產(chǎn)后出血參考課件

1、產(chǎn)后出血,1,2020/8/26,產(chǎn)后出血定義,胎兒娩出后2小時(shí)內(nèi)陰道出血400ml 或胎兒娩出后24小時(shí)內(nèi)陰道出血500ml,2,2020/8/26,產(chǎn)后出血原因,子宮收縮乏力 胎盤因素 軟產(chǎn)道裂傷 凝血功能障礙,3,2020/8/26,全身性因素 產(chǎn)婦精神過度緊張 過多使用鎮(zhèn)靜劑麻醉劑 產(chǎn)程過長或難產(chǎn) 產(chǎn)婦體力衰竭 合并急慢性全身性疾病,局部因素 子宮過度膨脹 子宮肌纖維發(fā)育不良 子宮肌水腫及滲血,一、子宮收縮乏力病因,4,2020/8/26,臨床表現(xiàn)及診斷,協(xié)調(diào)性子宮收縮乏力(低張性子宮收縮乏力) 節(jié)律性、對稱性及極性，收縮力弱 原發(fā)性宮縮乏力及繼發(fā)性宮縮乏力 不協(xié)調(diào)性子宮收縮乏力(高張

2、性子宮收縮乏力),5,2020/8/26,臨床表現(xiàn),產(chǎn)程延長、停滯、胎盤剝離延緩、陰道流血 宮底高，松軟如袋狀，子宮輪廓不清，出血過多 子宮痙攣性狹窄環(huán)、強(qiáng)直性子宮收縮、胎兒窘迫、先兆或子宮破裂,6,2020/8/26,二、胎盤因素,(1)胎盤剝離不全(2)胎盤剝離后滯留 (3)胎盤嵌頓 (4)胎盤粘連 (5)胎盤植入 (6)胎盤和(或)胎膜殘留,7,2020/8/26,臨床表現(xiàn),胎盤因素 胎盤娩出前陰道多量流血時(shí)首先考慮為胎盤因素所致,8,2020/8/26,三、軟產(chǎn)道裂傷,會(huì)陰、陰道、宮頸裂傷，嚴(yán)重者裂傷可達(dá)陰道穹隆、子宮下段，甚至盆壁,9,2020/8/26,會(huì)陰裂傷：按程度分3度I度：

3、系指會(huì)陰皮膚及陰道入口粘膜撕裂，未達(dá)肌層，一般出血不多。 度：系指裂傷已達(dá)會(huì)陰體肌層，累及陰道后壁粘膜，甚至陰道后壁兩側(cè)溝向上撕裂。 度：系肛門外括約肌已斷裂，甚至陰道直腸隔及部分直腸前壁有裂傷。,10,2020/8/26,軟產(chǎn)道裂傷： 出血發(fā)生在胎兒娩出后，持續(xù)不斷，血色鮮紅能自凝,臨床表現(xiàn),11,2020/8/26,四、凝血功能障礙,妊娠合并凝血功能障礙性疾病 妊娠并發(fā)癥導(dǎo)致凝血功能障礙 重度妊高征、重型胎盤早剝、羊水栓塞、死胎滯留過久等影響凝血功能，發(fā)生DIC,12,2020/8/26,凝血功能障礙 全身不同部位的出血，最多見為子宮大量出血，血液不凝，不易止血 根據(jù)病史、出血特點(diǎn)及血小板

4、計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間、纖維蛋白原等有關(guān)凝血功能的實(shí)驗(yàn)室檢查可作出診斷,臨床表現(xiàn),13,2020/8/26,警惕幾種情況,少量持續(xù)出血、待發(fā)現(xiàn)時(shí)已進(jìn)入休克 隱性出血，如闊韌帶血腫 過度疲勞、貧血，即便出血不多亦可休克,14,2020/8/26,產(chǎn)后出血的處理方法,15,2020/8/26,胎盤因素,1、胎盤剝離后滯留 2、胎盤剝離不全或粘連 3、胎盤植入 4、胎盤胎膜殘留 5、胎盤嵌頓在子宮狹窄環(huán)以上,16,2020/8/26,胎盤因素導(dǎo)致產(chǎn)后出血處理 胎兒娩出后，胎盤未娩出，陰道流血-檢查陰道和宮腔 胎盤已剝離-取出胎盤 胎盤粘連，剝離胎盤-常規(guī)刮宮 如剝離有困難-忌強(qiáng)行剝離 檢查胎盤是否完整-

