（優(yōu)質(zhì)醫(yī)學(xué)）下肢動脈血栓護(hù)理查房.ppt

1、下肢動脈血栓患者的護(hù)理查房,1,一、責(zé)任護(hù)士許萍匯報病情,22床，蔣方云，老年男性，74歲，因胸悶、氣促4年加重并失語、左側(cè)肢體活動障礙半天于7月20日平車入住七病區(qū)。體查：T：36.1；P：78次/分；R：26次/分，BP：85/50mmHg，SPO2 96%。神清，急性危重病容，消瘦體質(zhì)，呼之不應(yīng)答，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，直徑約2mm。唇稍發(fā)紺，痰不能咳出，頸靜脈稍充盈，雙肺可聞及濕啰音以及痰鳴音。,2,病程記錄,心界向左下擴大，心率89次/分，律不齊，心音強弱不等，心尖區(qū)可聞及3/6級SM期吹風(fēng)樣雜音。腹軟，劍突下壓痛，無反跳痛，雙下肢無凹陷性水腫。左側(cè)肢體肌力0級，肌張力減弱

2、；右側(cè)肢體能自主運動，肌張力正常。既往有冠心病、心力衰竭、慢性支氣管炎、腰椎間盤突出癥、慢性胃炎病史多年。,3,病程記錄,入院后輔助檢查： 1、實驗室檢查： D-二聚體:0.70mg/L（0.00.3 mg/L）提示血管內(nèi)血栓事件； 尿酸:684.0umol/L（150430umol/L）提示存在高尿酸血癥； 高敏肌鈣蛋白T:0.027ng/ml（00.014ng/ml）,提示心肌缺血損傷； N-端腦利鈉肽前體:4090pg/ml（0300pg/ml）提示心衰； 血氣分析：pCO2(T):51.9mmHg（35-45mmHg）；pO2(T):54.0mmHg（93-98mmHg）。 痰涂片示上

3、皮細(xì)胞:10-25個/LP,白細(xì)胞:25個/LP, G+球菌:+, G-桿菌:+,提示細(xì)菌感染。,4,病程記錄,2、心電圖：房顫心律，心肌缺血明顯 3、心臟彩超：冠心病聲像，左房、左室大，主動脈瓣退行性改變，二尖瓣、三尖瓣返流；主動脈瓣、肺動脈瓣返流，左心衰 EF 21% 4、頭顱CT及胸部CT檢查：右側(cè)額顳葉大片狀低密度影，考慮腦梗死，腦萎縮；老年肺并感染，支氣管擴張可能；縱膈淋巴結(jié)腫大；心臟增大，主動脈壁鈣化；雙側(cè)胸膜增厚。 5、頭顱MRI：右側(cè)額、顳、頂葉大面積腦梗,5,病程記錄,入院診斷： 1、冠心病 慢性冠脈病 心臟擴大心律失常 心功能級 2、腦梗塞 3、社區(qū)獲得性肺炎 4、慢性支氣

4、管炎 5、腰椎間盤突出癥 6、慢性胃炎 7、高尿酸血癥,6,病程記錄,入院后醫(yī)囑予以擴冠、護(hù)心、抗心衰、護(hù)腦、抗血小板聚集、穩(wěn)定斑塊、抗凝、抑酸護(hù)胃、抗感染、止咳、化痰，加強營養(yǎng)支持治療，維持水電解質(zhì)酸堿平衡等對癥治療；告病危，測神志、瞳孔、體溫、脈搏、心率、呼吸、血壓、血氧飽和度Q1H，BS Q4H，保持呼吸道通暢，心電監(jiān)護(hù)，留置胃管，臥氣墊床。 7月22日患者出現(xiàn)右下肢靜息狀態(tài)及活動時疼痛，血運差，足背動脈未捫及搏動，右側(cè)肢體能自主運動，肌力檢查不合作，肌張力正常。下肢血管彩超示右側(cè)股動脈腘動脈低回聲填充，血栓不排除，雙下肢動脈硬化并斑塊形成。,7,病程記錄,7月25日復(fù)查實驗室檢查： 肝

