急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒護(hù)理查房PPT參考課件

1、急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的護(hù)理查房,2,有機(jī)磷農(nóng)藥中毒護(hù)理,一、概述 二、毒物的體內(nèi)過程 三、中毒機(jī)制 四、臨床表現(xiàn) 五、診斷 六、病情介紹 七、輔助檢查 八、中毒救治 九、護(hù)理,3,概 述,有機(jī)磷農(nóng)藥屬有機(jī)磷酸酯或硫代磷酸酯類化合物，多呈油性或結(jié)晶狀，色澤由淡黃色至棕色，稍有揮發(fā)性，且有蒜味。,1.有機(jī)磷農(nóng)藥按其用途分為有機(jī)磷殺蟲劑、除草劑、殺菌劑，大部分為有機(jī)磷殺蟲劑。 2.按 其毒性程度分類： 劇毒：對硫磷（1605） 內(nèi)吸磷 （ LD 50）（1059）甲拌磷、氧化樂果。 高毒：敵敵畏 中毒：樂果、敵百蟲。 低毒：馬拉硫磷。,4,毒物的體內(nèi)過程,毒物進(jìn)入人體的途徑：主要經(jīng)過消化道，呼吸道，皮

2、膚粘膜三條途徑 毒物的代謝：肝臟內(nèi)濃度最高 主要由腎臟排出,5,中毒機(jī)制,1.主要毒理作用：抑制神經(jīng)系統(tǒng)膽堿酯酶活性，使 乙酰膽堿堆積。 水 解 正常生理狀態(tài)下：乙酰膽堿 乙酸 + 膽堿 膽堿酯酶 有機(jī)磷農(nóng)藥 +,磷?；憠A酯酶無法分解 乙酰膽堿，導(dǎo)致乙酰膽堿 在突觸間隙堆積。,6,臨床表現(xiàn),膽堿能神經(jīng)包括： 全部的副交感神經(jīng)節(jié)后纖維： 極少數(shù)的交感神經(jīng)節(jié)后纖維： 支配效應(yīng)器細(xì)胞膜受體 （如汗腺分泌神經(jīng)橫紋肌血管舒張神經(jīng)） 毒蕈堿膽堿能受體 毒蕈堿樣癥狀 全部交感和副交感節(jié)前纖維：支配神經(jīng)節(jié)細(xì)胞膜上的受體 煙堿1膽堿能受體 中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 運(yùn)動神經(jīng)：支配骨骼肌纖維細(xì)胞膜上的受體 煙堿2膽堿能

3、受體 煙堿樣癥狀,7,臨床表現(xiàn),急性膽堿能危象 毒蕈堿（M)樣癥狀：腺體分泌增加，平滑肌收縮 ，括約肌松弛 表現(xiàn)： 1.多汗，流涎，流淚，流涕，多痰，肺部 濕羅音 2.胸悶，氣 短，呼吸困難，瞳孔縮小，惡心嘔吐，腹痛腹瀉 3.視力模糊， 尿、便失禁。,8,臨床表現(xiàn),煙堿（N）樣癥狀：交感神經(jīng)興奮，腎上腺髓質(zhì)分泌。 表現(xiàn)：為皮膚蒼白，心率加快，血壓高， 骨骼肌神經(jīng)-肌肉接頭 阻斷 ，表現(xiàn) 為肌顫，肌無力，肌麻痹，呼吸肌麻 痹，導(dǎo)致呼吸衰 竭。,9,臨床表現(xiàn),中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：輕者頭暈，頭痛，情緒不穩(wěn)；重 者抽搐昏迷， 嚴(yán)重者呼吸、循環(huán) 中樞抑制而死亡。,10,急性膽堿能危象的程度分級, 輕度中毒

4、：頭暈，頭痛，惡心，嘔吐，出汗，胸悶，視力模 糊，無力等，瞳孔可能縮小。 全血膽堿酯酶活力下降到正常值的70-50% 中度中毒：除上述以外，肌束震顫，瞳孔縮小，輕度的呼吸 困難，大汗，流涎，腹痛，腹瀉，步態(tài)蹣跚，神 志清楚或模糊，血壓可以升高。 全血膽堿酯酶活力下降到正常值的5030% 重度中毒：除上述以外，神志不清，昏迷，瞳孔針尖大小， 肺水腫，全身肌束震顫，大小便失禁，呼吸衰竭。 全血膽堿酯酶活力下降到正常值的30%以下,11,其他表現(xiàn),中間綜合征：發(fā)生于中毒后2496h或27d，在膽堿能危象和遲發(fā)性神經(jīng)病之間，故稱中間綜合征。 主要表現(xiàn)以肌無力為突出，涉及頸肌，肢體近 端肌，顱神經(jīng)- 和

