門靜脈高壓病人的護(hù)理.ppt

1、第二十二章門靜脈高壓病人的護(hù)理,定義：門靜脈高壓癥是指門靜脈血流受阻、血液瘀滯、造成門靜脈系統(tǒng)壓力增高，繼而引起脾大伴脾功能亢進(jìn)、食管胃底靜脈曲張破裂大出血、腹水等臨床綜合征。,概 述,肝臟是受肝動(dòng)脈和門靜脈雙重血液供應(yīng)的器官，正常人全肝血流量每分鐘約1500ml，其中門靜脈血占60%80%，肝動(dòng)脈占20%40%，由于肝動(dòng)脈的壓力大，血的含氧量高，門靜脈和肝動(dòng)脈對(duì)肝的供氧比例則幾乎相等。 門靜脈主干由腸系膜上、下靜脈和脾靜脈匯合而成，進(jìn)入肝臟后逐漸分支，其小分支和肝動(dòng)脈小分支的血流匯合于肝小葉的肝竇（肝的毛細(xì)血管網(wǎng)），然后再匯入肝小葉的中央靜脈、小葉下靜脈、肝靜脈，最后匯入下腔靜脈。,概 述,

2、門靜脈位于兩個(gè)毛細(xì)血管之間，一端是腹腔內(nèi)臟的毛細(xì)血管網(wǎng)，另一端是肝小葉內(nèi)的肝竇，是由靜脈到靜脈的血管。主要作用是將小腸吸收的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)運(yùn)送到肝臟進(jìn)行代謝并將有毒物質(zhì)進(jìn)行降解；同時(shí)，通過肝門靜脈，上、下腔靜脈相通，當(dāng)產(chǎn)生病變時(shí)，靜脈可經(jīng)門靜脈系統(tǒng)回血入心臟。, 胃底、食道下段交通支：血流入上腔靜脈。 直腸下端、肛管交通支：血流入下腔靜脈。 前腹壁交通支：血流入上、下腔靜脈。 腹膜后交通支：腸系膜上、下靜脈分支與 下腔靜脈支吻合。 當(dāng)門靜脈血流受阻時(shí)，可通過這些交通支分流到腔靜脈。,概 述,門靜脈系統(tǒng)無靜脈瓣膜，其壓力是通過流入的血流和流出阻力形成并維持，門靜脈血流阻力增加，常是門靜脈高壓癥的始動(dòng)因

3、素。 門靜脈壓力正常值:1.27-2.35kPa（13-24cmH2O）,平均1.76kPa（18cmH2O）,2.35kPa即為門脈高壓。,學(xué)習(xí)目標(biāo),1.掌握門靜脈高壓病人的護(hù)理措施。 2.熟悉門靜脈高壓病人的癥狀、體征、輔助檢查和治療原則。 3.了解門靜脈高壓病人的病因和病理生理。 4.熟練掌握門靜脈高壓病人的護(hù)理評(píng)估方法和三腔管護(hù)理，能運(yùn)用門靜脈高壓的護(hù)理知識(shí)對(duì)病人實(shí)施整體護(hù)理。,病因和分類,病因：90%由肝硬化引起，我國(guó)主要是肝炎后肝硬化。 根據(jù)門靜脈血流受阻因素所在的部位分： 1.肝前型：門靜脈主干及其主要屬支的血栓形成或其它原因致血流所阻引起，常見肝外門靜脈血栓，先天性畸形，外在壓

4、迫。,病因和分類,2.肝內(nèi)型：最常見，根據(jù)血流受阻部位分： 竇前型：南方多見血吸蟲病肝硬化 竇型及竇后型：我國(guó)為肝炎后肝硬化、西方國(guó)家為酒精性肝硬化 3.肝后型：發(fā)生于主要肝靜脈流出道的阻塞，布加綜合癥、縮窄性心包炎、嚴(yán)重的右心衰竭等。,病理變化,門靜脈壓增高常發(fā)生3方面典型的病理生理變化： 1.脾大、脾功能亢進(jìn) 2.靜脈交通支擴(kuò)張：最重要的是食管下段-胃底靜脈交通支。 3.腹水：肝門靜脈系毛細(xì)血管濾過壓增高、肝內(nèi)淋巴液回流受阻、肝合成白蛋白減少、體內(nèi)醛固酮和抗利尿激素增多等多種因素促使腹水形成。,護(hù) 理 評(píng) 估,【護(hù)理評(píng)估】,健康史 一般資料：年齡、性別、長(zhǎng)期大量飲酒史等。 既往史：有無病毒