5、功能示直接膽紅素:14.55umol/L, 白蛋白:35.40g/L, 白球比:1.12, 谷丙轉(zhuǎn)氨酶:60.0U/L, 谷草轉(zhuǎn)氨酶:166.0U/L, 總膽汁酸:11.3umol/L, 提示肝功能損害。 腎功能示尿素:10.00mmol/L, 尿酸:461.0umol/l,提示高尿酸。 降鈣素原:0.408ng/ml,提示感染。 電解質(zhì)示鉀:3.47mmol/L, 氯:97.8mmol/L, 提示低鉀低氯血癥。 C反應(yīng)蛋白:54.78mg/L,提示炎癥活動。 乳酸:5.13mmol/L,提示無氧代謝所致。 血氣分析： 二氧化碳分壓:34.4mmHg , pO2(T):106.0mmHg 。

6、血常規(guī)示白細(xì)胞:13.08109/L, 淋巴細(xì)胞數(shù):0.6109/L, 提示感染。,8,病程記錄,7月26日患者右下肢皮膚較左側(cè)蒼白，皮溫低，趾端及小腿外側(cè)皮膚發(fā)紺，范圍較前增寬，顏色加深，右下肢靜息狀態(tài)及活動時疼痛，血運差，足背動脈未捫及搏動。 7月28日患者家屬因醫(yī)療費用問題協(xié)商后簽字轉(zhuǎn)出，于10：00轉(zhuǎn)入七病區(qū)。,9,病程記錄,患者目前病情： 神志清楚，精神較差，可間斷性斷斷續(xù)續(xù)說話，但吐詞不清，喂少許水，未見嗆咳，不能伸舌，咳嗽反射差，咳嗽、咳痰，痰呈黃色，痰多，痰液不能咳出、有發(fā)熱，最高體溫39，鉀結(jié)果：3.27mmol/L，右側(cè)肢體能活動，右下肢疼痛，皮溫低，足底及小腿皮膚發(fā)紺，顏

7、色加深，呈黑褐色，與周圍健康組織之間有明顯的分界線，血運差，足背及腘動脈未捫及搏動，雙下肢輕度凹陷性水腫。,10,二、床旁查看患者，護(hù)理體查，與患者進(jìn)行交流。,11,三、責(zé)任護(hù)士匯報護(hù)理問題及護(hù)理措施：,1、護(hù)理問題 （1）潛在并發(fā)癥：猝死、壓瘡、右下肢壞疽，敗血癥 （2）疼痛：與患肢缺血、組織壞死有關(guān) （3）清理呼吸道無效：與患者痰液粘稠、咳嗽無力有關(guān) （4）自理缺陷：與偏癱、下肢動脈供血不足致軀體活動障礙有關(guān),12,三、責(zé)任護(hù)士匯報護(hù)理問題及護(hù)理措施：,2、護(hù)理措施： （1）備搶救車與搶救藥品于床旁，加強巡視病房，嚴(yán)密觀察病情的變化，遵醫(yī)囑用藥，并觀察用藥后的反應(yīng)。 （2）嚴(yán)密觀察神志、瞳

8、孔、體溫、脈搏、心率、呼吸、血壓、血氧飽和度及尿量的變化，向家屬講解病情的危重性。 （3）加強營養(yǎng)的攝入，給予營養(yǎng)配方鼻飼，補充電解質(zhì)的攝入，維持水電解質(zhì)平衡；保持口腔清潔，每天口腔護(hù)理2次，同時觀察口腔黏膜情況及有無口腔異味；臥氣墊床，使用翻身墊及體位墊，保持氣墊床的舒適度，床單位整潔、干燥、無渣屑，做好大小便護(hù)理。,13,三、責(zé)任護(hù)士匯報護(hù)理問題及護(hù)理措施：,（4）嚴(yán)密觀察右側(cè)肢體溫度的改變，股動脈栓塞，約在大腿中部；腘動脈栓塞者，約在小腿中部；觀察肢體周徑，下肢動脈搏動和感覺運動功能的情況；觀察下肢皮膚組織壞死，每班做好標(biāo)識，翻身時一人輕抬下肢一手固定足底，另一手托住膝關(guān)節(jié)，對于壞死部位

