硬膜外麻醉PPT幻燈片.ppt

1、硬脊膜外麻醉 Epidural Anesthesia 泰州市人民醫(yī)院麻醉科,1,教學(xué)要求：,掌握 硬脊膜外隙確定的方法及硬脊膜外麻醉 常見并發(fā)癥及其防治。 熟悉 硬脊膜外隙阻滯適應(yīng)癥和禁忌癥、 硬脊膜外隙阻滯的分類、操作方法、 平面調(diào)節(jié)、麻醉管理和注意事項。 了解 小兒硬膜外阻滯 骶管阻滯的方法及注意事項,2,教學(xué)內(nèi)容：,七、硬膜外麻醉的并發(fā)癥,五、硬膜外麻醉的臨床應(yīng)用,四、影響硬膜外麻醉阻滯平面的因素,三、穿刺術(shù),一、概述,二、解剖,六、硬膜外麻醉的影響,3,一、概述,定義 硬膜外麻醉(Epidural Block)指將局部麻醉藥注射于硬脊膜外間隙，阻滯脊神經(jīng)根部，使其支配的區(qū)域產(chǎn)生暫時性麻

2、痹，稱為硬膜外間隙阻滯麻醉，簡稱硬膜外麻醉。,4,一、概述,方法,單次法,連續(xù)法,5,一、概述,高位C5T6,中位T6T12,低位T12 L5,骶管骶裂孔,分 類,6,一、概述,局麻藥作用的途徑： 椎旁阻滯 經(jīng)根蛛網(wǎng)膜絨毛阻滯 彌散過硬膜a蛛網(wǎng)膜下隙a“延遲”的脊麻,7,一、概述,神經(jīng)纖維阻滯順序:自主神經(jīng) a感覺神經(jīng) a運動神經(jīng) a本體神經(jīng) 血管舒縮 a溫覺a痛覺a觸覺a運動a壓力a本體 消退順序相反,8,一、概述,影響局麻藥擴散因素： 1. 局麻藥容量和濃度：質(zhì)量關(guān)系 2. 注藥速度 3. 體位 4. 身高 5. 年齡： 420y 6. 妊娠： 足月孕婦局麻藥量1/3 7. 動脈硬化：神經(jīng)

3、元 基質(zhì) 8. 其他：脫水 休克 惡液質(zhì),9,二、解剖,椎管的解剖 頸椎(7節(jié)) ：水平,正中直入. 胸椎(12節(jié))：T4-T12棘突疊瓦狀排列， 與椎體呈銳角，故針干要向尾椎方向斜45o60o 腰椎(5節(jié))：平行，垂直易刺入 骶骨：5個融合而成，骶裂孔是硬膜外間隙終點,10,二、解剖,椎管外軟組織 黃韌帶：寬韌厚，刺破突破感 棘間韌帶：薄 棘上韌帶：C7骶骨，質(zhì)堅實，老年人鈣化硬如骨質(zhì)，可用旁入法,11,二、解剖,脊髓呈長圓柱形,直徑大小不一,頸膨大為臂叢起點, 腰膨大為腰、骶叢起點。 新生兒脊髓終于L3下緣，成人終于L1L2。 血運豐富，含椎動脈（脊髓前、后動脈）和根動脈 脊神經(jīng)有31對（

4、頸8胸12腰5骶5尾1） 神經(jīng)纖維分A（運動）A（輕觸、壓力、痛感） A（肌梭本體感覺）A（痛、溫感）B（交感神經(jīng)節(jié)前纖維）C（無髓鞘，痛感、壓力感） 局麻藥先阻滯直徑細(xì)的神經(jīng)纖維，如B（傳遞交感神經(jīng)沖動）和C（傳遞刺痛）A纖維有一定抗拒,12,二、解剖,脊髓從內(nèi)至外三層被膜，分別為軟膜、蛛網(wǎng)膜和硬膜。 軟膜：含稠密血管分支（又稱血管膜） 蛛網(wǎng)膜：薄，與硬膜間有硬膜下間隙， 與軟膜間有蛛網(wǎng)膜下腔。 硬膜：致密，血供少，刺破需長時間愈合。 厚度：頸胸腰骶,13,二、解剖,14,二、解剖,胎兒個月時脊髓與椎管等長，以后椎管生長較快，新生兒脊髓終于L3下緣，成人終于L1L2。 由于不等速生長，腰骶神