5、所支配的肌肉，重 者累及呼吸肌。 表現(xiàn)為：抬頭困難，眼瞼下垂，睜眼困難，復(fù)視，顏面 肌咀嚼肌無力，聲音嘶啞，吞咽困難，呼吸肌麻痹，進(jìn)行性缺氧致意識障礙，昏迷以致死亡,12,遲發(fā)性多發(fā)性神經(jīng)?。河袡C(jī)磷遲發(fā)性多發(fā)性神經(jīng)病常在急性中毒恢復(fù)后12w開始發(fā)病。 首先累及感覺神經(jīng)，逐漸發(fā)展至運(yùn)動N。趾端發(fā)麻、疼痛，腳不能著地，手不能觸物， 2w 后延緩性麻痹足/腕下垂。,其他表現(xiàn),13,遲發(fā)性神經(jīng)病分期,典型分三期 進(jìn)展期：主要為外周感覺神經(jīng)病變 穩(wěn)定期：感覺障礙持續(xù)312個月，逐漸緩解，遺留輕癱。 緩解期：中毒后618個月運(yùn)動功能完全恢復(fù)，此期有大腦脊髓的病變，痙攣狀態(tài)，可以留永久性功能障礙。,14,中

6、毒后反跳：某些有機(jī)磷農(nóng)藥如：樂果和馬拉硫磷口服中毒，經(jīng)急救后臨床癥狀好轉(zhuǎn)，可在數(shù)日至一 周后突然急劇惡化，重新出現(xiàn)有機(jī)磷急性中毒的癥狀，甚至發(fā)生肺水腫和突然死亡。 原因：殘留在皮膚、毛發(fā)和胃腸道有機(jī)磷農(nóng)藥重新吸收或解毒停藥過早所致。,其他表現(xiàn),15,診 斷,有機(jī)磷農(nóng)藥接觸史或口服史。 典型的臨床表現(xiàn)：毒蕈堿樣癥狀，煙堿樣癥狀，中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀, 特殊氣味，肌束震顫為特異性，四肢內(nèi)側(cè)、頸部和胸部較易觀察。 陽性的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果。 （1）全血膽堿酯酶活性測定。 （2）毒物檢測。 （3）尿中有機(jī)磷代謝產(chǎn)物測定。,16,病情介紹,病情介紹：榮秀俠，女，46歲，于1月31日下午自服有機(jī)磷農(nóng)藥毒死蜱一小時

7、余在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院洗胃、應(yīng)用解毒劑后于19:30入住我科，入科時神智呈深昏迷狀態(tài)，雙瞳孔等大等圓6mm大小，對光反射消失，面色灰暗，口唇紫紺，全身濕冷，無惡心嘔吐及流延，雙肺呼吸音低，心率快，頻發(fā)早搏，血氧飽和度低，大便失禁。入科后即給心電監(jiān)護(hù)，經(jīng)口氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸，建立外周靜脈通路，保留導(dǎo)尿，保留胃管，予400ml溫開水洗胃4次，體溫不升，給予保暖，入科T：35攝氏度，P136次/分，R：14次/分，BP：94/62mmhg，Spo2：65。20:30微量血糖21.4mmol/l，CHE：11單位，K：2.84mmol/l，Na：127.6mmol/l, CL:93.6mmol/l, Ca

