧、手術(shù)松解療效均欠佳；,Int J Radiat Oncol Biol Phys,2008,72(5):1362-1367,.,22,（二）、臂叢神經(jīng)的勾畫(huà),增強(qiáng)CT掃描； 先定位C4-C5神經(jīng)孔神經(jīng)根位置，并據(jù)此確定前、中斜角?。?前、中斜角肌的間隙為臂叢神經(jīng)行程，漸向外移行； 直至主動(dòng)脈弓顯示水平；,

6、.,23,頸總動(dòng)脈 頸內(nèi)靜脈,前斜角肌 中斜角肌 臂叢神經(jīng),.,24,頸總動(dòng)脈 頸內(nèi)靜脈,前斜角肌 中斜角肌 臂叢神經(jīng),.,25,頸總動(dòng)脈 頸內(nèi)靜脈,臂叢神經(jīng) 中斜角肌 前斜角肌,.,26,臂叢神經(jīng) 中斜角肌 前斜角肌,頸總動(dòng)脈 頸內(nèi)靜脈,.,27,前斜角肌 中斜角肌 臂叢神經(jīng),頸總動(dòng)脈 頸內(nèi)靜脈,.,28,前斜角肌 中斜角肌 臂叢神經(jīng),頸總動(dòng)脈 頸內(nèi)靜脈,.,29,頸總動(dòng)脈 頸內(nèi)靜脈 鎖骨下靜脈 前斜角肌 臂叢神經(jīng) 鎖骨下動(dòng)脈 鎖骨下動(dòng)脈,2020/8/14,.,30,.,31,頸總動(dòng)脈 頸內(nèi)靜脈 鎖骨下靜脈 鎖骨下動(dòng)脈 臂叢神經(jīng) 鎖骨下動(dòng)脈,.,32,鎖骨下靜脈,鎖骨下動(dòng)脈,臂叢神經(jīng) 主動(dòng)

7、脈弓,.,33,頸內(nèi)靜脈 臂叢神經(jīng) 頸總動(dòng)脈 鎖骨下靜脈 鎖骨下動(dòng)脈,.,34,咽 縮 肌,臂叢神經(jīng),喉和甲狀腺,海馬,.,35,（一）、喉和甲狀腺的生理功能,喉的生理功能主要有：呼吸、發(fā)音、吞咽、保護(hù)； 甲狀腺的主要生理功能是：合成、儲(chǔ)存和分泌甲狀腺激素； 甲狀腺濾泡旁細(xì)胞（C細(xì)胞）釋放降鈣素；,.,36,（二）、喉和甲狀腺的劑量限制,喉水腫是最常見(jiàn)的放射損傷，由此引發(fā)的纖維化會(huì)出現(xiàn)發(fā)聲和吞咽功能受損； 研究建議喉受照劑量50GY時(shí)，體積百分比27%，平均劑量 44Gy為宜； 喉部照射劑量分別為20Gy、20-30Gy， 30-40Gy，40-50Gy，50Gy時(shí)，發(fā)音質(zhì)量分別下降10%，2

8、0%，25%，30%及60% ； 甲狀腺功能減退在頭頸部腫瘤放療中發(fā)生率為10%-53%； 甲減分為原發(fā)性甲減和繼發(fā)性甲減；又分為臨床甲減和亞臨床甲減； 亞臨床甲減表現(xiàn)為血清TSH升高，而血FT4水平正常，患者無(wú)甲減癥狀和體征； V45是預(yù)測(cè)甲減的對(duì)立變量； 甲減發(fā)生的中位時(shí)間在放療后1.4-1.8年； 甲減一旦發(fā)生需終生補(bǔ)充甲狀腺激素；,Int J Radiat Oncol Biol Phys,2013,85(3):577-578 Cancer,2001,92(11):2892-2897,.,37,（三）、喉和甲狀腺的勾畫(huà),舌骨 會(huì)厭前間隙 會(huì)厭 喉咽后壁（頭長(zhǎng)肌、頸長(zhǎng)肌、咽縮?。?.,38

9、,喉前庭腔 梨狀窩 喉咽后壁,.,39,室?guī)?杓會(huì)厭皺襞 梨狀窩 喉咽后壁,.,40,聲帶 杓狀軟骨 環(huán)狀軟骨,.,41,聲門(mén)下腔 甲狀腺 食管入口,.,42,舌骨 會(huì)厭 梨狀窩 室?guī)?聲帶 喉前庭腔 甲狀腺,.,43,咽 縮 肌,臂叢神經(jīng),喉和甲狀腺,海馬,.,44,（一）、海馬的生理功能,海馬位于顳葉內(nèi)側(cè)、側(cè)腦室下角底部深面，包括海馬、齒狀回、下托和圍繞的海馬殘?bào)w，其中海馬、齒狀回是主要構(gòu)成部分； 海馬結(jié)構(gòu)是形成大腦認(rèn)知功能的重要組織結(jié)構(gòu)，與近期記憶、情緒反應(yīng)或情緒控制相關(guān)； 海馬受損可引起近期記憶的高度喪失，而遠(yuǎn)期記憶通常不受影響，但可能出現(xiàn)記憶提取困難，從而導(dǎo)致順行性失憶癥和逆行性失憶

10、癥； 海馬受損會(huì)引起癇性發(fā)作；,.,45,（二）、海馬的劑量限制,海馬是晚期中樞神經(jīng)系統(tǒng)放療損傷的主要結(jié)構(gòu)； 40%的雙側(cè)海馬接受7.3Gy時(shí)，出現(xiàn)長(zhǎng)期記憶受損；14.88Gy時(shí)，50%的患者出現(xiàn)記憶受損； 目前調(diào)強(qiáng)放療中海馬結(jié)構(gòu)Dmean為18.7Gy； PTV包含鼻咽部時(shí)，海馬受照劑量會(huì)引起80%的患者出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙； RTOG 0933建議增強(qiáng)MRI的T1加權(quán)像勾畫(huà)海馬，主要保護(hù)齒狀回；,吳晨彬，鼻咽癌調(diào)強(qiáng)放療中海馬結(jié)構(gòu)功能保護(hù)的研究，2012 Cancer Res,2011,71(14):4834-4845,.,46,（三）、海馬的勾畫(huà),海馬頭部位于側(cè)腦室顳角前端后，可作為初始識(shí)別的解剖標(biāo)志； 海馬體邊緣被側(cè)腦室顳角和環(huán)池內(nèi)的腦脊液所包圍； 側(cè)腦室顳角的前、內(nèi)、外側(cè)界可作為海馬頭與海馬旁回的分界； 海馬旁回在海馬外、下、內(nèi)方包繞海馬，可以幫助海馬定位； 海馬整體結(jié)構(gòu)周?chē)鸀槟X池環(huán)繞，頭體部位于側(cè)腦室顳角的內(nèi)方，內(nèi)側(cè)緊鄰環(huán)池和四疊體池，恰似坐落于池中的海馬；,.,47,側(cè)腦室顳角 海馬頭,側(cè)腦室顳角 海馬旁回 海馬頭,.,48,側(cè)腦室顳角 海馬頭,側(cè)腦室顳角 海馬旁回 海馬頭,.,49,海馬頭 側(cè)腦室顳角 海馬體,海馬頭 側(cè)腦室顳角 海馬體 海馬旁回,.,50,海馬頭 側(cè)腦室顳角 海馬體 四疊體池,側(cè)腦室顳角 海馬頭