危重病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理.ppt

1、危重患者的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持,趙衛(wèi)燕,機(jī)械通氣,持續(xù)血液凈化,營(yíng)養(yǎng)支持,危重癥治療的三大支柱性技術(shù),腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（Enteral Nutrition, EN）,定義：經(jīng)胃腸道用口服或管飼的方法，為機(jī)體提供代謝需要的營(yíng)養(yǎng)基質(zhì)及其它各種營(yíng)養(yǎng)素。 原則：If the gut works, use it. 當(dāng)胃腸道功能允許時(shí), 應(yīng)首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。 國(guó)內(nèi)：“當(dāng)腸道有功能且能安全使用時(shí)就應(yīng)用它”。,“All deaths are hateful to mortals,but the most pitiable is to starve to death” - Homer,人類痛恨死亡，但最可悲的是被餓死； 所以 及早

2、喂養(yǎng)你的病人，選擇適合他的營(yíng)養(yǎng)制劑！,護(hù)理臨床思維歷程,那些患者適宜用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的途徑有哪些 如何選擇腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑 胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理要點(diǎn)有哪些,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)適應(yīng)證,經(jīng)口攝食不足或不能經(jīng)口攝食者。 口腔腫瘤、咽喉腫瘤手術(shù)后； 營(yíng)養(yǎng)素需要量增加而攝食不足，如膿毒癥、甲狀腺功能亢進(jìn)、惡性腫瘤及其化療或放療時(shí)、畏食、抑郁癥； 中樞神經(jīng)系統(tǒng)紊亂，如知覺(jué)喪失，腦血管意外以及咽反射喪失而不能吞咽者。,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)適應(yīng)證,胃腸道疾病 胃腸道瘺； 炎性腸道疾病(潰瘍性結(jié)腸炎與克羅恩病); 短腸綜合征;,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)適應(yīng)證,不完全腸梗阻和胃排空障礙; 多發(fā)性創(chuàng)傷與骨折及重度燒傷患者; 腸道檢查準(zhǔn)備及手術(shù)前后營(yíng)養(yǎng)

3、補(bǔ)充; 腫瘤患者輔助放、化療; 急性胰腺炎的恢復(fù)期與胰瘺; 圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持；,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)適應(yīng)證,小兒吸收不良，低體重早產(chǎn)兒 (應(yīng)用兒童或新生兒適用的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑)。 慢性消耗性疾病，如因惡性腫瘤、艾滋病等造成的營(yíng)養(yǎng)不良。 重度厭食合并有蛋白質(zhì)能量營(yíng)養(yǎng)不良的患者。,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)禁忌證,小腸廣泛切除后早期(1 個(gè)月內(nèi)) 和空腸瘺； 處于嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)或休克、麻痹性腸梗阻、上消化道出血、 腹膜炎、頑固性嘔吐或嚴(yán)重腹瀉急性期； 嚴(yán)重吸收不良綜合征及長(zhǎng)期少食衰弱的患者； 急性重癥胰腺炎急性期； 急性完全性腸梗阻或胃腸蠕動(dòng)嚴(yán)重減慢； 年齡 3 個(gè)月的嬰兒。,有 / 無(wú) 內(nèi) 鏡 輔 助,長(zhǎng) 期,內(nèi) 鏡 輔 助,外

4、科手術(shù),胃管,十二指腸/空腸管,胃造口喂養(yǎng),胃造口/ 空腸喂養(yǎng),空腸造口喂養(yǎng),管飼途徑的選擇,需要腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),短期,鼻 飼 管,經(jīng) 皮 導(dǎo) 管,鼻胃/腸管短期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的首選,經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口術(shù) (percustanous endoscopic gastrostomy, PEG),就是這么容易,危重患者選擇胃內(nèi)或腸內(nèi)喂養(yǎng)流程圖,病人是否可耐受胃內(nèi)喂養(yǎng) (GF) ?胃殘留 (GR) 150 ml ?,是,否,通過(guò)鼻胃管喂養(yǎng)起始速度 30 ml / hr 每 4-8 小時(shí)提速 直至目標(biāo)速度 每4小時(shí)檢測(cè)胃殘留和腹脹 胃殘留 150 ml 或出現(xiàn)腹脹 停止喂養(yǎng)4小時(shí)后再檢測(cè) 胃殘留 150 ml,在4小