5、胎盤胎膜殘留，應(yīng)行鉗刮或刮宮術(shù) 可疑胎盤植入 -出血多，切除子宮、動(dòng)脈栓塞 -出血不多，保守期待、動(dòng)脈栓塞及MTX治療,17,2020/8/26,-人工剝離胎盤,應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑或給予麻醉 手伸入宮腔，確定胎盤剝離面 用手指掌面分離胎盤小葉 術(shù)后檢查宮腔，對合胎盤、胎膜是否完整 應(yīng)用宮縮劑、抗生素,18,2020/8/26,胎盤植入,胎盤植入為胎盤絨毛穿入宮壁肌層，發(fā)生于孕早期胎盤植入時(shí)而非妊娠后期。胎盤植入是產(chǎn)科嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。人工流產(chǎn)、引產(chǎn)、剖宮產(chǎn)、產(chǎn)褥感染、前置胎盤、高齡被認(rèn)為是導(dǎo)致胎盤植入的高危因素。對有高危因素的產(chǎn)婦，產(chǎn)前彩超篩查胎盤植入是必要的。胎盤植入是妊娠的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，診斷有一

6、定難度，對具有高危因素者可以借助B超， AFP(血清甲胎蛋白) 等檢查提高診斷率。,19,2020/8/26,處理措施,如陰道分娩的孕婦，部分胎盤植入，無法取出，產(chǎn)后出血多，可行開腹探查，行胎盤植入部分切除或切開子宮直視下取出胎盤，局部肌層受損部位行縫扎修補(bǔ)。 如剖宮產(chǎn)可在直視下行植入部位之胎盤剝離，局部縫扎。,20,2020/8/26,軟產(chǎn)道裂傷出血的處理,及時(shí)準(zhǔn)確地修補(bǔ)、縫合裂傷可有效地止血 1、第一針要超過裂傷頂端0.5cm； 2、宮頸裂傷小于1cm且無活動(dòng)性出血不需縫合 3、陰道裂傷：縫合時(shí)應(yīng)注意縫至裂傷底部，避免遺留死腔，要避免縫線穿過直腸。 4、縫合后應(yīng)常規(guī)肛查； 5、裂傷如累及子

7、宮下段則需開腹修補(bǔ)。,21,2020/8/26,凝血功能障礙出血的處理,全身出血性疾病為妊娠禁忌證 妊娠早期，盡早終止妊娠 妊娠中、晚期，積極治療，爭取去除病因，盡量減少產(chǎn)后出血的發(fā)生。 分娩期已有出血的產(chǎn)婦除積極止血外，還應(yīng)注意對病因治療,22,2020/8/26,收縮乏力型：按摩子宮(Massage),Anderson J, Etches D, Smith D.2001,23,2020/8/26,宮腔水囊填塞,采用三腔帶囊胃管或用尿管和避孕套制作的水囊，囊內(nèi)注水250-500ml。 適用于陰道分娩后,24,2020/8/26,宮腔填紗,78cm寬，57m長，46層大紗條 由宮底由內(nèi)向外，紗

8、條緊填于宮腔 適用于剖宮產(chǎn)術(shù)中,25,2020/8/26,宮腔填紗,記錄宮底高度 預(yù)防感染 24小時(shí)取出紗布，取出前應(yīng)用宮縮劑 休克患者不能宮腔填紗 注意隱性出血,26,2020/8/26,-識別并重視引起產(chǎn)后出血的高危因素 -重視產(chǎn)婦出現(xiàn)的任何癥狀，并仔細(xì)分析 -嚴(yán)格評估產(chǎn)婦生命體征，警惕早期產(chǎn)后出血產(chǎn)婦生命體征可能仍在正常范圍內(nèi) -準(zhǔn)確測量產(chǎn)后出血量，尤其要注意少量持續(xù)出血，發(fā)現(xiàn)不及時(shí)后果嚴(yán)重 -隱性出血，如闊韌帶血腫,早期診斷產(chǎn)后出血,27,2020/8/26,容積法 稱重法 面積法 休克指數(shù) SI=0.51 20% （500750ml） SI=1 2030% （10001500ml）

