喘證的辯證施護(hù)PPT課件

1、.,1,喘證的辯證施護(hù),四西病區(qū) 趙靜,.,2,源流,靈樞：“故肺病者，喘息鼻張?！?“肺高者上氣，肩息咳” 上氣：喘息不能平臥,.,3,概述,喘證是由肺失宣降，肺氣上逆，或肺腎出納失常而致的以呼吸困難, 張口抬肩,鼻翼煽動(dòng),甚至不能平臥為主要臨床表現(xiàn)的的病證。,.,4,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)喘證的認(rèn)識(shí),呼吸困難 主觀上：病人感覺(jué)呼吸費(fèi)力，或空氣不足。 客觀上：表現(xiàn)呼吸頻率、節(jié)律、深度異常 喘證的確切含義是: 喘證是指以呼吸急促費(fèi)力,呼吸次數(shù)、節(jié)律、深度異常，表現(xiàn)面青、唇紫、鼻翼煽動(dòng)、煩躁不安為特征的病證。,.,5,發(fā)病范圍,喘息型支氣管炎，肺炎，慢阻肺，心源性哮喘，重癥肺結(jié)核，肺不張，矽肺，成人呼吸窘迫

2、綜合征，睡眠呼吸暫停綜合征、癔癥等病出現(xiàn)以喘癥為主的臨床表現(xiàn)。,.,6,病因病機(jī),丹溪心法：“六淫七情之所感傷，飽食動(dòng)作，臟氣不和，呼吸之息，不得宣暢而為喘急。亦有脾腎俱虛體弱之人，皆能發(fā)喘?！?景岳全書(shū)：“實(shí)喘之證，以邪實(shí)在肺也，肺之實(shí)邪，非風(fēng)寒則火邪耳?！?仁齋直指遺方：“惟夫邪氣伏藏，凝涎浮涌，呼不得呼，吸不得吸，于是上氣促急。 醫(yī)學(xué)入門(mén)：“驚憂(yōu)氣郁，惕惕悶悶，引息鼻張氣喘，呼吸急促而無(wú)痰聲者?！?證治準(zhǔn)繩：“肺虛則少氣而喘” 醫(yī)貫：“真元損耗，喘出于腎氣之上奔，乃氣不歸元也?！?.,7,病因病機(jī)示意圖,外感風(fēng)寒 肺 氣 外邪襲肺 風(fēng)熱壅肺 邪壅肺氣 氣 逆 表寒里熱 不 而 飲食不當(dāng)

3、痰濁內(nèi)蘊(yùn)，上干于肺- 宣 喘 痰熱蘊(yùn)肺 情志失調(diào)-肝氣逆乘于肺- 肺虛氣失所主-氣短而喘 久病勞欲 腎虛氣失攝納-出多入少,氣逆上奔而喘,.,8,病因病機(jī)的總結(jié),喘癥的病位主要在肺、腎，與肝、脾、心有關(guān)。 明代明確提出了虛喘、實(shí)喘的辨證綱領(lǐng)。 -“實(shí)喘者有邪,邪氣實(shí)也, 虛喘者無(wú)邪,元?dú)馓撘?” 實(shí)喘在肺:外邪、痰濁、肝郁氣逆 虛喘在肺腎:肺腎氣陰兩虛 臨床常見(jiàn)上實(shí)下虛，正虛邪實(shí)，虛實(shí)夾雜之證。,.,9,診斷,1、以喘促短氣、呼吸困難，張口抬肩，鼻翼煽動(dòng)，甚至不能平臥、或口唇紫為臨床表現(xiàn)。 2、多有慢性咳嗽、哮病、肺癆、心悸等病史，每遇外感、情志刺激及勞累而誘發(fā)。 3、體征：兩肺可聞干濕羅音。

4、 4、實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)（白細(xì)胞總數(shù)、中性粒細(xì)胞比例升高），x-ray,EKG協(xié)診。,.,10,辨證論治,.辨虛實(shí),.,11,辨證論治,2.辨寒熱 屬寒：痰清稀如水或痰白有沫寒象 屬熱：痰色黃、粘稠或色白而粘，咯吐不利熱象,.,12,辨證論治,3.辨病位 實(shí)喘：肺 虛喘：肺、腎,.,13,鑒別診斷,1 喘證與氣短,.,14,鑒別診斷,2 喘證與肺脹 相同：氣喘 不同：肺脹:還有咳、痰、悸、腫、脹、暗等表現(xiàn)，是多種慢性肺部疾病長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作，痰瘀互結(jié)，肺部脹滿(mǎn)，不能斂降。 喘證：是肺脹的一個(gè)癥狀，長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作，可向肺脹轉(zhuǎn)化。,.,15,治療原則,1，發(fā)病時(shí)治標(biāo)、治肺；平時(shí)治本、治腎。 2，實(shí)喘-重