5、時(shí)內(nèi) 放置小腸喂養(yǎng)管 起始速度 10-20 ml/h 每 12 小時(shí)提速 直至目標(biāo)速度 監(jiān)測(cè)腹脹,返流情況 如存在,降至起始速度 或停用 考慮使用腸外營(yíng)養(yǎng),Modified from P.R. Roberts 1995,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑主要成分,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑使用體會(huì),百普力（百普素） 乳清蛋白水解物 能量密度是1kcal/ml 無(wú)纖維素，少渣 不宜長(zhǎng)期使用,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑使用體會(huì),能全力 膳食纖維（大豆多糖等） 能量密度為1、1.5kcal/ml 酪蛋白 可形成大便,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑使用體會(huì),瑞代 營(yíng)養(yǎng)成分完全、專供糖尿病患者使用的腸內(nèi)全營(yíng)養(yǎng)制劑 每100 mL含 蛋白質(zhì) 3.4 g, 脂肪 3.2 g

6、,糖 3.5 g 0.9Kcal/ml 本品含有玉米淀粉和木薯淀粉，因此能減少糖尿病患者與糖耐受不良患者的葡萄糖負(fù)荷 本品不含牛奶蛋白，適用于對(duì)牛奶蛋白過(guò)敏的患者。 豐富的膳食纖維含量有助于維持胃腸道功能。,最佳腸內(nèi)膳食的選擇,胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理要點(diǎn)有哪些,并發(fā)癥的預(yù)防 調(diào)“六度” 濃度、速度、溫度、舒適度、清潔度、角度,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥觀察 胃腸道并發(fā)癥 代謝性并發(fā)癥 機(jī)械性并發(fā)癥 感染性并發(fā)癥,患者營(yíng)養(yǎng)評(píng)估 營(yíng)養(yǎng)途徑選擇,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，護(hù)理是關(guān)鍵,常見(jiàn)并發(fā)癥的分類,胃腸道并發(fā)癥 代謝方面的并發(fā)癥 感染方面的并發(fā)癥 機(jī)械方面的并發(fā)癥,要小心噢!,胃腸道方面的并發(fā)癥,惡心、嘔吐、胃潴留、腹脹、腹痛、腹瀉

7、、上消化道出血 原因 危重病人胃腸蠕動(dòng)功能下降，甚至存在胃癱 營(yíng)養(yǎng)液氣味難聞 滲透壓高、脂肪含量高 乳糖不耐受 鼻飼營(yíng)養(yǎng)液鼻飼泵入速度過(guò)快 營(yíng)養(yǎng)液溫度過(guò)低 濃度過(guò)高 不適當(dāng)營(yíng)養(yǎng)液配方等,胃腸道方面的并發(fā)癥,腹瀉與腸道營(yíng)養(yǎng)相關(guān)的因素 營(yíng)養(yǎng)液高滲透壓或鼻飼速度過(guò)快，腸腔內(nèi)滲透壓負(fù)荷過(guò)重。膽鹽不能再吸收或小腸吸收不良 危重病人低蛋白血癥，胃腸道水腫，可是絨毛吸收下降，引起吸收障礙和腹瀉 營(yíng)養(yǎng)液被細(xì)菌、真菌污染或溫度過(guò)低 部分病人對(duì)腸道中的某些成分過(guò)敏,胃腸道方面的并發(fā)癥,腹瀉原因與抗生素相關(guān)因素 抗生素應(yīng)用后菌群失調(diào)導(dǎo)致致病菌生長(zhǎng)，致病菌和毒素均可引起腸道粘膜損傷和炎性反應(yīng)，導(dǎo)致腹瀉的發(fā)生 廣譜抗生