9、SI=1.5 3050% （15002000ml） SI=2 5070% （25003500ml） 血色素：每下降1g約失血500ml 紅細(xì)胞：下降100萬血色素下降3g（1500ml） 血球壓積：下降3%約失血500ml,產(chǎn)后出血測量方法,28,2020/8/26,失血性休克的分級,中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)制定的低血容量休克復(fù)蘇指南(2007),29,2020/8/26,宮縮劑,30,2020/8/26,失血性休克補(bǔ)液原則,31,2020/8/26,補(bǔ)液原則,動(dòng)物實(shí)驗(yàn)： -失血性休克補(bǔ)充失血量的全血，組織間液減少28%，死亡率高達(dá)70%； -輸注全血同時(shí)輸注血漿，組織間液減少30%，死亡率高達(dá)

10、80%； -輸注3倍失血量的乳酸林格氏液，再補(bǔ)充相當(dāng)于失血量的紅細(xì)胞，存活率提高70%,32,2020/8/26,失血性休克補(bǔ)液原則 -失血后立即開放兩條靜脈 -先晶體后膠體的原則 -首選晶體，為失血量的3-4倍；當(dāng)失血量超過血容量的30%，在補(bǔ)充晶體液的基礎(chǔ)上加用膠體 -晶體液與膠體液的比例為2：1 -成份輸血,33,2020/8/26,補(bǔ)液原則,首選晶體液-可補(bǔ)充血管及組織間液的液體及電介質(zhì)，先輸入1000ml，20分鐘內(nèi)輸入，1小時(shí)內(nèi)應(yīng)輸入2000ml液體，以后根據(jù)患者基本情況、血壓、心率及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果等綜合情況酌情調(diào)整輸血液及膠體液,34,2020/8/26,補(bǔ)液原則,急性失血時(shí)的輸

11、血： 50%血容量失血，輸液(晶體及膠體液)+紅細(xì)胞+血漿及凝血物質(zhì)，如纖維蛋白原、凝血酶原復(fù)合物等,35,2020/8/26,-當(dāng)失血2000ml以上時(shí)應(yīng)補(bǔ)充1400ml血(占失血量的70)及其他液體 -失血量在3000ml以上時(shí)應(yīng)補(bǔ)充2400ml血(80)，并根據(jù)血化驗(yàn)結(jié)果調(diào)整輸血量及其他液體量 -當(dāng)液體補(bǔ)足時(shí)皮膚顏色變紅潤，尿量30ml/h，脈壓差3kPa（20mmHg）,36,2020/8/26,輸血強(qiáng)調(diào)成分輸血 濃縮紅細(xì)胞: 血紅蛋白降至70gL時(shí)應(yīng)考慮輸血 無活動(dòng)性出血的病人每輸注2單位(400mL全血)的紅細(xì)胞其血紅蛋白升高約10gL，血細(xì)胞壓積升高約3-4,37,2020/8/

12、26,輸血治療 新鮮冰凍血漿：輸注新鮮冰凍血漿的目的是為了補(bǔ)充凝血因子的不足，新鮮冰凍血漿含有纖維蛋白原與其它凝血因子 大量失血時(shí)輸注紅細(xì)胞的同時(shí)應(yīng)注意使用新鮮冰凍血漿 每單位大約200ml，包含0.4g纖維蛋白原，和所有的凝血因子。輸入250ml可以提高纖維蛋白原100mg/L,38,2020/8/26,病例討論,39,2020/8/26,患者陸靜，年齡30歲，規(guī)律產(chǎn)檢17次，于2013年4月9日9時(shí)因血糖異常14+周收入院。曾于2005年孕37周自娩一女嬰，出生體重3150g.于2008年人流術(shù)后刮宮時(shí)產(chǎn)后出血，有輸血史。入院診斷:1孕3產(chǎn)1孕39周LOA待產(chǎn)；2.妊娠期糖尿??；3.IVF

