周學(xué)龍—強(qiáng)直性脊拄炎的診斷與中醫(yī)治療概況.ppt

1、強(qiáng)直性脊柱炎的命名： 在1691年Connor最先描述過本病，1893年Beenter首次報(bào)本病，1897Strumpell及1898年Marie相繼報(bào)道了本病，故曾用他們?nèi)说拿置?。曾有過中樞型風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎或是風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎中樞型、類風(fēng)濕性脊柱炎等名稱。盡管本病與類風(fēng)炎（簡稱RA）都有關(guān)節(jié)腫痛、晨僵、部分強(qiáng)直性脊柱炎類風(fēng)濕因子陽性，但二者確非同一疾病。它們的病變部位、臨床表現(xiàn)、病理改變和檢驗(yàn)都各有特點(diǎn)，不能混同。1963年國際抗風(fēng)濕聯(lián)盟會議肯定命名為強(qiáng)直性脊柱炎，1982年我國第一次風(fēng)濕病專題學(xué)術(shù)交流大會表示接受、應(yīng)用這一國際統(tǒng)一名稱。,發(fā)病學(xué)特點(diǎn)： 早期:只感覺腰背疼痛，嚴(yán)重者脊柱功能活

2、動受限，X線顯示骶髂關(guān)節(jié)間隙模糊，椎小關(guān)節(jié)正常。 中期:腰背、下肢關(guān)節(jié)疼痛較顯著，脊柱活動受限，甚至部分強(qiáng)直。X線顯示骶髂關(guān)節(jié)呈鋸齒樣改變，部分韌帶鈣化，小關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞。此時若能及時做出正確的診斷，得到正確、徹底治療，大多可以治愈，獲得良好效果。 晚期:脊柱強(qiáng)直或駝背畸形，X線顯示骶髂關(guān)節(jié)融合，脊柱竹節(jié)樣變。此時的癥狀和體征，于診斷十分容易，但卻失去了治療之良機(jī)，往往已不可逆轉(zhuǎn)。 因此，對有腰背疼痛、脊柱活動受限的病人，千萬不要忘了排除對強(qiáng)直性脊柱炎的診斷；一旦確診強(qiáng)直性脊柱炎，一定要堅(jiān)持治療，堅(jiān)持服藥，即使癥狀緩解，也要再堅(jiān)持服藥1年，以排除、杜絕隱匿病源。,3實(shí)驗(yàn)室檢查特點(diǎn)： 強(qiáng)直性脊柱炎

3、是血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病，但人淋巴細(xì)胞組織相容抗原（HLA-B27）90%以上陽性，一方面是顯示了強(qiáng)直性脊柱炎實(shí)驗(yàn)檢查之特性，一方面也表明了強(qiáng)直性脊柱炎流行病學(xué)與HLA-B27陽性分布密切相關(guān)。,4性別特點(diǎn)： 強(qiáng)直性脊柱炎發(fā)病率男性多于女性，國外Bauen報(bào)告男女比例為20：1，Maiks報(bào)告為3：1。我國天津醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院報(bào)告為10：1。侯麗萍報(bào)告為10：1，筆者在臨床實(shí)踐中統(tǒng)計(jì)為7：1?？傊瑥男詣e發(fā)病上分析，男子脊柱有容易受損害或病變易趨嚴(yán)重的傾向。,5年齡特點(diǎn)： 強(qiáng)直性脊柱炎多見于中青年人。李瑞林報(bào)告2940歲患強(qiáng)直性脊柱炎者占50；焦柏魁報(bào)告1530歲患強(qiáng)直性脊柱炎者占79，李在堯報(bào)告2

4、140歲患強(qiáng)直性脊柱炎者占70。以上報(bào)告平均年齡為25歲，提示我們對于中青年人，特別是青年人，癥見腰背疼痛、晨僵、脊柱活動不便的患者，診斷一定要特別審慎，不要有漏診。,6家族遺傳傾向： 強(qiáng)直性脊柱炎有一定的遺傳性。潘立清引Stecher報(bào)告，本病是常染色體顯性遺傳，男性外顯率為70，女為10。聶志偉報(bào)告患強(qiáng)直性脊柱炎有明顯家族史者占22.8。本病HLA-B27的陽性率在90以上，其家族成員陽性率比正常對照組高 30倍左右，也足證本病與家族遺傳密切相關(guān)，這在診斷學(xué)上有一定意義。,病因病理 強(qiáng)直性脊柱炎危害性十分大，但人們對它的發(fā)病原因及機(jī)理尚不十分清楚，目前國內(nèi)外有多種解釋，歸納起來不外以下幾種

