消化性潰瘍2014省職稱

1、,消化性潰瘍的藥物治療 中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院藥劑科 劉世坤,一、消化性潰瘍的概念； 二、消化性潰瘍的原因和發(fā)病機(jī)制； 三、消化性潰瘍主要的臨床表現(xiàn)； 四、消化性潰瘍的藥物治療。,一、消化性潰瘍的概念 消化性潰瘍是上消化道粘膜受胃酸和胃蛋白酶的消化作用而發(fā)生的慢性潰瘍。潰瘍的形成有各種因素，其中酸性胃液對(duì)粘膜的消化作用是潰瘍形成的基本因素，因此得名。常見(jiàn)的為胃和十二指腸潰瘍。,二、 Etiology 20: 195; Laine et al, APT 2000; 14: 651 Howden, J Clin Gastroenterol 2000; 30: 29,2）胃粘膜保護(hù)劑： 已知胃粘膜保護(hù)作

2、用的減弱是潰瘍形成的重要因素，研究認(rèn)為加強(qiáng)胃粘膜保護(hù)作用，促進(jìn)粘膜的修復(fù)是治療消化性潰瘍的重要環(huán)節(jié)之。 硫糖鋁；枸櫞酸鉍鉀；膠體果膠鉍；復(fù)方鋁酸鉍片；磷酸鋁 等 新的制劑：,替普瑞酮；為一種萜類物質(zhì)，具有組織修復(fù) 作用，能促進(jìn)胃粘膜損傷的修復(fù)。 吉法酯：為一種異戊間二烯化合物，能直接 作用于胃粘膜上皮細(xì)胞，增強(qiáng)其抗?jié)?因子的能力。還具有調(diào)節(jié)腸胃機(jī)能和胃 酸分泌的作用。,胃仙U 本品為雙層藥片。外層主要成分為：甘草酸鈉33mg、葡萄糖醛酸17mg、干氫氧化鋁凝膠160mg、三硅酸鎂145mg、牛膽浸膏1.0mg、L-薄荷腦1.0mg、葉綠素0.8mg，內(nèi)層含維生素U25mg、淀粉酶60mg。,

3、胃膜素：從豬胃粘膜提取而得的多糖。具有 抗胃蛋白酶分解作用和微弱的抗酸 作用，并能在潰瘍面形成保護(hù)膜。 丙谷胺：具有抗胃泌素作用，抑制胃酸和抑 制胃蛋白酶的分泌效果較好；并對(duì) 胃粘膜有保護(hù)和促進(jìn)愈合作用。,前列腺素E：是近年來(lái)用于治療消化性潰瘍的一類藥物。前列腺素具有細(xì)胞保護(hù)作用，能加強(qiáng)胃腸粘膜的防衛(wèi)能力，但其抗?jié)冏饔弥饕谄鋵?duì)胃酸分泌的抑制。 生長(zhǎng)抑素：能抑制胃泌素分泌，而抑制胃酸分泌，可協(xié)同前列腺素對(duì)胃粘膜起保護(hù)作用。常用于治療胃十二指腸潰瘍并發(fā)出血。,麥滋林-S Marzulene-S：為一新型抗?jié)?劑，含有水溶性薁，具有抑制炎癥和 促進(jìn)上皮細(xì)胞再生、降低胃蛋白酶活 性的作用；還含

4、有L-谷酰胺，具有增 加葡萄糖胺、氨基己糖、粘蛋白的生 物合成和促進(jìn)潰瘍組織再生的作用。,馬來(lái)酸伊索拉定：本品作用機(jī)理為增加胃粘膜 血流量，提高胃粘膜細(xì)胞內(nèi)cAMP、前列 腺素、還原型谷胱甘肽及粘膜糖蛋白含 量等作用而增強(qiáng)胃粘膜的防御和修復(fù)機(jī) 能。通過(guò)強(qiáng)化胃粘膜上皮細(xì)胞間的結(jié)合， 使細(xì)胞排列緊密，防止細(xì)胞脫落而達(dá)到保 護(hù)上皮細(xì)胞、防止?jié)儼l(fā)展的作用。,3）HP感染的治療 對(duì)HP感染的治療主要是應(yīng)用具有殺菌作用的藥物。清除指藥物治療結(jié)束時(shí)HP消失，根除指藥物治療結(jié)束后至少4周無(wú)HP復(fù)發(fā)。臨床上要求達(dá)到HP根除，消化性潰瘍的復(fù)發(fā)率可大大降低。,體外藥物敏感試驗(yàn)表明，在中性pH條件下，HP對(duì)青霉素最

5、為敏感，對(duì)氨基糖甙類、四環(huán)素類、頭孢菌素類、氧氟沙星、環(huán)西沙星、紅霉素、利福平等高度敏感；對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類、呋喃類、氯霉素等中度敏感；對(duì)萬(wàn)古霉素有高度抗藥性。但HP對(duì)鉍鹽中度敏感。,PPI+Clarithromycin0.5+Amoxicillin1.0 PPI+Furazolidone 0.1+Amoxicillin1.0 PPI+Amoxicillin1.0+Metronidazole0.4 PPI+Clarithromycin0.5+Metronidazole0.4 Course of treatment is 7 days,Bismuth agent(480mg/d）+ two types

6、 of antibiotics(Clarithromycin、Furazolidone Amoxicillin 、 Metronidazole ）,4）.促進(jìn)胃動(dòng)力藥物 潰瘍病人，如有明顯的惡心、嘔吐和腹脹，有胃潴留、排空遲緩、膽汁返流或胃食管反流等表現(xiàn)，應(yīng)同時(shí)給予促進(jìn)胃動(dòng)力藥物。如（1）甲氧氯普胺；（2）多潘立酮；（3）莫沙必利。,）藥物治療的抉擇 當(dāng)今用以治療消化性潰瘍的藥物種類眾多，新的藥物又不斷問(wèn)世，如何抉擇，尚無(wú)統(tǒng)一規(guī)范。,藥物的選用原則：PPI和H2受體拮抗劑可作為胃、十二指腸潰瘍的首選藥物。抗酸劑和硫糖鋁也可用作第一線藥物治療。前列腺素?cái)M似品misoprostol主要預(yù)防NSAI

7、Ds相關(guān)性潰瘍的發(fā)生。奧美拉唑可用作第一線藥物，但在更多的情況下，用于其他藥物治療失敗的頑固性潰瘍。HP陽(yáng)性的病例，應(yīng)采用雙聯(lián)或三聯(lián)療法根除HP感染。,難治性和頑固性潰瘍的治療：經(jīng)正規(guī)內(nèi)科治療無(wú)明顯效果，包括潰瘍持久不愈合，或在維持治療期癥狀仍復(fù)發(fā)，或發(fā)生并發(fā)癥者，稱難治性潰瘍；十二指腸潰瘍經(jīng)8周，胃潰瘍12周治療而未愈合者，稱為頑固性潰瘍。,這時(shí)，可應(yīng)用PPIs，因其可使90%的頑固性潰瘍愈合?；蛟黾親2受體拮抗劑的劑量，鉍劑和抗生素聯(lián)合治療清除HP感染，對(duì)某些頑固性潰瘍也有一定效果。如果藥物治療失敗宜考慮手術(shù)。,NSAIDs相關(guān)性潰瘍的治療：阿斯匹林和其他NSAIDs能抑制粘膜合成前列腺素