13、-ET術(shù)后；4.母兒血型不合。,40,2020/8/26,因妊娠期糖尿病于4月10日入產(chǎn)房人工破膜+催產(chǎn)素點(diǎn)滴引產(chǎn)術(shù)。臨產(chǎn)時(shí)間9：30，14：00宮口開2CM，15：35宮口開全后于15：51分自娩一女嬰，體重3390g，產(chǎn)時(shí)出血50Ml，胎兒娩出后20分鐘胎盤未剝離，報(bào)告史峻梅大夫行人工剝離胎盤術(shù)。,41,2020/8/26,胎兒娩出20分鐘，胎盤未娩出。按壓恥上見臍帶回縮，陰道少許流血，決定行手取胎盤。刷手上臺，手入宮腔探查，血液即刻涌出，約500ml，迅速剝離胎盤，感胎盤與子宮后壁緊密粘連，考慮胎盤粘連。取出大部分胎盤組織，對合不完整。感子宮體、子宮頸無收縮，軟如袋狀，卡孕栓1mg舌下含

14、服，予欣母沛250ug子宮頸注射，雙手配合按壓子宮，開放兩條靜脈，心電、血氧、Bp監(jiān)測。,42,2020/8/26,立即請宜小如副主任醫(yī)師到場，開始搶救，迅速輸注晶體2000毫升，膠體1000毫升。立即啟動(dòng)院級搶救小組，請麻醉科行中心靜脈置管。急查血常規(guī)，血凝，血?dú)夥治?，配紅細(xì)胞懸液6u及血漿600ml，因病情危重，向產(chǎn)婦家屬交待病情。 16：20蔣紅清副主任醫(yī)師上臺行宮腔球囊放置術(shù)壓迫止血，同時(shí)取出部分破碎胎盤組織。 16：50開始輸注懸浮紅細(xì)胞4u，血漿600ml。,43,2020/8/26,17：10重度貧血貌，神清，血壓93/53mmHg，P170次/分，血氧100%，宮底上升臍上2指

15、，子宮輪廓不清。宮腔球囊脫出，陰道再次出血洶涌，17：25輸注多巴胺，纖維蛋白原6g輸注，再次配血8u，血漿1000ml，同時(shí)行宮腔填紗壓迫減少出血。再次向家屬交待病情，隨時(shí)有子宮切除可能。17：40 血壓105/56mmHg，P130次/分，血氧99%，雙肺呼吸音清，心率130bpm，宮底臍上2指，輪廓不清，陰道間斷出血，累計(jì)出血3500ml。,44,2020/8/26,麻醉科中心靜脈置管成功，三條靜脈通路快速輸血、輸液；已配血懸浮紅細(xì)胞共18u 血漿共2000ml。 18：50 血壓120/78mmHg，P125次/分，血氧100%，R34次/分，雙肺呼吸音清，心率125bpm，宮底臍上2

16、指，輪廓不清，累計(jì)出血4000毫升。李智主任醫(yī)師刷手上臺，再次查陰道無明顯裂傷，宮頸無裂傷，血液自宮頸內(nèi)口涌出，出血洶涌，量約1000毫升。保守治療無效，立即開腹探查止血。術(shù)前準(zhǔn)備。再次配血懸浮紅細(xì)胞6u，血漿600ml。 19：00手術(shù)室接病人，,45,2020/8/26,產(chǎn)房累計(jì)出入量,入量：約9250ml.（膠體1000ml，晶體2500ml，懸浮紅細(xì)胞14u，血漿1600ml，纖維蛋白原6g）。 出量：出血5000ml，尿量1050ml。,46,2020/8/26,術(shù)中探查所見：見子宮如孕5個(gè)月，子宮漿膜面及肌層完整，無出血、無滲血。漿膜層無怒張迂曲血管。橫行切開子宮下段，見子宮后壁胎盤附著部位毛糙、內(nèi)膜缺失，下界位于子宮下段，附著部位可見子宮肌層，面積約12*10cm，少量破碎胎盤組織附著其上，粘連緊密，深達(dá)肌層，活動(dòng)性出血洶涌，予人工剝離胎盤組織約30g，并快速多針大8字縫合止血，仍出血多，出血量750毫升。因胎盤植入合并邊緣性