如何解讀血?dú)夥治鰣?bào)告幻燈片.ppt

1、如何解讀血?dú)夥治鰯?shù)據(jù),1,一、動(dòng)脈血?dú)夥治鲎饔?可以判斷 呼吸功能 酸堿失衡,2,動(dòng)脈血?dú)夥治鍪桥袛嗪粑ソ咦羁陀^指標(biāo)，根據(jù)動(dòng)脈血?dú)夥治隹梢詫⒑粑ソ叻譃樾秃托?標(biāo)準(zhǔn)為海平面平靜呼吸空氣條件下 1.型呼吸衰竭 PaO260mmHg PaCO2正常或下降 2.型呼吸衰竭 PaO260mmHg PaCO250 mmHg,(一)判斷呼吸功能,3,3.吸O2條件下判斷有無(wú)呼吸衰竭可見(jiàn)于以下兩種情況,(1)若PaCO250 mmHg，PaO260mmHg 可判斷為吸O2條件下型呼吸衰竭 (2)若PaCO250 mmHg，PaO260mmHg 可計(jì)算氧合指數(shù)，其公式為 氧合指數(shù)=PaO2/FiO2300

2、mmHg 提示 呼吸衰竭,4,鼻導(dǎo)管吸O2流量2 L/min PaO2 80 mmHg FiO20.210.0420.29 氧合指數(shù)=PaO2/FiO2 =80/0.29300mmHg 提示 呼吸衰竭,舉例,5,氧合指數(shù)公式,氧合指數(shù)=PaO2/FiO2 這個(gè)公式比較常用，尤其是在閱讀論文時(shí)。,6,(二)判斷酸堿失衡,判斷準(zhǔn)確性提高 定性的判斷 定量的判斷標(biāo)準(zhǔn) 可以判斷五型新的混合型酸堿失衡 提高了判斷水平,7,1.單純性酸堿失衡(Simple Acid Base Disorders) 呼吸性酸中毒(Respiratory Acidosis) 呼吸性堿中毒(Respiratory Alkalo

3、sis) 代謝性酸中毒(Metabolic Acidosis) 代謝性堿中毒(Metabolic Alkalosis),8,2.混合型酸堿失衡(Mixed Acid Base Disorders) (1)傳統(tǒng)認(rèn)為有四型 呼酸并代酸 （Respiratory Acidosis plus Metabolic Acidosis ） 呼酸并代堿 (Respiratory Acidosis plus Metabolic Alkalosis) 呼堿并代酸 (Respiratory Alkalosis plus Metabolic Acidosis) 呼堿并代堿 (Respiratory Alkalosis

4、 plus Metabolic Alkalosis),9,(2)新的混合性酸堿失衡類型 混合性代酸(高AG代酸高Cl-性代酸) 代堿并代酸 代堿并高AG代酸 代堿并高Cl-性代酸 三重酸堿失衡 (Triple Acid Base Disorders,TABD) 呼酸型三重酸堿失衡（呼酸代堿高AG代酸）呼堿型三重酸堿失衡（呼堿代堿高AG代酸）,10,1.pH 指體液內(nèi)氫離子濃度的反對(duì)數(shù)即pH=log 1/H+ 是反映體液總酸度的指標(biāo)，受呼吸和代謝因素 共同影響 正常值 動(dòng)脈血pH 7.357.45 平均值7.40 靜脈血pH較動(dòng)脈血低0.030.05 pH7.35時(shí)為酸血癥 pH7.45時(shí)為堿血

5、癥,二、常用的考核酸堿失衡的指標(biāo),11,2.PCO2 血漿中物理溶解的CO2分子所產(chǎn)生的壓力稱PCO2 正常值 動(dòng)脈血3545mmHg 平均值40 mmHg 靜脈血較動(dòng)脈血高57mmHg PCO2是酸堿平衡呼吸因素的唯一指標(biāo) PCO245mmHg時(shí) 為呼酸 代堿的呼吸代償 PCO235mmHg時(shí) 為呼堿 代酸的呼吸代償,12,3.HCO3- 即實(shí)際碳酸氫鹽(actule bicarbonate,AB） 是指隔絕空氣的血液標(biāo)本在實(shí)驗(yàn)條件下所測(cè)的血漿 HCO3-值 正常值 2227 mmolL 平均值 24 mmolL 動(dòng)、靜脈血HCO3-大致相等 它是反映酸堿平衡代謝因素的指標(biāo) HCO3- 22