8、，消弱細(xì)胞保護(hù)作用，增加粘膜對(duì)損傷的敏感性，導(dǎo)致消化性潰瘍，尤其是胃潰瘍。NSAIDs性潰瘍常無(wú)癥狀（50%），不少病人以出血為首發(fā)癥狀。,NSAIDs性潰瘍發(fā)生后應(yīng)盡可能停用NSAIDs，或減量，或換用其他制劑。H2受體拮抗劑對(duì)此種潰瘍的療效遠(yuǎn)較對(duì)一般的潰瘍?yōu)椴?。有人認(rèn)為奧美拉唑（40mg/d）有良好效果，不管是否停用NSAIDs，均可使?jié)冇?。Misoprostol單用或H2受體拮抗劑合用，已被證明有助于潰瘍愈合。,支氣管哮喘與慢性阻塞性肺疾病的藥物治療,支氣管哮喘(哮喘)和慢性阻塞性肺疾病(COPD)是最常見(jiàn)的呼吸系疾病，其發(fā)病率及患病率不斷上升。全球至少有一億人患哮喘，COPD則構(gòu)成

9、第四位致死的病因。近20年來(lái)，積極尋求對(duì)這兩類疾病的防治方法，一直是醫(yī)藥界探索的課題。,一、支氣管哮喘(Bronchial Asthma) 一）、定義： 哮喘是由嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞和T淋巴細(xì)胞等多種炎性細(xì)胞參與的氣道慢性炎癥。這種炎癥使易感者對(duì)各種激發(fā)因子具有氣道高反應(yīng)性，并可引起氣道縮窄，表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作性喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽等癥狀。,二）、病因: 遺傳 ； 環(huán)境；,四）、治療（Asthma cannot be cured, but can be controlled.） 去除病因； 哮喘的長(zhǎng)期處理； 哮喘急性加重期的治療,幾種新的氣管給藥制劑： 氣霧劑是指藥物和拋射劑同裝在耐壓容器

10、中， 使用時(shí)借拋射劑（液化氣體或壓縮空氣）的 壓力，將內(nèi)容物噴出的制劑。噴出物主要呈 霧狀氣體溶膠狀態(tài)，故又名氣溶膠。,噴霧劑系指不含拋射劑，借助手動(dòng)泵的壓力將 內(nèi)容物以霧狀等形態(tài)釋出的制劑。按使用方法 分為單劑量和多劑量噴霧劑；按分散系統(tǒng)分類 為溶液型、乳劑型和混懸型。 由于噴霧劑的霧粒粒徑較大，不適用于肺部 吸入，多用于舌下、鼻腔粘膜給藥。,粉霧劑是指一種或一種以上的藥物，經(jīng)特殊的 給藥裝置給藥后以干粉形式進(jìn)入呼吸道，發(fā)揮 全身或局部作用的一種給藥系統(tǒng)，具有靶向、 高效、速效、毒副作用小等特點(diǎn)。根據(jù)給藥部 位的不同，可分為經(jīng)鼻用粉霧劑和經(jīng)口腔用 （肺吸入）粉霧劑。,哮喘的藥物治療 （一）支

11、氣管擴(kuò)張劑 1、茶堿（ Theophylline ）。機(jī)制： （1）非特異抑制cAMP磷酸二酯酶同功酶， （2）受體水平拮抗腺苷引起的支氣管痙攣， （3）有抗炎作用，能穩(wěn)定和抑制肥大細(xì)胞嗜酸粒細(xì)胞，中性粒細(xì)胞和巨噬細(xì)胞， （4）刺激腎上腺髓質(zhì)和腎上腺以外的嗜鉻細(xì)胞釋放兒茶酚胺，增加健康的或疲勞的膈對(duì)低刺激的收縮力,茶堿的臨床療效與其血藥濃度有關(guān)。最佳治療血漿茶 堿濃度為1020mgL，當(dāng)大于25mgL時(shí)即可能產(chǎn)生毒 性反應(yīng)。血漿茶堿的半衰期個(gè)體差異很大，心、肝、腎 功能不全或合用紅霉素、喹諾酮類抗菌藥、西米替丁時(shí) 可延長(zhǎng)茶堿的半衰期，茶堿的缺點(diǎn)是代謝不穩(wěn)定和安全 范圍窄，需小心用藥并監(jiān)測(cè)血清濃

12、度。務(wù)必注意藥物濃 度不能過(guò)高，滴速不能過(guò)快，以免引起心律失常、血 壓下降，甚至突然死亡。對(duì)于老人、幼兒，心、肝、腎 功能障礙及甲亢者更需慎用。,口服氨茶堿和控釋型茶堿，用于輕中度哮 喘發(fā)作，通常劑量610mg（kgd）。靜脈 滴注氨茶堿，用于哮喘急性發(fā)作，重癥病例且 24h內(nèi)未用過(guò)氨茶堿者，首次劑量為46mg kg，繼之以0.608mg（kgd）的速度靜脈 點(diǎn)滴，以維持其平喘作用。,多索茶堿注射液 成人每次200mg，Q12h，以25%葡萄糖注射液 稀釋至40ml緩慢靜脈注射，時(shí)間應(yīng)在20分鐘以 上， 5 10日為一療程或遵醫(yī)囑。也可將本品 300mg加入5%葡萄糖注射液或生理鹽水注射液 1

13、00ml中，緩慢靜脈滴注，qd。,不良反應(yīng)： 能引起惡心、嘔吐、上腹部疼痛、頭痛、 失眠、易怒、心動(dòng)過(guò)速、期前收縮、呼吸急 促、高血糖、蛋白尿。如過(guò)量使用還會(huì)出現(xiàn)嚴(yán) 重心律失常、陣發(fā)性痙攣等。此表現(xiàn)為初期中 毒癥狀，此時(shí)應(yīng)暫停用藥，監(jiān)測(cè)血藥濃度。,2 2受體激動(dòng)劑（Beta-Adrenergic Agonists） 2激動(dòng)劑可舒張氣道平滑肌，增加粘液纖毛清除 功能，降低血管通透性，調(diào)節(jié)肥大細(xì)胞及嗜堿粒細(xì)胞介 質(zhì)的釋放。短效2激動(dòng)劑，如沙丁胺醇、叔丁喘寧， 可通過(guò)霧化吸入器或干粉劑吸入，每次200400g， 通常510min即可見(jiàn)效，療效維持46h?？诜?5 30min起效，一般用量225mg