5、經(jīng)根需斜行才達(dá)到相應(yīng)椎間孔，長的下行神經(jīng)根形成馬尾，上段胸根斜行，頸段幾乎平行 一般頸下段脊髓與脊椎相差1個節(jié)段，上胸段差個節(jié)段，下胸段差個節(jié)段，腰骶段則差個節(jié)段,15,二、解剖,16,三、穿刺術(shù),體位,體位： 側(cè)臥位，脊背部近手術(shù)臺邊緣，并與地面垂直，頭前屈并墊高枕、背屈、抱膝。 定位： 髂后上棘最高點連線與脊柱相交為第4腰椎棘突或34腰椎間隙。其他體表定位標(biāo)志: C7 T3 T7,17,穿刺點的選擇 一般取支配手術(shù) 范圍中央的脊神 經(jīng)相應(yīng)棘突間隙,三、穿刺術(shù),18,三、穿刺術(shù),1. 直入法：穿刺間隙中點做皮丘及浸潤麻醉后，左手拇指固定皮膚，破皮后右手持穿刺針刺入，經(jīng)皮膚、皮下組織、棘上、棘

6、間韌帶后換雙手進針，繼續(xù)前行遇黃韌帶感阻力增加，一旦阻力消失表示進入硬膜外腔。 穿刺點：橫向脊柱正中矢裝線 縱向近下棘突上緣,19,三、穿刺術(shù),2. 側(cè)入法：穿刺點離中線旁開1.5cm進針。穿刺針與皮膚成75o向中線棘突間孔方向刺入，其余操作同直入法。本法避免棘上韌帶和棘間韌帶，適用韌帶鈣化老年人或肥胖病人。,20,三、穿刺術(shù),直入法,穿刺法,側(cè)入法,21,三、穿刺術(shù),進入硬膜外間隙的確定方法,22,阻力突然消失,阻 力 逐 漸 增 大,皮膚,皮下組織,棘上韌帶,黃韌帶,棘間韌帶,推動注射器時有彈回的阻力感，空氣泡被壓縮,硬膜外腔,蛛網(wǎng)膜下腔,硬 脊 膜,落空感，推動注射器時阻力消失，空氣泡不

7、被壓縮，回抽無腦脊液,23,負(fù)壓現(xiàn)象,玻管負(fù)壓,懸滴試驗,24,部位：負(fù)壓出現(xiàn)率以頸部及胸部硬膜外間隙最高,約為98；腰部次之，為88.3；骶管不出現(xiàn)負(fù)壓 大?。侯i部-2-6cmH20， 胸部-2-9cmH20， 腰部+2-6cmH20,硬膜外間隙的壓力,25,四、影響硬膜外麻醉阻滯平面的因素,26,四、影響硬膜外麻醉阻滯平面的因素,頭側(cè)置管,誤入椎間孔,尾側(cè)置管,偏于一側(cè),導(dǎo) 管 的 位 置 與 方 向,27, 是決定硬膜外阻滯“量”的重要因素。 量大-阻滯范圍廣 是決定硬膜外阻滯“質(zhì)”的重要因素。 濃度高阻滯更完全,四、影響硬膜外麻醉阻滯平面的因素,濃度,容量,局麻藥的容量和濃度,28,四

8、、影響硬膜外麻醉阻滯平面的因素,局,麻,藥,注,射,的,速,度,快速推注利于局麻藥擴散，可獲得較為寬廣的阻滯平面,注射速度過快，增加血管對局麻藥吸收量，阻滯的神經(jīng)節(jié)段增加有限,注射過快 眩暈不適 注射藥液速度以 0.5mls為好,29,四、影響硬膜外麻醉阻滯平面的因素,硬膜外間隙注入藥物， 其擴散很少受體位的影響,體位,30,四、影響硬膜外麻醉阻滯平面的因素,病人因素,31,五、硬膜外麻醉的臨床應(yīng)用,適應(yīng)癥 禁忌癥,適應(yīng)癥：下腹部、盆部、肛門與會陰、下肢手術(shù),絕對禁忌證：嚴(yán)重休克、全身性嚴(yán)重感染、穿刺部位有感染、脊柱畸形、CNS疾病、腹內(nèi)壓較高、凝血機 制異常,相對禁忌證：嚴(yán)重貧血、高血壓及心