8、:0.78mmol/l.,17,病情介紹,患者于23點(diǎn)突然出現(xiàn)心率及血壓下降，立即給心肺復(fù)蘇，強(qiáng)心、升壓藥物應(yīng)用，于23:30復(fù)蘇成功。急查電解質(zhì)K：7.38mmol/l, Na: 135.7mmol/l, Cl:117.6mmol/l, Ca：0.77 mmol/l。病程中給予解毒，促進(jìn)毒物排泄，抗感染，營養(yǎng)、呼吸、循環(huán)支持等對癥支持治療。于2月27日行氣管切開接呼吸機(jī)輔助呼吸，于2月27日神志轉(zhuǎn)清，于2月29日試脫機(jī)，3月4號恢復(fù)自主呼吸?，F(xiàn)在患者神志清楚，氣管切開接氧氣吸入，雙上肢肌力為級，雙下肢肌力為級。,18,輔助檢查,19,輔助檢查,20,中毒救治,原則：首先處理危極生命的情況，維

9、持呼吸，保證呼吸 道通暢，予氣管插管，人工呼吸機(jī)輔助通氣，維 持血壓。,21,中毒救治,1. 清洗： 1) 經(jīng)口中毒者應(yīng)選用胃管反復(fù)洗胃，持續(xù)引流，由于有機(jī)磷中毒存在胃血胃及肝腸循環(huán)，應(yīng)小量反復(fù)徹底洗胃， 洗至洗出液澄清，無味為止，洗胃液總量 10L左右，洗胃后，可予持續(xù)胃腸減壓，通過負(fù)壓吸引胃內(nèi)容物，減少毒 物吸收。我們給予患者溫開水400ml洗胃4次。,22,常用洗胃液,2) 洗胃液,高錳酸鉀：對硫磷（1605）禁用,2%SB：敵百蟲禁用,清水,23,2.解毒治療,抗膽堿藥 - 與乙酰膽堿爭奪膽堿能受體，拮抗乙酰膽堿的作用。 - 對抗呼吸中樞抑制，支氣管痙攣，肺水腫，循環(huán)衰竭。 常用藥為阿

10、托品：其用量根據(jù)病情輕重及用藥后的效應(yīng)而定。同時配伍膽堿酯酶復(fù)能劑，重復(fù)給藥，直至毒蕈堿癥狀消失，達(dá)到阿托品化（須維持阿托品化13天）。,中毒救治,24,阿托品的應(yīng)用原則:早期、足量、反復(fù)給藥。,可根據(jù)病情的輕重程度及血膽堿酯酶活力降低程度決定用量；每1O3O分鐘或12小時給藥一次，直到阿托品化，再逐漸減量或延長給藥的間隔時間，維持給藥直到癥狀體征基本消失后24小時再停藥觀察。 阿托品化是搶救成功的關(guān)鍵，應(yīng)避免阿托品中毒及反跳，用量不足，則體內(nèi)乙酰膽堿積聚，導(dǎo)致膽堿能危象，引起呼吸衰竭，過量則可使阿托品對延髓的作用由興奮轉(zhuǎn)為抑制，導(dǎo)致呼吸驟停。 使用阿托品過程中應(yīng)準(zhǔn)確及時記錄用藥時間、劑量、給

11、藥途徑、效果。特別注意觀察神經(jīng)系統(tǒng)、皮膚、瞳孔大小、體溫、心率變化以便正確判斷阿托品化和阿托品中毒。,25,鹽酸戊乙奎醚（長托寧）新型的抗膽堿藥：宜及早應(yīng)用，對抗M、 N 和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，對M1M3作用強(qiáng)，對M2選擇性弱，（不易引起心率快）。 阿托品與長托寧的區(qū)別： 使用長托寧心率不增快，瞳孔不擴(kuò)大CHE活力恢復(fù)較快， CHE可達(dá)正常值的50%以上。 使用阿托品，心率快，面色潮紅，全身無汗，瞳孔擴(kuò)大，尿潴留，CHE恢復(fù)慢。,中毒救治,26,膽堿酯酶復(fù)能劑 對恢復(fù)膽堿酯酶活性，對抗肌顫，肌無力，肌麻痹有效，應(yīng)早期應(yīng)用，在形成“老化酶”之前使用。 常用的氯解磷定 -自動活化：自動脫落整個磷?；?/p>