14、，每日3次。2激動(dòng) 劑的緩釋型及控釋型療效維持時(shí)間較長(zhǎng)，用于防治反復(fù) 發(fā)作性哮喘和夜間哮喘。,短效2受體激動(dòng)劑如沙丁胺醇、特布他林等 仍是最常用、最有效的平喘藥，但不能有效穿 過(guò)胞膜，故作用短暫。 長(zhǎng)效2受體激動(dòng)劑如沙美特羅和福莫特羅等 具有較高的親脂性和對(duì)2受體的選擇性，易于 穿過(guò)胞膜而持續(xù)起效，福莫特羅既有親水性又 有中度親脂性，因而起效迅速且作用時(shí)間長(zhǎng).,由于長(zhǎng)期應(yīng)用2激動(dòng)劑可抑制受體反應(yīng)性，致藥效銳減，快速脫敏，肺功能下降，反常性支氣管痙攣，氣道反應(yīng)性增高等，目前多主張間斷使用，盡量避免長(zhǎng)期規(guī)律用藥。,3 抗膽堿藥（Anticholinergics） 為非選擇性拮抗劑。如溴化異丙托品，

15、常規(guī)劑 量霧化吸入后，330min起效， 90120min作 用達(dá)到高峰，持續(xù)38h?？膳c2激動(dòng)劑聯(lián)合吸 入治療，使支氣管舒張作用增強(qiáng)并持久,適用于夜 間哮喘及痰多的哮喘患者。溴化異丙托品霧化吸 入后，粘膜吸收較少，局部濃度較高，療效較 好，也不通過(guò)血腦屏障，全身副作用較少.,噻托嗅胺:選擇性抑制支氣管上的M1和M3受體,引起支 氣管平滑肌舒張和腺體分泌減少.。多中心隨機(jī)對(duì)照研 究,結(jié)果證實(shí)噻托溴胺吸入治療COPD其遠(yuǎn)期療效優(yōu)于 異丙托溴胺和長(zhǎng)效2-受體激動(dòng)劑,副作用亦較上述二 藥少。因噻托溴胺療效肯定,副作用少,且具有半衰期 長(zhǎng)的持點(diǎn),只需一天一次吸入,故歐洲和北美噻托嗅胺 已取代異丙托嗅胺

16、成為治療COPD的基本藥物.,（二）抗炎藥物 1糖皮質(zhì)激素 是治療急性嚴(yán)重哮喘、慢性哮喘的首選藥物。長(zhǎng) 期持續(xù)吸入激素類藥物，是針對(duì)反復(fù)發(fā)作哮喘的“治 本”方法之一。主要有全身(口服和靜脈注射)和吸入兩 種途徑?？诜Ｓ脻娔崴珊蜐娔崴升垼ǔＳ糜诩毙?發(fā)作、病情較重或嚴(yán)重哮喘發(fā)作的病人，可采用大劑 量、短療程。,吸入激素由于劑量小，在氣道形成有效濃度，直 接作用于氣道，而到肺泡后很快被酶破壞，進(jìn)入血液 后又被肝臟滅活，沒(méi)有明顯的全身副作用。常用的品 種有丙酸倍氯米松（必可酮）和丁地去炎松（普米 克）；借助定量霧化吸入器或干粉吸入，有局部抗炎 作用,常需連續(xù)、規(guī)則吸入1周后方能奏效。因此，哮 喘

17、急性發(fā)作時(shí)應(yīng)與2激動(dòng)劑或茶堿類合用。先吸入 2激動(dòng)劑510min后再吸入糖皮質(zhì)激素。,2 白三稀拮抗劑 白三稀可引起支氣管平滑肌收縮、漿液分 泌增多及嗜酸細(xì)胞趨肺等強(qiáng)烈炎癥反應(yīng)。臨床 應(yīng)用的LT拮抗劑主要為其受體拮抗劑扎魯斯特 和孟魯斯特，二者可有效控制癥狀。改善肺功 能，與吸入皮質(zhì)激素有協(xié)同作用，可減少后者 的用量，特別適用于運(yùn)動(dòng)性哮喘和阿司匹林誘 發(fā)哮喘，口服每日12次。,3、抗過(guò)敏藥物抗過(guò)敏藥物可抑制肥大細(xì)胞和嗜堿粒細(xì)胞的 凝集，同時(shí)抑制其釋放組胺等介質(zhì)，無(wú)抗膽堿 或5-羥色胺的作用，主要治療型變態(tài)反應(yīng)引 起中度支氣管哮喘，并且有預(yù)防作用，臨床上 使用的有色甘酸二鈉、克敏能、曲尼司特等。

18、,抗組胺藥(Antihistamines),酮替酚(ketotifen),4、其它藥物 利多卡因環(huán)孢素a氨甲喋呤 秋水仙堿 大劑量免疫球蛋白白細(xì)胞介素（1l-10）基因治療,二、慢性阻塞性肺病 (chronic obstructive pulmonary disease,COPD)： 一）定義：是一種以不完全可逆的氣流受限為特征的肺部慢性疾病，氣流受限不完全可逆，呈進(jìn)行性發(fā)展，與肺部對(duì)有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)。,COPD與慢性支氣管炎、阻塞性肺氣腫密切相關(guān) 支氣管哮喘氣流受限具有可逆性，不屬于COPD 一些已知病因具有特征病理表現(xiàn)的氣流受限疾病，如肺囊性纖維化、彌漫性泛細(xì)支氣管炎、

19、閉塞性細(xì)支氣管炎均不屬于COPD,二、病因 吸煙 (smoking) 職業(yè)性粉塵和化學(xué)物質(zhì) 大氣污染(air pollution) 感染是COPD發(fā)生發(fā)展的重要因素 蛋白酶-抗蛋白酶失衡 其他因素,COPD的病程分期： 急性加重期：指在疾病過(guò)程中，短期內(nèi)出現(xiàn) 咳嗽、咳痰、氣短和（或）喘息加重,痰量增 多，呈膿性或黏液膿性痰，或伴發(fā)熱等癥狀。 穩(wěn)定期 ：患者咳嗽、咳痰、氣短和（或） 喘息癥狀穩(wěn)定或癥狀輕微。,COPD病理學(xué)特點(diǎn),粘膜纖毛功能障,氣道 炎癥,氣道 結(jié)構(gòu) 改變,氣道 阻塞,粘液過(guò)度分泌 粘液粘性增加 減少纖毛轉(zhuǎn)運(yùn) 粘膜損傷,炎癥細(xì)胞數(shù)量/活性增加 IL-8, TNF, LTB4提高