5、學(xué)說： (1)自身免疫學(xué)異常； (2)家族遺傳因素；(3)細(xì)菌感染； (4)內(nèi)分泌因素； (5)其他因素： 祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為腎虛為內(nèi)因，誘因是感受外邪，部分因外傷引起,臨床表現(xiàn) 1臨床特點(diǎn)： 本病晚期因脊柱兩側(cè)韌帶已骨化，或脊椎間增生搭橋，嚴(yán)重畸形，駝背而致殘，此時診斷容易，治療卻難。早、中期維持時間長，可達(dá)1020年，其癥見: 下背部或腰骶部疼痛； 早晨起床時腰脊發(fā)僵，活動不利，稱之晨僵； 上升性疼痛，即自骶部向上蔓延疼痛； 游走性胸痛； 足跟痛；,非對稱性外周（肢體）關(guān)節(jié)炎； 脊柱活動受限，甚至部分僵直； 全身疲乏、短氣、乏力； 視力減退或有虹膜炎。 盡管有以上這些臨床癥狀，但往往不被患者、醫(yī)

6、者重視，經(jīng)泛泛治療取效后就停止治療，但并沒有完全制止強(qiáng)直性脊柱炎的病理進(jìn)程，因此，必須向廣大人群進(jìn)行宣傳、教育，了解本病的早、中、晚臨床特征，給以足夠的重視，以保證人們的身心強(qiáng)壯健康，享受幸福生活。,2.癥狀表現(xiàn)： 2.1關(guān)節(jié)表現(xiàn)： (1)腰痛:腰痛是本病最常見癥狀，因?yàn)閺?qiáng)直性脊柱炎主要為脊椎病變，腰椎和骶髂關(guān)節(jié)受累，故表現(xiàn)出腰背部疼痛、不適。病變早期呈轉(zhuǎn)移性，上行性疼痛，病人感覺是在臀深部作痛，嚴(yán)重者表現(xiàn)在整個骶髂關(guān)節(jié)部，開始呈單側(cè)或間歇性，以后逐漸發(fā)展到雙側(cè)。還可放射到大腿、小腿后外側(cè)，表現(xiàn)出坐骨神經(jīng)疼痛特征。持續(xù)性疼痛并伴有僵硬。腰背疼休息后不能緩解是本病的又一特征，略經(jīng)活動后反而能使疼

7、痛改善。 查體可見腰骶關(guān)節(jié)及腰椎、椎旁肌都有壓痛或叩擊痛；椎旁肌痙攣，腰椎生理曲度消失、4字試驗(yàn)陽性。 脊柱病變首先累及雙骶髂關(guān)節(jié)，自下而上呈進(jìn)行性、上行性改變，首先，出現(xiàn)腰椎病變，表現(xiàn)為腰部的前曲、后仰及兩側(cè)運(yùn)動受限，腰椎向前曲度逐漸消失、平直。, 胸背部疼痛: 上行改變累及到胸椎則出現(xiàn)胸背部疼痛，逐漸伴有胸悶、憋氣，胸鎖關(guān)節(jié)及胸肋關(guān)節(jié)可出現(xiàn)腫脹、疼痛、呼吸痛、壓痛和胸部擴(kuò)張度降低，第四肋間胸部擴(kuò)張度小于2.5cm有臨床意義，最終可出現(xiàn)胸廓固定畸形、胸椎駝背畸形。 頸部痛: 病情發(fā)展到晚期出現(xiàn)頸椎的活動受限、疼痛、僵硬，最后呈龜頸樣畸形。,2 全身反應(yīng) 全身反應(yīng)包括眼、心臟、肺、胃腸道和神經(jīng)