6、mmol/L 可見(jiàn)于代酸或呼堿代償 HCO3- 27mmol/L 可見(jiàn)于代堿或呼酸代償,13,4.標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽(standard bicarbonate,SB) 在標(biāo)準(zhǔn)條件下 PCO2 40mmHg、Hb完全飽和、溫度37 測(cè)得的HCO3-值 它是反映酸堿平衡代謝因素的指標(biāo) 正常值 2227 mmolL 平均值 24 mmolL 正常情況下ABSB ABSB見(jiàn)于代堿或呼酸代償 ABSB見(jiàn)于代酸或呼堿代償,14,5.緩沖堿（buffer base，BB） 體液中所用緩沖陰離子總和 包括HCO3-、Pr-、Hb- 血漿緩沖堿(BBp)=HCO3-+Pr-24+17 =41mmol/L 全血緩沖堿(

7、BBb)=HCO3-+Pr-+Hb- =24+17+0.4215 =47.3 mmol/L 僅BB一項(xiàng)降低時(shí),應(yīng)考慮為貧血(Hb低),15,6.堿剩余(base excess，BE) 它是表示血漿堿儲(chǔ)量增加或減少的量 正常范圍3 mmolL 平均為0 BE正值時(shí)表示緩沖堿增加 BE負(fù)值時(shí)表示緩沖堿減少或缺失 堿缺失（base defect,BD） 它是反映酸堿失衡代謝性因素的指標(biāo) 全血堿剩余BEbBE15ABE 細(xì)胞外液堿剩余BEbBEECFSBE,16,7.總CO2量（TCO2） 化學(xué)結(jié)合CO2量(24 mmol/L) 物理溶解的CO2量(0.0340=1.2mmol/L) 正常值241.2

8、25.2 mmolL 其意義同HCO3-值,17,8.CO2-CP 是指血漿中呈化合狀態(tài)的CO2量 理論上應(yīng)與HCO3-大致相等 但因有NaCO3-等因素干擾 比HCO3-偏高 其意義同HCO3-值,18,9.PO2 PO2是指血漿中物理溶解的 O2分子所產(chǎn)生的壓力 PaO2正常值 80100 mmHg 其正常值隨著年齡增加而下降 預(yù)計(jì) PaO2值（mmHg） 1020.33年齡（歲）10.0 PvO2正常值 40 mmHg,19,PvO2受 呼吸功能影響 循環(huán)功能影響 呼吸功能正常的病人，當(dāng)休克微循環(huán)障礙時(shí)，由于血液在毛細(xì)血管停留時(shí)間延長(zhǎng)、組織利用氧增加，可出現(xiàn)PaO2正常，而PvO2明顯降

9、低。因此在判斷呼吸功能時(shí)，一定要用PaO2，決不能用PvO2替代,20,10.血氧飽和度（SO2） 指血紅蛋白實(shí)際上所結(jié)合的氧含量被全部血紅蛋白能夠結(jié)合的氧除得的百分率 動(dòng)脈血氧飽和度以SaO2表示 正常范圍為 9599 SaO2與PaO2間的關(guān)系即是氧離解曲 SaO2可直接測(cè)定所得目前血?dú)夥治鰞x所提供的SaO2是依PaO2和pH推算所得 SaO2 90 PaO2 60mmHg,21,PCO2作為判定呼吸性酸堿失衡的指標(biāo) pH 作為血液酸堿度的指標(biāo)，看法一致 判定代謝性酸堿失衡的指標(biāo)無(wú)一致意見(jiàn) 美國(guó)波士頓的Schwartz派主張用HCO3- 丹麥哥本哈根的Astrup派主張用BE 但不管使用哪

10、幾項(xiàng)指標(biāo)，其判斷的結(jié)果基本上是一致的,三、酸堿失衡的判斷方法,22,下面主要介紹使用pH、PCO2、HCO3-指標(biāo)的判斷方法1.首先要核實(shí)實(shí)驗(yàn)結(jié)果是否有誤差 臨床上常用的血?dú)夥治鰞x絕大部分 是全自動(dòng)血?dú)夥治鰞x 各項(xiàng)參數(shù)值均是有儀器自動(dòng)打印出 一般不會(huì)出現(xiàn)誤差,23,（1)HCO3-、PCO2任何一個(gè)變量的原發(fā)變化均可引起另一個(gè)變量的同向代償變化 原發(fā)HCO3- 必有代償?shù)腜CO2 原發(fā)HCO3- 必有代償PCO2 反之亦相同,2.分清原發(fā)與繼發(fā)（代償）變化 酸堿失衡代償必須遵循下述規(guī)律,24,(2)原發(fā)失衡變化必大于代償變化 根據(jù)上述代償規(guī)律，可以得出以下二個(gè)結(jié)論 原發(fā)失衡決定了pH 值是偏堿