20、粘膜水腫,肺泡破壞,上皮增生,腺體過(guò)度增大,杯狀細(xì)胞變形,氣道纖維組織增生,平滑肌收縮,膽堿能釋放增加,氣道高反應(yīng)性,彈性收縮降低,臨床表現(xiàn)（Clinical situation),癥狀,發(fā)病年齡 個(gè)人或家族過(guò)敏史 主要臨床特征,喘息型COPD 多見(jiàn)于中、老年 常無(wú) 先咳后喘，緩解期也有癥狀，急性期加重，單純支氣管舒張劑治療往往效果不佳，需積極控制呼吸道感染 。,支氣管哮喘 常見(jiàn)于幼年或青年 常有 先喘后咳，表現(xiàn)為發(fā)作性哮喘，常有誘發(fā)因素，支氣管舒張劑可迅速緩解癥狀。,鑒別診斷,治療（Therapy)- 穩(wěn)定期治療,治療目標(biāo),防治病因 緩解癥狀 減慢肺功能衰退 減少急性發(fā)作和醫(yī)院就診 改善生活

21、質(zhì)量,疾病教育：戒煙、脫離污染環(huán)境 藥物治療 非藥物治療,COPD穩(wěn)定期治療-非藥物治療,長(zhǎng)期家庭氧療： 提高生活質(zhì)量和生存率 氧療指征： 給氧流量：12L/min ；吸氧時(shí)間：15h/d 康復(fù)治療：理療、肌肉鍛煉、營(yíng)養(yǎng)支持、氣功 手術(shù)治療：肺大皰切除術(shù)、肺移植術(shù),COPD穩(wěn)定期治療-藥物治療,支氣管舒張劑:穩(wěn)定期的主要用藥。 2 受體激動(dòng)劑:沙丁胺醇、特布他林、沙美特 羅、福莫特羅 抗膽堿能藥:異丙托溴銨 茶堿類:氨茶堿、多索茶堿 祛痰藥:沐舒坦、羧甲司坦 其他藥物:疫苗、免疫調(diào)節(jié)劑、抗氧化劑,治療急性加重期的治療 1. 確定急性加重的病因及病情嚴(yán)重程度 COPD急性加重的常見(jiàn)誘因： 呼吸系

22、統(tǒng)感染 氣道痙攣 排痰障礙 合并心功能不全、氣胸、返流誤吸 其它：不適當(dāng)吸氧、鎮(zhèn)靜劑或利尿藥，呼吸肌疲勞等病。,2.根據(jù)病情嚴(yán)重程度決定門(mén)診或住院治療 3.支氣管舒張劑：同穩(wěn)定期 4.控制性低濃度吸氧：氧濃度28%30% 5.抗生素：有感染征象時(shí),根據(jù)藥敏選擇抗生素 6.糖皮質(zhì)激素：可考慮強(qiáng)的松3040mg/d, 或靜注甲基強(qiáng)的松龍，連續(xù)57天。 7.并發(fā)癥治療：如呼吸衰竭、心衰等見(jiàn)相關(guān)章節(jié),治療急性加重期的治療,院外治療 對(duì)于COPD加重早期，病情較輕的患者可以在院外治 療，但需注意病情變化，及時(shí)決定送醫(yī)院治療的時(shí)機(jī)。 院外治療包括適當(dāng)增加以往所用支氣管舒張劑的劑量 及頻度。若未曾使用抗膽堿

23、藥物，可以用異丙托溴胺或 噻托溴胺吸入治療，直至病情緩解。全身使用糖皮質(zhì)激 素對(duì)加重期治療有益，可促進(jìn)病情緩解和肺功能的恢復(fù),COPD加重期主要的治療方案如下： 1.根據(jù)癥狀、血?dú)?、胸片等評(píng)估病情的嚴(yán)重程度 2.控制性氧療：氧療是COPD加重期住院患者的基礎(chǔ)治療。無(wú)嚴(yán)重合并癥的COPD加重期患者氧療后易達(dá)到滿意 3.抗生素：,表 慢性阻塞性肺疾病(COPD)住院患者應(yīng)用抗生素的參考表,4.支氣管舒張劑： 短效2-受體激動(dòng)劑較適用于急性加重期的治療 若效果不顯著，建議加用抗膽堿能藥物(為異丙 托溴銨，噻托溴銨等)。對(duì)于較為嚴(yán)重的加重者 可考慮靜脈滴注茶堿類藥物。三類藥作用機(jī)制 不同，藥代及藥動(dòng)學(xué)

24、特點(diǎn)不同，且分別作用于 不同大小的氣道，所以聯(lián)合應(yīng)用可獲得更大的 支氣管舒張作用，但最好不要聯(lián)合應(yīng)用2-受 體激動(dòng)劑和茶堿類。不良反應(yīng)的報(bào)道亦不少。,5糖皮質(zhì)激素：COPD加重期住院患者宜在 應(yīng)用支氣管舒張劑基礎(chǔ)上，口服或靜脈滴注糖皮 質(zhì)激素，激素的劑量要權(quán)衡療效及安全性，建議 口服潑尼松3040mgd，連續(xù)7 10d后逐漸減 量停藥。也可以靜脈給予甲潑尼龍40 mg，每天1 次，35 d后改為口服。延長(zhǎng)給藥時(shí)間不能增加 療效，反而會(huì)使不良反應(yīng)增加。,6機(jī)械通氣：可通過(guò)無(wú)創(chuàng)或有創(chuàng)方式給予機(jī)械通氣，,聯(lián)合治療在COPD中的應(yīng)用抗膽堿藥物主要作用于大氣道,抑制氣道M受體,使 收縮的支氣管擴(kuò)張,同時(shí)

25、減少粘液的分泌,是治療COPD的 基礎(chǔ)藥物之一.而2-受體激動(dòng)劑主要作用于小氣道,通 過(guò)興奮氣道2-受體而使痙攣的支氣管舒張.兩者作用 機(jī)制,作用部位不同,聯(lián)合應(yīng)用可高其療效.,抗膽堿藥和2-受體激動(dòng)劑均有長(zhǎng)效制劑和 短效制劑,聯(lián)用的方案有:短效2-受體激動(dòng)劑 與短效抗膽堿藥聯(lián)合(可必特);長(zhǎng)效2-受體 激動(dòng)劑與短效抗膽堿藥聯(lián)合;長(zhǎng)效2-受體激 動(dòng)劑與長(zhǎng)效抗膽堿藥聯(lián)合。,聯(lián)合治療在COPD中的應(yīng)用,2-受體激動(dòng)劑擴(kuò)張支氣管,增強(qiáng)糖皮質(zhì)激素受體核移位,糖皮質(zhì)激素具有抗炎,促進(jìn)2-受體合成的作用,兩者聯(lián)用具有協(xié)同作用. 臨床上使用的復(fù)合吸入藥物有:舒利迭(沙美特羅和氟替卡松的聯(lián)合)和Symbico