12、，需數(shù)小時或數(shù)十小時。 -老化反應(yīng)：脫落部分磷?；鶊F(tuán)，仍無酶的活性。 -重活化反應(yīng):用藥物置換作用，使整個磷?；撀?，恢復(fù)酶 活性，是治療有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的根本措施。 解毒藥使用原則：合并、盡早、足量、重復(fù),27,其他： 1.血液凈化，尤其是血液灌流（注意阿托品 等的血藥濃度維持） 2.輸血漿 3.防治并發(fā)癥：腦水腫，感染，水電紊亂等 綜合對癥治療： -中間型綜合征的治療：以機(jī)械通氣為主。 -遲發(fā)性多發(fā)性神經(jīng)病的治療：以營養(yǎng)神經(jīng)為主：以皮質(zhì)激素減毒、消炎、消除神經(jīng)水腫，B族維生素等促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞代謝藥，改善微循環(huán)及針灸、理療、運(yùn)動療法為主。,中毒救治,28,1.護(hù)理過程中要特別注意嚴(yán)密觀察病情和生

13、命體征：意識、瞳孔、呼吸、血壓、尿量、皮膚、流涎、肌顫等，嚴(yán)格區(qū)分阿托品化和阿托品中毒的標(biāo)準(zhǔn),急性有機(jī)磷中毒病人護(hù)理,29,急性有機(jī)磷中毒病人護(hù)理,阿托品化 神經(jīng)系統(tǒng)： 意識清楚或模糊 皮 膚： 顏面潮紅，干燥 瞳 孔： 較前擴(kuò)大 體 溫： 37.3-37.5 心 率： 120次/分 脈搏 快而有力 聽診： 肺部濕羅音減少或消失,阿托品中毒 神經(jīng)系統(tǒng) ： 譫妄，狂躁不安，抽搐、幻覺、昏迷 皮 膚： 紫紅，干燥 瞳 孔： 極度散大 體 溫 ： 高熱 40 心 率： 心動過速 尿潴留,30,2.維護(hù)呼吸功能：維護(hù)呼吸功能是救治重癥患者的主要措施。重度中毒患者均有不同程度的肺水腫、呼吸困難，有的甚至

14、呼吸停止。 措施： 保持呼吸道通暢，患者呼吸道分泌物多，應(yīng)立即用吸引器清除呼吸道內(nèi)的痰液。同時將后墜的舌頭拉出。 吸氧：氧流量一般為5Lmin。 呼吸停止立即進(jìn)行人工呼吸，氣管插管使用呼吸機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣，直至呼吸功能恢復(fù)正常 。,急性有機(jī)磷中毒病人護(hù)理,31,3.維持循環(huán)功能：重癥有機(jī)磷中毒患者循環(huán)障礙主要表現(xiàn)3個方面，即心律失常、心跳停止或休克，故應(yīng)對患者進(jìn)行持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，動態(tài)觀察，并監(jiān)測生化和血?dú)夥治?，詳?xì)記錄結(jié)果，為醫(yī)生補(bǔ)充電解質(zhì)和用藥提供依據(jù)。,急性有機(jī)磷中毒病人護(hù)理,32,4.防治腦水腫：昏迷超過12h的患者均有腦水腫癥狀，護(hù)理措施有：使用冰帽頭部降溫，這樣可以降低腦組織的代謝率，提

15、高腦組織對毒物和缺氧的耐受性，有利于腦水腫的糾正，防止后遺癥的發(fā)生；按醫(yī)囑正確有效地使用脫水劑；尿潴留者給予導(dǎo)尿，并準(zhǔn)確記錄出入水量。,急性有機(jī)磷中毒病人護(hù)理,33,5.其他一般護(hù)理 (1) 更換干凈衣物，保持床單及衣服的清潔干燥，定時翻身，按摩受壓部位，預(yù)防褥瘡。做好口腔護(hù)理，導(dǎo)尿管的護(hù)理。 (2) 記錄出入液量：頻繁嘔吐及腹瀉可引起脫水、水電解質(zhì)紊亂，應(yīng)按醫(yī)囑及時補(bǔ)液，嚴(yán)重患者應(yīng)做好血型檢查及輸血準(zhǔn)備。 (3) 飲食護(hù)理：洗胃后一般暫禁食，以便必要時再次洗胃，徹底清除毒物。根據(jù)病情13d后開始進(jìn)流質(zhì)飲食，以后逐漸改為普食。注意胃黏膜的保護(hù)。,急性有機(jī)磷中毒病人護(hù)理,34,(4) 對危重患者