5、性肝炎、血吸蟲病病史；有無肝性腦病、上消化道出血病史。 誘發(fā)原因：發(fā)病與飲食的關(guān)系；有無腹腔內(nèi)壓力驟然升高因素。 原發(fā)病治療情況。,【護(hù)理評(píng)估】,2.身體狀況 脾大、脾功能亢進(jìn)： 早期：脾臟充血、腫大，左肋緣下可捫及；質(zhì)軟、活動(dòng)。 晚期：纖維組織增生變硬，活動(dòng)度減少，伴脾功能亢進(jìn)；白細(xì)胞、血小板減少。,【護(hù)理評(píng)估】,嘔血和黑便：食管-胃底靜脈曲張破裂大出血是門靜脈高壓癥中最危急的并發(fā)癥，30%40%肝硬化患者因此死亡。,出血量大，一次可達(dá)10002000ml，表現(xiàn)為嘔血、黑便，甚至出血性休克。肝功損害凝血機(jī)制障礙，出血難以自止。 大出血、休克和貧血使肝細(xì)胞嚴(yán)重缺氧、壞死，極易誘發(fā)肝性腦病。,內(nèi)

6、鏡檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)曲張靜脈活動(dòng)性出血,【護(hù)理評(píng)估】,腹水：肝功能嚴(yán)重受損的表現(xiàn)。腹部膨隆，叩診移動(dòng)性濁音。腹脹、食欲、下肢水腫。,【護(hù)理評(píng)估】,其他：肝大、黃疸、蜘蛛痣、腹壁靜脈曲張、痔、肝掌等。,腹壁靜脈曲張,蜘 蛛 痣,肝 掌,【護(hù)理評(píng)估】,3.輔助檢查： 實(shí)驗(yàn)室檢查： 血常規(guī)檢查 ：全血細(xì)胞計(jì)數(shù)減少，以白細(xì)胞和血小板計(jì)數(shù)下降最為明顯。 肝功能檢查 ：血漿白蛋白，白、球蛋白比例倒置、凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng) 影像學(xué)檢查：B超、食管吞鋇X線 、內(nèi)鏡檢查 、腹腔動(dòng)脈造影或肝靜脈造影 食道鏡檢查：診療,【護(hù)理評(píng)估】,4.心理-社會(huì)狀況： 門靜脈高壓癥多為肝硬化所致，病程較長(zhǎng)，反復(fù)發(fā)病，影響工作和生活，病人有不

7、同程度的焦慮和悲觀情緒。 合并上消化道大出血時(shí)，病人精神緊張，有恐懼感。,【處理原則】,多為對(duì)癥治療，主要是針對(duì)曲張靜脈出血、 脾臟腫大及脾功能亢進(jìn)、大量而頑固性腹水。 曲張靜脈出血是治療的重點(diǎn)和難點(diǎn) 一、食管胃底靜脈曲張、破裂出血的治療 ： 1.非手術(shù)治療： 常規(guī)：絕對(duì)臥床；建立靜脈通道，輸液、輸血；保持呼吸道通暢，防窒息或吸入性肺炎；嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征。 藥物止血：垂體后葉素、三甘氨酰賴氨酸加壓素、生長(zhǎng)素，控制率達(dá)80%，與三腔管壓迫合用達(dá)95%。,【處理原則】,內(nèi)鏡治療：早期為經(jīng)內(nèi)鏡注射硬化劑止血，近來發(fā)展為經(jīng)內(nèi)鏡曲張靜脈結(jié)扎及套扎，或聯(lián)合應(yīng)用硬化劑治療和結(jié)扎。主要并發(fā)癥有食管黏膜潰瘍、狹

8、窄和穿孔。,【處理原則】,三腔管壓迫止血：利用充氣的氣囊分別壓迫胃底和食管下段的曲張靜脈，達(dá)到止血目的。,【處理原則】,經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)：經(jīng)頸靜脈在肝靜脈和門靜脈的主要分支間建立通道，并置入支架,【處理原則】,經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)是近年來介入放射技術(shù)應(yīng)用于外科臨床的一項(xiàng)新進(jìn)展 適應(yīng)證： （1）曲張靜脈破裂出血經(jīng)藥物和硬化劑治療無效 （2）肝功能差 （3）主要用于等待肝移植病人 （4）外科手術(shù)后復(fù)發(fā)出血者,【處理原則】,2.手術(shù)治療： 分流術(shù)：將肝門靜脈系和腔靜脈系的主要血管進(jìn)行手術(shù)吻合，使壓力較高的肝門靜脈血分流入壓力較低的腔靜脈，從而降低肝門靜脈系壓力，制止出血。門靜脈向肝的灌注量減