26、rt(福莫特羅與布替耐德聯(lián)合).,聯(lián)合治療在COPD中的應(yīng)用,抗高血藥物臨床合理用藥,高血壓的藥物治療 一、高血壓定義： 定義：以血壓升高為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。 原發(fā)：原因不明 95%，高血壓病 繼發(fā)：某些疾病的一種臨床表現(xiàn)，有明確而 獨(dú)立的病因。,18歲以上成人，未服抗高血壓藥物情況下，SBP140mmHg和/或DBP90mmHg為高血壓。患者SBP與DBP屬不同級(jí)別時(shí)，應(yīng)按兩者中較高的級(jí)別分類。,患者既往有高血壓史，目前正服抗高血壓藥，血壓雖已低于140/90mmHg，亦應(yīng)診斷為高血壓。二次或二次以上非同日多次重復(fù)血壓測(cè)定所得的均值為據(jù)。,二、發(fā)病機(jī)制： 交感神經(jīng)系統(tǒng)活動(dòng)亢進(jìn) 腎性水鈉潴

27、溜 腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)激活 細(xì)胞膜離子轉(zhuǎn)運(yùn)異常 胰島素抵抗 動(dòng)脈的彈性功能,三、高血壓的標(biāo)準(zhǔn) 我國(guó)高血壓血壓水平的定義和分類（18歲以上） 類別 收縮壓（mmHg） 舒張壓（mmHg）,理想血壓 120 80 正常高值 120139 8089 高血壓 140 90 1級(jí)高血壓 140159 9099 2級(jí)高血壓 160179 100109 3級(jí)高血壓 180 110 單純收縮期高血壓 140 90,普通高血壓患者：140/90mmHg 糖尿病和腎病患者：130/80mmHg 老年人：收縮壓 150mmHg 如果病人蛋白尿大于1g/天，血壓應(yīng)降到125/75 mmHg以下； 50歲以上的病

28、人，治療重點(diǎn)要放在SBP的達(dá)標(biāo)上.,抗高血壓治療達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn),四、高血壓的藥物治療,藥物分類 強(qiáng)適應(yīng)癥 禁忌癥 限制應(yīng)用 利尿劑 心衰 痛風(fēng) 血脂異常 老年高血壓 妊娠 收縮期高血壓 -阻滯劑 心絞痛 哮喘和慢阻肺 高甘油三酯血癥 心肌梗死后 周?chē)芗膊?型糖尿病 快速心律失常 -度心臟傳導(dǎo)阻滯 體力勞動(dòng)者 心衰 ACEI 心衰 妊娠 左心室肥厚 高鉀血癥 心梗后 雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄 糖尿病腎病 血肌酐3mg/dl 鈣離子拮抗劑 心絞痛 妊娠 心衰 老年高血壓 心臟傳導(dǎo)阻滯 收縮期高血壓 周?chē)芗膊?ARB ACEI引起咳嗽 同ACEI -阻滯劑 前列腺肥大 體位性低血壓 （已淘汰） 糖耐量減低,

29、（一）利尿藥 機(jī)理： 排鈉，減少細(xì)胞外液容量，降低 血管阻力。 分類： 噻嗪類、袢利尿劑、保鉀利尿劑。 代表藥物： 氫氯噻嗪、速尿、螺內(nèi)酯。,噻嗪類仍是治療原發(fā)性高血壓的主要藥物。使用劑量比過(guò)去小許多時(shí)仍然有效。目前氫氯噻嗪的劑量為每日25甚至12.5。小劑量利尿藥對(duì)老年高血壓患者也有效,但需注意對(duì)病人代謝的影響。,適應(yīng)癥： 輕中度高血壓老年人高血壓，收縮期高血壓，心 力衰竭 禁用：痛風(fēng) 限制：血脂異常，糖尿病，妊娠小劑量可避免低血鉀，糖耐量降低和心律失常等不良反應(yīng)。,呋噻米的利鈉排鉀作用很強(qiáng)，主要用于高血壓伴有腎功能不全者，或有鈉潴留而噻嗪類利鈉作用不明顯時(shí); 保鉀利尿劑如氨苯碟啶容易引起高

30、血鉀，在老年人和腎功能不全時(shí)慎用。,呋噻米的利鈉排鉀作用很強(qiáng)，主要用于高血壓伴有腎功能不全者，或有鈉潴留而噻嗪類利鈉作用不明顯時(shí); 保鉀利尿劑如氨苯碟啶容易引起高血鉀，在老年人和腎功能不全時(shí)慎用。,利尿劑的副作用 1.利尿劑的心臟毒性 2.低鉀血癥。 3.糖代謝氫氯噻嗪可使空腹血糖增加，糖耐 量下降，并增加高血壓病人的胰島素抵抗。 4.脂代謝氫氯噻嗪長(zhǎng)期應(yīng)用可引起脂肪代謝紊亂，主要是影響脂肪酶的活性，使血甘油三酯分解代謝減少，導(dǎo)致血甘油三酯升高；也可引起輕度膽固醇增加。,藥名 劑量分次/天 主要不良反應(yīng) 噻嗪類利尿藥 雙氫氯噻嗪 12.5-25 mg QD 血鉀鈣膽固醇糖尿酸 氯噻酮 12.5

31、-25mg QD 血鉀鈣膽固醇糖尿酸 吲達(dá)帕胺 1.25-2,5 mg QD 血鉀 袢利尿藥 布美他尼 0.5- 4 mg BID,TID 血鉀 呋噻米 40-240mg BID,TID 血鉀 保鉀利尿藥 阿米洛利 5-10 mg QD 血鉀 螺內(nèi)酯 25-100mg QD 血鉀男性乳房發(fā)育 氨苯蝶啶 25-100mg QD 血鉀,(二) 受體阻斷藥 1：心臟、鄰腎小球細(xì)胞興奮 2：內(nèi)臟平滑肌、血管平滑肌松 弛，腎上腺素能神經(jīng)突觸前 膜（正反饋） 3：胃腸平滑肌松弛、心收縮 抑制、白色脂肪組織分解,受體分布,機(jī)理：抑制中樞和周?chē)腞AAS；降低心排量。 分類：1受體阻滯劑、非選擇性 （ 1 與

32、 2）受體阻滯劑、兼有受體阻滯作用 的受體阻滯劑。 代表藥物：倍他樂(lè)克、心得安、卡維洛爾。,適應(yīng)癥：輕中度高血壓勞力性心絞痛，心肌梗死后，快速心律失常，心力衰竭 禁用：哮喘，慢阻肺，周?chē)懿I-III度心臟傳導(dǎo)障礙 限制：型糖尿病，體力勞動(dòng)者,主要用于輕、中度高血壓，尤其靜息時(shí)心率較快（80次/min）的中青年患者或合并心絞痛時(shí)，受體阻滯劑特別適用于對(duì)高血壓病人卒中和冠心病的一級(jí)預(yù)防，心肌梗死后的二級(jí)預(yù)防，降低心律不齊的發(fā)生率，高動(dòng)力性高血壓;伴有偏頭痛、青光眼、意向震顫、竇性心動(dòng)過(guò)速者，這類藥物有阿替洛爾、美托洛爾及比索洛爾等，它們因?qū)κ荏w阻滯不明顯而對(duì)支氣管收縮和外周血管收縮較輕，比較