16、應(yīng)設(shè)專人護(hù)理，并做好特護(hù)記錄。煩躁不安時，應(yīng)加以床檔，必要時加用約束帶，以防止墜床跌傷。 (5) 心理護(hù)理：加強(qiáng)護(hù)患交流。了解病人的中毒原因，針對不同的原因采取不同的溝通方式。服毒自殺者，應(yīng)采取疏導(dǎo)、解釋、支持、鼓勵的手段，使病人樹立正確的人生觀，并加強(qiáng)安全保護(hù)措施，以防再次自殺。 (6 )恢復(fù)期護(hù)理：注意有機(jī)磷中毒反跳現(xiàn)象，其原因多與中毒原清除不徹底，或阿托品減量過快所致，其先兆癥狀是精神萎靡、胸悶、食欲不振、唾液分泌明顯增加，應(yīng)及時對癥處理。,急性有機(jī)磷中毒病人護(hù)理,35,護(hù)理問題與措施,P：急性意識障礙 意識模糊：與有機(jī)磷農(nóng)藥中毒有關(guān) I：病情觀察，給予多參數(shù)監(jiān)護(hù)，密切觀察和記錄生命體征

17、，意識狀態(tài)，瞳孔變化及尿量，及時做好配合搶救的工作。 O：患者2月3日神志恍惚，2月27日神志轉(zhuǎn)清楚。,36,護(hù)理問題與措施,P:低效性呼吸型態(tài)、呼吸困難：與有機(jī)磷農(nóng)藥致肺水腫，呼吸機(jī)麻痹，呼吸中樞受抑制有關(guān) I：1、病情觀察：A、給予氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸; B、監(jiān)測生命體征，觀察意識狀態(tài);C、監(jiān)測呼吸頻率及觀察呼吸深度，聽診雙肺濕羅音變化;D、了解CHE化驗(yàn)結(jié)果及動脈血?dú)夥謮鹤兓?2、體位 病人體位應(yīng)有利于呼吸運(yùn)動，清醒者可取半臥位。 O：2月29試脫機(jī)，3月4號撤機(jī)，自主呼吸平穩(wěn)。,37,護(hù)理問題與措施,P：清理呼吸道低效：與有機(jī)磷農(nóng)藥中毒致支氣管分泌物過多及肺部感染有關(guān) I：氣管插管

18、，呼吸機(jī)輔助呼吸，做好氣道管理，翻身扣背吸痰，保持呼吸道通暢，鼓勵病人咳嗽，備好氣管切開包。 O：2月27日行氣管切開術(shù)，可有效咳痰。,38,護(hù)理問題與措施,P：有感染的危險：肺部感染，尿路感染，靜脈炎（中心靜脈置管處） I：1、吸痰時嚴(yán)格無菌操作，加強(qiáng)空氣消毒;2、做好尿道口護(hù)理，移動和翻身時尿袋不可高于恥骨聯(lián)合，避免逆行感染;3、做好深靜脈置管護(hù)理;4避免交叉感染。 O:肺部感染（痰培養(yǎng)結(jié)果：大腸埃希菌）,39,護(hù)理問題與措施,P：有皮膚完整性受損的危險：與腹瀉、大便失禁有關(guān)。 I：1、每2h翻身扣背，按摩受壓部位皮膚;2、保持床單元的清潔、干燥、平整、無渣屑，大小便后及時清理墊單，清洗會陰部，必要時涂氧化鋅膏，避免大小便刺激，保持局部清潔干燥;3、正確使用約束帶，定時放松約束帶，觀察肢體皮膚色澤、溫度。 O：病人皮膚完整無破損（3月4日評價）,40,護(hù)理問題與措施,P：有誤吸的危險：與保留胃管有關(guān) I:1、做好氣道管理;2、做好保留胃管及鼻飼護(hù)理。 O：患者未出現(xiàn)誤吸現(xiàn)象（3月4日評價),41,護(hù)理問題與措施,P：體溫過高與感染有關(guān) I：嚴(yán)密觀察病情變化，尋找原因；嚴(yán)格無菌操作，控制感染，抗生素的使用，物理降溫，給予降溫劑。 O：2月12日起患者出現(xiàn)體溫過高現(xiàn)象至3月6日（3月12日評價