11、抑或偏酸 HCO3-和PCO2呈相反變化，必有混合性酸堿失衡存在,25,牢記上述代償規(guī)律和結(jié)論，對(duì)于正確判斷酸堿失衡是極重要的 根據(jù)上述的代償規(guī)律和結(jié)論，一般地說(shuō)，單純性酸堿失衡的pH是由原發(fā)失衡所決定的 pH7.40 提示原發(fā)失衡可能為酸中毒 pH7.40 原發(fā)失衡可能為堿中毒,26,HCO3- 24 mmol/L PaCO2 40 mmHg pH 7.40 代堿 HCO3- 7.40 呼堿,27,舉例 pH 7.32、HCO3- 15 mmol/L、PaCO2 30mmHg分析 PaCO230 mmHg40 mmHg 可能為呼堿 HCO3- 1524mmol/L 可能代酸 但因pH 7.3

12、27.40 偏酸結(jié)論 代酸,28,舉例 pH 7.45、HCO3- 32 mmolL、PaCO2 48mmHg分析 PaCO2 48mmHg40 mmHg 可能為呼酸 HCO3- 3224 mmolL 可能代堿 但因pH 7.457.40 偏堿結(jié)論 代堿,29,舉例 pH 7.42、HCO3- 19 mmol/L、PaCO2 29mmHg分析 PaCO2 29mmHg40 mmHg 可能為呼堿 HCO3- 1924 mmolL 可能代酸 但因pH 7.427.40 偏堿結(jié)論 呼堿,30,舉例 pH7.35、HCO3- 32 mmol/L、PaCO260mmHg分析 PaCO2 60 mmHg4

13、0mmHg 可能為呼酸 HCO3- 3224 mmol/L 可能代堿 但因pH 7.357.40 偏酸結(jié)論 呼酸,31,3.分析單純性和混合性酸堿失衡 根據(jù)上述代償規(guī)律 一旦HCO3-和PCO2呈相反方向變化 必定為混合性性酸堿失衡 臨床上常見(jiàn)有以下二種情況,32,(1)PaCO2升高同時(shí)伴HCO3-下降 肯定為呼酸合并代酸舉例 pH 7.22、HCO3- 20 mmol/L、PaCO2 50 mmHg分析 PaCO2 5040 mmHg、HCO3- 2024 mmol/L結(jié)論 呼酸并代酸,33,(2)PaCO2下降同時(shí)伴HCO3-升高 肯定為呼堿并代堿舉例 pH 7.57、HCO3- 28

14、mmol/L、 PaCO2 32 mmHg分析 PaCO23240mmHg HCO3- 2824 mmolL結(jié)論 呼堿并代堿,34,PaCO2和HCO3-同步升高或者下降的病人也有 合并混合性酸堿失衡的可能 需用酸堿失衡的公式計(jì)算來(lái)判斷,35,舉例 pH 7.37、PaCO275mmHg、HCO3- 42 mmolL分析 PaCO2 75明顯大于40 mmHg HCO3- 42明顯大于24 mmolL pH 7.37在正常范圍內(nèi) 提示有混合性酸堿失衡的可能 用單純性酸堿失衡公式判斷 PaCO2 7540 mmHg 提示有呼酸可能 用公式計(jì)算HCO3- =0.35PaCO25.58 =0.35(

15、75-40)5.58=12.255.58 預(yù)計(jì)HCO3-=2412.255.58=41.8330.67 實(shí)測(cè)HCO3- 4241.83 mmolL 提示代堿存在 結(jié)論 呼酸并代堿,36,記住錢教授提供的：呼酸公式,呼酸公式： HCO3- =0.35PaCO25.58,37,4.用單純性酸堿失衡預(yù)計(jì)代償公式來(lái)判斷 正確使用公式必須要遵從以下步驟 必須首先通過(guò)動(dòng)脈血pH、PCO2、HCO3-三個(gè)參數(shù)并結(jié)合臨床確定原發(fā)失衡 根據(jù)原發(fā)失衡選用合適公式 將公式計(jì)算所得結(jié)果與實(shí)測(cè)HCO3-或PCO2相比作出判斷，凡落在公式計(jì)算代償范圍內(nèi)判斷為單純性酸堿失衡，落在范圍外判斷為混合性酸堿失衡 若為并發(fā)高AG代