9、臟代償功能不良、呼吸困難,32,五、硬膜外麻醉的臨床應(yīng)用,麻醉前準(zhǔn)備 麻醉前訪視： 禁忌證？ 何種脊麻？局麻藥？體位？穿刺點？ 麻醉過程可能出現(xiàn)的問題？ 術(shù)前用藥：,鎮(zhèn)靜,抗膽堿,33,五、硬膜外麻醉的臨床應(yīng)用,麻醉前準(zhǔn)備,34,五、硬膜外麻醉的臨床應(yīng)用,常用局麻藥的特點,35,五、硬膜外麻醉的臨床應(yīng)用,局麻藥中加用腎上腺素,局麻藥濃度的選擇,局麻藥的混合使用,應(yīng)用局麻藥的注意事項,已不主張,最低有效濃度和劑量,單一為好,36,五、硬膜外麻醉的臨床應(yīng)用,注藥方法 試驗劑量：3-5ml 注入試驗劑量后5-10min，如無蛛網(wǎng)膜下隙阻滯征象，可每隔5min注入3-5ml麻藥，直至阻滯范圍能滿足手術(shù)

10、要求為止。也可根據(jù)臨床經(jīng)驗一次注入預(yù)定量 術(shù)中病人由無痛轉(zhuǎn)而出現(xiàn)痛感，肌肉由松弛轉(zhuǎn)為緊張，應(yīng)考慮局麻藥的阻滯作用開始減退，此時若血壓穩(wěn)定，可追加維持量，一般為首次總量的12 13,37,五、硬膜外麻醉的臨床應(yīng)用,試驗劑量的目的 確定是否進入蛛網(wǎng)膜下隙 確定是否進入血管 確定患者對該局麻藥的耐受性 確定阻滯平面范圍以決定第二次給藥容量,38,五、硬膜外麻醉的臨床應(yīng)用,失敗原因,硬膜外 穿刺失敗,達(dá)不到手術(shù) 要求,39,五、硬膜外麻醉的臨床應(yīng)用,失敗原因 達(dá)不到手術(shù)要求 穿刺點離手術(shù)部位太遠(yuǎn) 多次硬膜外阻滯致硬膜外間隙出現(xiàn)粘連,40,五、硬膜外麻醉的臨床應(yīng)用,失敗原因 阻滯不完全 麻醉藥的濃度和容

11、量不足 導(dǎo)管在硬膜外間隙未能按預(yù)期方向插入,41,五、硬膜外麻醉的臨床應(yīng)用,失敗原因 完全無效 導(dǎo)管脫出或誤人靜脈 導(dǎo)管扭折或被血塊堵塞 硬膜外穿刺失敗,42,五、硬膜外麻醉的臨床應(yīng)用,硬膜外麻醉期間病人的管理 硬膜外隙注入局麻藥510分鐘內(nèi)，穿刺部位的上下各2、3節(jié)段的皮膚支配區(qū)域可出現(xiàn)感覺遲鈍，20分鐘內(nèi)阻滯范圍可擴大到所預(yù)期的范圍,常見生理擾亂,血壓下降,呼吸抑制,惡心嘔吐,43,六、硬膜外麻醉的影響（一）,1.CNS的影響： 直接： 一過性腦脊液壓，注藥過快a a頭暈 局麻藥逾量/注入靜脈叢aa驚厥 累積性吸收比驟然注入超量藥物易耐受 利多卡因急性中毒閾值（10g/ml） 間接：阻滯后

12、低血壓引起,44,六、硬膜外麻醉的影響（二）,2.心血管系統(tǒng)的影響 神經(jīng)性因素 阻滯交感神經(jīng)傳出纖維 a 血管擴張 平面高于T4 a 心交感神經(jīng)纖維麻痹 a 心率，心臟射血力,45,六、硬膜外麻醉的影響（二）, 藥理性因素 局麻藥a抑制平滑肌 阻滯受體aCO 腎上腺素a興奮受體aCO 局部因素 注藥過快 a 腦脊液壓 a血管張力及CO 反射性,46,六、硬膜外麻醉的影響（三）,3. 呼吸系統(tǒng)的影響 阻滯平面 局麻藥種類、濃度 老年、體弱、過度肥胖 其他：藥物、手術(shù)操作、體位,47,六、硬膜外麻醉的影響（四）,4. 內(nèi)臟的影響（血壓） 當(dāng)血壓降低至 6070mmHg，肝血流減少26% 5. 肌張