5、在治肺，祛邪利氣。因寒、熱、痰、氣不同病因，宜采用溫宣、清肅、化痰、降氣等法。 3，虛喘-重在肺腎，以腎為主，宜補(bǔ)氣攝納。 4，虛實(shí)夾雜-分清主次，權(quán)衡標(biāo)本。,.,16,辨證論治 實(shí)喘,1 風(fēng)寒閉肺 主癥： 喘息，呼吸急促，胸部脹悶咳嗽，痰稀白， 表寒證，口不渴。 舌脈：舌淡苔薄白而滑 脈浮緊 治法：宣肺散寒 方藥：麻黃湯 方歌：麻黃湯中用桂枝，杏仁甘草四般施 發(fā)熱惡寒頭項(xiàng)痛，喘而無(wú)汗服之宜。,.,17,施護(hù)措施,飲食調(diào)護(hù)：核桃仁20g，杏仁20g，白果6粒，粳米50g，少量蜂蜜。將杏仁磨碎和核桃仁、白果、粳米共煮粥，粥成后加蜂蜜服用，每日1次。 藥物內(nèi)治：治宜宣肺散寒，方選麻黃湯、華蓋散加減

6、。常用藥有麻黃、桂枝、細(xì)辛等。 其他療法：用酒精棉球清洗耳廓，耳針取肺、氣管、平喘、腎上腺、神門(mén)、耳尖等穴位，每日加壓刺激穴位3次。 藥后觀察：注意氣促，胸悶，咳痰等癥狀是否改善。 康復(fù)指導(dǎo)：湯劑宜溫服，注意保暖防寒，特別是背部的保暖，以免寒邪從肺俞入侵，加重病情。,.,18,辨證論治 實(shí)喘,表寒里熱 主癥： 咳逆上氣，胸脹或痛，息粗，鼻煽?？┨嫡吵?，形寒、身痛、無(wú)汗、煩悶、口渴，尿黃、便干。 舌脈：舌苔薄白或黃，舌邊紅，脈浮數(shù)或滑。 治法：宣肺泄熱 方藥：麻杏石甘湯,.,19,施護(hù)措施,飲食調(diào)護(hù)：多食用富含維生素A、維生素C及鈣質(zhì)的食物，如青菜、大棗、番茄等。 藥物內(nèi)治：治宜宣肺泄熱，方選麻

7、杏石甘湯加味。常用藥有麻黃、杏仁、石膏、甘草等。 其他療法：黃芩6g，蘇子9g，杏仁10粒，冰糖適量煎服。每日一劑，餐后代茶飲用。 藥后觀察：注意患者的缺氧情況，呼吸的深度和頻率。 康復(fù)指導(dǎo)：充分休息，合理安排飲食，放松情緒，預(yù)防感冒。,.,20,辨證論治 實(shí)喘,痰熱遏肺 主癥：喘咳氣涌，胸部脹痛咳嗽，痰黃稠或痰中帶血，身熱、汗出，面紅，尿赤，咽干，口渴喜冷飲，便結(jié)或發(fā)熱。 舌脈：舌紅苔黃膩 脈滑數(shù) 治法：清泄痰熱 方藥：桑白皮湯,.,21,施護(hù)措施,飲食調(diào)護(hù)：飲食忌油膩厚味，可飲水果汁，如梨汁、荸薺汁，或多飲水。 藥物內(nèi)治：治宜清瀉痰熱，方選桑白皮湯加減。呼吸急促，喘咳氣涌，不能平臥者，可給

8、服地龍粉。 其他療法：將絲瓜花15g洗凈，加開(kāi)水沖泡，放溫后兌入蜂蜜20g調(diào)勻，每日3次。 藥后觀察：監(jiān)測(cè)患者呼吸、脈搏、心率、血壓等變化，觀察主癥有無(wú)變化。 康復(fù)指導(dǎo)：制定患者的活動(dòng)計(jì)劃，適度活動(dòng)，改善患者體質(zhì)，合理安排腦力與體力活動(dòng)。,.,22,辨證論治 實(shí)喘,痰濁阻肺 主癥：喘而胸滿(mǎn)悶窒甚則胸盈仰息，咳嗽痰白粘，嘔惡，納呆，口粘不渴。 舌脈：舌淡，苔白厚膩，脈滑 治法：化痰降逆 方藥：二陳合三子養(yǎng)親湯,.,23,施護(hù)措施,飲食調(diào)護(hù)：忌過(guò)甜、過(guò)涼的食物，如糖果、過(guò)甜飲料、冷飲等。 藥物內(nèi)治：治宜化痰降氣，方選二陳湯、三子養(yǎng)親湯加減。常用藥有陳皮、半夏、紫蘇子等 其他療法：針刺天突、肺俞等穴