9、少，加重肝損害，同時(shí)分流的血液未經(jīng)肝臟解毒直接進(jìn)入體循環(huán)，可致肝性腦病。 斷流術(shù)：通過阻斷門-奇靜脈間反常血流達(dá)到止血目的，最有效的手術(shù)方式是脾切除+賁門周圍血管離斷術(shù)。,賁門周圍血管離斷術(shù),【處理原則】,二、腹水的外科治療：頑固性腹水 肝移植：最有效 經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù) 腹腔-靜脈轉(zhuǎn)流術(shù) 三、單純脾大、脾功能亢進(jìn)的外科治療：脾切除 四、肝移植是最徹底治療門靜脈高壓癥的手術(shù)方法，處于終末期的病人， 國(guó)外5年生存率可達(dá)70%。,常見護(hù)理診斷,常 見 護(hù) 理 診 斷,1.體液不足：與上消化道大量出血有關(guān)。 2.體液過多（腹水）：與肝功能損害致低蛋白血癥、血漿膠體滲透壓降低及醛固酮分泌增加有關(guān)。

10、 3.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與肝功能損害、營(yíng)養(yǎng)攝入不足、消化吸收障礙有關(guān)。 4.潛在并發(fā)癥：上消化道出血、術(shù)后出血、肝性腦病、靜脈血栓形成。 5.知識(shí)缺乏：缺乏預(yù)防上消化道出血、肝臟疾病的有關(guān)知識(shí)。,護(hù) 理 措 施,護(hù) 理 措 施,一、非手術(shù)治療病人的護(hù)理： 1.一般護(hù)理： 絕對(duì)臥床，頭偏向一側(cè)，給氧。 口腔護(hù)理：及時(shí)清理血跡、嘔吐物。 2.恢復(fù)血容量： 建立靜脈通道輸液、輸新鮮血（含氨低，存有凝血因子）。 給予白蛋白、血漿、代血漿，提高血漿膠體滲透壓，維持循環(huán)血容量。,護(hù) 理 措 施,3.止血： 局部灌洗：冰鹽水+腎上腺素胃內(nèi)灌洗。 藥物止血：密切觀察療效及副作用。 三腔管壓迫止血。 4

11、.病情觀察：生命體征、尿量、中心靜脈壓、水電解質(zhì)、酸堿平衡。,護(hù) 理 措 施,5.三腔管壓迫止血的護(hù)理： 準(zhǔn)備：解釋目的、注意事項(xiàng)；檢查食管氣囊和胃氣囊有無漏氣，分別注氣約150ml、200ml然后抽空，標(biāo)記備用。,潤(rùn)滑管子,用石蠟油潤(rùn)滑,插管,插入至咽部時(shí)囑病人作吞咽動(dòng)作，直至插入50-60cm，然后自胃管內(nèi)能抽出胃液即證明在胃內(nèi)。,向胃氣囊注氣150200ml空氣,注 氣,用血管鉗封閉管口，將三腔管向外提拉，不被拉出并有彈性，利用滑車裝置懸以0.5kg重物牽引壓迫。,抽吸胃液觀察止血效果，若發(fā)現(xiàn)出血不止，可再向食管氣囊注氣100-150ml，壓迫食管下端。,氣囊壓迫止血,0.250.5kg

12、,100150ml,150200ml,通胃囊,通食道囊,護(hù) 理 措 施,置管后護(hù)理： 半臥位或頭偏一側(cè)，及時(shí)清除口腔、鼻咽腔分泌物，防吸入性肺炎。 保持鼻黏膜濕潤(rùn)，觀察調(diào)整牽引繩松緊度，防鼻黏膜或口腔黏膜長(zhǎng)期受壓發(fā)生糜爛、壞死；每12h放氣10-20分鐘，避免胃黏膜長(zhǎng)期受壓。 觀察、記錄胃腸引流的量、顏色，判斷出血是否停止；若48h仍有新鮮血液抽出，應(yīng)緊急手術(shù)止血 床旁備剪刀，防氣囊上移阻塞呼吸道。,護(hù) 理 措 施,置管后護(hù)理： 拔管：放置時(shí)間不超過3-5天；一般放置24小時(shí)，如出血停止，放松牽引，先排空食管氣囊，后排空胃氣囊，觀察12-24小時(shí)，如確已止血，吞服液體石蠟30-50ml后拔管；