13、力的影響 反射性松弛 選擇性地阻滯運動神經(jīng)末梢,48,六、硬膜外麻醉的影響（四）,硬膜外麻醉術(shù)中管理： 1. 血壓下降 快速輸液與給予麻黃堿 2. 呼吸抑制：肋間肌、膈肌抑制 穿刺點在頸、上胸部：小劑量、低濃度 3. 惡心嘔吐 血壓處理、輔助藥物、神經(jīng)封閉、全麻,49,七、硬膜外麻醉的并發(fā)癥,穿破硬膜,誤入血管,空氣栓塞,穿破胸膜或后腹膜,導(dǎo)管折斷,感染,硬膜外血腫,脊神經(jīng)或脊髓損傷,異常廣泛阻滯,全脊麻,并發(fā)癥,50,七、硬膜外麻醉的并發(fā)癥,1，穿破硬膜 原因 預(yù)防 穿破后處理,操作因素,病人因素,初學(xué)者,硬膜菲薄,麻痹大意,用具不合適,鈣 化,小 兒,脊柱畸形,多次穿刺,改麻醉方式,51,

14、2，穿刺針或?qū)Ч苷`入血管 發(fā)生率0.2%2.8%，尤其是足月妊娠 預(yù)防：,七、硬膜外麻醉的并發(fā)癥,注藥前應(yīng)回抽,導(dǎo)管前端不要過于尖銳,常規(guī)注入試驗量,52,-3，空氣栓塞 原因:血管破裂 處理:一旦診斷為靜脈氣栓，應(yīng)置病人于頭低左側(cè)臥位，不僅可防止氣栓上行入腦，還可使氣栓停留在右心房被心搏擊碎，避免形成氣團阻塞 穿破胸膜或后腹膜,七、硬膜外麻醉的并發(fā)癥,53,七、硬膜外麻醉的并發(fā)癥,4，導(dǎo)管折斷 原因 處理切開取出,中途 退出,質(zhì)地 不良,留置時 間太長,困難 拔管,折疊 打結(jié),54,5，全脊麻 原因：穿刺針或硬膜外導(dǎo)管誤入蛛網(wǎng)膜下隙而未發(fā)現(xiàn) 臨床表現(xiàn)：痛覺消失、低血壓、意識喪失及呼吸停止 處

15、理：呼吸循環(huán)功能支持 預(yù)防,七、硬膜外麻醉的并發(fā)癥,預(yù)防穿破硬脊膜,試驗量,55,七、硬膜外麻醉的并發(fā)癥,6，異常廣泛阻滯 特點阻滯范圍廣但呈節(jié)段性，多在注入首次劑量分鐘。 臨床表現(xiàn)胸悶，呼吸困難，呼吸停止，血壓下降或變化不明顯 處理：呼吸循環(huán)功能支持,56,7，脊神經(jīng)根或脊髓損傷 原因 臨床表現(xiàn) 預(yù)防：預(yù)防脊髓損傷后果嚴(yán)重，應(yīng)強調(diào)以預(yù)防為主，腰2以上穿刺尤應(yīng)謹(jǐn)慎小心，遇異感或疼痛，應(yīng)退針觀察，改變麻醉方式,七、硬膜外麻醉的并發(fā)癥,神經(jīng)根損傷,脊髓損傷,57,8，硬膜外血腫 發(fā)生率 . 原因 穿刺針或?qū)Ч軗p傷 臨床表現(xiàn)背痛，短時間內(nèi)出現(xiàn)肌無力及括約肌障礙、截癱 預(yù)后小時內(nèi)手術(shù)效果好 預(yù)防嚴(yán)格適應(yīng)癥，操作輕柔、規(guī)范,七、硬膜外麻醉的并發(fā)癥,58,七、硬膜外麻醉的并發(fā)癥,9，硬膜外血腫,59,七、硬膜外麻醉的并發(fā)癥