9、用生理鹽水清洗后用絡(luò)合碘紗布覆蓋患處，每日2次，必要時進(jìn)行手術(shù)截肢術(shù)。 （5）絕對臥床休息，取頭高腳低位，患肢體位低于心臟15度角，便于血液灌注下肢，從而減輕患肢缺血引起的疼痛；做足背伸屈動作，勿揉捏；注意肢體保暖，穿寬松的襪子，避免外傷；局部禁止熱敷、冷敷，避免穿刺；疼痛劇烈者，遵醫(yī)囑合理使用鎮(zhèn)痛藥緩解癥狀；加護(hù)床欄，防墜床跌倒。,14,三、責(zé)任護(hù)士匯報護(hù)理問題及護(hù)理措施：,（6）抬高床頭15-20度，觀察患者咳嗽情況，痰液顏色、性質(zhì)和量，予定時翻身拍背，霧化吸入后機械排痰以促進(jìn)痰液排出，無效時用負(fù)壓吸引器吸痰；嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。 （7）心理護(hù)理：多與病人溝通了解內(nèi)心情感反應(yīng)，針對原因給予心

10、理護(hù)理減輕疼痛，給予解釋、安慰病人，分散其注意力，與家屬溝通多關(guān)心病人，多探視病人，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心向病人及家屬做好相關(guān)疾病知識宣教。 （8）康復(fù)指導(dǎo)：早期康復(fù)治療進(jìn)行肢體被動或主動運動以防關(guān)節(jié)攣縮和肌肉萎縮等，康復(fù)期的治療：綜合各種康復(fù)手段如物理療法、針灸、言語訓(xùn)練、吞咽功能訓(xùn)練。,15,三、責(zé)任護(hù)士匯報護(hù)理問題及護(hù)理措施：,附：下肢深靜脈栓塞的發(fā)病原因：血流緩慢、血液高凝狀態(tài)、靜脈壁損傷下肢深靜脈血栓的癥狀：腫脹、疼痛、淺靜脈怒張。 下肢深靜脈血栓護(hù)理：絕對臥床休息，患肢制動，抬高患肢使之高于心臟水平2030cm促進(jìn)靜脈血液回流。禁止熱敷和按摩患肢或做劇烈運動，正確使用彈力繃帶，每天測量

11、雙下肢同一部位的周徑，觀察腫脹消退情況、皮膚溫度、顏色、足動脈搏動情況。,16,四、動脈血栓的相關(guān)知識講座 心內(nèi)科副主任劉建宏副主任醫(yī)師,17,五、各科室護(hù)理專家討論和修訂護(hù)理計劃,18,六、護(hù)士長提問,1、動脈栓塞的概念 2、動脈栓塞最易好發(fā)的部位 3、動脈栓塞臨床表現(xiàn)“5P” 4、動脈栓塞的高危人群,19,七、查房總結(jié),20,謝謝大家的蒞臨與指導(dǎo)！,21,概念,動脈血栓大多是在動脈粥樣硬化的基礎(chǔ)上形成的。由于動脈中血流速度高，所以即使凝血過程被激活，在局部也不能積蓄足夠的凝血酶，只有在動脈粥樣硬化斑塊破潰、內(nèi)皮細(xì)胞受到損傷時才會使血小板黏附、聚集，造成管腔狹窄，使得局部積蓄有效濃度的凝血酶