9、位。亦可將干姜5g，茯苓20g，甘草10g，煎汁去渣，與粳米120g同煮成粥，每日2次。 藥后觀察：觀察胸悶，咳痰，痰量，痰的暗色等情況。 康復(fù)指導(dǎo)：喘咳痰多者，要鼓勵(lì)患者將痰咳出，經(jīng)常更換體位，以利痰液排出，如咳痰無(wú)力可用吸痰器吸出。,.,24,辨證論治 實(shí)喘,肝氣乘肺 主證： 每遇情志刺激而誘發(fā)，突然呼吸短促，息粗氣憋或咽中如塞，胸悶胸痛，失眠心悸，不思飲食，大便不爽。 舌脈：舌質(zhì)淡，苔薄白，脈弦 或舌紅，苔薄黃，脈弦數(shù) 治法：開(kāi)郁降氣平喘 方藥：五磨飲子,.,25,施護(hù)措施,飲食調(diào)護(hù)：清淡飲食,忌肥甘滋膩之物,飲食以素食為主，少量多餐。宜食用蘿卜、菠菜、蕃茄、芹菜、山藥、冬瓜、柑橘、金橘

10、等，慎食香燥之品，以免阻礙氣機(jī)運(yùn)行。 藥物內(nèi)治：選用鎮(zhèn)靜劑、理氣藥,為炒奎仁粉、白胡椒粉,或立即肌注異丙嗪等。 其他療法：順氣解郁。置患者于安靜病房,開(kāi)導(dǎo)鼓勵(lì),解除顧慮心態(tài);此型患者對(duì)待事物較為敏感，護(hù)理人員態(tài)度要和藹，工作要耐心細(xì)致，與病人交談，加以疏導(dǎo)和鼓勵(lì)，培養(yǎng)樂(lè)觀情緒。若病情發(fā)作時(shí)，避免眾人圍觀，以免加重病情對(duì)于精神抑郁較嚴(yán)重者，可用喜悅療法：即應(yīng)用恰當(dāng)?shù)难孕小⑹挛?，使病人情志怡悅，心情舒暢，以達(dá)到氣機(jī)調(diào)暢，營(yíng)衛(wèi)調(diào)和，經(jīng)脈通利之功。 藥后觀察：觀察神志，精神狀態(tài)等情況。,2020/8/14,.,26,.,27,辨證論治 實(shí)喘,水凌心肺 主癥：喘咳氣逆，倚息難以平臥加咳嗽痰稀白，心悸，面

11、目肢體浮腫，尿少。怯寒肢冷，面色晦暗，唇甲青紫。 舌脈：舌胖暗，苔白滑，脈沉細(xì)。 治法：溫陽(yáng)利水，瀉壅平喘。 方藥：真武湯合 葶藶大棗瀉肺湯 （葶藶）消腫除痰、止咳定喘。,.,28,施護(hù)措施,飲食調(diào)護(hù)：清淡飲食,飲食宜溫陽(yáng)利水之物,如生姜、冬瓜、赤小豆、花椒等。 藥物內(nèi)治：附子：含有強(qiáng)心成分，每日用量612克，水煎服，治心衰時(shí)先煎3060分鐘。毒性反應(yīng)：口麻、惡心嘔吐、心率紊亂、血壓下降。北五加皮含有多種強(qiáng)心甙，具強(qiáng)心利尿、祛風(fēng)除濕的作用。有類(lèi)似毒毛旋花G素樣作用，粗制品效價(jià)比毒毛G約低1/10，屬遲效性強(qiáng)心甙。常用量610克，入湯劑。副作用：惡心嘔吐、腹脹、心動(dòng)過(guò)緩。其它強(qiáng)心藥羅布麻根、萬(wàn)年