8、系統(tǒng)病變。 眼:2040的強(qiáng)直性脊柱炎可出現(xiàn)急性虹膜炎，眼部反應(yīng)常出現(xiàn)在強(qiáng)直性脊柱炎之前，有助于該病的早期診斷。急性虹膜炎通常是單側(cè)，但反復(fù)發(fā)作可轉(zhuǎn)為雙側(cè)，男性多發(fā)，與強(qiáng)直性脊柱炎的嚴(yán)重程度無關(guān)，且愈后較好。 心臟:主動脈返流是強(qiáng)直性脊柱炎最常見的心臟表現(xiàn)，多見于3455歲的男性患者，可出現(xiàn)傳導(dǎo)阻滯，如輕度房室傳導(dǎo)阻滯，完全性左束支傳導(dǎo)阻滯。個別嚴(yán)重的強(qiáng)直性脊柱炎患者伴有無癥狀性主動脈炎、主動脈膜增厚，出現(xiàn)纖維化形成疤痕。極少數(shù)病人有心律失常、舒張功能輕度異常。,腎臟: 強(qiáng)直性脊柱炎腎臟病變較少，主要可出現(xiàn)淀粉樣變性，伴血沉快，C-反應(yīng)蛋白增快。個別名患者有IgA腎病。 肺部:強(qiáng)直性脊柱炎的肺

9、部病變主要為肺纖維化，但較少發(fā)生，常發(fā)生于男生重癥患者，多若干年后出現(xiàn)，表現(xiàn)為肺尖纖維化、萎縮或出現(xiàn)肺氣腫，此時可伴有肺結(jié)核、霉菌或細(xì)菌的感染。另外強(qiáng)直性脊柱炎常有胸痛和胸椎運(yùn)動受限，出現(xiàn)限制呼吸障礙，伴通氣量減少，多與HLA-B27陽性相關(guān)。,神經(jīng)系統(tǒng):自1961年首次有描述強(qiáng)直性脊柱炎患者長期病變后出現(xiàn)了馬尾綜合癥，表現(xiàn)為感覺異常，大、小便排泄障礙、下肢或周圍疼痛、乏力等。該病也可伴有多發(fā)性硬化；還有少數(shù)患者出現(xiàn)眩暈、耳鳴 等狀。 鋪助檢查 1實(shí)驗(yàn)室檢查:活動期主要表現(xiàn)有輕度的貧血、Hb降低，白細(xì)胞總數(shù)正常,但單核細(xì)胞、嗜酸性細(xì)胞可輕度增加。血沉呈輕度或中度增快，病情緩解也較難恢復(fù)正常，C

10、-反應(yīng)蛋白、r-球蛋白、IgA、IgG可輕度或中度升高，9095的強(qiáng)直性脊柱炎患者HLA-B27陽性，大便培養(yǎng)可有肺炎克雷伯桿菌。,2 X線檢查 骨盆正位像：所有強(qiáng)直性脊柱炎均存在骶髂關(guān)節(jié)炎，且骶髂關(guān)節(jié)為本病最早受累部位，故臨床凡遇強(qiáng)直性脊柱炎者，均需攝骨盆正位像，按強(qiáng)直性脊柱炎的紐約標(biāo)準(zhǔn)，X線骶髂關(guān)節(jié)炎分5級:即0級：正常；級：可疑改變；級：微小異常局限性的侵蝕，硬化，關(guān)節(jié)間隙無改變；級：肯定異常，中度或進(jìn)展性骶髂關(guān)節(jié)炎，伴有以下1項(xiàng)（或以上）變化：侵蝕、硬化，增寬或狹窄或部分強(qiáng)直；級：嚴(yán)重異常，完全性關(guān)節(jié)強(qiáng)直，骨盆正位相除了骶髂關(guān)節(jié)變化外，還有利于觀察髖關(guān)節(jié)、坐骨和骨聯(lián)合的變化。,腰椎正、

11、側(cè)位像： 有助于除外臨床上易與本病混淆的疾患如椎間盤病變、脊柱先天性疾病、感染性疾病以及腫瘤等。 脊柱竹節(jié)樣變?yōu)楸静√卣鞅憩F(xiàn)之一。其發(fā)生率隨骶髂關(guān)節(jié)炎的加重而增加。但臨床可見雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎級，而脊柱無顯著變化者，也可見骶髂關(guān)節(jié)變化輕微而脊柱病變顯著者，其原因尚不清楚。 一般認(rèn)為脊柱病變多自下而上發(fā)展，據(jù)分析131例陽性脊柱X線平片結(jié)果，常常從胸11，或胸12、腰1開始，是普遍規(guī)律或特殊類型，尚待探討。,診斷與鑒別診斷 診斷依據(jù):病史、腰部三方向活動受限和胸部擴(kuò)張度受限，伴有典型的骶髂關(guān)節(jié)炎的X線改變，HLA-B27陽性有助于早期確診。 國內(nèi)尚無統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)。1985年全國部分省市中西醫(yī)結(jié)合風(fēng)