12、。凝血酶使纖維蛋白原轉(zhuǎn)變成纖維蛋白而形成血栓。,22,下肢動脈血栓的概述,下肢出現(xiàn)血栓后就會出現(xiàn)下肢的缺血性病變。實際上下肢缺血性病變并不一定是血栓。還有一種長期慢性的動脈硬化閉塞癥，血管里產(chǎn)生了一個動脈粥樣硬化斑塊，最后逐漸就把下肢血管堵住。,23,發(fā)病因素,1、血管源性動脈瘤、動脈硬化 時動脈硬化粥樣物質(zhì)形成的栓 塞。 2、醫(yī)源性 ：心臟人工瓣膜轉(zhuǎn)換和人造血管移植 、安置心臟起搏器、動脈造影、血液透析的動靜脈瘺、動脈內(nèi)留置導(dǎo)管 3、心源性 ：栓塞來自心臟病者 占94%，其中77%伴有心房顫動、 心肌梗塞、房顫、充血性心力衰 竭和室壁動脈瘤約占60%，風(fēng)濕 性心臟病占20%,24,家族史 糖

13、尿病 年齡（男性45歲，女性55歲） 吸煙、酗酒 肥胖 運動少 生活不規(guī)律 過度緊張（工作、生活壓力大） 飲食不健康,危險因素,25,臨床癥狀,1.疼痛：為最早出現(xiàn)的癥狀 2、感覺異常和運動障礙：自覺肢體麻木，有針刺樣感；下肢運動麻痹，活動無力，可出現(xiàn)足下垂。 3.皮色蒼白：動脈栓塞后，由于組織缺血， 皮膚乳頭下靜脈叢血液排空，皮膚呈蠟 樣蒼白。若皮下淺血管仍有少量血液留 存，亦可出現(xiàn)青紫色斑塊及條紋，病久 發(fā)生壞死呈紫黑 4.皮溫降低：皮膚溫度明顯降低，越遠(yuǎn)降低越明顯，而且界限清楚。 5.動脈搏動減弱或消失：栓塞動脈處常有壓痛，其遠(yuǎn)端脈搏搏動減弱或消失，栓塞肢體嚴(yán)重缺血4-6小時，即可發(fā)生壞

14、死。,26,27,高發(fā)人群,1.中老年人。 2.高血壓、高血脂、高（血液）粘度、高煙癮的人。 3.冠心病、發(fā)作心梗的人、房顫的人、動脈粥樣硬化和腹主動脈瘤的人是高發(fā)動脈栓塞人群。,28,輔助檢查,踝/肱指數(shù)0.3且踝部血壓低于30mmHg(4kPa)。節(jié)段性測壓包括膝下、 膝上和高位大腿，如鄰近平面的血壓相差30mmHg，提示近端閉塞。,29,并發(fā)癥,急性動脈栓塞的并發(fā)癥，多發(fā)生在嚴(yán)重缺血的肢體做動脈重建(包括取栓和旁路術(shù))后，主要是缺血再灌注損傷。患肢出現(xiàn)明顯腫脹，并可能伴有骨筋膜室綜合征表現(xiàn)。并發(fā)癥的全身表現(xiàn)包括代謝性酸中毒、高血鉀癥、心肺功能不全、急性腎功能衰竭等。,30,預(yù)后,急性動脈

15、栓塞的病死率為5%32%，截肢率為4%31%。截肢率主要受缺血時間長短的影響，有報道病程超過48h，栓塞部位在腘動脈近側(cè)和鎖骨下動脈者，截肢率可達(dá)50%左右；病死率則與患者本身合并的內(nèi)科疾病密切相關(guān)。導(dǎo)致患者死亡的常見原因為心臟合并癥、肺功能不全(包括肺梗死或肺炎)、腎功能衰竭、多發(fā)性或再發(fā)血栓栓塞等，肢體缺血時間在612h，病死率約19%，救肢率93%；缺血時間為1248h者，病死率高達(dá)31%以上，救肢率為78%。,31,治療方法,1、一般處理： 戒煙、低鹽低膽固醇飲食、控制血糖、控制血壓、肢體鍛煉、患肢保暖 2、藥物治療： 血管擴張劑和抑制血小板凝集藥物、抗生素、溶栓藥物、止痛藥 3、創(chuàng)面