33、適合長(zhǎng)期使用。,受體阻滯劑降壓安全、有效、價(jià)格便宜 ,單用或聯(lián)合用藥均可以 ,可與利尿劑、鈣拮抗劑及受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用。但有心力衰竭的患者則應(yīng)禁用常規(guī)劑量的受體阻滯劑 ,國(guó)外有報(bào)道用很小劑量對(duì)某些心力衰竭病人有效 ,國(guó)內(nèi)尚缺少充分資料。對(duì)于有支氣管肺部阻塞性疾病及周?chē)懿〉牟∪?,受體阻滯劑亦應(yīng)避免。,受體阻滯劑單用以及和其他降壓藥物聯(lián)用 在控制安靜狀態(tài)下血壓方面 ,受體阻滯劑的降壓效應(yīng)與利尿劑、鈣拮抗劑、受體阻滯劑及 A C E I同樣有效 ;但控制運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下的血壓 ,優(yōu)于其他制劑。,不良反應(yīng) 1、抑制心功能（禁用于急性心衰） 2、誘發(fā)或加劇支氣管哮喘，禁用于變異 性心絞痛 3反跳現(xiàn)象（向

34、上調(diào)節(jié)） 4. 外周血管痙攣：四肢發(fā)冷發(fā)白，雷諾癥狀等,少見(jiàn)的副作用相對(duì)罕見(jiàn)的副作用包括 :心力衰竭 (如果左室功能差時(shí)應(yīng)避免聯(lián)用受體阻滯劑 )、肌肉痙攣及血漿肌酸磷酸激酶水平增高、皮疹、對(duì)蜜蜂叮咬過(guò)敏反應(yīng)及青霉素樣反應(yīng)、細(xì)微顫動(dòng)等等。陽(yáng)萎及性功能減退亦可見(jiàn)于受體阻滯劑 ,(三) 作用于腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)()的藥 血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥和目前倍受關(guān)注的血管緊張素受體阻斷藥(1阻斷藥)已成為治療高血壓及心衰的重要藥物。 腎素抑制藥也很有潛力,但目前為止還未廣泛用于治療高血壓。受到試驗(yàn)的影響,醛固酮受體拮抗藥如螺內(nèi)酯在心衰治療中的作用再次受到關(guān)注。,1 、抑制藥 抑制藥用于治療原發(fā)性高血

35、壓和充血性心衰已被廣泛認(rèn)可并占重要地位?？ㄍ衅绽旧砭哂谢钚?其分子中的巰基不會(huì)引起特殊的不良反應(yīng)。新型抑制藥和卡托普利及依那普利之間雖有少量差異,但沒(méi)有任何證據(jù)顯示這些差異具有重要臨床意義。大部分新藥作用持續(xù)時(shí)間長(zhǎng),允許每日只服藥一次。喹那普利、雷米普利能與血管緊張素轉(zhuǎn)化酶牢固結(jié)合,這一機(jī)制有助于它們的長(zhǎng)效作用。目前還沒(méi)有足夠的證據(jù)表明上述新型抑制藥能取代卡托普利和依那普利,機(jī)理：抑制周?chē)徒M織的ACE，使血管 緊張素生成減少；抑制激肽 酶，使緩激肽降解減少。 分類：巰基、羧基、磷?；?。 代表藥物：卡托普利、依那普利、福 辛普利。,A C E I藥物盡管作用機(jī)制相同 ,但與酶結(jié)合的方式、強(qiáng)度

36、、前體狀態(tài)、作用時(shí)間及消除或排泄方式各異。其中卡托普利作用時(shí)間最短 ,需每日 2 3次。其他 A C E I可每日 1次。各種 A C EI等效劑量如下 :依那普利 10m g、賴諾普利 10m g、西拉普利 2. 5m g、奎那普利 15m g、雷米普利 2. 5mg、本那普利 7. 5mg、培哚普利 4m g、螺普利 6m g、福辛普利 15m g。,適應(yīng)癥：心力衰竭，心肌梗死后，糖尿病微量白蛋白尿，LVH 禁用：妊娠, 雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄血肌酐 3mg/dl,高血鉀,ACEI適用于各類原發(fā)性高血壓，高血壓合并心衰患者、腎移植后高血壓，這類藥物的優(yōu)點(diǎn)是對(duì)左心室肥厚逆轉(zhuǎn)和改善胰島素耐受者對(duì)胰島素

37、的敏感性作用較其他降壓藥物為強(qiáng)。 對(duì)于治療嚴(yán)重或急進(jìn)性高血壓 , A CE I與鈣拮抗劑聯(lián)用特別有效。,A C E I在臨床試驗(yàn)中作為單藥治療 ,其降低血壓的效應(yīng)相當(dāng)于利尿劑或受體阻滯劑。單藥治療大約 60% 70%高血壓病人都有效。大多 1小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)降壓效應(yīng) ,但可能需要幾周才能達(dá)到最大降壓效應(yīng) ,限鹽或加用利尿劑可增加 AC E的效應(yīng)。 A C EI也可與鈣拮抗劑及1受體阻滯劑聯(lián)合增加效應(yīng) ,但與受體阻滯劑聯(lián)合增加降壓作用很少。 A C E I對(duì)老年性高血壓也有效 ,無(wú)體位性低血壓。這類藥物可能不損害植物神經(jīng)系統(tǒng) ,盡管血壓下降 ,但由于重新恢復(fù)腦血流自動(dòng)調(diào)節(jié)而能保持腦血流。,C E I應(yīng)

38、用的臨床優(yōu)點(diǎn) 對(duì)中樞神經(jīng)或植物神經(jīng)功能沒(méi)有影響 ,交感神經(jīng)功能正常，服用 A CE I對(duì)運(yùn)動(dòng)、出血及麻醉反應(yīng)正常 ,亦不影響性功能。 A C E I產(chǎn)生降壓效應(yīng)并無(wú)反射性心動(dòng)過(guò)速。即使加用利尿劑也能保血鉀 ,因?yàn)?A C E能防止由利尿劑產(chǎn)生的繼發(fā)性高醛固酮血癥。 A C E I對(duì)代謝亦無(wú)影響 ,血鉀穩(wěn)定 ,血漿尿酸可能下降 ,血膽固醇及血脂無(wú)明顯改變。有些研究顯示 , A C EI可減少胰島素抵抗并對(duì)糖代謝有益。,臨床應(yīng)用 A CE I的特殊指征 ：A C EI不僅能用以治療輕中度或者嚴(yán)重的高血壓 ,而且對(duì)某些情況特別有用 :高血壓并有左室肥厚 ;左室功能不全或心力衰竭 ;心肌梗塞后及心室重