12、青、葶藶、蟾酥、福壽草、鈴蘭、玉竹、枳實(shí)、夾竹桃。 其他療法：取半臥位,持續(xù)低流量吸氧;及時(shí)穩(wěn)定情緒,解除畏懼恐慌心理;注意皮膚護(hù)理,衣著寬松柔軟,防止褥瘡發(fā)生，若遇喘逆甚重,汗出如珠,煩躁肢冷,脈大無(wú)根,應(yīng)防喘脫之危險(xiǎn),應(yīng)立即靜推參附注射液并速報(bào)告醫(yī)生救治。 藥后觀察：觀察血壓，心率，神志，精神狀態(tài)等情況。,.,29,辨證論治 虛喘,肺氣虛 主癥：喘促短氣，聲低氣怯，喉有鼾聲?？嚷暤腿?，自汗怕風(fēng)，易感冒，或咳嗆，痰少質(zhì)粘，煩熱口干，面色潮紅，或食少、便溏，痰多 舌脈：舌淡紅，脈弱， 或舌紅，苔薄脈細(xì)數(shù) 治法：補(bǔ)肺益氣 方藥：補(bǔ)肺湯合玉屏風(fēng)散,.,30,施護(hù)措施,飲食調(diào)護(hù)：陽(yáng)虛氣弱者飲食宜溫補(bǔ)

13、,佐健脾開(kāi)胃之物,如淮山藥、紅參、雞肉、鱔魚(yú)、陳皮;陰虛者宜清補(bǔ)以滋陰潤(rùn)燥,如百合、蜂蜜、地瓜、香蕉等。緩解期可食用補(bǔ)益脾肺的食物，如人參、沙參、黃芪等。 藥物內(nèi)治：治宜補(bǔ)肺益氣養(yǎng)陰，方選生脈散、補(bǔ)肺湯加減。常用藥有黨參、黃芪、冬蟲(chóng)夏草等。 其他療法：間斷吸氧,調(diào)節(jié)自身呼吸功能。 藥后觀察：觀察喘息發(fā)作的頻率，氣怯，咳聲低弱，稀痰，自汗，畏風(fēng)等癥的改善情況。 康復(fù)指導(dǎo)：根據(jù)體質(zhì)適當(dāng)進(jìn)行戶(hù)外活動(dòng)或鍛煉，如練太極拳、做呼吸操等，增強(qiáng)體質(zhì)，改善肺功能。,.,31,辨證論治 虛喘,腎虛證 主癥：喘促日久，氣息短促，呼多吸少，動(dòng)則尤甚，氣不得續(xù)。小便常因咳而失禁，面青唇紫，汗出肢冷，浮腫，舌淡苔薄，或黑

14、，脈微細(xì)或沉弱?；蛎婕t煩燥，口干咽燥，舌紅少津脈細(xì)數(shù) 治法：補(bǔ)腎納氣 方藥：金匱腎氣丸合參蛤散 或七味都?xì)馔韬仙}散,.,32,施護(hù)措施,飲食調(diào)護(hù)：飲食宜低鹽，堅(jiān)持食用核桃、芝麻、豬腰、甲魚(yú)等補(bǔ)益腎精之物，忌蟹、蝦等發(fā)物。 藥物內(nèi)治：治宜補(bǔ)腎納氣，方選金匱腎氣丸、參蛤散加減。常用藥有附子、肉桂、冬蟲(chóng)夏草等。 其他療法：可選氣海、命門(mén)、腎俞等穴鎮(zhèn)刺，以補(bǔ)腎攝納。注意口腔衛(wèi)生,咳嗽吐痰或餐后用淡鹽開(kāi)水簌口;汗出衣濕后可予溫水擦浴,更換衣褲,預(yù)防感冒。 藥后觀察：觀察呼吸、脈搏、血壓等情況。注意缺氧、發(fā)紺、出汗等情況變化。 康復(fù)指導(dǎo)：勞逸結(jié)合,避免用力過(guò)度，根據(jù)病情決定活動(dòng)量，亦可再戶(hù)外散步、曬太陽(yáng)

15、，以使氣血流暢，有利于康復(fù)。,.,33,辨證論治 喘脫,主癥：喘逆劇甚，張口抬肩，鼻翼煽動(dòng)，端坐不能平臥，稍動(dòng)則喘厥，心悸，煩燥，肢厥，面青唇紫，汗出如珠. 舌脈：舌淡無(wú)華或干瘦，苔少或無(wú)，脈浮大無(wú)根，或見(jiàn)歇止，或模糊不清。 治法：扶陽(yáng)固脫，鎮(zhèn)攝腎氣 方藥：參附湯加蛤蚧、沉香 參附針或參麥針,.,34,施護(hù)措施,飲食調(diào)護(hù)：清淡飲食,飲食宜溫陽(yáng)利水之物,如冬瓜、赤小豆等。 藥物內(nèi)治：附子含有強(qiáng)心成分，每日用量612克，水煎服，治心衰時(shí)先煎3060分鐘。北五加皮含有多種強(qiáng)心甙，具強(qiáng)心利尿、祛風(fēng)除濕的作用，入湯劑。其它強(qiáng)心藥羅布麻根、萬(wàn)年青、葶藶、蟾酥、福壽草、鈴蘭、玉竹、枳實(shí)、夾竹桃。 其他療法：