16、酸的混合性酸堿失衡，則應(yīng)計(jì)算潛在HCO3-，將潛在HCO3-替代實(shí)測(cè)HCO3-與公式計(jì)算所得的預(yù)計(jì)HCO3-相比,38,舉例 pH7.53、PaCO239mmHg、HCO3-32mmol/L 分析 HCO3-3224 mmolL,提示有代堿可能按代堿公式計(jì)算PaCO2=0.9HCO3-5=0.9(32-24)5 =7.25 mmHg預(yù)計(jì) PaCO2=正常PaCO2PaCO2=407.25 =52.242.2 mmHg實(shí)測(cè) PaCO2 39 mmHg42.2 mmHg提示 有呼堿成立 雖然此時(shí)PaCO2 39 mmHg在正常范圍內(nèi)，仍可診斷為原發(fā)代堿的基礎(chǔ)上合并相對(duì)呼堿,39,代堿公式,PaCO

17、2=0.9 HCO3- 0.5,40,舉例 pH7.39、PaCO224mmHg、HCO3-14 mmol/L分析 HCO3-1424mmol/L，PaCO22440 mmHg pH 7.397.40,提示代酸存在 按代酸預(yù)計(jì)代償公式計(jì)算 PaCO2=1.5HCO3-82=1.51482 =2731 mmHg 實(shí)測(cè) PaCO22427mmHg提示 呼堿存在 雖然pH 7.39在正常范圍內(nèi) 仍可診斷為呼堿并代酸,41,代酸公式,PaCO2=1.5 HCO3- 82,42,5.結(jié)合臨床表現(xiàn)、病史綜合判斷 動(dòng)脈血?dú)夥治鲭m對(duì)酸堿失衡的判斷甚為重要，但單憑一張血?dú)夥治鰣?bào)告單作出的診斷，有時(shí)難免有錯(cuò)誤的。

18、為使診斷符合病人的情況，必須結(jié)合臨床、其它檢查及多次動(dòng)脈血?dú)夥治龅膭?dòng)態(tài)觀察,43,舉例 pH 7.45、PaCO2 52 mmHg、HCO3-35 mmol/L分析 根據(jù)動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果 判斷為 HCO3- 3524 mmol/L 可能為代堿 PaCO2 5240 mmHg 可能為呼酸 pH 7.457.40 偏堿結(jié)論 代堿 若按代堿公式計(jì)算 預(yù)計(jì)PaCO2正常PaCO2PaCO2 400.9（35-24）5 44.954.9 mmHg 實(shí)測(cè)PaCO2 52 mmHg在此代償范圍內(nèi)結(jié)論 代堿,44,結(jié)合病史，此病人系肺心病病人，原有血?dú)夥治鍪竞羲幔?jīng)使用呼吸機(jī)和積極抗感染改善通氣治療后，病情有

19、明顯改善。故應(yīng)判斷為呼酸并代堿，也可稱之CO2排出后堿中毒 （post hypercapnic alkalosis）,45,四、動(dòng)脈血?dú)夥治鲈诤粑Ｖ夭∪?診治中注意的幾個(gè)問(wèn)題,46,1.允許性高碳酸血癥策略 減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷是有效的 適度PaCO2 緩慢 確保PaO2 60mmHg PH 7.207.25 此策略可用于COPD、慢性呼吸衰竭救治 在確保PaO2 60mmHg基礎(chǔ)上 升高PaCO2 可緩慢下降,47,2.嚴(yán)重CO2潴留、特別是急性CO2潴留 通暢氣道 機(jī)械通氣 CO2 不宜過(guò)多補(bǔ)堿性藥物 當(dāng)PH 7.20時(shí) 可不補(bǔ) PH 7.20時(shí) 少補(bǔ) 5碳酸氫鈉4060ml/次為宜 短期內(nèi)不能CO2 呼酸并代酸 可適當(dāng)加大補(bǔ)堿量 避免post-hypercapnic alk