39、塑 ;糖尿病并有微量蛋白尿 ;高血壓病人伴有周?chē)懿』蚶字Z現(xiàn)象、慢性阻塞性呼吸道疾病、抑郁 ;硬皮病高血壓危象 ;透析抵抗腎性高血壓。,A C E I應(yīng)用的禁忌癥及各項(xiàng)慎用的情況 妊娠高血壓絕對(duì)禁 A C E I ,因可使胎兒畸形 ,育齡婦女慎用。對(duì)嚴(yán)重血容量下降或低鹽及血漿腎素水平很高的病人 (利尿過(guò)度 ) ,首次服用 A C EI時(shí)常發(fā)生血壓下降。此種病人應(yīng)提前 1 2天停用利尿劑。,重度血容量減少 ,重度主動(dòng)脈、二尖瓣狹窄 ,限制性心包炎 ,重度充血性心衰 ,腎性高血壓尤其是雙側(cè)腎血管病變或孤立腎伴腎動(dòng)脈狹窄 ,原因未明的腎功能不全 ,有血管雜音的老年吸煙者 ,服用非類固醇類抗炎藥的腎

40、功能不全者。,藥物相互作用 :老年病人常有腎功能損害并可因伴隨關(guān)節(jié)炎而應(yīng)用非類固醇類抗炎藥 ,若與 A C E I聯(lián)用可發(fā)生高鉀血癥。 A C E I與非類固醇類抗炎藥聯(lián)用常加劇腎功能衰竭。 A C E I一般不與保鉀利尿藥合用 ,以免出現(xiàn)高鉀血癥的危險(xiǎn)。 不良反應(yīng)發(fā)生率低。干咳最常見(jiàn) ,發(fā)生率 1% 30%,可能發(fā)生蓄積。最嚴(yán)重而罕見(jiàn)的副作用在用為血管神經(jīng)性水腫,可能與緩激肽有關(guān)。,ACEI不良反應(yīng) 1 咳嗽：與肺血管床聚集BK或PG等物質(zhì)有關(guān) 2 低血壓：劑量過(guò)大、強(qiáng)效藥 3 血管性水腫（唇、舌、面為主，偶致喉頭水腫致呼吸困難） 4 中性粒C PLT 5 腎臟損害：可能為 （1）免疫復(fù)合物

41、腎小球病變 （2）高度擴(kuò)血管致腎灌注壓降低，或由于舒張出球A, 降低了腎小球毛細(xì)血管壓濾過(guò)率 6血鋅降低：皮疹，脫發(fā)，味、嗅缺失,2、血管緊張素受體阻斷藥(1阻斷藥) 機(jī)理：阻滯血管緊張素受體亞型 AT1，充分阻 斷血管緊張素；阻滯AT1 負(fù)反饋引起血 管緊張素增加，可激活A(yù)T2 ，能進(jìn)一步 拮抗 AT1 的生物學(xué)效應(yīng)。 代表藥物：氯沙坦、纈沙坦。 適應(yīng)證、禁忌證：同血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑， 但不引起干咳。,氯沙坦、坎地沙坦、替米沙坦、依貝沙坦和纈沙坦均是較新的“沙坦類”藥物,它們之間差異甚小,且這些差異迄今尚未發(fā)現(xiàn)具有臨床意義。上述所有藥物均選擇性作用于1受體,抗高血壓作用持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng),通常

42、每日只需服藥一次。,適應(yīng)證 輕、中度高血壓病 ,因 A C E I副作用而不能耐受者。高血壓并發(fā)左室肥厚、冠心病、心力衰竭。高血壓并發(fā)腎臟病變 ,尿蛋白 24小時(shí)大于 1g。高血壓并發(fā)糖尿病或糖耐量減低及有胰島素抵抗者。高血壓合并動(dòng)脈粥樣硬化、血脂異常。高血壓合并支氣管、肺疾患。,對(duì)心力衰竭 ,保護(hù)腎功能、延緩腎病進(jìn)展 ,逆轉(zhuǎn)左室肥厚 ,抗血管重塑的效果與 A CE I相似或是更強(qiáng) ,而無(wú)明顯 AC E I的副作用。 A T 1R A的副作用 4%有輕微頭痛、頭暈 , 3%有干咳 ,比 A C E I顯著減少。頭痛及水腫比鈣拮抗劑少 ,偶有高血鉀。,禁忌證 妊娠并發(fā)高血壓 ,有致畸及胎兒致病危

43、險(xiǎn)。高血壓并發(fā)高鉀血癥或嚴(yán)重腎功能衰竭 ,血肌酐大于 265. 2 mo l /L ,腎小球?yàn)V過(guò)率進(jìn)行性下降。,(四)、鈣拮抗藥 鈣通道阻滯劑主要是通過(guò)阻滯K +內(nèi)流和細(xì)胞內(nèi)Ca 2+ 移動(dòng)影響心肌和平滑肌細(xì)胞 收縮，使心肌收縮性降低，外周血管擴(kuò)張，阻力降低，血壓下降。,機(jī)理：阻滯細(xì)胞外鈣離子經(jīng)電壓依賴L型鈣通道進(jìn)入血管平滑肌內(nèi)，減弱興奮收縮耦聯(lián)，降低阻力血管的縮血管反應(yīng)；減輕A和受體的縮血管效應(yīng)。 分類：二氫吡啶類、非二氫吡啶類。 代表藥物：硝苯地平、維拉帕米和地爾硫卓,適應(yīng)癥：各種程度的高血壓， 老年高血壓，收縮期高血壓，穩(wěn)定型心絞痛，周?chē)懿。?禁用： 限制：非二氫吡啶類心臟傳導(dǎo)阻滯，

44、心 力衰竭短效二氫吡啶類不穩(wěn)定心絞痛， AMI(以上不適用于長(zhǎng)效二氫吡啶類）,分類 : 因其中多數(shù)藥物的結(jié)合部位在分子結(jié)構(gòu)的 1亞單位 ,根據(jù) 1單位上不同的結(jié)合位點(diǎn)分為 :( l ) I a類 ,二氫吡啶類 ,包括硝苯地平、尼群地平、尼卡地平、尼索地平、尼伐地平、氨氯地平、非洛地平、拉西地平、伊拉地平等地平類藥物 ;( 2) I b類 ,地爾硫卓類 ,包括地爾硫卓 ,克倫地平、二氯呋利 ;( 3) I c類 ,苯烷胺類 ,維拉帕米、加洛帕米、噻帕米。,三類一代鈣拮抗劑的臨床特點(diǎn) : 1.二氫吡啶類 :主要是血管擴(kuò)張劑 ,特別是周?chē)芗肮跔顒?dòng)脈 ,對(duì)心臟無(wú)明顯作用。因周?chē)軘U(kuò)張使交感神經(jīng)反