13、若再次出血，繼續(xù)行三腔管壓迫止血或手術(shù)。,護(hù) 理 措 施,6.預(yù)防肝性腦病： 肝功能較差臥床休息，少量活動(dòng)。 改善營(yíng)養(yǎng)：高能量、適量蛋白、豐富維生素飲食，可輸全血及白蛋白糾正貧血和低蛋白血癥。 吸氧，避免使用有損肝藥物。 減少腸道菌群，服新霉素或鏈霉素； 避免胃腸道殘血被分解產(chǎn)氨，用緩瀉劑或生理鹽水灌腸（禁忌肥皂水灌腸）。 7.心理護(hù)理：減輕焦慮、恐懼，穩(wěn)定情緒。,護(hù) 理 措 施,二、手術(shù)治療病人的護(hù)理： 1.術(shù)前護(hù)理： 術(shù)前2-3日口服胃腸道不吸收的抗生素，預(yù)防術(shù)后肝性腦病。 術(shù)前1日晚用中性弱堿性液體清潔灌腸。 脾-腎靜脈分流術(shù)前明確腎功能是否正常。 術(shù)前1周應(yīng)用維生素K；糾正低蛋白血癥。

14、,護(hù) 理 措 施,2.術(shù)后護(hù)理： 一般護(hù)理： 體位與活動(dòng)：為防止分流術(shù)后血管吻合口破裂，48小時(shí)內(nèi)平臥或15低坡臥位，2-3日后改半臥位；避免過多活動(dòng)，翻身時(shí)動(dòng)作輕柔；術(shù)后一般需臥床1周。 飲食：從流質(zhì)逐步過渡到正常飲食，保證熱量供給；分流術(shù)后應(yīng)限制蛋白質(zhì)和肉類攝入，忌食粗糙和過熱食物；禁煙酒。,護(hù) 理 措 施,病情觀察：密切觀察神志，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征。 引流管的護(hù)理：注意胃腸減壓和腹腔引流液的性狀與量，若引流出新鮮血液量較多，應(yīng)考慮是否出血；若腹腔引流液量較多且清晰，應(yīng)考慮低蛋白血癥。 保護(hù)肝臟：術(shù)后吸氧，保肝治療，禁用或慎用對(duì)肝臟有損害的藥物，如嗎啡、巴比妥類、鹽酸氯丙嗪等。,護(hù) 理 措

15、施,觀察和預(yù)防并發(fā)癥： 肝性腦病：分流術(shù)后易誘發(fā)肝性腦病，若病人出現(xiàn)神志淡漠、嗜睡、譫妄癥狀，應(yīng)通知醫(yī)生；遵醫(yī)囑測(cè)定血氨濃度，應(yīng)用谷氨酸制劑降低血氨水平；應(yīng)限制蛋白質(zhì)的攝入，減少血氨的產(chǎn)生；導(dǎo)瀉，弱酸性溶液灌腸（忌用肥皂水）減少氨的吸收。 防止脾切除術(shù)后靜脈血栓形成：術(shù)后不用維生素K及其他止血藥物；術(shù)后2周內(nèi)每日或隔天復(fù)查1次血小板，如超過600109L時(shí)，考慮給抗凝治療，并注意用藥前后凝血時(shí)間的變化。,健康指導(dǎo),主要目的是保護(hù)肝功能，防止食管胃底曲張靜脈再次破裂出血。 合理休息與適當(dāng)活動(dòng)，避免過度勞累。 飲食指導(dǎo)：禁煙酒，少喝咖啡和濃茶，避免粗糙、干硬、帶刺、油炸及辛辣食物；飲食不宜過熱，以免損傷食管黏膜誘發(fā)上消化道出血。 防止腹壓升高：如劇烈咳嗽、打噴嚏、便秘、用力排便等，免腹壓升高誘發(fā)曲張靜脈破裂出血。 指導(dǎo)病人觀察有無黑便，皮膚、牙齦等出血征兆。,課堂小結(jié),1.概念：門靜脈高壓癥是指門靜脈血流受阻、血液瘀滯、造成門靜脈系統(tǒng)壓力增高，繼而引起脾大伴脾功能亢進(jìn)、食管胃底靜脈曲張破裂大出血、腹水等臨床綜合征。 2.門靜脈和腔靜脈之間存在4組交通支：胃底食道下段交