12、濕病學(xué)術(shù)座談會制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)為： （1） 癥狀以兩骶髂關(guān)節(jié)、腰背部反復(fù)疼痛為主； （2）體征早、中期患者脊柱活動功能不同程度受限，晚期患者出現(xiàn)駝背固定，胸廓活動減少或消失； （3）實(shí)驗(yàn)室檢查，血沉多增快，RF多陰性，HLA-B27呈陽性； （4）X線檢查，具有強(qiáng)直性脊柱炎和骶髂關(guān)節(jié)炎的典型結(jié)果。,分期標(biāo)準(zhǔn)： （）早期脊柱活動功能受限，X線顯示骶髂關(guān)節(jié)間隙模糊，椎小關(guān)節(jié)正常或關(guān)節(jié)間隙改變。 （2）中期脊柱活動受限，甚至部分強(qiáng)直。X線顯示骶髂關(guān)節(jié)呈鋸齒樣改變，部分韌帶鈣化，形成方椎，小關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞，間隙模糊。 （3） 晚期脊柱強(qiáng)直或駝背畸形固定，X線片顯示骶髂關(guān)節(jié)融合，脊柱成竹節(jié)樣改變。,.臨床篩

13、選標(biāo)準(zhǔn) ： （1）40歲以前發(fā)生腰腿痛特別是男性，休息也不能緩解，活動后可以改善； （2）隱匿發(fā)病病程大于3個月； （3） 伴晨僵； （4）實(shí)驗(yàn)室檢查血沉快，HLA-B27陽性； （5）排除椎間盤病變、結(jié)核、類風(fēng)濕及腫瘤等疾患。,3鑒別診斷： (1)腰椎間盤突出癥結(jié)核性脊柱炎 ; 致密性骶髂關(guān)節(jié)炎 ;外傷腰痛;慢性腰骶關(guān)節(jié)老損;骶髂關(guān)節(jié)扭傷 ; (2) 瑞性綜合癥：與強(qiáng)直性脊柱炎一樣同屬于血清陰性關(guān)節(jié)炎，其典型的臨床表現(xiàn)有尿道炎、結(jié)膜炎和關(guān)節(jié)炎。關(guān)節(jié)炎通常為少數(shù)關(guān)節(jié)和非對稱性的，易侵犯脊柱和骶髂關(guān)節(jié)。根據(jù)尿道炎、結(jié)膜炎以及特異性皮膚改變（如溢膿性皮膚角化病）與強(qiáng)直性脊柱炎鑒別。 (3) 牛皮癬

14、關(guān)節(jié)炎：有典型的牛皮癬的皮膚損害，約5%脊椎及骶髂關(guān)節(jié)受累，受累脊柱見孤立的邊緣性或非邊緣性韌帶骨贅。多數(shù)表現(xiàn)為不對稱小關(guān)節(jié)受累為主，臘腸指為典型表現(xiàn)。,治療摘要 1分型治療： 郭艷幸將本病分為陽虛、陰虛兩型。陽虛型多因寒濕凝滯督脈 ,筋骨失養(yǎng) ,治以祛風(fēng)除濕 ,溫經(jīng)散寒 ,益氣養(yǎng)血。方用益氣溫經(jīng)湯加減 (黃芪、桂枝、防風(fēng)、當(dāng)歸、茯苓、防己、茜草、桑寄生、獨(dú)活、莪術(shù)、元胡、炒白術(shù)、秦艽、甘草 )。陰虛型多因肝腎陰虛 ,邪郁督脈 ,筋骨失養(yǎng) ,治宜滋陰清熱 ,益肝腎 ,通經(jīng)絡(luò)。方用滋陰除痹湯加減 (黨參、生地、沙參、當(dāng)歸、赤芍、郁金、銀柴胡、知母、茯苓、淮牛膝、桑寄生、秦艽、白芍、獨(dú)活、茜草 )

15、。臨床治療 56例 ,顯效率 86% ,有效率1 0 0 % /郭艷幸 .郭維維治療經(jīng)驗(yàn) .中國中醫(yī)骨傷雜志 ,1 997, 5(5):6 0 6 1,朱建華根據(jù)本病腎督虧虛為本、寒濕痰瘀阻于經(jīng)脈為標(biāo)之病理特點(diǎn)將其分為兩大證型 : 腎督陽虛 ,寒濕郁阻型 :藥用鹿角霜、淫羊藿、補(bǔ)骨脂、骨碎補(bǔ)、露蜂房、桂枝、炙蟑螂蟲各 1 0 ,生黃芪 3 0 ,生、熟地各 2 0 ,制川草烏各 8 ,炙蜈蚣 3研末吞服 , 1劑 / ; 腎督陰虛 ,濕熱瘀阻型 :藥用生熟地、敗龜板、紫河車、全當(dāng)歸、赤白芍各 1 5 ,枸杞子、肉蓯蓉、地龍、炙僵蠶各 1 0 ,雞血藤、青風(fēng)藤各 3 0 ,桂枝 8 ,甘草 6