16、處理：防繼發(fā)感染 4、高壓氧療 5、功能鍛煉,1、取栓術(shù) 2、球囊導(dǎo)管取栓術(shù),非手術(shù)治療,手術(shù)治療,32,手術(shù)治療禁忌證,近期有重要器官嚴(yán)重病變者，如心絞痛、腦血管意外、肝腎功能衰竭等，不宜施行手術(shù)治療,33,藥物治療是治療下肢缺血的重要手段,藥物治療是無手術(shù)機會患者的唯一治療方法，同時也是手術(shù)治療的必要支持和補充。 特殊藥物治療包括抗凝、祛聚、擴張血管、溶栓和鎮(zhèn)痛治療等。其目的是防止自體動脈或轉(zhuǎn)流血管血栓形成，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)的形成。 肢體缺血的患者多因患肢疼痛而不能入睡和不思飲食，應(yīng)選擇鎮(zhèn)痛效果好、作用時間長和副作用小的藥物，同時可加用催眠藥物。,34,手術(shù)方法,介入治療 置管溶栓、球囊擴張、

17、支架植入術(shù)等微創(chuàng)手術(shù)； 動脈旁入手術(shù) 動脈內(nèi)膜剝除術(shù) 靜動脈化手術(shù) 骨髓干細(xì)胞移植術(shù),35,36,動脈血栓和靜脈血栓的區(qū)別,動脈血栓供血不好，遠(yuǎn)端蒼白，靜脈血栓回流不好，局部青紫。 動脈血栓多數(shù)是在動脈粥樣硬化斑塊破裂的基礎(chǔ)上形成 、靜脈血栓的形成，除手術(shù)和損傷原因以外，多與血流緩慢和引流不暢有關(guān) 動脈血栓的預(yù)防，應(yīng)致力于控制導(dǎo)致動脈粥樣硬化的危險因素，服用有效抗血栓藥物，如阿司匹林等。預(yù)防靜脈血栓形成，則應(yīng)著重避免引起血流減慢的因素 動脈血栓以抗血小板為主，而靜脈血栓以抗凝為主,37,動脈血栓和靜脈血栓的區(qū)別,動脈血栓特征性癥狀： “5p”征：疼痛、麻木、運動障礙，蒼白和無脈 ,靜脈血栓的癥

18、狀：腫脹、疼痛、淺靜脈怒張 動脈血栓絕對臥床休息，取頭高腳低位，患肢體位低于心臟15，靜脈血栓注意：絕對臥床休息，患肢制動，抬高患肢使之高于心臟水平2030 促進(jìn)靜脈血液回流。,38,- 與患肢缺血、組織壞死有關(guān),疼痛,清理呼吸道 無效,自理缺陷,- 與患者痰液粘稠、咳嗽無力有關(guān),- 猝死,護(hù)理診斷/問題,-與偏癱、下肢動脈供血不足致軀體活動障礙有關(guān),潛在并發(fā)癥,39,患肢護(hù)理,絕對臥床休息，熱敷及按摩，適當(dāng)保暖 患肢禁冷敷，以免引起血管收縮 取合適的體位，睡覺時取頭高腳低位，使血液易灌流至下肢； 避免長時間維持一個姿勢不變，以免影響血液循環(huán)； 坐時應(yīng)避免一腳擱在另一腳膝蓋上，防止動、靜脈受壓阻礙血流； 保持足部清潔干燥，用溫水洗腳，以免燙傷； 皮膚瘙癢時，可涂止癢藥膏，避免手抓，以免造成繼發(fā)感染,40,護(hù)理措施,絕