16、取半臥位,持續(xù)低流量吸氧;及時(shí)穩(wěn)定情緒,解除畏懼恐慌心理;注意皮膚護(hù)理,衣著寬松柔軟,防止褥瘡發(fā)生。若遇喘逆甚重,汗出如珠,煩躁肢冷,脈大無(wú)根,應(yīng)立即靜推參附注射液并速報(bào)告醫(yī)生救治。 藥后觀察：觀察呼吸、脈搏、血壓等情況。注意缺氧、發(fā)紺、出汗等情況變化。 康復(fù)指導(dǎo)：勞逸結(jié)合,避免用力過(guò)度，根據(jù)病情決定活動(dòng)量，亦可再戶(hù)外散步、曬太陽(yáng)，以使氣血流暢，有利于康復(fù)。,.,35,轉(zhuǎn)歸預(yù)后,實(shí)喘：邪氣壅阻，祛邪利氣則愈 虛喘：肺腎虧虛，易反復(fù)發(fā)作，易喘汗致脫 虛實(shí)轉(zhuǎn)化，寒熱相兼： 風(fēng)寒閉肺外寒里熱 痰濁阻肺痰熱遏肺 腎陽(yáng)虛水氣不化水凌心肺 心陽(yáng)虛衰喘脫 日久不愈，肺燥津傷或肺氣虛冷肺痿 肺、脾、腎俱虛肺脹

17、,.,36,常用中成藥,生脈口服液1支TID 百令膠囊2-4粒TID 玉屏風(fēng)顆粒1包TID 蛇膽川貝液1支TID 牡荊油膠丸1-2丸TID 河車(chē)大造丸6g TID 固本咳喘片6-8片TID 補(bǔ)中益氣丸1丸TID 5%GS250ml VD QD 魚(yú)腥草注射液,.,37,病史匯報(bào),現(xiàn)病史 423床 ，張進(jìn)英， 女性，94歲，發(fā)熱伴咳嗽1天，患者1天前，無(wú)誘因突發(fā)發(fā)熱伴咳嗽，咳痰為白粘痰，不易咳出，于我院急診救治，急癥給予抗感染止咳化痰等治療，咳嗽癥狀稍有好轉(zhuǎn)，今為進(jìn)一步治療，急診擬“肺部感染”收治入院，患者于2013年7月05日進(jìn)入我科。病程中患者無(wú)午后低熱、夜間盜汗、持續(xù)性大量咳黃膿痰。,.,3

18、8,現(xiàn)病史,既往史：否認(rèn)冠心病，消化道出血等其他內(nèi)科病史。 個(gè)人史：出生于原籍，長(zhǎng)期居住在本地，否認(rèn)疫水接觸史，否認(rèn)吸煙，飲酒史。 婚育史：適齡結(jié)婚，育有一女，體健。 過(guò)敏史：否認(rèn)藥物及食物過(guò)敏史。,.,39,體格檢查,T：37.1 P：72次/分R：19次/分BP：120/60mmHg 刻下：患者精神萎，胃納差，進(jìn)食少，夜眠欠佳，二便正常，近期體重?zé)o明顯下降。兩肺呼吸音粗，聞及少許濕性啰音，仍有咳嗽咳痰。查體：發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)差，體型偏瘦，神情，兩肺呼吸音粗，聞及少許濕性啰音。,.,40,輔助檢查,胸片（111323）：1、右下肺少許炎癥，肺氣腫 2、兩下肺陳舊灶 3、肺主動(dòng)脈硬化性改變； 電解質(zhì)：NA:152.7mmol/L CL:114mmol/L;腎功能：肌酐：150umol/L,尿素：8.8mmol/L,尿酸：385umol/L; BNP:3090pg/ml;血常規(guī)：N:86.2;,.,41,入院診斷,中醫(yī)診斷：喘證 肺腎兩虛 西醫(yī)診斷：肺部感染 高血壓2級(jí)（很高危） 冠心病 心功能級(jí),.,42,治療方