16、,炙全蝎 3 ,研末吞服 , 1劑 / ,二者均加服益腎蠲痹丸 ,每次 8 , 3次 /飯后服 /朱建華 .的中醫(yī)證治 .江蘇中醫(yī) , 1 992 , 1 3 (1 1 ):50 1 50 3,欒炯等通過對 3 6例的辨證分析 ,將本病分為風(fēng)寒濕痹型、腎督虧虛型、肝腎不足型 ,分別以烏頭湯、獨(dú)活寄生湯合青蛾丸知柏地黃丸加減化裁治療 ,結(jié)合辨病加服雷公藤片 ,并配合理療 ,總有效率達(dá) 97. 2 % 。 陳永斌遵循“治病必求于本”和“急則治其標(biāo) ,緩則治其本”、“標(biāo)本兼治”原則 ,將分為四型辨證。濕寒偏盛型、濕熱偏盛型、痰瘀痹阻型、肝腎虧虛型 ,分別以烏頭湯合大秦艽湯、白虎桂枝湯合二妙散、身痛逐

17、瘀湯、獨(dú)活寄生湯加減化裁。治療 2 1例患者 ,顯著好轉(zhuǎn) 6例 ,好轉(zhuǎn) 1 3例 ,無效2例 ,總有效率為 90 . 5% 。,姜萍等將分三期 :隱匿期 :祛風(fēng)化濕 ,散寒通絡(luò)。處方 :秦艽、土茯苓、獨(dú)活、薏米各 2 0 ,羌活、威靈仙、王不留行各1 5 , ,川芎 1 2 ,細(xì)辛 6?；顒悠?:清熱利濕解毒 ,活血通絡(luò)。處方 :黃柏 1 2 ,銀花 3 0 ,板蘭根、土茯苓、虎杖、薏米、川斷各 2 0 ,赤白芍、獨(dú)活各1 5 ,地鱉蟲 9 ,生甘草 6、川牛膝 1 8。穩(wěn)定期 :滋補(bǔ)肝腎 ,化痰除瘀。處方 :狗脊、生地各 2 0 ,川斷、鹿含草、皂刺各 1 5 ,骨碎補(bǔ) 1 2 ,烏梢蛇、蘇

18、木、澤瀉各 1 0 ,水蛭 6 ,蜂房 9 周正球根據(jù)本虛標(biāo)實(shí)將本病分為急性活動期和緩解期。初期或急性活動期溫經(jīng)通絡(luò)、滌痰化瘀以治標(biāo) ,方以烏頭湯合身痛逐瘀湯化裁 ;中后期或緩解期溫腎壯督、填精補(bǔ)髓以治本 ,方以自擬壯脊湯治療 (淡附片、鹿角片、炒杜仲、熟地、炙山甲、狗脊、懷牛膝、獨(dú)活、制乳沒、川斷、寄生、仙靈脾、威靈仙、三軍丸等,2專方專法治療: 焦樹德提出將歸至“大僂”中去探討 ,并根據(jù)寒熱虛實(shí)之不同 ,擬定了常用藥方三張。補(bǔ)腎強(qiáng)督治僂湯 :骨碎補(bǔ)、川斷各 1 8 ,補(bǔ)骨脂、淫羊藿、羌活、川牛膝、赤白芍、制附片、白僵蠶、防風(fēng)各1 2 ,熟地、桂枝、知母、威靈仙各 1 5 ,金狗脊 3 0 ,鹿角膠 6 9 ,獨(dú)活 1 0 ,杜仲 2 0 ,地鱉蟲、干姜、炙山甲各6 ,炙麻黃 5 ,白術(shù) 9。清化湯 :骨碎補(bǔ)、川斷各 1 8 ,生地、秦艽、知母、威靈仙各 1 5 ,炒黃柏、川牛膝、赤白芍、白僵蠶各 1 2 ,杜仲 2 0 ,蒼術(shù)、羌活各 1 0 ,桑枝、金狗脊、生苡米各 3 0 ,鹿角