45、射性激活出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速。最常見(jiàn)的副作用是 ,因血管擴(kuò)張引起頭痛、臉面潮紅及心悸。 3.地爾硫卓 :其藥理作用與副作用介于二氫吡啶類及維拉帕米之間 ,主要用于治療心絞痛 ,也有降血壓活性 ,但不如二氫吡啶及維拉帕米廣泛應(yīng)用。,2.維拉帕米 :雖然也是血管擴(kuò)張劑 ,但對(duì)房室傳導(dǎo)、心率及 (大劑量時(shí) )心臟收縮力有抑制作用。主要副作用為頭痛、臉面潮紅 ,但較二氫吡啶類少見(jiàn)。另外 ,常引起便秘 ,是鈣內(nèi)流被阻滯 ,腸道平滑肌高度松弛的結(jié)果。房室傳導(dǎo)阻滯及負(fù)性肌力作用 ,亦為可能的副作用 ,特別在房室傳導(dǎo)阻礙及心力衰竭病人。維拉帕米主要用于室上性心動(dòng)過(guò)速 ,亦有效治療心絞痛、高血壓及肥厚性心肌病。不宜用于

46、產(chǎn)前、新生兒。,新一代鈣拮抗劑 新的鈣拮抗劑大多屬于二氫吡啶類 。其特點(diǎn)是 :延長(zhǎng)作用時(shí)間。每日 1次即可達(dá)到 24小時(shí)穩(wěn)定控制血壓。選擇性 :對(duì)特異的血管床一定程度選擇性便于達(dá)到治療效果 ,而副作用較少 ;靶區(qū)域包括阻力血管 (高血壓 )、冠脈系統(tǒng) (心絞痛 )及腎血管系統(tǒng) (腎臟病 ,特別是腎移植 ) ,或腦血管系統(tǒng) (腦血管 /神經(jīng)系統(tǒng)病變 )。,雖然維拉帕米和地爾硫卓也能有效的抗高血壓,但二氫吡啶類代表藥硝苯地平使用頻率最高。大部分新鈣拮抗藥也屬于二氫吡啶類藥物, 某些新鈣拮抗藥與第一代藥物相比有了一定的改進(jìn),具體如下:,起效慢的鈣拮抗藥在抗高血壓治療中的優(yōu)點(diǎn)是:它們引起反射性心動(dòng)過(guò)速

47、及其它不良反應(yīng)(如面部潮紅、頭痛)的可能性與硝苯地平相比明顯減少。氨氯地平、拉西地平、來(lái)卡地平及巴尼地平的作用持續(xù)時(shí)間長(zhǎng),可滿意地控制血壓超過(guò)24小時(shí),每日只需服藥一次。,氨氯地平血管選擇性拮抗劑 ,治療劑量對(duì)心臟收縮力及房室傳導(dǎo)作用極微或沒(méi)有。吸收慢、生效慢,作用時(shí)間長(zhǎng) ,血漿半衰期 35 50小時(shí)。其特點(diǎn) :作用時(shí)間長(zhǎng) ,每天 1次用藥即可。極少出現(xiàn)快速血管擴(kuò)張后的反射性心動(dòng)過(guò)速。耐受性好。生物利用度高 ,劑量間血濃度峰值波動(dòng)少 ,血壓波動(dòng)少。主要用于治療高血壓。慢性穩(wěn)定型心絞痛 ,可與受體阻滯劑及 /或利尿劑合用。對(duì)心力衰竭病人降低血漿去甲腎上腺素水平 ,可用于非缺血性心臟病引起的心力衰

48、竭。,控釋硝苯地平口服利用度 55% 65% , 2小時(shí)血漿濃度升高 , 6小時(shí)達(dá)穩(wěn)態(tài)。其特點(diǎn):口服降壓可維持 24小時(shí) ,每日 1次用藥即可 ;起效快 ,降壓平穩(wěn) ,較小血壓波動(dòng) ;不容易引起反射性心動(dòng)過(guò)速,長(zhǎng)期用藥不增加血漿去鉀腎上腺素水平 ;明顯改善高血壓患者的生活質(zhì)量 ,優(yōu)于氨氯地平。主要用于治療高血壓和冠心病。長(zhǎng)期用藥可以顯著抑制動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)程 ,減少新生粥樣硬化病灶的出現(xiàn)。,非洛地平對(duì)血管亦有高度選擇性的鈣拮抗劑 ,對(duì)冠脈、腦血管及外周血管均有擴(kuò)張作用 ,作用強(qiáng)度與硝苯吡啶相似。緩釋劑型每天服用 1次 ,主要用于治療輕、中度高血壓 ,亦可用于重癥高血壓病。其效果已在高血壓最佳治療

49、國(guó)際性研究H O T試驗(yàn)中被證實(shí)。,拉西地平高度血管選擇性 ,二氫吡啶類鈣拮抗劑。特點(diǎn)是高脂溶性 ,能透過(guò)細(xì)胞膜內(nèi)脂質(zhì) ,再緩慢釋放至周?chē)氖荏w群 ,緩慢擴(kuò)張血管 ,溫和降壓 ,無(wú)心肌抑制作用。對(duì)冠脈擴(kuò)張作用強(qiáng)于周?chē)?,對(duì)鹽敏感大鼠及病人有血管保護(hù)作用。有輕微反射性心動(dòng)過(guò)速作用。,尼卡地平對(duì)冠脈及外周血管都有較強(qiáng)的擴(kuò)張作用 ,對(duì)冠脈血流增加 44% ,對(duì)心臟抑制作用較弱。適于治療高血壓合并冠心病 ,口服每日 3次 ,不良反應(yīng) 1、一般反應(yīng)：常見(jiàn)而不嚴(yán)重 （1）顏面潮紅：毛細(xì)血管擴(kuò)張所致 （2）頭痛：為腦動(dòng)脈急劇擴(kuò)張所致，硝苯、 尼群較常見(jiàn) （3）眩暈、惡心：血壓降低腦供血不足有關(guān) （4）心動(dòng)過(guò)緩：維拉帕米、地爾硫卓 （5）踝部水腫：毛細(xì)血管前小動(dòng)脈擴(kuò)張，通 透性增加 （6）便秘：胃腸蠕動(dòng)減慢（維拉帕米）,2、嚴(yán)重心血管反應(yīng) （1）促心肌缺血：（反射性興奮心臟， 心絞痛或心肌梗死）硝苯地平 （2）心功能不全：維拉帕米、地爾硫卓 （3）血壓驟降：短效二氫吡啶類（硝苯地平）,（五）受體阻滯劑 選擇性阻滯突觸后受體而引起周?chē)茏枇ο陆?，產(chǎn)生降壓作用，代表制劑為哌唑嗪、多沙唑嗪。這類藥的主要特點(diǎn)為可以使血脂降低，對(duì)胰島素抵抗、前列腺肥大也有良好作用。,1受體阻斷藥哌唑嗪（prazosin)特拉唑嗪（terazo