8、素的應(yīng)用，破壞了腸道的正常菌群，使腸道生理性細(xì)菌明顯減少，糖和膽汁的代謝異常導(dǎo)致滲透性腹瀉 抗生素的變態(tài)反應(yīng)、毒性作用直接刺激損傷腸粘膜，使粘膜絨毛縮短，導(dǎo)致腹瀉。,胃腸道方面的并發(fā)癥,腹瀉原因與機(jī)械通氣有關(guān) 機(jī)械通氣病人病情危重，為預(yù)防應(yīng)激性潰瘍，常使用制酸劑，可導(dǎo)致胃酸酸度下降，利于細(xì)菌繁殖，并可導(dǎo)致細(xì)菌下移至腸道，引起感染性腹瀉 危重病人由于感染性因素，已有不同程度的納差，機(jī)械通氣后本身的正壓會(huì)阻礙胃腸道血液回流和膽汁排泄，使消化吸收功能下降，而引起腹瀉,胃腸道方面的并發(fā)癥,腹瀉原因與鼻飼藥有關(guān) 危重病人長(zhǎng)期臥床、制動(dòng)，并多伴有胃腸功能不良，臨床上多給予一些胃動(dòng)力藥物輔助治療，如嗎叮啉、

9、四磨湯等，這些藥物治療劑量可導(dǎo)致腹瀉 危重病人借助中醫(yī)治療時(shí)，多應(yīng)用清熱潤(rùn)肺、涼血解毒的方劑，如大黃可導(dǎo)致腹瀉。,胃腸道方面的并發(fā)癥,腹瀉處理 解除導(dǎo)致腹瀉的因素 密切觀察生命體征的變化，注意水電解質(zhì)、酸堿平衡的傾向 正確記錄排便次數(shù)、量、性狀，觀察腸鳴音變化 做好肛周皮膚護(hù)理，保持皮膚清潔，保持皮膚完整性 正確遵醫(yī)囑用藥，觀察用藥后的效果，特別是益生菌制劑(35-40度),胃腸道方面的并發(fā)癥,胃潴留 經(jīng)胃腸營(yíng)養(yǎng)患者應(yīng)嚴(yán)密檢查胃腔殘余量，避免誤吸的危險(xiǎn)，通常需要每4小時(shí)后抽吸評(píng)估一次，如果潴留量200ml，可維持原速度，如100ml，則增加鼻飼速度20ml/h，如200ml，應(yīng)暫停鼻飼或降低鼻

10、飼速度。 服用胃動(dòng)力藥物 進(jìn)行必要的腹部按摩，加速胃腸蠕動(dòng)，促進(jìn)胃腸排空,代謝方面的并發(fā)癥,電解質(zhì)異常：脫水、水、電解質(zhì)和微量元素異常 糖代謝異常：高血糖多見(jiàn)（ 10-30 ），因危重病人存在應(yīng)激性高血糖，應(yīng)給于胰島素控制 傾倒綜合癥樣癥狀：因大量高滲液進(jìn)入小腸，將大量細(xì)胞外液吸入小腸，以致循環(huán)血量下降，為此，開(kāi)始鼻飼喂養(yǎng)時(shí)，應(yīng)從低濃度、小劑量開(kāi)始。,感染方面的并發(fā)癥,誤吸與肺部感染 原因 意識(shí)障礙、應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑及神經(jīng)肌肉阻滯劑、腸道功能障礙 導(dǎo)致胃腸功能減弱，排空延遲 大管徑鼻飼管損傷食管下括約肌 管路移位 體位不當(dāng) 咳嗽或嘔吐發(fā)射受損,機(jī)械方面的并發(fā)癥（與營(yíng)養(yǎng)管的大小及位置有關(guān)）,鼻喉部不適（鼻部糜爛、壞死、鼻